ДОНЕЦЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

Викладач: Беденко Олена Вікторівна

ІСТОРІЯ ХВОРОБИ
Шуліки Анастасії Олегівни

Діагноз: Гострий гломерулонефрит (постстрептококовий, ендокапілярний дифузний проліферативний

ГН) з нефротичним синдромом, період розгорнутих клінічних проявів, з порушенням функції нирок.
Вторинна ренопаренхіматозна артеріальна гіпертензія 1 ступеня, стадія ІІ.

Дата курації: “__10___” _________травня____________________ 2023 р.

Куратор: студентка 5 курсу 5-1м групи ____медичного____ факультету №2

Радіонова Анна Сергіївна

 ПАСПОРТНА ЧАСТИНА:
1. Прізвище, ім’я та по батькові: Шуліка Анастасія Олегівна
2. Вік: 43 роки, (дата і рік народження) 25.01.1980р
3. Стать: жіноча
4. Місце проживання: м. Кропивницький, вулиця Велика Перспективна, буд. 38, кв. 21
5. Місце роботи: приватний заклад харчування
6. Професія: кухар
7. Дата надходження до стаціонару: 10.05.2023 р.

СКАРГИ ХВОРОГО
Хвора скаржиться на набряки на обличчі, тулубі, кінцівках, вранці найбільш виражені на повіках; біль у
ділянці попереку, двобічний, неінтенсивний періодичний, без іррадіації; зменшення кількості сечі, сеча
червоного кольору; підвищений артеріальний тиск -150/95 мм.рт.ст., підвищення температури тіла до
37,4 С.

ІСТОРІЯ ЗАХВОРЮВАННЯ
Вважає себе хворою з травня 2023 року, коли вперше відмітила появу зранку набряків, які спочатку
локалізувались на обличчі, згодом, впродовж дня, поширилися на все тіло, а також з’явилися болі у
ділянці попереку та підвищилась температура тіла. Також помітила зміну кольору сечі на червоний,
підвищення АТ та ознаки нездужання. З цими симптомами звернувся до сімейного лікаря і була
направлена до стаціонару. За 2 тижні до цього перехворіла ангіною та лікувалася самостійно.

ІСТОРІЯ ЖИТТЯ
Зростала та розвивалась у задовільних умовах. Перенесені операції: не було. Умови життя: задовільні.
Алергічні реакції: не відмічає. Туберкульоз, вірусні гепатити, ЗПСШ заперечує. Умови побуту:
задовільні. Зловживання алкоголем, куріння: заперечує.

