МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ ІМЕНІ О.О. БОГОМОЛЬЦЯ

КАФЕДРА ВНУТРІШНЬОЇ МЕДИЦИНИ №3

РОБОЧИЙ ЗОШИТ
ДЛЯ САМОСТІЙНОЇ РОБОТИ СТУДЕНТІВ
6 курсу
з навчальної дисципліни
«Внутрішня медицина з інфекційними хворобами та з фтизіатрією»
Модуль 4 «Невідкладні стани у клініці внутрішньої медицини»
Тема 6-7. «Курація хворого з шоком».
Напряму «Медицина»
Спеціальності: 7.12010001 «Лікувальна справа»

№___Ó____________20__ рік

№___Ó____________20__ рік

№___Ó____________20__ рік

№___Ó____________20__ рік

Автори: ______________________________________

Затверджено на засіданні кафедри від 31 серпня 2017 р., протокол №__

Розглянуто та затверджено цикловою методичною комісією з терапевтичних дисциплін

від _____________2017 р., протокол № _____
 ВСТУП
Одним із ефективних засобів організації самостійної роботи студентів
з тем дисципліни, які відведені на самостійне опрацювання є робота
студента над робочим зошитом. Роботу над робочим зошитом слід
починати з ознайомлення ключових питань з теми. На наступному етапі
необхідно познайомитися з переліком джерел, в яких студент може знайти
відповіді на поставлені питання. Для більш поглибленого вивчення даної
проблеми студент може звернутися на професійні сайти.
Ознайомившись з теорією, студенту необхідно оцінити ступінь
засвоєння матеріалу. У цьому зв'язку він вирішує запропоновані завдання,
тестові запитання з теми. Особливу увагу при підготовці до заняття студент
повинен звернути на необхідний мінімум тих практичних навичок, якими
йому необхідно оволодіти. У відповідних розділах підручників, посібників,
він повинен почерпнути ті відомості, які йому потрібні для оволодіння
практичними навичками.
Організація самостійної роботи засобом робочого зошита здійснюється
наступним чином: викладач представляє робочий зошит студенту або на
електронних носіях (на кафедральному сайті), або в друкованому вигляді,
далі студенти виконують завдання в позааудиторний час, згодом викладач їх
перевіряє та оцінює на початковому етапі практичного заняття.
Критерії оцінки завдань робочого зошита
Кожне завдання вимагає окремого підходу при оцінці якості його
виконання зі своїми критеріями. І тим не менш, при 5-бальній оцінці кожного
виду завдань слід дотримуватися загальнодидактичних критеріїв, а саме:
Оцінка «5» ставиться, якщо студент:
1. Виконав роботу без помилок і недоліків.
2. Допустив не більше одного недоліку.
Оцінка «4» ставиться, якщо студент виконав роботу повністю, але
допустив в ній:
1. Не більше однієї не грубої помилки і одного недоліку.
2. Не більше двох недоліків.
Оцінка «3» ставиться, якщо студент правильно виконав не менше
половини роботи або допустив:
1. Не більше двох грубих помилок або не більше однієї грубої і однієї
не грубої помилки і одного недоліку;
2. Не більше двох-трьох не грубих помилок або однієї не грубої
помилки і трьох недоліків;
3. За відсутності помилок, але за наявності чотирьох-п'яти недоліків.
Оцінка «2» ставиться, якщо студент:
1. Допустив число помилок (недоліків) перевищує норму, при якій
може бути виставлена оцінка «3».
2. Якщо правильно виконав менше половини роботи .
3. Не приступив до виконання роботи.
Правильно виконав не більше 10% всіх завдань.
 ЗМІСТОВИЙ МОДУЛЬ 4
«НЕВІДКЛАДНІ СТАНИ У КЛІНІЦІ ВНУТРІШНЬОЇ
МЕДИЦИНИ»
Тема 6-7. «КУРАЦІЯ ХВОРОГО З ШОКОМ».

