МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ІМЕНІ О.О.БОГОМОЛЬЦЯ

РОБОЧИЙ ЗОШИТ
для самостійної роботи студентів 6 курсу
(аудиторної та поза аудиторної )
Навчальна дисципліна: Загальна практика (сімейна медицина), в тому числі
виробнича лікарська практика (професійне навчання) загальна практика (сімейна
медицина)
Модуль 1. Загальна практика (сімейна медицина), в тому
числі виробнича лікарська практика (професійне навчання) загальна практика
(сімейна медицина)
Освiтнiй рiвень другий (мaгiстерський)
Гaлузь знaнь 22 Охоронa здоров’я
Спеціальність 222 Медицинa
Кафедра загальної практики (сімейної медицини)

Тема заняття:

Тема 7. Алгоритм діяльності сімейного лікаря при основних

захворюваннях ШКТ

Затверджено на засіданні кафедри загальної практики/сімейної медицини протокол

№ ___ від «____»_______2023 року

В. о. завідувач кафедри загальної практики/сімейної медицини

доцент, к.м.н. ____________ Кіржнер Г. Д.

Розглянуто та затверджено на ЦМК з терапевтичних дисциплін

протокол № ___ від «____»_______2023 року

Голова ЦМК з терапевтичних дисциплін

професор, д.м.н. ___________Яременко О. Б.

Київ-2023
 2

ВСТУП
Одним із ефективних засобів організації самостійної роботи студентів з тем
дисципліни, які відведені на самостійне опрацювання є робота студента над робочим
зошитом. Роботу над робочим зошитом слід починати з ознайомлення ключових питань
з теми. На наступному етапі необхідно познайомитися з переліком джерел, в яких
студент може знайти відповіді на поставлені питання. Для більш поглибленого вивчення
даної проблеми студент може звернутися на професійні сайти.
Ознайомившись з теорією, студенту необхідно оцінити ступінь засвоєння
матеріалу. У цьому зв'язку він вирішує запропоновані завдання, тестові запитання з теми.
Особливу увагу при підготовці до заняття студент повинен звернути на необхідний
мінімум тих практичних навичок, якими йому необхідно оволодіти. У відповідних
розділах підручників, посібників, він повинен почерпнути ті відомості, які йому потрібні
для оволодіння практичними навичками.
Організація самостійної роботи засобом робочого зошита здійснюється
наступним чином: викладач представляє робочий зошит студенту або на електронних
носіях (на кафедральному сайті), або в друкованому вигляді, далі студенти виконують
завдання в позааудиторний час, згодом викладач їх перевіряє та оцінює на початковому
етапі практичного заняття.
Критерії оцінки завдань робочого зошита
Кожне завдання вимагає окремого підходу при оцінці якості його виконання зі
своїми критеріями. І тим не менш, при 5-бальній оцінці кожного виду завдань слід
дотримуватися загальнодидактичних критеріїв, а саме:
Оцінка «5» ставиться, якщо студент:
1. Виконав роботу без помилок і недоліків.
2. Допустив не більше одного недоліку.
Оцінка «4» ставиться, якщо студент виконав роботу повністю, але допустив в ній:
1. Не більше однієї негрубої помилки і одного недоліку.
2. Не більше двох недоліків.
Оцінка «3» ставиться, якщо студент правильно виконав не менше половини
роботи або допустив:
1. Не більше двох грубих помилок або не більше однієї грубої і однієї негрубої
помилки і одного недоліку;
2. Не більше двох-трьох негрубих помилок або однієї негрубої помилки і трьох
недоліків;
3. За відсутності помилок, але за наявності чотирьох-п'яти недоліків.
Оцінка «2» ставиться, якщо студент:
1. Допустив число помилок (недоліків) перевищує норму, при якій може бути
виставлена оцінка «3».
2. Якщо правильно виконав менше половини роботи .
3. Не приступив до виконання роботи.
Правильно виконав не більше 10% всіх завдань.
 3

Тема заняття: «Алгоритм діяльності сімейного лікаря при основних

захворюваннях ШКТ (езофагіт, гастрит, виразкова хвороба шлунка та ДПК).
Організація денного стаціонару та стаціонару вдома»
Мета (навчальні цілі):
 аналізувати причини та фактори ризику виникнення езофагіту, гастриту,
виразкової хвороби шлунка та ДПК;
 пояснювати основні ланки патогенезу езофагіту, гастриту, виразкової хвороби
шлунка та ДПК;
 класифікувати езофагіту, гастриту, виразкової хвороби шлунка та ДПК за
різними класифікаційними ознаками;
 трактувати виявлені симптоми і синдроми, результати лабораторно-
інструментальних досліджень;
 складати план лікування та реабілітації хворих на езофагіт, гастрит, виразкову
хворобу шлунка та ДПК;
 аналізувати причини виникнення ускладнень езофагіту, гастриту, виразкової
хвороби шлунка та ДПК.
 аналізувати показання та принципи організації денного стаціонару та
стаціонару вдома.

Студент повинен знати:

 Визначення езофагіту, гастриту, виразкової хвороби шлунка та ДПК,
семіотику патологічних станів, методи клініко-анамнестичних, лабораторних
та інструментальних обстежень з метою правильної інтерпретації даних для
встановлення діагнозу та призначення диференційованих схем терапії в
залежності від виду езофагіту, гастриту, виразкової хвороби шлунка та ДПК.
Показання та принципи організації денного стаціонару та стаціонару вдома.

