Щоденник виробничої практики з циклу «Гінекологія»

Студента (-ки) 5-го курсу (П.І. по Б.) Ляшенко Дарії Сергіївни групи 24
першого медичного факультету

__________________________________________________________________

Час практики :з 20. 06. 2022 р. по 15.07. 2022 р.

Дата Зміст виконаної роботи

1-й день Вирішення багаторівневих ситуаційних завдань.

1. Повторновагітна К. Д-з:. Вагітність друга, 30 тиж. Поздовжнє положення
плода, головне передлежання.
Обґрунтування діагнозу: Вагітність друга, 30 тиж. Перша половина
вагітності ускладнилася загрозою переривання, проведена зберігаюча терапія в
гінекологічному відділенні. При надходженні скарг не висловлює. Акушерський
статус: матка в нормальному тонусі, відповідає терміну вагітності, окружність
живота (ОЖ) 89 см, висота дна матки (ВДМ) 30 см.Положення плода поздовжнє,
голівка пальпується над входом у малий таз. Серцебиття плода ясне, ритмічне, 136
уд./хв, вислуховується праворуч біля пупка. Ворушіння плода відчуває добре.

план обстеження: аускультацію ЧСС плода; вимірюють АТ, пульс,

температуру тіла, ВДМ із занесенням даних в гравідограму; загальний аналіз сечі
або експрес-тест на наявність білка, кров на антитіла при Rh-негативній належності
крові.

план лікування: пацієнтка специфічного лікування не потребує.

Необхідно дотримуватись графіку візитів вагітної до лікаря,
проходити планове обстеження.
профілактика. Виключити шкідливі звички, стрес, професійні
шкідливості. Дотримуватись регулярного, правильного
харчування. Дотримуватись графіку візитів вагітної до лікаря.
2. Хвора. К. 37 років Д-З : Вагітність четверта, 15–16 тиж..
Обґрунтування діагнозу: звернулася зі скаргами на відсутність
менструації протягом 3,5 міс., набухання і болючість молочних
залоз, підвищення апетиту.
В анамнезі два мимовільних викидня в термінах 8–9 і 14–15
тиж. і одні передчасні пологи в 35–36 тиж., без ускладнень.
Експрес-тест на вагітність позитивний.
план обстеження: УЗД. ЗАК, визначення групи крові та
резус-фактора; аналіз крові на сифіліс, ВІЛ, гепатит В і С;
коагулограма, аналіз крові на наявність антитіл до ТОРЧ-
інфекції (токсоплазмозу, краснухи, цитомегаловірусу та
герпесу); скринінг PRISCA: ПАПП (РАРР) (8-13 тиждень
вагітності),
план лікування: Специфічного лікування пацієнтка не потребує.
 Необхідно дотримуватись графіку візитів вагітної до лікаря,
проходити планове обстеження.
профілактика. Виключити шкідливі звички, стрес, професійні
шкідливості. Дотримуватись регулярного, правильного
харчування. Дотримуватись графіку візитів вагітної до лікаря.
Враховуючи обтяжений анамнез, рекомендовано медико-
генетичне консультування.

3. Першороділля М., 20 років. Д-з:. Вагітність перша, 40 тиж. Поздовжнє

положення плода, перша позиція, передній вид потиличного передлежання.
Пологи перші, своєчасні, другий період пологів.
Обґрунтування діагнозу: знаходиться у пологах, що розпочалися
своєчасно та продовжуються 12 год. Пологова діяльність — перейми по 45–50 с, 4–
5 за 10 хв. Загальний стан роділлі задовільний, АТ 120/80 мм рт. ст., ОЖ 100 см,
ВДМ 34 см. Розміри таза 25–28–31–20 см. Положення плода поздовжнє, спинка
обернута вліво, передлежить голівка, що на один палець вище симфізу.
Серцебиття плода 140 уд./хв. Внутрішнє акушерське дослідження: піхва жінки, що
не народжувала, шийка матки згладжена, відкриття зіва повне. Плодовий міхур
розірваний. Крижова западина заповнена голівкою, внутрішня поверхня симфізу
недоступна для дослідження, але доступні нижні ості клубових кісток.
Стрілоподібний шов голівки плода знаходиться у правому косому розмірі, мале
тім’ячко визначається зліва попереду та лежить нижче інших точок голівки.