Мета (навчальні цілі):

1. Навчити студентів розпізнавати основні симптоми при
гіповолемічному, кардіогенному, обструктивному, анафілактичному та
септичному шоках
2. Навчити студентів алгоритмам використання методів дослідження,
що застосовуються для диференційної діагностики шоку;
3. Навчити студентів надавати медичну допомогу при
гіповолемічному, кардіогенному, обструктивному, анафілактичному та
септичному шоках.
Студент повинен знати:
 Етіологічні фактори розвитку різних варіантів шоку;
 рівні обстеження хворих з невідкладними станами у стаціонарі;
 стандарти діагностики і лікування хворих з невідкладними станами;
 принципи вторинної профілактики шоків.
Студент повинен вміти:
 інтерпретувати результати лабораторних та інструментальних методів
дослідження при невідкладних станах;
 призначити схему адекватної терапії при шоках;
 оцінювати прогноз і працездатність хворих після кардіогенного шоку;
 демонструвати володіння морально-деонтологічними принципами
медичного фахівця та принципами фахової субординації.
Основні терміни теми
Анафілакти алергічна реакція негайного типу, що супроводжується
чний шок небезпечними для життя клінічними проявами (різким
зниженням артеріального тиску, порушенням діяльності
центральної і периферичної нервової систем, ендокринними
розладами, дихальною недостатністю, тощо).
Кардіоген Патологічний стан, що, як правило, виникає внаслідок значного
ний шок ураженням лівого шлуночка, але може спостерігатись і при
інфаркті правого шлуночка. Гемодинамічними критеріями
якого є серцевий індекс
< 2,2 л/хв/м2 підвищений тиск заклинювання легеневих артерій
>18 ммрт.ст., діурез < 20 мл/год.
Гіповолемі Шок, в основі якого лежить значне зменшення об'єму
ч циркулюючої крові (плазми). В результаті втрати рідини (або
ний шок крові) знижується наповнення шлуночків серця і знижується
ударний об’єм.
Септичний Клінічний синдром, що виникає за умови системної запальної
шок відповіді на інфекцію та проявляється порушенням здатності
 організму підтримувати гемодинаміку і гомеостаз у результаті
неадекватної оксигенації тканин і циркуляторних розладів.

Література:
1. Передерій В.Г., Ткач С.М.Основивнутрішньоїмедицини. В 3 т. Том
3. «Нова книга», 2010. - С.889-911.
2. Серцево-судиннізахворювання. Рекомендації з діагностики,
профілактики та лікування / За ред. В.М.Коваленка, М.І.Лутая. – К.: Моріон,
2011. – с.8-28.
3. Внутрішня медицина. У 3 т. Т. 1 /За ред. проф. К.М. Амосової. –
К.: Медицина, 2008. – С.402-407.
4. Наказ МОЗ України від 15.01.2014 № 34 "Про затвердження та
впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації екстреної
медичної допомоги»
http://www.moz.gov.ua/ua/portal/dn_20140115_0034.html
5. Наказ Міністерства охорони здоров’я України від 03.07.06 №
432.http://www.moz.gov.ua/ua/portal/dn_20060703_432.html
6. Наказ Міністерства охорони здоров’я України від 02.07.2014 №
455.
https://www.moz.gov.ua/ua/portal/dn_20140702_0455.html
 ВАРІАНТ 2

Завдання 1. У розвитку гіповолемічного шоку виділяють наступні фази:

1. Дефіцит ОЦК
2. Стимуляція САС
3. Власне шок

Завдання 2. Заповніть схему оцінки ступеня тяжкості кардіогенного шоку.

Показник І ІІ ІІІ

Тривалість шоку Менше 5 год 5-8 год Більше 8 год

САТ, мм.рт.ст. Нижня межа Верхній на рівні Не

норми 90/60 або 80/40, нижній – визначається
60/40 50-20

ЧСС 100-110 До 120 Тони глухі,

ниткоподібний
пульс

Симптоми шоку Слабо виражені Превалює Набряк легень

недостатність
ЛШ, можливий
набряк легень

Симптоми серцевої - + +
недостатності

Діурез Знижений до 20 20-0 0

 Завдання 3. Заповніть схему медикаментозного лікування кардіогенного
шоку

Істинний кардіогенний шок

САТ <60 мм. рт. САТ 60-90 мм. САТ >90 мм. рт.
ст. рт. ст. ст.

