Міністерство охорони здоров`я України

Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця

Кафедра педіатрії № 4

ІСТОРІЯ ХВОРОБИ

ПІБ: Тарасенко Анастасія Юріївна

Вік дитини: 14 років
Дата і місце народження: 20.01.2008, м. Київ
 Київ 2022

I. Паспортна частина

П.І.Б. хворого: Тарасенко Анастасія Юріївна

Вік: 14 років

Дата народження: 20.01.2008

Стать: жіноча

Дані про батьків:

Мати: Тарасенко Ольга Андріївна – 36 років, вчитель англійської мови

Батько: Тарасенко Юрій Олександрович – 40 років, нотаріус

Домашня адреса: м.Київ, вул. Проспект Свободи 46, кв. 120

Навчання: 9 класс Київської гімназії № 34.

Дата госпіталізації: 19.03.2022

Ким направлений: за самозверненням

Дата курації : початок: 19.03.2022; кінець 22.03.2022

Діагноз: Дифузний токсичний зоб І ст. легка форма. Маніфестний.

II. Скарги

Хвора пред'являє скарги на підвищену на емоційну лабільність, дратівливість,

нервозність, плаксивість, поганий сон, періодичні епізоди підвищення АТ до 140/90 мм рт
ст, відчуттям серцебиття, втрату ваги на 2 кг за останні 6 місяців при підвищеному
апетиті. Погіршення самопочуття відмічають останні пів року.

III. Анамнез хвороби

Перші ознаки хвороби відмітили пів року тому, коли пацієнтка відмітила невмотивовану
емоційну лабільність, дратівливість, нервозність, плаксивість, поганий сон. На навчанні
стало важко концентрувати увагу, швидко втомлювалась. Початок захворювання
пацієнтка не може в’язати з якоюсь подією.
Поступово вираженість симптомів наростала, з’явилось прискорене серцебиття, почала
безпричинно втрачати вагу на фоні підвищення апетиту. Відмічає скорочення останніх
двох менструальних циклів до 24 та 20 днів замість звичних 28 днів.
IV. Анамнез життя:
Хвора народилася 20.01.2008 в місті Києві. З анамнезу відомо, що дитина народилася
доношеною, від 1 вагітності, яка протікала з токсикозом в першому триместрі, термінових
фізіологічних пологів з вагою 3 500г, довжина тіла 51 см, оцінка за Апгар – 8-8 б. До 9
місяців знаходилася на природньому вигодовуванні. Прикорм введений в 5 місяців. Росла
і розвивалася в задовільних матеріально-побутових умовах, в розумовому та фізичному
розвитку від своїх ровесників не відстає. Поява перших зубів у 6 міс. Стала тримати
голову з 2 міс. Вперше сіла в 6 місяців. Почала ходити в 11 місяців. Перша мова в 1 рік.
Відвідувала дитсадок з 3 років. У 6 років пішла у Київську гімназію №34. Навчалася
сумлінно, з високою успішністю. З 10 років відвідує художню школу.
Менструальна функція – з 12 років; цикл із початку був регулярний, загальна його
тривалість – 28 днів, тривалість кровотечі – 5 днів. Профілактичні щеплення проводилися
згідно календаря щеплень. У 4 роки перенесла кір, у 7 років - вітрянку, що перебігали
типово, без ускладнень.
За останній рік 2 рази перенесла лакунарну ангіну. Контакт із туберкульозними,
інфекційними хворими заперечує. Фактори ризику СНІДу заперечує. Оперативні
втручання, гемотрансфузії хворій не проводилися. Спадковість ендокринною патологією
не обтяжен. Алергологічний анамнез не обтяжений. Шкідливих звичок немає.
Анамнез захворювання: Перші ознаки хвороби з’явились приблизно 3 місяці тому, коли