план обстеження: Аускультацію серцевих тонів плода в ранній фазі другого

періоду пологів потрібно здійснювати кожні 5 хв, а у пізній фазі — після кожної
потуги. Партограма дозволяє чітко відрізняти нормальний перебіг
пологів від патологічного та визначати період ускладнення
пологів, за яких потрібні втручання.

Партограма складається з трьох основних компонентів, що

відображають 7 таблиць:

І - стан плода – частота серцевих скорочень,

стан плодового міхура та навколоплідних вод, конфігурацію

головки

ІІ - перебіг пологів – темп розкриття шийки матки, опускання

головки плода, скорочення матки, режим введення окситоцину (.

ІІІ - стан жінки – пульс, артеріальний тиск, температура, сеча

(об'єм, білок, ацетон), ліки,

план лікування: Медикаментозне знеболювання у ІІ періоді

 пологів

Із методів знеболювання у ІІ періоді пологів використовується

пудендальна або місцева інфільтраційна анестезія (наприклад
розчином новокаїну, лідокаїну).

профілактика.
Активне ведення третього періоду пологів повинно бути
запропоновано кожній жінці під час вагінальних пологів.

Стандартні компоненти активного ведення третього періоду

пологів включають:

• введення утеротоніків;

• народження посліду шляхом контрольованої тракції за

пуповину з одночасною контртракцією на матку;

• масаж матки через передню черевну стінку після народження

посліду.

2-й день Д-з:. Хоріонкарцинома.

Хвора Г., 30 років
Обґрунтування діагнозу: скаржиться на помірні кров’янисті
виділення зі статевих шляхів, які чергуються із серозно-бурими білями; зниження
маси тіла на 4 кг за останні два місяці.

З анамнезу: чотири вагітності, з них двоє пологів, один медичний аборт; 6

міс. тому перенесла міхуровий занос із повторним вишкрібанням порожнини
матки через 2 міс. Тест на вагітність — позитивний.

Бімануальне дослідження: шийка матки завдовжки 3 см, зовнішній зів

закритий. Матка збільшена до 9 тиж. вагітності, м’якої консистенції, безболісна при
пальпації. Придатки матки не збільшені. Виділення зі статевих шляхів кров’янисті,
помірні.

план обстеження: Вишкрібання порожнини матки з подальшим

гістологічним дослідженням видалених тканин. УЗД, КТ органів малого тазу.
Рентгенографія ОГП. Рівень ХГЧ, пролактину.
план лікування: . Після 1–2 курсів хіміотерапії проводиться екстирпація матки
з придатками.
профілактика. Диспансерне спостереження рекомендоване протягом
5 років: рівень ХГ досліджується щомісяця на першому році після операції, один
раз на 3 міс. — на другому році, один раз на 4 міс. — на третьому році; двічі на рік
— на четвертому і п’ятому роках; УЗД органів малого таза і рентгенографія легенів
проводяться один раз на 2 міс. на першому році; далі — один раз на рік протягом
чотирьох років

Вагітна М., 26 років. Д-з:. Вагітність перша, 32–33 тиж. Поздовжнє положення
плода, головне передлежання, перша позиція, передній вид. Дисфункція
плаценти. Цукровий діабет 1 типу, середнього ступеня тяжкості.
Обґрунтування діагнозу: доправлена до відділення
екстрагенітальної патології зі скаргами на погіршення ворушіння плода.

Хворіє на цукровий діабет протягом 8 років, цукровий діабет 1 типу,

середнього ступеня тяжкості. Серцебиття плода приглушене, ритмічне, 160 уд./хв,
вислуховується зліва нижче пупка. Дані додаткових методів дослідження: БПП — 7
балів; допплерометрія кровотоку в судинах плода — уповільнений кровотік в
артеріях пуповини.