Студент повинен вміти:

 проводити опитування та фізикальне обстеження хворого на езофагіт, гастрит,
виразкову хворобу шлунка та ДПК;
 скласти план обстеження хворого на езофагіт, гастрит, виразкову хворобу
шлунка та ДПК;
 інтерпретувати дані лабораторних досліджень хворого на езофагіт, гастрит,
виразкову хворобу шлунка та ДПК;
 провести диференціальну діагностику різних класифікаційних видів езофагіту,
гастриту, виразкової хвороби шлунку та ДПК;
 призначити терапію пацієнту на езофагіт, гастрит, виразкову хворобу шлунка
та ДПК відповідно до варіанту перебігу;
 знати основні аспекти МСЕК для хворих;
 4

 обґрунтувати урахування групи диспансерного спостереження в програмі

ведення хворого на амбулаторно-поліклінічному етапі;
 скласти програму реабілітації в якості частини моніторингу стану хворого на
рівні первинної медичної допомоги з урахуванням наказів МОЗ №№ 503, 504
(2018);
 вести необхідну документацію при організації денного стаціонару та
стаціонару вдома.

Теоретичні питання до заняття:

1. Особливості методики збору анамнезу та фізикального обстеження
гастроентерологічних хворих (особливо езофагіт, гастрит, виразкова хвороба
шлунка та ДПК), а також з недослідженою диспепсією та функціональною
диспепсією.
2. Коротку характеристику синдромів, що зустрічаються в клініці захворювань
стравоходу, шлунку та 12-палої кишки.
3. Показання до призначення лабораторних та інструментальних методів
дослідження для пацієнта із захворюваннями стравоходу, шлунку та 12-палої
кишки.
4. Групи ліків етіотропної, патогенетичної і симптоматичної терапії пацієнта на
езофагіт, гастрит, виразкову хворобу шлунка та ДПК.
5. Особливості методики збору анамнезу та фізикального обстеження
гастроентерологічних хворих з розвитком ускладнень у вигляді ерозій
слизової, виразкування, шлунково-кишкової кровотечі, рубцевих змін в
шлунку, гнійно-септичних ускладнень, хронічного гастриту.
6. Відмінності результатів лабораторних та інструментальних методів
дослідження для пацієнта із різними типами синдромів при захворюваннях
стравоходу, шлунку, дванадцятипалої кишки?
7. Показання та протипоказання для оперативного лікування.
8. Різновиди оперативного лікування для пацієнта із захворюваннями
стравоходу, шлунку та 12-палої кишки.
9. Маршрут пацієнта в залежності від стану наявного захворювання стравоходу,
шлунку, дванадцятипалої кишки, яке маніфестує у вигляді різних синдромів.
10.Особливості методики збору анамнезу та фізикального обстеження пацієнтів із
кровотечами шлунково-кишкового тракту, як одного із найбільш грізних
ускладнень виразкової хвороби.
11.Патологічні стани органів травлення, що зумовлюють кровотечі: виразкова
хвороба, злоякісні та доброякісні пухлини, неспецифічний коліт, хвороба
 5

Крона, дивертикули травного каналу, гемороїдальні кровотечі та ін. для

адекватної швидкої диференційної діагностики.
12.Коротка характеристику синдромів, що зумовлюють кровотечі і не пов’язані з
органічною патологією стравоходу, шлунка, кишок: гострі виразки й ерозії
слизової оболонки, синдром портальної гіпертензії, геморагічні діатези,
захворювання крові та ін.
13.Показання до призначення лабораторних та інструментальних методів
дослідження для пацієнта із кровотечами шлунково-кишкового тракту.
14.Групи ліків етіотропної, патогенетичної і симптоматичної терапії пацієнта з
кровотечами шлунково-кишкового тракту.
15.Показання та протипоказання для оперативного та гемостатичного лікування.
16.Маршрут пацієнта в залежності від стану наявного захворювання ШКТ
(езофагіт, гастрит, виразкова хвороба шлунка та ДПК).
17.Використовуючи Перелік актуальних системних Наказів МОЗ України та
Постанов Кабінету Міністрів України надати вимоги до ведення документації
та звітних матеріалів стосовно денного стаціонару та стаціонару вдома

Основні терміни теми (5-6)

Термін Визначення
Езофагіт запальне захворювання стінки стравоходу гострого або хронічного
перебігу

Печія відчуття печіння в епігастральній (надчеревній) ділянці і за

грудиною, що збільшується у напрямку до шиї. Вона проявляється
внаслідок тривалого контакту кислого шлункового вмісту (рН<4) зі
слизовою оболонкою стравоходу

Основні Захворювання стравоходу:

причини печії • ГЕРХ (понад 95% усіх випадків)
Рефлюкс-езофагіти
Неерозивна рефлюксна хвороба (НЕРХ)
• Інші езофагіти (еозинофільні, герпетичні, кандидозні)
• Ураження стравоходу через ліки
• Ахалазія
• Склеродермія
• Хвороба Чагаса
• Функціональна печія
•
Інші захворювання ШКТ:
• Пептичні виразки дванадцятипалої кишки і шлунка
• Синдром Золлінгера-Еллісона
 6