ОБ'ЄКТИВНЕ ДОСЛІДЖЕННЯ
Загальний стан хворої середньої важкості. Свідомість ясна, поведінка звичайна. Положення в ліжку
активне. Статура правильна, конституція нормостенічна.
Шкірні покриви бліді, шкіра схильна до сухості; еластичність знижена; висипання відсутні.
Крововиливів, рубців немає. Видимі слизові оболонки блідо-рожеві, чисті, вологі.
Підшкірно-жирова тканина розвинена достатньо.
Набряки: мають поширений характер (обличчя, тулуб, кінцівки) одутле обличчя. Набряки м’які, при
натисканні утворюється ямка, шкірні покриви звичного забарвлення теплі на дотик.
Молочні залози без візуальних та пальпаторних змін.
Периферичні лімфатичні вузли: не пальпуються.
Органи дихання: ЧД-19 за хв. Ритм правильний, тип грудний. Носове дихання вільне. Голос не
змінений. Задишки немає. Права і ліва половини грудної клітки симетричні. Рух обох половин грудної
клітки синхронний, без відставання. Міжреберні проміжки не змінені, допоміжні м'язи в акті дихання
участі не беруть. Пальпація грудної клітки безболісна. При порівняльній перкусії легень на симетричних
ділянках грудної клітки ясний легеневий звук. При аускультації на симетричних ділянках грудної клітки
дихання везикулярне. Хрипів, крепітації, шуму тертя плеври немає.
Органи кровообігу: Пульс 80 ударів за хвилину, ритмічний, синхронний на обох руках, задовільного
наповнення та напруження. АТ - 150/95 на обох руках. Ділянка серця без деформації. При огляді області
серця патологічних пульсацій не виявлено. Верхівковий поштовх пальпується в 5-му міжребер’ї на 1,5
см вліво від середньоключичної лінії. Межі відносної серцевої тупості: права: 1 см назовні від правого
краю груднини, IV міжреберний проміжок; ліва: на 1,5 см назовні від лівої середньо-ключичної лінії, V
міжребер’я; верхня: нижній край ІІІ ребра.
Органи травлення: язик вологий, нальотом не обкладений. Ясна рожеві, кровотеч і дефектів немає. Зів
чистий, не набряклий, мигдалики не збільшені, не виступають з-за піднебінних дужок. Слинні залози не
збільшені, безболісні.
Живіт звичайної форми, симетричний. Грижові випинання в положенні стоячи не виявлені. Видимої
перистальтики шлунку, кишечника немає. Живіт не напружений. Симптом Щоткіна - Блюмберга
негативний. При глибокій пальпації патології не виявлено. При перкусії болючості та вільної рідини не
виявлено. При аускультації вислуховуються перистальтичні шуми. Підшлункова залоза: не пальпується.
Жовчний міхур не пальпується, болючість при пальпації в точці жовчного міхура відсутня, перкуторно
не визначається. Симптоми Ортнера, Карвуазье, френікус-симптом - негативні. Печінка. пальпується на
рівні краю реберної дуги. Край м'який, гострий, безболісний. Розміри по Курлову: 9 * 8 * 7 см.
Селезінка: не пальпується.
Органи сечовиділення: при огляді в поперековій ділянці видимих змін не виявлено. Сечовипускання:
кількість сечі зменшена, прояви дизурії. Нирки не пальпуються. Позитивний латеральний симптом
Пастернацького. Болю при пальпації сечоводів немає. Добовий діурез: 420 мл.
Нервова і ендокринна система: Стан задовільний. Скарг немає. Хвора в повній свідомості. Інтелект
відповідає рівню розвитку. Порушення пам'яті, уваги не відзначено. Патологічних проявів з боку
ендокринної системи не виявлено. Щитовидна залоза не пальпується.
Кістково-м'язова система: без помітних змін. М'язи розвинені відповідно віку. М'язовий тонус без
патологічних змін.
ПОПЕРЕДНІЙ ДІАГНОЗ:
На підставі скарг хворої на:
- набряки на обличчі, тулубі, кінцівках, вранці найбільш виражені на повіках;
- біль у ділянці попереку, двобічний, неінтенсивний періодичний, без іррадіації;
- зменшення кількості сечі, сеча червоного кольору;
- підвищений артеріальний тиск -150/95 мм.рт.ст., підвищення температури тіла до 37,4 С.
- перехворіла ангіною та лікувалася самостійно.
А також згідно з даними об'єктивного обстеження:
- набряки поширеного характеру (обличчя, тулуб, кінцівки) одутле обличчя;
- кількість сечі зменшена, прояви дизурії;
- позитивний латеральний симптом Пастернацького .
Можна поставити попередній діагноз: Гострий гломерулонефрит з нефротичним синдромом. Вторинна
ренопаренхіматозна артеріальна гіпертензія І ступеню.