план обстеження: Додаткові дослідження для оцінки стану ФПК: УЗД

(фетометрія і плацентометрія), визначення в крові гормонів ФПК (плацентарного
лактогену; ХГЛ; естрогенів — естрадіол Е2, естріол Е3; прогестерону. 4.
Модифікований біофізичний профіль плода об’єднує нестресовий тест (прояви
реактивності серцево-судинної системи плода на КТГ у відповідь на ворушіння
плода або скорочення матки) з індексом амніотичної рідини.
план лікування: Лікування основного захворювання (компенсація цукрового
діабету), лікування плацентарної дисфункції (вазоактивні, токолітичні,
метаболічні препарати, мембраностабілізатори, антикоагулянти й
антиоксиданти), моніторинг стану плода (повторити БПП через 24 год, за
відсутності патологічних показників БПП провести повторну допплерометрію з
інтервалом 5–7 днів). При погіршенні показників плодового кровотоку (поява
нульового або негативного кровотоку в судинах пуповини) — термінове
розродження.
профілактика. Контроль рівня глікемії. Лікування супутніх
захворювань матері.
2. Дотримання режиму дня та раціональне харчування;
3. Відмова від шкідливих звичок (тютюнопаління,
вживання алкоголю тощо).

Вагітна Т., 20 років Д-з:. Друга доба неонатального періоду.

Менінгіт.
Обґрунтування діагнозу: пацієнтка зі скаргами на вилиття
навколоплідних вод. Через 16 год розпочалася регулярна
пологова діяльність. Безводний проміжок 28 год 30 хв.
На третю добу неонатального періоду загальний стан дитини
погіршився: знизилася активність смоктання, з’явилися
блювання, ціаноз, жовтяниця, мав місце напад апное.
При огляді: шкіра бліда, температура тіла 38,2 °С, частота
дихання 80 уд./хв, при перкусії визначається легеневий звук,
при аускультації — пуерильне дихання. Кількість серцевих
скорочень — 156 уд./хв. Потиличні м’язи ригідні, велике
тім’ячко вибухає, симптом Керніга позитивний.
план обстеження: Загальне і бактеріологічне дослідження крові, сечі,
ліквору, нейросонографія, б\ дослідження, коагулограма.
план лікування: Перебування в умовах постійного
термонейтрального середовища, що забезпечуються у кувезі
або під джерелом променевого тепла на реанімаційному
столику.
Моніторінг життєво важливих функцій (важкість ДР, наявність
епізодів апное, колір шкіри і слизових оболонок, насичення
гемоглобіну киснем, температуру тіла, ЧСС, АТ, діурез).
Забезпечення повноцінного харчування. Годування
сцідженим грудним молоком 7р\д, використовуючи
назогастральний зонд.

Інфузійна терапія: плазма 10–15 мл/кг, 10% розчин глюкози

10–15 мл/кг, еуфілін 2,4% 0,1 мл/кг, рибоксин 0,1 мл/кг,
вітамін С 5% 0,5 мл, кокарбоксилазу 5–8 мл;

Інфузійна терапія проводиться з урахуванням вікової потреби

дитини у рідині, , об’єм в 1-у добу 70-80 мл/кг, в подальшому
кожну добу додається по 20 мл/кг. Обов’язковий облік
погодинного діурезу та контроль маси тіла, а також контроль
електролітного складу крові. Перевага надається 10% розчину
глюкози.

Оксигенотерапія (через маску, киснева палатка, носові

канюлі, киснева терапія безпосередньо в кувезі);

Антибіотикотерапія : Ампіцилін + цефотаксим + гентаміцин

З 5-ї доби лікування з профілактичною метою додають

флуконазол, а при розвитку кандидозного сепсису –
амфотерицин В, 5-флуороцитозин або флуконазол. Лікування
при менінгіті – 14-28 діб,

Гепаринотерапія – з метою профілактики ДВС-синдрому. 1-2-й

день 100 ОД 4 рази/добу, 3-4-й день 75 ОД 3 рази/добу, 6-7-й
день 25 ОД/добу.