• Функціональна диспепсія
•
Інші захворювання/стани:
• Ожиріння
• Застосування медикаментів, що розслаблюють НСС
(нітрати, антагоністи Са, β-адреноблокатори, спазмолітики,
холінолітики, кофеїн, теофілін, нестероїдні протизапальні препарати
(НПЗП) і ін.)
• Вагітність
• Нераціональне харчування

Ускладнення  пептична виразка стравоходу (часто розвивається при хворобі

езофагіту Баррета), характеризується утворенням глибокого дефекту
стінки стравоходу, може вести до грубого рубцювання і
укорочення стравоходу;
 звуження (стеноз) просвіту стравоходу (веде до порушення
проходження їжі в шлунок, зниження маси тіла);
 прободіння стінки стравоходу (перфорація) – ускладнення,
небезпечне для життя, вимагає термінового хірургічного
втручання;
 гнійні ускладнення езофагіту – абсцес, флегмона (як правило,
є наслідком ушкодження стравоходу чужорідним тілом);
 хвороба Баррета (при тривалому рефлюкс-езофагіті без
адекватного лікування розвивається переродження епітелію
стравоходу – метаплазія). Стравохід Баррета – передраковий
стан

Актуальні Гастрити класифікуються з точки зору:

класифікації  анатомічного розташування зони запалення (антральний або
гастритів фундальний гастрит);
 походження (бактеріальний, аутоімунний, ендогенний,
ятрогенний, рефлюкс-гастрит);
 гістологічної картини (поверхневий, атрофічний,
гіперпластичний);
 стану секреторної функції (гіпоацидний – знижена секреція,
гіперацидний – підвищена секреція, з нормальною
секреторною функцією).
Клінічна класифікація гастритів:
 хронічний гастрит типу А – первинний аутоімунний гастрит
 7

дна шлунка (фундальний)

 гастрит типу В – антральний гастрит бактеріального
походження;
 тип С – рефлюкс-гастрит.
Існують також специфічні хронічні гастрити, такі як
радіаційний, алергічний, лімфоцитарний, гранулематозний.
За стадією хронічного процесу гастрит може бути у фазі
ремісії або запалення.

Завдання для самостійного опрацювання теми (відповісти письмово):

Запропонуйте результати аналізів крові при різних видах анемії (мікро-

макроцитарна) та поясніть їх зв»язок з розладами ШКТ та супутніми
порушеннями
1)Мікроцитарна(залізодефіцитна )анемія
ЗẠK: ІНЬ (більшою мірою, ніж зменшення кількості еритроцитів), MCV ≥75 фл,
кількість ретикулоцитів зменшується в міру посилення анемії, TRDW (часто раніше, ніж
зниження MCV); в мазку периферичної крові еритроцити
гіпохромні, анізоцитоз, пойкілоцитоз; лейкопенія у 10 % хворих; як правило, зі значним
дефіцитом заліза); кількість тромбоцитів
нормальна або зольшена.
Показники обміну заліза, знижена концентрація феритину в сироватці (<12 нг/мл) -
маркер дефіциту заліза, за умови відсутності гострофазової реакці.
Інші дослідження: з метою виявлення причини дефіциту заліза:
 ендоскопічне дослідження верхнього і нижнього відділу ШКТ проводять у
кожного чоловіка і в жінок у постклімактеричному періоді, а також у жінок в
преклімактеричному періоді при наявності симптомів зі сторони ШКТ,
позитивного сімейного анамнезу щодо раку товстого кишківника і резистентності
до лікування препаратами заліза; колоноскопію можна не проводити тільки у
випадку встановлення діагнозу раку шлунка або целіакії;
 візуалізаційні дослідження ШКТ
- у випадку протипоказань до
проведення ендоскопічних досліджень;
 скринінгові дослідження на целіакію - у всіх хворих;
 загальний аналіз сечі - у всіх хворих з метою виключення гематурії;
рекомендується з огляду на низьку чутливісты специфічність кшо не влалось встановити
етіологію та виявлено стикість ла лікування залізом → додаткові дослідження: тести на
виявлення
 8

Н. pylori, концентрація гастрину в сироватці, антитіла до парієтальних клітин і/або

внутрішнього фактора, ендоскопічне дослідження тонкого кишківника.
2)Макроцитарна анемія(В12 дефіцитна)
ЗАК: макроцитоз (MCV зазвичай >100 ол) і нормохромність (МСН
27-31 пг/л) еритроцитів, випереджують появу анемії, значний анізоцитоз 1 поикілоцитоз,
часто присутні мегалоцити ,кількість ретикулоцитів знижена, лейкопенія з нейтропенією,
численні гранулоцити з гіперсегментованим ядром (1 % гранулоцитів із ≥ 6-
масегментами або 5 % із ≥5-ма сегментами; найбльш ранніи симптом дефіциту),
помірнатромбоцитопенія, іноді наявні великі
тромооцити.
біохімічні та імунологічні дослідження: зниження рівня вітамінуВ12 в сироватці,
підвищений рівень гомоцистеїну в сироватці або плазмі і/або метилмалонової кислоти
(ММК) в сироватці (>400 нмоль/л),ознаки помірного гемолізу (підвищена активність
ЛДГ у сироватці крові, зниження рівня гаптоглобіну,незначне збільшення рівня
непрямого білірубіну), підвищений рівень сироваткового заліза, при хворобі Аддісона-
Бірмера - аутоантитіла до парієтальних клітин шлунка і до IF.
Аспіраційна біопсія та трепанобіопсія кісткового мозку: кістковий
мозок оагатоклітиннии з аномальним мегалооластним еритропоезом та інтрамедулярним
гемолізом; численні гігантські метамієлолити і пгантські паличколеон гранулошити
гіперсегментація гранулоцитів; великі мегакаріоцити з гіперчасточковим ядром.
Гастроскопія: ознаки атрофічного гастриту (при хворобі Аддісона-Бірмера).

