КАФЕДРА ПЕДІАТРІЇ №4

НАЦІОНАЛЬНОГО МЕДИЧНОГО УНІВЕРСИТЕТА ІМ. О.О. БОГОМОЛЬЦЯ

ІСТОРІЯ ХВОРОБИ
Машкова Єва Олександрівна, 16 років

КЛІНІЧНИЙ ДІАГНОЗ
Системний червоний вовчак, підгострий перебіг, активна фаза, активність 1,
з ураженням серця (функціональна міокардіопатія), субглобів (синовїїт),
шкіри (еритематозний дерматит), без порушення функцій суглобів

Куратор: студент 9317 МС групи IV курса

Педіатричного факультету
Орлюк Аліна Валентинівна
Керівник курації: Кухта Наталія Миколаївна
Початок курації: 23.02.2023
Кінець курації: 07.03.2023
 I. Паспортна частина
Прізвище, ім’я, по батькові Машкова Єва Олександрівна
Вік 16р (27.06.06)
Стать жіноча
Постійне місце проживання: місто, село Київ, Оболонський район, вул. Іорданська,
буд.1, кв. 183
Місце роботи, професія або посада (для тих, хто вчиться – місце навчання, для
інвалідів – група) Ліцей №157, 10 клас
Ким направлений хворий Педіатр
Доставлений в стаціонар за екстреними показаннями: так, ні через ________ годин
після початку захворювання госпіталізований в плановому порядку (підкреслити).
Діагноз клінічний Системний червоний вовчак, підгострий перебіг, активна фаза,
активність 1 з ураженням серця (функціональна міокардіопатія), суглобів (синовїїт), шкіри
(еритематозний дерматит), без порушення функцій суглобів.
II. Скарги
Хвора скаржиться на біль та припухлість правого гомілковостопного суглоба, сухість та
тріщини шкіри на тильних частинах кистей рук, хейліт, виличну еритему, загальну
слабкість.
III. Анамнез захворювання
Вважає себе хворою з січня 2021 року, коли була мігруюча біль та припухлість всіх
суглобів, також скаржилась на підвищення температури ближче до вечора, у зв’язку з чим
приймала препарати з групи нестероїдних протизапальних (диклофенак, вольтарен). Тоді
ж була госпіталізована та був виставлений діагноз «системний червоний вовчак».
У грудні 2022 року спостерігалося погіршення стану: прогресування болючості та
припухлості всіх суглобів, особливо колінних, яке не знімалось місцевими НПЗП, поява
шкірних висипань у вигляді «метелика» на обличчі і на шкірі рук. 26 грудня 2022 року
була госпіталізована в КНП ДКЛ №6, де при біохімічному обстеженні крові були виявлені
LE-клітини 30-35:1000 лейкоцитів, розеткоподібні утворення нейтрофілів, вільна ядерна
субстанція, ANA Screen-4,6 (позитивний), Anti-dsDNA Screen-14 (сумнівний); при ЕКГ
виявлено синусову тахіаритмію, сповільнення внутрішньошлуночкової провідності.
Призначено нурофен, лоратадин, плаквеніл, дипіридамол. Виписана 10 січня 2023 з
поліпшенням.
23.02.2023р. звернулась із погіршенням стану: біль та припухлість правого
гомілковостопного суглоба, сухість та тріщини шкіри на тильних частинах кистей рук,
хейліт, виличну еритему, загальну слабкість, які почалися приблизно за тиждень до
звернення.
IV. Анамнез життя
Дитина народилась від 1 вагітності, 1 пологів. Вагітність і пологи протікали без патології.
Природнє вигодовування грудним молоком до півроку, потім до року-на змішаному.
Житлово-побутові умови задовільні.
Перенесені захворювання: вітряна віспа у віці 9 років.
Спадковість не обтяжена.
Операції, травми заперечує.
Захворювання у дитини та її родичів венеричні захворювання, вірусний гепатит,
туберкульоз, онкологічні захворювання та ін. заперечує.
Епідеміологічний анамнез: контакт з інфекційними хворими заперечує.
V. Алергологічний анамнез
Наявна харчова алергія на цитрусові, яка проявляється ринітом та чханням.
VI. Дані об’єктивного дослідження