профілактика. Здійснення санітарно-гігієнічних заходів під час

перебування роділлі в пологовому відділенні (вимірювання
температури тіла, АТ, ЧСС кожні 12 год; бактеріоскопічне
 дослідження виділень 94 із піхви; гігієнічний душ та зміна
білизни двічі на добу); антибіотикопрофілактика при тривалості
безводного проміжка понад 18 год, антибактеріальна
профілактика з перших годин неонатального періоду

3-й день Вагітна Н., 29 років Д-з:. Вагітність перша, 34–35 тиж. Положення плода
поздовжнє, передлежання головне, позиція перша, передній вид. Прееклампсія
середньої тяжкості. Хронічний пієлонефрит у стадії ремісії.
Обґрунтування діагнозу: З 29 тиж. скаржиться на підвищення
артеріального тиску до 130/90–140/90 мм рт. ст. Супровідна патологія — хронічний
пієлонефрит з ремісією протягом 5 років. При надходженні скарг немає, АТ
150/100 мм рт. ст. на обох руках. Набряки гомілок та стоп. Білок сечі — 0,9 г/л.

план обстеження: Потрібне додаткове обстеження: загальний аналіз крові,

Ht, тромбоцити, коагулограма; аналіз крові біохімічний (загальний білок,
білірубін, AлАT, АсАТ, креатинін, сечовина, сечова кислота плазми, електроліти —
калій, натрій); аналіз сечі загальний, визначення добової протеїнурії; ЕКГ,
консультація терапевта, невропатолога, окуліста; моніторинг стану плода (БПП,
КТГ).
план лікування: Гіпотензивні препарати призначають при діастолічному
АТ і 100 мм рт. ст. 5. Вагітним показано призначення гіпотензивних препаратів:
метилдофу по 0,25–0,5 г 3–4 рази на добу (максимально 3 г/добу). За потребою —
ніфедипін по 10 мг 2–3 рази на добу (максимально 100 мг/добу)

профілактика.
Ацетилсаліцилова кислота (АСК) 60–80 мг/добу від кінця І триместру вагітним
з високим ризиком розвитку прееклампсії.

Повторновагітна М., 24 роки. Д-з:. Вагітність друга, 16–17 тиж. Загроза

переривання вагітності. Істміко-цервікальна недостатність
Обґрунтування діагнозу: скаржиться на періодичні тягнучі болі
внизу живота і в поперековій ділянці протягом 5 діб. В анамнезі: попередні пологи
чотири роки тому ускладнилися розривом шийки матки II ступеня. При
внутрішньому акушерському дослідженні: шийка матки розм’якшена, вкорочена
до 1,5 см, цервікальний канал вільно пропускає один палець.

план обстеження: Загальний аналіз крові, коагулограма, група крові,

резусфактор, загальний аналіз сечі, мазок на флору, кольпоцитологія, УЗД матки
план лікування: Постільний режим, статевий спокій, спазмолітична,
седативна терапія, санація піхви, накладання шва на шийку матки або
встановлення акушерського песарія.
профілактика. Профілактика ІЦН включає дбайливе розродження та
розширення каналу шийки матки при аборті щоб уникнути пошкоджень в області
внутрішнього вічка шийки матки, своєчасне лікування дисгормональних розладів
та анатомічних порушень шийки матки.

4-й день
 Д-з: Ендометріоз яєчника
Хвора 26 років
Обґрунтування діагнозу: Справа від матки визначається пухлина 12
х 15 х 10 см, туго-еластичної консистенції, нерухома, чутлива при пальпації. Зліва
придатки не визначаються. Виділення слизові. Під час операції встановлено
ендометріоз яєчника.

план обстеження: Гінекологічне обстеження. УЗД малого тазу.