Дайте порівняльну характеристику клінічної картини при різних формах

гастриту (за різними класифікаційними ознаками):
Різні Характер клінічної картини
класифікаційні
форми
Антральний Зазвичай супроводжується болями та
дискомфортом у верхній частині живота та
навколо пупка
Закислий смак в роті після
їжі ,відрижка,печія,виражені симптоми
гіперацидності
Фундальний Важкість в животі та неприємний смак в
роті ,гіпоацидність втрата ваги та анемія
Бактеріальний Гострі болі в животі ,блювота та діарея
Асоційований з інф Helicobacter pylori
Аутоімунний Дисфагія
Болі та дискомфорт в епігастралтній ділянці
Втрата апетиту та ваги
Анемія
Виразки шлунку
 9

Ендогенний Болі та дискомфорт в верхній частині

живота
Виразки шлунку
Рефлюкс
Диспепсія
Збільшення ваги або втрата апетиту
Анемія

Ятрогенний Біль та дискомфорт у верхній частині

живота
Виразки шлунку
Погіршення рефлюксу
Диспептичні прояви
Рефлюкс- це стан, до якого призводить регулярне потрапляння
гастрит кислого вмісту в шлунок і руйнування слизової
жовчними кислотами. Травна система забезпечена
особливим мʼязовим сфинктером - воротарем, який
відкривається час від часу, щоб напівпереварене їжа зі
шлунка потрапляє в дванадцятипалу кишку.
При рефлюкс гастрит воротар починає працювати
неправильно, що призводить до зворотного закидання
в шлунок з дванадцятипалої кишки харчових мас, що
містять ферменти і жовч.
При цьому процесі слизова оболонка шлунка
піддається агресивного впливу кислоти і ферментів,
що призводить до руйнування її клітин. Жовчна
кислота з шлунку виявляється в кишечнику і викликає
процес запалення. Дане явище називається
рефлюксом, який викликає рефлюкс гастрит. Це
хронічне захворювання, яке небезпечно тим, що може
призвести до розвитку злоякісної пухлини шлунка.

Поверхневий Біль у верхній частині живота,що

посилюється з часом
Відсутність апетиту,нудота,
Відрижка,кислий смак у роті
Діарея чи закреп
Густий білий чи сірий наліт на язиці
Блювота ,що прогресує після кожного
прийому їжі
Атрофічний Зниження кислотності шлунку
Важкість у животі після
їжі ,метеоризм,відрижка гнислісним
 10

смаком,біль у шлунку через 10-15 хв після

прийому їжі
Гіперпластичний це патологічний стан слизової шлунка, при якому
відбувається розростання клітин в порожнині. Освіти
є доброякісними, можуть не турбувати людину
протягом декількох років. Гіперпластичний гастрит
зустрічається в певній частині шлунка або може
поширюватися на весь орган.
При гіперпластичному гастриті відбувається
потовщення стінок шлунка і утворення поліпів. В
результаті погіршується робота травної системи,
порушується виділення шлункового соку і
перетравлення їжі. При затяжної хвороби поліпи
можуть перетворитися в злоякісну пухлину.
Довгий час гиперпластический гастрит може ніяк не
виявлятися або бути схожим на інші шлункові
захворювання У міру прогресування хвороби
симптоми стають більш вираженими.
Гіпоацидний форма гастриту, для якої характерно запалення
слизової порожнини шлунка зі зниженою
секреторною функцією залоз. Знижений виділення
соляної кислоти призводить до поступової атрофії
порожнини шлунка, нездатності засвоювати живильні
речовини і вітаміни. На слизової можуть виникати
нарости, освіти, які потім перетворюються в ракову
пухлину.
Серед інших симптомів гіпоацидного гастриту
виділяють розлад травлення, запори або діарея,
відрижка повітрям і неприємний запах з рота. У міру
прогресування захворювання періодично виникає
блювота, часом сильна.
Найбільш важливим наслідком цього виду гастриту є
погане травлення і засвоєння їжі. На тлі цього можуть
проявитися ознаки авітамінозу:

Гіперацидний Підвищена кислотність шлунку ,голодний біль,що

полегшується після
вживання їжі
Відрижка кислим, печія після їжі
Нудота, блювання
Хронічний Аутоімунний
гастрит типу А На початку асимптомний
Біль в животі без певної локалізації
 11

Диспептичні прояви,печія,відрижка,кислим після

прийому їжі
Гастрит типу В Бактеріальний асоційований з
хелікобактерною
інф,виразки,кровотечі,,печія,підвищ
кислотність
Гастрит типу С Хімічний
Біль та дискомфорт
Диспепсія
Симптоми гіперплазії слизової оболонки
Виразки
Печія
Специфічні Біль та дискомфорт,диспепсія, втрата
хронічні апетиту ,виразки,поруш
гастрити, такі як перистальтики,нудота,блювання,алерг
радіаційний, реакції,анемія
алергічний,
лімфоцитарний,
гранулематозний