1. Загальний огляд
Загальний стан: задовільний
Положення хворого: активне
Стан свідомості: ясне
Тип статури: нормостенічний
Шкірний покрив: колір, вологість, еластичність нормальні. На шкірі тильної частини
кистей рук наявні ознаки ексудативної еритеми.
В ділянці обличчя наявні акне, вилична еритема «симптом метелика».
Тургор м’яких тканин нормальний, на шкірі рук знижений.
Видимі слизові: блідо-рожевого кольору, вологі.
Волосяний покрив нормальний, за жіночим типом.
Набряк над правим г\с суглобом, колір та температура тканин над ним не змінені.
Периферичні лімфатичні вузли не змінені, не болючі, не спаяні між собою та оточуючими
тканинами.
М’язова система: розвиток добрий, тонус нормальний.
Кісткова система: без змін
Стан суглобів: набряклість правого г\с суглоба, болючість при русі та пальпації.
2. Органи дихання
Дихання через ніс вільне.
Грудна клітка нормостенічна, кільоподібна, симетрична, обидві половини беруть участь в
акті дихання.
ЧД-16\хвилину, дихання нормальної глибини, ритмічне. Тип дихання грудний.
При пальпації ГК болючості не виявлено. Резистентність задовільна.
Перкусія легень. Перкуторний звук над правим та лівим легенями ясний легеневий.
Топографічна перкусія легень: висота стояння верхівки правої легені спереду
розташовується на 3 см, а ліва – на 4,0 см вище середини ключиці. Ширина поля Креніга
складає 4,5 см.
Аускультація легень: дихання везикулярне

3. Серцево-судинна система:
Властивості пульсу на променевих артеріях: частота-70\хв, симетричний, ритмічний,
задовільного наповнення.
Перкусія серця: Межі відносної тупості: права- IV міжребер'я на 1 см назовні праворуч від
краю грудини, верхня-III міжребер'я по лівій пригрудинній лінії, ліва-V міжребер'я на 1-
1,5 см досередини від лівої серединно-ключичної лінії.
Аускультація серця: ритм правильний, ЧСС 70\хв, тони серця достатньої звучності,І тон
на верхівці серця не змінено, ІІ тон на основі серця не змінено, роздвоєння та
розщеплення тонів немає, серцеві шуми не вислуховуються.
Артеріальний тиск на плечових артеріях 120\80.

4. Шлунково-кишковий тракт
Язик нормальних розмірів, блідо рожевий, вологий, на корені язика білий наліт, який
легко видаляється.
Зів, задня стінка глотки, мигдалики блідо-рожеві, нормальних розмірів.
Пальпація живота: живіт м’який, безболісний.

5. Система сечовиділення
При огляді та пальпації поперекової та надлобкової областей патології не виявлено. С-м
Пастернацького негативний.

6. Статева система
Молочні залози розвинені

7. Ендокринна система
Щитоподібна залоза не збільшена, безболісна, симетрична.
Фізичний та інтелектуальний розвиток відповідають віку.

VII. Попередній діагноз

 На основі
 скарг на біль та припухлість правого гомілковостопного суглоба, сухість та
тріщини шкіри на тильних частинах кистей рук, хейліт, виличну еритему, загальну
слабкість,
 даних анамнезу: хвора на системний червоний вовчак протягом 2 років, з
періодичними загостреннями та ремісіями; спочатку захворювання (за даними
виписки) у хворої спостерігалося ураження з боку шкіри (ерітемотозний дерматит),
слизових (хейліт), отримувала лікування у вигляді НПЗП. Останнє загострення
почалося 23 лютого 2023р., з приводу якого хвора і знаходиться зараз на
стаціонарному лікуванні;
 даних об’єктивного обстеження: набряк над правим г\с суглобом, набряклість
правого г\с суглоба, болючість при русі та пальпації, вилична еритема «симптом
метелика», хейліт
Можна зробити попередній діагноз:
Діагноз основного захворювання: Системний червоний вовчак, підгострий перебіг,
активна фаза із синовіїтом та еритематозним дерматитом.