ПЛАН ОБСТЕЖЕННЯ:
1) Загальний аналіз крові
2) Загальний аналіз сечі
3) Біохімічний аналіз крові
4) Коагулограма
5) Імунологічне дослідження крові: антистрептококові антитіла, визначення рівня імуноглобулінів
крові.
6) Добова екскреція білка
7) Аналіз сечі за Нечипоренком
8) Визначення антинуклеарних антитіл, LE-клітин; визначення ANCA
9) Рентгенографія ОГК
10) ЕКГ
11) УЗД нирок з імпульсною доплерометрією
12) Пункційна біопсія нирки
Дані лабораторних, інструментальних методів дослідження:
1) Загальний аналіз крові: еритроцити: 3,7 Т/л (N=4,0-5,0 х10^12/л), гемоглобін: 120 г/л (N=130-160 г/л),
колірний показник: 0,97 (N=0,85-1,05), ретикулоцити: 0,5% (N=0,2-1,2%), тромбоцити: 250 х10^9 /л
(N=180-320 х10^9/л), лейкоцити: 12 х10^9/л (N=4-9 х10^9/л): Е: 1% (N=0,5-5%), Б: 0% (N=0-1%), Н:
паличкоядерні: 9 % (N=1-6%), сегментоядерні: 59% (N=45-72%), лімфоцити:25% (N=18-40%),
моноцити:6% (N=3-9%), ШОЕ: 18 мм/год (N=1-10мм/год).
Висновок: нормоцитарна нормохромна анемія легкого ступеня, незначне збільшення ШОЕ, помірний
лейкоцитоз та зсув формули вліво.
2) Загальний аналіз сечі: колір: червонуватий («м’ясні помиї»), прозорість: каламутна, відносна густина:
1,029 (N=1,008-1,026), білок: 3,5 г/л (N=0,033), глюкоза: немає, ацетон, кетонові тіла, жовчні пігменти:
відсутні, лейкоцити: 12 в п/з (N=0-3), еритроцити: 24 в п/з (N=0-1 в п/з), еритроцитарні циліндри: 5,
циліндри, клітини епітелію: незначна кількість, бактерії, гриби, солі, слиз: не виявлено.
Висновок: гематурія (зміна кольору сечі, підвищення кількості еритроцитів, наявні еритроцитарні
циліндри), лейкоцитурія, протеїнурія, підвищення відносної густини сечі.
3) Біохімічний аналіз крові:
Протеїнограма: загальний білок: 55 г/л (N=65—86 г/л), альбуміни: менше 22 г/л (40-50 г/л), глобуліни:
25 (20-30 г/л), α1: 4% (3—6 % ), α2: 11% ( 5-8%) β: 9% (9—13%), γ: 16% (15-22%).
Сечовина: 8,9 ммоль/л (4,2—8,3 ммоль/л), креатинін: 130 мкмоль/л (50-115 мкмоль/л).
Ліпідограма: загальний холестерин: 7,2 ммоль/л (3,9—5,2 ммоль/л), холестерин ліпопротеїдів низької
густини: 2,7 ммоль/л (менше ніж 2,2 ммоль/л), холестерин ліпопротеїдів високої густини: 0,8 ммоль/л
(0,9 – 1,9 ммоль/л), тригліцериди: 0,91 ммоль/л (0,45- 1,7 ммоль/л)
Пігментний обмін: білірубін крові: 12,5мкмоль/л (8,5—20,5 ммоль/л).
Ферменти: АсАТ: 0,25 (0,1-0,45 мкмоль/год х мл), АлАТ: 0,32 (0,1-0,68 мкмоль/год х мл).
С-реактивний протеїн: 1 мг/л.
Висновок: гіпопротеїнемія з гіпоальбумінемією, гіпер-α2-глобулінемія, підвищення рівня холестерину,
гіперліпопротеїнемія, підвищення рівня креатиніну та сечовини, виявлено СРБ.
4) Коагулограма: протромбіновий час: 20 с (12-20 с), протромбіновий індекс: 100% (90-105%),
фібриноген: 6 г/л (2-4 г/л), АЧТЧ: 32 с (35-50 с), час згортання крові: 3 хв (5-10 хв).
Висновок: ознаки гіперкоагуляції крові, зменшення АЧТЧ, часу згортання крові, підвищення рівня
фібриногену (ознака запалення).
5) Імунологічне дослідження крові: антистрептококові антитіла, визначення рівня імуноглобулінів
крові.
Висновок: підвищення титру антистрептолізину-О (225 од/мл, N= до 200 од/мл), антистрептокінази,
антигіалуронідази, антидезоксорибонуклеази В, підвищення гама-глобулінів загального IgM та IgG,
зниження рівня факторів комплементу С3 та С4.
6) Добова екскреція білка: 4,2 г/добу. Висновок: підвищена екскреція білка з сечею.
7) Аналіз сечі за Нечипоренком: еритроцити: 10^4 (не більше 1000), лейкоцити: 5000 (не більше 2000),
циліндри: 53 (не більше 20).
Висновок: гематурія, лейкоцитурія, підвищений вміст циліндрів.
8) Визначення антинуклеарних антитіл, LE-клітин; визначення ANCA: не виявлено.
9) Рентгенографія ОГК: ознаки збільшення лівого шлуночка, легеневі поля без змін.
10) ЕКГ: ритм синусовий, ЧСС: 80 уд/хв, ЕВС відхилена вліво (α -10˚), ознаки гіпертрофії лівого
шлуночка: лівограма, високі зубці R у лівих грудних відведеннях і глибокі зубці S у правих грудних
відведеннях.
11) УЗД нирок з імпульсною доплерометрією: розміри нирок в нормі, зниження ехогенності тканини
нирок, зниження швидкості фільтрації клубочків.
12) Пункційна біопсія нирки: ознаки клітинної проліферації, інфільтрація клубочків моноцитами і
нейтрофілами, наявність щільних відкладень імунних комплексів. Ендокапілярний дифузний
проліферативний ГН.
ДИФЕРЕНЦІАЛЬНИЙ ДІАГНОЗ
Диференційна діагностика гломерулонефриту проводиться з іншими типами ГН, особливо, IgA-
нефропатія, вовчакова нефропатія, мембранозно-проліферативний ГН.