Призначити терапію езофагіту:

Етіотропна
радикація н. pylori при Н. pylori-асоційованих виразках за однісю зі схем
Алерічний гастрит: антигістамінні препарати.
Аутоімунний гастрит: глюкокортикостероїди, імуномодулятори
Патогенетична
ІПП : омепразол, пантопразол;
Антагоністи
H-2 гістамінових рецепторів 3-4 тижні при
виразках та 4-8 тижнів при виразках шлунку;
Симптоматична
Антациди: кальцій карбонат, магній карбонат, алюмінійвмісні
препарати,
Індивідуальна дієта;
Замісна терапія (натуральний шлунковий сік, розведена соляна кислота)
Тривалість призначення ерадикаційної терапії - 14 днів
 12

Загальні принципи раціональної антибіотикотерапії при Нр-ідентифікації (з

урахуванням положень Маастрихстських консенсусів)
Проведення діагностики-необхідно впевнитися в наявності інфекції

Виявлення Helicobacter pylori шляхом проведення дихального тесту,

гістологічного дослідження біопсій слизової оболонки
шлунка.
• Вибір антибіотиків- повинен ґрунтуватися на резистентності
мікроорганізмів в конкретному регіоні та історії
антибіотикотерапії. Зазвичай рекомендуються схеми
лікування, які включають два антибіотики та
протишлунковий препарат.
Популярні комбінації включають амоксицилін,
кларитроміцин,метронідазол або тетрациклін.
• Комбінована терапія-використання комбінованої терапії, які
включають два антибіотики та ІПП.
• Тривалість лікування-зазвичай тривалість антибіотикотерапії
при лікуванні Helicobacter pylori складає 10-14 днів.
• ІПП- лікування зазвичай включає в себе інгібітори протонної
помпи , такі як омепразол або ланзопразол, щоб знизити
кислотність шлунку та забезпечити оптимальні умови для дії
антибіотиків.
• Моніторинг ефективності- після лікування необхідно
здійснювати моніторинг,щоб переконатися в ефективності
лікування та відсутності рецидивів інфекції.Це може
включати в себе дихальний тест на хелікобактер або інші
методи діагностики.
• Запобігання резистентності- дотримання дозування та
тривалості прийомуантибіотиків.

Призначити терапію гастриту:

Етіотропна
Дієта: регулярний прийом їжі, з виключенням лише продуктів, що викликають або
посилюють симптоми. Обмежити вживання кави та міцних алкогольних напоїв (хоча
немає доказів того, що це допомагає під час загоювання виразок). Алкоголь та спосіб
харчування не впливають на виникнення
пептичних виразок.
1. Відмова від паління сигарет: паління тютюну утруднює загоєння виразки та
збільшує ризик її рецидиву.
2. Уникнення НПЗП або призначення одночасного гастропротекторного лікування

Патогенетична
 13

1) ІПП езомепразол 20мг 2/день лансопразол 30 мг 2/день

2) вісмут 120 мг 4 х на день (доза у перерахунку на оксид вісмуту) і 2 антибіотики —

стандартно метронідазол 500 мг 3 х на день і тетрациклін 500 мг 4 х на день. Інші
антибіотики: амоксицилін 500 мг 4 х на день, фуразолідон, рифабутин.
2. Схема другого ряду у разі недоступності вищевказаної - т. зв. чотирьохкомпонентна
терапія без вісмуту: застосуйте впродовж 14 днів ІПП (як вище) + амоксицилін 1,0 г 2 х
на день + кларитроміцин 500 мг 2 х на день + метронідазол 500 мг 2 х на день або
тинідазол 500 мг 2 х на
день.
1. У країнах, у яких рідко виявляють резистентість Н. pylori до кларитроміцину,
можна його й далі застосовувати під час лікування першої лінії у межах класичної
трьохкомпонентної терапії (впродовж 14 днів ІГ + 2 з 3-х антибіотиків:
кларитроміцин, амоксицилін і метронідазол у вищевказаному дозуванні; зважте
доцільність подвоєння дози ІПП з метою підвищення ефективності). У решті країн
не слід використовувати схеми із кларитроміцином, якщо не виявлено чутливості
Н. Pylori.
2. Емпіричне лікування другої лінії у випадку невдалої ерадикації:
1) після невдачі при використанні чотирьохкомпонентної терапії із вісмутом -
левофлоксацин зазвичай
500 мг/добу + амоксицилін + ІПП (дозування як вище);
2) після невдачі при використанні схеми із кларитроміцином - чотирьохкомпонентна
терапія із вісмутом, або схема із левофлоксацином (як вище).
У разі другої невдачі - лише лікування відповідно до визначеної чутливості Н. pylori до
антибіотиків (або чотирьохкомпонентна терапія з вісмутом, якщо раніше не
застосовувалась).
Переносимість терапії можна покращити, призначивши пробіотики, напр., Saccharomyces
boulardii (найкраще задокументована ефективність), Lactobacillus spp., Bifidobacterium
spp.
5. Кровоточива пептична виразка: пролонговане лікування ІПП (можливо блокатором
Н2-рецепторів)
з метою цілковитого загоєння виразки. Перевірте ефективність лікування через місяць
після закінчення антибіотикотерапії (у разі виразки дванадцятипалої кишки немає такої
необхідності, за умови відсутності скарг).
Лікування пацієнтів, не інфікованих Н. pylori
1. Зазвичай, ефективним є лікування ІПП або блокатором Н2-рецепторів впродовж 1-2
міс.
1) ІПП призначте 1 х на день, вранці, перед прийомом їжі. Дозування: езомепразол і
пантопразол — 40 мг/добу, лансопразол — 30 мг/добу, омепразол і рабепразол — 20
мг/добу.