VIII. Лабораторні та додаткові методи дослідження та їх інтерпретація

План лабораторного та інструментального дослідження
1. ЗАК
2. ЗАС
3. Аналіз сечі за Нечипоренко
4. Аналіз сечі за Зимницьким
5. УЗД суглобів
6. ЕКГ
7. ЕхоКГ

8. Загальний аналіз крові

Ep Hb Лк Ез П Сг Мн Бз Лф Тр ШОЕ
4.59 132 4,4 0 4 62 3 1 30 235 16

Інтерпретація: підвищення ШОЕ до 16 мм/год, що свідчить про неспецифічну запальну

реакцію.
9. Біохімічний аналіз крові
Загал АлАТ АсАТ Креатинін Сечовина Заг АСЛО РФ СРБ
білок білірубін
73,2 12,8 22,7 48,3 2.7 7,8 негат негат негат
Виявлено:
LE-клітини 30-35:1000 лейкоцитів
Розеткоподібні утворення нейтрофілів навколо ядерної субстанції
Вільна ядерна субстанція
ANA Sereen = 4,6 (<0,7 - негативний; 0,7-1,0 - сумнівний; > 1,0 - Позитивний)
Anti-dsDNA Screen = 14 (<10 - негативний: 10-15 - сумнівний: >15 - позитивний)
Інтерпретація: показники АлАТ та АсАТ у межах норми, що свідчить про відсутність
патології з боку печінки; показники креатиніну та сечовини свідчать про відсутність
патології з боку нирок; негативний показник СРБ свідчить про відсутність гострого
запального процесу; негативні показники АСЛО та РФ виключають інфікування
стрептококом, виявлена тріада Хазеріка: LE-клітини (більше 5:1000 лейкоцитів свідчать
про аутоімунний процес), розеткоподібні утворення нейтрофілів навколо ядерної
субстанції та вільна ядерна субстанція.
10. Загальний аналіз сечі
Колі Питом Цуко Ерит
Проз pH Білок Епіт Лейк Солі Мікроф
р а вага р р
Соло
м’яно
прозо кисл 1-5 в
- 1010 - - - - - -
ра а п.з.
жовт
ий
Інтерпретація: патології з боку сечовидільної системи не виявлено.
11. Аналіз сечі за Нечипоренко
К-ть лейкоцитів/мл К-ть еритроцитів/мл Циліндри/мл
2,5 0 н/в
Інтерпретація: патології з боку сечовидільної системи не виявлено.
12. Аналіз сечі за Зимницьким
Номер порції Час Відносна щільність К-ть сечі в мл
1 6-9 - -
2 9-14 1009 60,0
3 12-15 1005 60,0
4 15-18 м/с 25,0
5 18-21 1011 45,0
6 21-24 1011 70,0
7 24-3 1030 55,0
8 3-6 - -
Денний діурез-190 мл
Нічний діурез-125 мл
Видільна функція: Загальний діурез-315 мл, співвідношення денного і нічного діурезу, як
2:1
Концентраційна функція: у межах 25.
Інтерпретація: видільна та концентраційна функція нирок збережені.
13. ЕКГ
Ритм синусовий регулярний, незначна тахікардія. ЧСС-97 уд/хв. Нормальне положення
електичної осі серця-59 град. Помірні обмінні зміни в міокарді.
Інтерпретація: виявлені незначна тахікардія та помірні обмінні зміни в міокарді, що
свічить про метаболічну міокардіопатію.
14. УЗД суглобів
УЗ-ознаки ексудативного синовіїту правого гомілково-ступневого суглоба, теносиновіїту,
набряку параартикулярних м’яких тканин.
Інтерпретація: виявлений ексудативний синовіїт правого г/с суглаба, теносиновіїт,
набряк параартикулярних м’яких тканин
15. ЕхоКГ
Клапанних уражень не виявлено. Порожнини серця не збільшенні. Кровотік в черевній
аорті пульсуючий Скорочувальна здатність міокарда нормальна.
Інтерпретація: набутих вад серця не виявлено.
IX. Диференційний діагноз
При системному червоному вовчаку проводять диференціальну діагностику з такими
патологіями:
1. Ревматична лихоманка
У даної пацієнтки відсутні дані анамнезу про перенесені ангіни та інші інфекції за
декілька тижнів до перших симптомів взимку 2021 року. Також за даними
лабораторних досліджень негативні показники СРБ, АСЛ-О. По даним
інструментальних досліджень-ЕКГ та ЕхоКГ відсутні ознаки розвитку набутих вад
серця.
2. Ювенільний ревматоїдний артирит
За даними клінічної картини у пацієнтки відсутні порушення функції суглобів,
місцева гіпертермія, ранкова скутість. За даними лабораторних досліджень ШОЕ
менше 35 мм/год, негативний ревматоїдний фактор, а також за даними
інструментальних досліджень відсутні ознаки деформації суглобів.