1 2 3

Допамін 200 мг 5-15 Допамін 200 мг 10-15 Добутамін 250 мг 2,5-15

мкг/кг хв та/або мкг/кг хв мкг/кг хв
норадреналін 8-16 мкг/хв

Завдання 4. Опишіть клінічні зміни у органах та системах, що

виникають у стані кардіогенного шоку.
1. Серцево-судинна система: пульс на променевих артеріях ниткоподібний,
часто аритмічний, нерідко взагалі не визначається. Систолічний
артеріальний тиск нижче 90 мм рт. ст. Характерне зниження пульсового
тиску зазвичай нижче 25-20 мм рт. ст. При перкусії серця - розширення його
лівої межі, глухість серцевих тонів, поява аритмії, неголосний систолічний
шум на верхівці серця, протодіастолічний ритм галопу.
2. Неврологічний статус: хворий загальмований, в ступорі, але свідомість
збережена, зрідка спостерігають короткочасне збудження.
3. Шкіра: сірий ціаноз або блідо-ціанотичне забарвлення шкіри, може бути
виражений акроціаноз. Шкіра волога, холодна. Дистальні відділи верхніх і
нижніх кінцівок мармурово-ціанотичні, кисті і стопи холодні, ціаноз
нігтьового ложа. Характерна поява симптому "білої плями" – подовження
часу зникнення білої плями після натискання на ніготь.
4. Дихальна система: дихання зазвичай поверхневе, може бути
прискореним, особливо при розвитку "шокової" легені. Тяжкий перебіг
кардіогенного шоку характеризується розвитком серцевої астми і набряку
легень. У цьому випадку з'являється ядуха, дихання стає шумним, турбує
кашель з виділенням рожевого пінистого харкотиння. При перкусії легень
визначають притуплення перкуторного звуку в нижніх відділах,
аускультативно - крепітація, хрипи внаслідок альвеолярного набряку.
5. Видільна система: олігурія або олігоанурія, при катетеризації сечового
міхура кількість сечі становить менше 20 мл/год.

Завдання 5. пишіть особливості застосування адреналіну для

відновлення гострих порушень функції кровообігу і дихання при
анафілактичному шоці.
1. Підшкірно 0,1% розчин адреналіну в дозі 0,1-0,5 мл (при
необхідності повторити введення через 20-40 хв. під контролем рівня
артеріального тиску)
2. При нестабільній геодинаміці, з безпосередньою загрозою для
життя, внутрішньовенне введення адреналіну. При цьому 1 мл 0,1%
розчину адреналіну розчиняється в 100 мл ізотонічного розчину
хлориду натрію і вводиться з початковою швидкістю 1 мкг/хв. (1 мл в
хв.). При необхідності, швидкість введення може бути збільшеною
до 2-10 мкг/хв.
3. Введення адреналіну проводиться під контролем АТ

Завдання 6. Перелічіть заходи клініко-лабораторного спостереження

за хворим з септичним шоком.
1) моніторинг параметрів гемодинаміки: артеріального тиску, частоти
серцевих скорочень, центрального венозного тиску;
2) контроль параметрів дихальної системи (підрахунок частоти дихання,
гази крові, SpO2);
3) погодинний контроль діурезу;
4)вимір ректальної температури мінімум 4 рази на добу для співставлення з
температурою тіла у аксілярних ділянках;
5) посіви сечі, крові та виділень з цервікального каналу;
6) визначення кислотно – лужної рівноваги крові та насичення тканин
киснем;
7) підрахунок кількості тромбоцитів та визначення вмісту фібриногену та
мономерів фібрину (розчинний фібрин).

Тестовий контроль знань.

1. Препарат, що підвищує скорочувальну функцію міокарда:

A. Допамін;
B. Ефедрин;
C. Фентаніл;
D. Лідокаїн;
E. Морфін.

2. Смертність у випадку істинного кардіогенного шоку складає:

A. 45-60%;
B. 60-75%;
C. 75-90%;
D. 85-100%;
E. 95-98%.

3. Лікування рефлектогенного шоку включає:

A. 1 мл 1% морфіну в/м;
B. Допамін 20 мкг/кг- хв.;
C. Введення п/ш, в/м або в/в 3,0 мл 0,1% атропіну;
D. 2 мл 1% морфіну в/вструминно;
E. 2 мл 5% лідокаїну в/вструминно.

4. Середньодобова доза допаміну у хворого вагою 70 кг при істинному

кардіогенномушоціскаладає:
A. 1200 мг;
B. 1000 мг;
C. 800 мг;
D. 600 мг;
E. 400 мг.

5. Доза преднізолону при лікуванні анафілактичного шоку становить:

A. 1-2 мг/кг кожні 6 годин
B. 1-2 мг/кг кожні 12 годин
C. 0,1-0,2 мг/ кожні 6 годин
D. 10-20 мг кожні 6 годин
E. 10-20 мг кожні 12 годин.