Симптоматична
 14

блокатори Н2-рецепторів блокують секрецію соляної кислоти, стимульовану гістаміном,

є дещо менш ефективними, ніж ІПП, та частіше викликають побічні ефекти. Дозування:
фамотидин 40 мг 1 × надень увати уданіменші дози, о
300 мг 1 х на день, на ніч. При підтримуючій терапії

Призначити терапію виразкової хвороби шлунка та дванадцятипалої:

Етіотропна

Загальні рекомендаи:
1. Дієта: регулярний прийом їжі, з виключенням лише продуктів, що викликають або
посилюють симптоми. Обмежити вживання кави та міцних алкогольних напоїв
(хоча немає доказів того, що це депична пірас загоювання виразок). Алкоголь та
спосіб харчування не впливають на виникнення
2. Відмова від паління сигарет: паління тютюну утруднює загоєння виразки та
збільшує ризик її рецидиву.
3. Уникнення НПЗП або призначення одночасного гастропротекторного лікування
впродовж 14 днів застосовують:

Патогенетична
1)ІПП езомепразол 20мг 2/день лансопразол 30 мг 2/день

2) вісмут 120 мг 4 х на день (доза у перерахунку на оксид вісмуту) і 2 антибіотики -

стандартно метронідазол 500 мг 3 х на день і тетрациклін 500 мг 4 х на день. Інші
антибіотики: амоксицилін 500 мг 4 х на день, фуразолідон, рифабутин.
2. Схема другого ряду у разі недоступності вищевказаної - т. зв. чотирьохкомпонентна
терапія без вісмуту: застосуйте впродовж 14 днів ІПП (як вище) + амоксицилін 1,0 г 2 х
на день + кларитроміцин 500 мг 2 х на день + метронідазол 500 мг 2 х на день або
тинідазол 500 мг 2 х на
день.
3. У країнах, у яких рідко виявляють резистентість Н. pylori до кларитроміцину, можна
його й далі застосовувати під час лікування першої лінії у межах класичної
трьохкомпонентної терапії (впродовж 14 днів ІПП + 2 з 3-х антибіотиків: кларитроміцин,
амоксицилін і метронідазол у вищевказаному

Загальні принципи раціональної антибіотикотерапії при Нр-ідентифікації (з урахуванням

положень Маастрихстських консенсусів)
На сьогодні основна схема першої лінії ерадикаційної терапії, визнана у всьому світі,
представлена трикомпонентним (інгібітор протонної помпи (ІПП) + два антибіотики —
кларитроміцин + амоксицилін або метронідазол + кларитроміцин) та
чотирикомпонентним лікуванням (вісмуту трикалій дицитрат + ІПП + амоксицилін +
кларитроміцин, або метронідазол + тетрациклін), тривалістю 7-14 днів. Однак дані
літератури свідчать, що за останні роки частково знизився рівень ерадикації (до 70-80%),
 15

що повʼязано з розвитком антибіотикорезистентності до кларитроміцину і недостатньою

прихильністю до лікування хворих, а саме: недотриманням режиму, дози і тривалості
прийому лікарських засобів [8]. Серед ключових причин розвитку
антибіотикорезистентності найбільше значення мають безконтрольне застосування
антибіотиків і неадекватно проведена ерадикаційна терапія (застосування низьких доз
антибіотиків,

Опишіть найбільш загрозливі ускладнення виразкової хвороби шлунка та

дванадцятипалої кишки:
1. Кровотеча з верхніх відо до код: провлеться кривавим блюванням або блюванням
«кавовою
1. Перфорація: проявляється раптовим пронизливим болем в епігастрії, після якого
швидко розвиваються симптоми дифузного перитоніту. У понад половині випадків
відсутні передуючі диспепсичні скарги. Лікування хірургічне.
2. Пілоростеноз: є наслідком тривалих рубцевих змін або набряку та запалення у
ділянці виразки в пілоричному каналі або в цибулині дванадцятипалої кишки.
Проявляється застоєм шлункового вмісту, нудотою та масивним блюванням; у
частини хворих розвивається гіпокаліємія та алкалоз. Під час противиразкового
лікування запальний стан та набряк зникають і прохідність пілорусу може
покращитись; при тривалому звуженні — хірургічне лікування.