X. Клінічний діагноз
На основі
1) скарг на біль та припухлість правого гомілковостопного суглоба, сухість та
тріщини шкіри на тильних частинах кистей рук, хейліт, виличну еритему, загальну
слабкість
2) даних об’єктивного обстеження: набряк над правим г\с суглобом, набряклість
правого г\с суглоба, болючість при русі та пальпації, вилична еритема «симптом
метелика»
3) даних лабораторних досліджень:
 Аналіз крові: підвищене ШОЕ, тріада Хазеріка: LE-клітини (більше 5:1000
лейкоцитів свідчать про аутоімунний процес), розеткоподібні утворення
нейтрофілів навколо ядерної субстанції та вільна ядерна субстанція,
позитивний ANA Sereen та Anti-dsDNA Screen
 ЕКГ: метаболічна міокардіопатія
  УЗД суглобів: ексудативний синовіїт правого г/с суглаба, теносиновіїт,
набряк параартикулярних м’яких тканин
Можна виставити клінічний діагноз: Системний червоний вовчак, підгострий перебіг,
активна фаза, активність 1, з ураженням серця (функціональна міокардіопатія), субглобів
(синовїїт), шкіри (еритематозний дерматит), без порушення функцій суглобів.
XI. Лікування
Мета лікування: усунути прояви, сповільнити прогресування, запобігти розвитку нових
поліорганних патологій і ускладнення захворювання.
1. Плаквеніл 400 мг 1 р/добу. Для зниження прояви ураження шкіри, суглобів;
запобігання загострень; антигіперліпідемічна і антитромботична дія.
2. Ібупрофен 200 мг 3 р/добу. 10 днів. Для терапії суглобового синдрому.
Протизапальна, аналгезуюча дію.
3. Лоратадин по 1 таб-14 днів
4. Дипіридамол по 50 мг 3 р/добу-14 днів, антитромботична дія
5. Фторокорт мазь місцево на уражені ділянки рук
6. Лоратадин по 1 таб-14 днів

Рекомендації:

 Дієта: стіл №15.

 Виключити інсоляцію.

 Дотримуватися щадний режим: обмеження фізичних і психоемоційних

навантажень.

 Виключити невиправданий прийом лікарських препаратів, БАДів.

 Контроль загального аналізу крові, біохімічного аналізу крові (креатинін, АСТ,

АЛТ, холестерин, К +, сечовина), коагулограми, загального аналізу сечі кожні 6 -
12 міс.

 Консультація офтальмолога 1 раз на 6 міс. (у зв'язку з можливим розвитком

ретинопатії при прийомі гідроксихлорохіну)