V. Об'єктивний стан
Загальний стан хворої відносно задовільний.
Свідомість ясна.
Положення активне.
Будова тіла пропорційна. Конституція – нормостенічна. Постава пряма.
Температура тіла 36,7 С, зріст – 160 вага - 50 кг.
Шкірні покриви звичайного забарвлення, шкіра рожева, тепла, волога на дотик. Слизові
рожеві, вологі. Тип оволосененія за жіночим типом.
Підшкірно-жирова клітковина розвинена слабо, набряків немає, за жіночим типом.
Лімфатичні вузли не збільшені.
М'язи симетричні, помірної мірі розвитку, нормотонус. Сила м'язів достатня, рухи в
повному об'ємі. Атрофических змін і болів немає.
Опорно-руховий апарат: м'язи розвинені відповідно віку, ділянок атрофій не виявлено,
при пальпації безболісні, без ущільнень. Тонус і сила м'язів збережені. Ступінь розвитку
мускулатури нормальна. Суглоби по конфігурації нормальні. Припухлості, деформацій,
місцевої гіперемії шкіри над суглобом немає. Рухи в повному обсязі, вільні.
Система дихання: форма грудної клітки нормостенічна. Дихання через ніс вільне,
виділення відсутні, кашель не спостерігається. Частота дихальних рухів - 16/міна.
Дихання ритмічне, середньої глибини. Голосове тремтіння симетричне. При порівняльної
перкуссії над легкими - ясний легеневої звук на всьому протязі. При аускультації над
легкими везикулярное дихання, хрипів немає, шум тертя плеври не вислухується.
Серцево-судинна система: Пальпаторно верхівковий поштовх не пальпується.
Грудна клітка в ділянці серця не змінена. Видимої пульсації в ділянці серця не
спостерігається. При пальпації верхівковий поштовх визначається в п'ятому міжребер'ї на
1,5 см назовні від серединно-ключичній лінії, локалізований (шириною 1 см), не
посилений, не резістентний. Сердечний поштовх відсутній. Діастолічний, систолічний
тремтіння, симптом "котячого муркотіння" не визначаються. Надчеревній пульсації не
обнаружено.
ЧЧС – 104 за хв., тони звучні, ритмічні. АТ – 112/80 мм.рт.ст.
Система травлення: Язик вологий, помірно обкладений білим нальотом, сосочки
звичайно виражені, виразок та тріщин немає. Слизові оболонки губ, ротової порожнини,
зіву та кон'юнктиви рожеві, вологі, без елементів висипу. Мигдалини не змінені, не
виходять за межі передніх дужок.
При порівняльній перкусії відзначається кишковий тимпаніт різного ступеня
вираженості. При перкусії болючості не виявлено. Локальна перкуторная болючість в
епігастрії не виявлена.
Живіт не напружений, м'який. Симптом Щоткіна - Блюмберга негативний. Болючості не
відмічається. Розбіжність м'язів живота, гриж білої лінії не виявлено.
Глибока пальпація. Пальпуються окремі петлі кишечника. При пальпації чується невелике
бурчання. Інфільтратів в черевній порожнині при пальпації не виявлено.
При аускультації живота визначається активна перистальтика кишечника. Стілець без
особливостей.
Ендокринна система: При огляді області щитовидної залози: 0-1 ст, дифузно-еластична.
Безболісна, рухлива, еластичної консистенції. Аускультативно над залозою прослухується
судинний шум. У позі Ромберга стійка. Гіперпігментації немає. Оволосіння за жіночим
типом. Зовнішні статеві органи розвинені. Ступінь статевого дозрівання – 4-5 за Танером.
Нервова ситема: Підвищена збудливість, дратівливість, плаксивість, метушливість,
порушення концентрації уваги, зниження шкільної успішності, порушення сну.
При огляді офтальмолога: порушення конвергенції, позитивні симптоми:
Кохера - відставання верхньої повіки від радужки при погляді вниз;
Мебіуса - утрата здатності фіксувати погляд на близькій відстані;
Штельвага – рідке моргання.
Гострота зору не порушена.
VI. Попередній діагноз з обґрунтуванням.
На підставі: скарг хворої на підвищену на емоційну лабільність, дратівливість,
нервозність, плаксивість, поганий сон, періодичні епізоди підвищення АТ до 140/90 мм рт
ст, відчуттям серцебиття, втрату ваги на 2 кг за останні 6 місяців при підвищеному
апетиті. Погіршення самопочуття відмічають останні пів року.
Об`єктивного дослідження: шкіра рожева, тепла, волога на дотик. підшкірно-жирова
клітковина розвинена слабо. ЧЧС – 104 за хв., тони звучні, ритмічні. АТ – 112/80 мм.рт.ст.
При огляді області щитовидної залози: 0-1 ст, дифузно-еластична. Безболісна, рухлива,
еластичної консистенції. Аускультативно над залозою прослухується судинний шум.
Нервова ситема: Підвищена збудливість, дратівливість, плаксивість, метушливість,
порушення концентрації уваги, зниження шкільної успішності, порушення сну.
При огляді офтальмолога: порушення конвергенції, позитивні симптоми:
Кохера - відставання верхньої повіки від радужки при погляді вниз;
Мебіуса - утрата здатності фіксувати погляд на близькій відстані;
Штельвага – рідке моргання.
Можна поставити попередній діагноз: Дифузно-токсичний зоб I ступеня важкості, легкої
форми. Маніфестний (з явною клінічною симптоматикою).

VII. План обстеження і лікування.

1. Лабораторні методи:
Аналіз крові клінічний
Аналіз сечі
Цукор крові
Кал на я/г
2. Біохімічні методи:
Ліпідний спектр
Протеінограмма
Електроліти: К. Са, Nа, Mg
Коагулограма
3. Специфічні дослідження (гормональні обстеження):
Трийодтиронін
Тироксин
Тіротропін
Тиреоглобулін
4. Функціональні та інструментальні методи дослідження:
ЕКГ
УЗД щитовидної залози

Лікування :

1.Тиростатичні препарати(після визначення рівня тиреоїдних гормонів) мерказоліл -0.3-

0.5 мг на кг на добу.
2.В-адреноблокатори (пропранолол, анаприлін) одночасно із тиростатиком 1-2 мг на кг на
добу у 3 прийоми.
3.Вітаміни,свіже повітря, достатня кількість годин сну.
4. При надмірній збудливості - седативні препарати.
За досягнення еутирозу (орієнтовно за 6 тижнів від початку лікування) комбінування -
мерказоліл та л-тироксин 25-50 мкг на добу.
5.Вітамінотерапія
6. Гепатопротектори

Моніторинг лікування:

- Кожні 4 тижня від початку лікування - контроль рівня вТ4 до досягнення його
нормалізації, надалі - контроль ТТГ, що визначається високочутливим методом, 1 раз у
2-3 міс.;
- при підтримуючій терапії - контроль ТТГ 1 раз у 3 міс.;
- УЗД щитоподібної залози для оцінки динаміки об‘єму залози 1 раз у 6 міс.;
- Аналіз крові з визначенням лейкоцитів, гранулоцитів і тромбоцитів:
o 1 раз у тиждень протягом 1-го місяця тиростатичної терапії;
o 1 раз на місяць при переході на підтримуючу терапію.