Ваша тактика лікування та загального ведення в якості лікаря перинної

ланки, а також можливий маршрут пацієнта при найбільш загрозливих
ускладненнях виразкової хвороби шлунка та дванадцятипалої кишки:
При симптомах кровотечі (найчастіше ускладнення), зробити діагностичну
ендоскопію та ендоскопічний гемостаз .При рецидиві кровотечі або при
неефективному ендоскопічному гемостазі провести хірургічне втручання. При
ефективності гемостазу призначити ІПП Макс 80 мг та визначити присутність
Hp. При наявності Hp провести її ердикацію.
Тестові запитання:
1. Печія – це відчуття печіння
1. в епігастральній (надчеревній) ділянці і за грудиною, що обов»язково ірадіює в
ділянку серця
2. в епігастральній (надчеревній) ділянці і за грудиною, що обов»язково ірадіює в
ділянку нижче пупка
3. в епігастральній (надчеревній) ділянці і за грудиною, що ірадіює та збільшується
у напрямку до міжлопаткового простору
4. в епігастральній (надчеревній) ділянці і за грудиною, що збільшується у
напрямку до шиї
5. в епігастральній (надчеревній) ділянці і за грудиною, що збільшується у
напрямку до лівого плеча

2. Кисла регургітація пояснюється, як відчуття зворотного потоку

 16

1. шлункового вмісту, яке окислюється на повітрі в ротовій порожнині

2. шлункового вмісту, яке потрапило до дванадцятипалої кишки, пройшло
регургітацію та супроводжується появою кислого присмаку в роті
3. шлункового вмісту з появою кислого присмаку в роті
4. вмісту дванадцятипалої кишки, яке потрапило до шлунку, пройшло повторний
цикл регургітації

3. До основних причин печії не відноситься:

1. гастрорезофагеальна рефлексна хвороба
2. рефлюкс-езофагіти
3. езофагіти еозинофільні, герметичні, кандидозні
4. передній інфаркт міокарду
5. ахалазія

4. До основних причин печії не відноситься:

1. ураження стравоходу через ліки
2. склеродермія
3. хвороба Чагаса
4. хвороба Рандю-Ослера
5. функціональна печія

5. Що найменш вірогідно відноситься до причин печії:

1. пептичні виразки шлунка
2. пептичні виразки дванадцятипалої кишки
3. синдром Золлінгера-Еллісона
4. хвороба Крона
5. функціональна диспепсія

6. Що найменш вірогідно відноситься до причин печії:

1. ожиріння
2. гемікранія
3. застосування медикаментів, що розслаблюють нижній стравохідний сфінктер
4. вагітність
5. нераціональне харчування

7. Яка мінімальна частота печії вказує на наявність патологічного потрапляння

шлункового вмісту до стравоходу (рефлюксу) і є головним симптомом
гастроезофагеальної рефлюксної хвороби
1. двічі на день
2. кожен день
3. через день
4. двічі на тиждень
5. раз на тиждень
 17

РЕКОМЕНДОВАНА ЛІТЕРАТУРА

Сімейна медицина: у 3 книгах. — Книга 1. Загальні питання сімейної

медицини: підручник (ВНЗ ІV р. а.) / О.М. Гиріна, Л.М. Пасієшвілі, Г.С.
Попік та ін.; за ред. О.М. Гиріної, Л.М. Пасієшвілі, Г.С. Попік
У підручнику висвітлено теоретичні засади сімейної медицини, соціальні
передумови щодо її впровадження, розкрито основні аспекти практичної
діяльності сімейного лікаря, проблеми, що мають місце в його роботі та засоби
щодо їх розв’язання. Узагальнено багаторічний досвід викладання сімейної
медицини в провідних медичних університетах України, представлено сучасні
погляди на загальну лікарську практику та концепції її розвитку. Розглянуто
організацію позалікарняної допомоги при найпоширеніших захворюваннях
терапевтичного профілю та методи надання невідкладної допомоги при
загрозливих для життя станах. Наведено інформацію з діагностики, лікування,
профілактики, диспансеризації, експертизи непрацездатності, що дозволить
лікарю правильно оцінити симптоми, визначити перелік захворювань для
проведення диференціальної діагностики, а в подальшому — сформулювати
діагноз і спланувати лікувально-реабілітаційні заходи.
Для студентів вищих медичних навчальних закладів IV рівня акредитації,
лікарів-інтернів за спеціальністю «загальна практика — сімейна медицина» та
сімейних лікарів

Сімейна медицина: у 3 кн. : підручник. Кн. 2. Симптоми і синдроми у

клініці внутрішніх хвороб / Л.С. Бабінець, О.М. Барна, С.В. Білецький та
ін. ; за ред. О.М. Гиріної, Л.М. Пасієшвілі. — К. : ВСВ «Медицина», 2016.
— 456 с.
Національний підручник створено відповідно до навчальної програми зі
спеціальності «Загальна практика — сімейна медицина».
У підручнику висвітлено основні симптоми і синдроми у кардіології,
гастроентерології, пульмонології, нефрології, гематології, ендокринології, а
також інші синдроми, з якими лікар загальної практики — сімейної медицини
найчастіше стикається у своїй практичній діяльності. Розглянуто причини їх
виникнення, патогенез, клінічні прояви, викладено алгоритми діагностичного
пошуку за наявності цих синдромів, диференціальну діагностику різних
захворювань, що проявляються певними симптомами і синдромами. Також
наведено алгоритми надання першої медичної допомоги та профілактичні
рекомендації.
Для студентів вищих медичних навчальних закладів IV рівня акредитації,
лікарів-інтернів за спеціальністю «Загальна практика — сімейна медицина».
 18

Сімейна медицина: у 3 книгах. — Книга 3. Спеціальна частина.