ЗАКЛЮЧНИЙ ДІАГНОЗ:
На підставі скарг хворої на:
- набряки на обличчі, тулубі, кінцівках, вранці найбільш виражені на повіках;
- біль у ділянці попереку, двобічний, неінтенсивний періодичний, без іррадіації;
- зменшення кількості сечі, сеча червоного кольору;
- підвищений артеріальний тиск -150/95 мм.рт.ст., підвищення температури тіла до 37,4 С.
- перехворіла ангіною та лікувалася самостійно.
Згідно з даними об'єктивного обстеження:
- набряки поширеного характеру (обличчя, тулуб, кінцівки) одутле обличчя;
- кількість сечі зменшена, прояви дизурії;
- позитивний латеральний симптом Пастернацького .
А також згідно з додатковими дослідженнями:
- нормоцитарна нормохромна анемія легкого ступеня, незначне збільшення ШОЕ, помірний лейкоцитоз
та зсув формули вліво в ЗАК, що підтверджує гострий запальний процес;
- підвищення добової екскреції білка з сечею більше 3,5 г/л, гематурія (зміна кольору сечі, підвищення
кількості еритроцитів, наявні еритроцитарні циландри), лейкоцитурія, протеїнурія в ЗАС, що
підтверджує нефротичний синдром;
- гіпопротеїнемія з гіпоальбумінемією (менше 25 г/л), гіпер-α2-глобулінемія, підвищення рівня
холестерину, гіперліпопротеїнемія, підвищення рівня креатиніну та сечовини, виявлено СРБ у
біохімічному аналізі крові, що підтверджує нефротичний синдром;
- підвищення титру антистрептолізину-О (225 од/мл, N= до 200 од/мл), антистрептокінази,
антигіалуронідази, антидезоксорибонуклеази В, підвищення гама-глобулінів загального IgM та IgG,
зниження рівня факторів комплементу С3 та С4, що підтверджує постстрептококовий генез
захворювання;
- ознаки гіпертрофії лівого шлуночка на ЕКГ;
- підтверджений ендокапілярний дифузний проліферативний ГН при біопсії нирок
Можемо поставити заключний діагноз: Гострий гломерулонефрит (постстрептококовий,
ендокапілярний дифузний проліферативний ГН) з нефротичним синдромом, період розгорнутих
клінічних проявів, з порушенням функції нирок. Вторинна ренопаренхіматозна артеріальна гіпертензія 1
ступеня, стадія ІІ.
ЛІКУВАННЯ:
1. Режим: щадний. Рідина до 600-800 мл/добу. Виключення споживання солі для зменшення набряків.
Виключення риби, м’яса, обмеження молочних продуктів.
2. Антибіотики: Амоксицилін 1500 мг на день (по 1 таблетці 3 рази на день) протягом 10 днів.
3. Антигіпертензивні препарати - інгібітори АПФ: Еналаприл у початковій дозі 5 мг на добу з
подальшою корекцією дози- по 1 таблетці 1 раз на день протягом місяця.
4. Сечогінні препарати: Фуросемід 40 мг на добу по 1 таблетці за 20 хвилин до прийому їжі.
5. Імуносупресивна терапія- ГКС: преднізолон 1 мг/кг/добу (70 мг) у перші 2-4 тижні з наступним
зниженням до 2,5 мг щотижня. Курс лікування 6 тижнів.
6. Антикоагулянтна та тромбоцитарна терапія:
Прямий антикоагулянт: фраксипарин 0,3мл 1 раз на день підшкірно протягом 4 тижнів. Потім знижуємо
дозу в 2 рази і залишаємо протягом 2 тижнів. Вводити підшкірно в передньобокову ділянку живота.
Антиагрегант: дипірідамол (курантил): перорально по 1 таб. 5 р/д за 1 год до прийому їжі, 3 дні.
7. Корекція порушень ліпідного обміну при нефротичному синдромі: Аторвастатин по 1 таблетці (10 мг)
ввечері перед сном протягом 14 днів з подальшою корекцією дози/відміною препарату в залежності від
показиків ліпідограми.