Поліпрофільність загальної лікарської практики: підручник (ВНЗ IV р.
а.) / Л.С. Бабінець, П.А. Бездітко, С.А. Бондар та ін.; за ред. О.М. Гиріної,
Л.М. Пасієшвілі / К. : ВСВ «Медицина», 2013. — 672 с.
У підручнику розглянуто аспекти діяльності сімейного лікаря з позицій
поліпрофільності загальної лікарської практики. Наведено практичні
рекомендації щодо дій сімейного лікаря під час ведення хворих із нозологіями,
які розглядаються на етапі первинної медичної допомоги. Викладено клінічну
картину, діагностику, особливості лікування та профілактики таких пацієнтів
сімейним лікарем у межах його професійної компетенції, регламент взаємодії з
лікарями, які надають спеціалізовану допомогу.
Книга написана відповідно до навчальної програми зі спеціальності «Загальна
практика — сімейна медицина» та рекомендована як підручник для студентів
й інтернів вищих навчальних закладів — медичних університетів, інститутів й
академій. Також вона буде корисна сімейним лікарям, терапевтам, педіатрам.

Сімейна медицина / За ред. Проф. В. Б. Гощинського, проф. Є. М. Стародуба. –

Тернопіль: ТДМУ, 2005.- 810 с.

The European definition of general practice/family medicine. WONCA

EUROPE. - 2005. - 31 р. [ресурс доступу: www.woncaeurope.org].

Наказ МОЗ України від 03.08.2012 №600 «Про затвердження та

впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації
медичної допомоги при диспепсії». Уніфікований клінічний протокол
первинної медичної допомоги «Диспепсія». Адаптована клінічна
настанова «Ведення диспепсії у дорослих».

Передерій В. Г. Практична гастроентерологія. Сучасна тактика й

алгоритми ведення хворих з основними гастроентерологічними
захворюваннями і синдромами : посібник для лікарів / В. Г. Передерій,
С. М. Ткач. – Вінниця : Нова Книга, 2012. – 730 с

Денисюк В.І., Денисюк О.В. Доказова внутрішня медицина. Таємниці,

стандарти діагностики та лікування. – Вінниця: ДП ДКФ, 2006.- 704 с.

Сучасні класифікації та стандарти лікування розповсюджених

захворювань внутрішніх органів / за редакцією проф. Ю.М. Мостового.-
Вінниця: ДП ДКФ, 2008.- 527 с.

Науково обґрунтовані підходи до кваліфікаційної характеристики лікаря

загальної практики – сімейного лікаря з позиції компетентнісного підходу
 19

: метод. рекомендації / Л. Ф. Матюха, Н. Г.Гойда, В. Г. Слабкий, М. В.

Олійник. – К., 2010. – 28 с.

Електронні джерела:
http://www.moz.gov.ua
http://dok.znaimo.com.ua/docs/index-22418.html
http://www.pharmencyclopedia.com.ua
http://health-ua.com/articles/914.html
http://www.arup.utah.edu – лекції on-line

Перелік актуальних системних Наказів МОЗ України та Постанов

Кабінету Міністрів України

Наказ МОЗ України від 19.03.2018 № 504 "Про затвердження Порядку надання
первинної медичної допомоги"
https://moz.gov.ua/article/ministry-mandates/nakaz-moz-ukraini-vid-19032018--
504-pro-zatverdzhennja-porjadku-nadannja-pervinnoi-medichnoi-dopomogi

Наказ МОЗ України від 19.03.2018 № 503 "Про затвердження Порядку вибору
лікаря, який надає первинну медичну допомогу, та форми декларації про вибір
лікаря, який надає первинну медичну допомогу"
https://moz.gov.ua/article/ministry-mandates/nakaz-moz-ukraini-vid-19032018--
503-pro-zatverdzhennja-porjadku-viboru-likarja-jakij-nadae-pervinnu-medichnu-
dopomogu-ta-formi-deklaracii-pro-vibir-likarja-jakij-nadae-pervinnu-medichnu-
dopomogu?preview=1

Наказ МОЗ України від 29.07.2016 № 801 «Про затвердження Положення про
центр первинної медичної (медико-санітарної) допомоги та положень про його
підрозділи»
https://zakon.rada.gov.ua/laws/show/z1167-16

Наказ МОЗ України від 29.07.2016 № 801 «Положення про амбулаторію»

https://zakon.rada.gov.ua/laws/show/z1168-16

Міжнародна класифікація первинної медичної допомоги (ІСРС-2)

https://moz.gov.ua/icpc-2

Наказ МОЗ України від 14.02.2012 № 110 зі змінами на 2020 р. «Про

затвердження форм первинної облікової документації та Інструкцій щодо їх
заповнення, що використовуються у закладах охорони здоров’я незалежно від
форми власності та підпорядкування»
https://zakon.rada.gov.ua/laws/show/z0661-12
 20

Закон України «Про державні фінансові гарантії медичного обслуговування

населення»
(Відомості Верховної Ради (ВВР), 2018, № 5, ст.31)(Із змінами, внесеними
згідно із Законами № 294-IX від 14.11.2019 № 421-IX від 20.12.2019 № 524-IX
від 04.03.2020)
https://zakon.rada.gov.ua/laws/show/2168-19

Постанова Кабінету Міністрів України від 27 грудня 2017 р. № 1101

«Положення про Національну службу здоров’я України»
https://zakon.rada.gov.ua/laws/show/1101-2017-%D0%BF#n15

Наказ МОЗ України від 13.02.2020 № 316 "Про затвердження Реєстру

лікарських засобів, які підлягають реімбурсації, станом на 07 лютого 2020
року"

Виконавець: студент 6 курсу,______групи, медичного факультету №

___________________________________________________________________

Дата:______________ Підпис:____________________