Діагностична лапароскопія.
план лікування:Хірурчгічне лікування: органозберігаючий об'єм
операції лапаротомним або лапароскопічним доступом: \
резекція яєчника
профілактика. П/о період: цикл перевести в ановуляторний
(контрацептиви до 1 року).
Хвора 29 років Д-з:. Перекрут ніжки кісти яєчника
Обґрунтування діагнозу: скаржиться на різкі болі внизу живота. Болі
виникли раптово, при підйомі важкого предмета. Живіт здутий, напружений, різко
болючий, особливо зліва. У ділянці лівих придатків пальпується пухлина без чітких
контурів, туго-еластичної консистенції, обмежено рухома, болісна. Параметрії
вільні.

план обстеження: ЗАК,ЗАС, б\х дослідження, коагулограма,

УЗД ОЧП, КТ ОЧП, діагностична лапароскопія.
план лікування: Хірургічне лікування
 Цистектомія — відсікання ніжки і кісти, зберігається
можливість подальшого зачаття дитини;
 Клиновидное висічення оваріум — часткове видалення
придатка при його залученні в процес;
 Оофоректомія — тотальне усунення придатка;
 Аднексектомія — ліквідація яєчника і фаллопиевой труби
з боку ураження.
У післяопераційний період жінці призначають антибактеріальні,
протизапальні, аналгетичні та дезінтоксикаційні засоби. При
необхідності підбирають індивідуальну дозу гормональних
препаратів, імуномодуляторів та кровозамінників
(свіжозаморожена плазма, відмита еритроцитарна маса,
кріопреципітат, альбумін).

профілактика. Первинна профілактика —спрямована на

попередження формування утворень, запальних процесів і
інфекцій, що передаються статевим шляхом. Важливий регулярний
огляд у гінеколога — не рідше 1 разу на рік.

Вторинна профілактика -направлена на попередження ускладнень

доброякісної пухлини яєчника, такого як перекрут ніжки, розрив
 капсули і т.д..Женці варто регулярно проходити УЗД з метою
спостереження в динаміці активності кісти.

5-й день Д-з:. Прогресуюча позаматкова вагітність,

Хвора 22 років
первинне безпліддя
Обґрунтування діагнозу: скаржиться на відсутність вагітності
протягом 5 років шлюбу. За останні 3 роки проводила протизапальне лікування,
перебувала на анаторно-курортному лікуванні. Два місяці тому зроблена
метросальпінгографія — труби прохідні. Остання менструація була з затримкою на
2 тижні, мізерна, болісна. 2 дні тому знову з’явилися кров’яні виділення в
незначній кількості та біль внизу живота. Тіло матки в нормальному положенні,
збільшене до 5–6 тижнів вагітності, м’яке, рухоме. Ліві придатки збільшені в
розмірах до 6 х 3 см, болісні при пальпації. Виділення кров’яні, в незначній
кількості.

план обстеження: Для діагностики позаматкової вагітності

використовується два основних метода – трансвагінальне
ультразвукове дослідження органів малого тазу і аналіз крові на
рівень хоріонічного гонадотропіну (ХГЛ). УЗД дозволяє
побачити ознаки імплантації ембріона поза порожниною матки.
план лікування: Хірургічне.  В залежності від місця
прикріплення плідного яйця під час операції або видаляють
плідне яйце, не розсікаючи трубу, або видаляють частину труби
і проводять реконструкції частини труби, що залишилась, або
видаляють маткову трубу цілком. 

профілактика. Використання лише того методу контрацепції, який прописав

лікар; 
Своєчасне лікування хвороб сечостатевої системи та гінекологічних інфекцій;
Спостереження в гінеколога кожні півроку після раніше перенесеної
позаматкової вагітності; 
Планування вагітності через рік після перенесеної позаматкової вагітності й
обов’язково під наглядом лікаря; 
Відмова від шкідливих звичок; 
Попередження інфекцій, що передаються статевим шляхом

Хвора 48 років, Д-з: Фіброміома матки 9-10 тижнів, анемія, геморагічний

синдром.

Обгрунтування діагнозу: звернулася з приводу того, що в останні 8–9

місяців менструації дуже рясні, спричиняють анемізацію, порушена
працездатність. 2 роки перебуває під наглядом з приводу фіброміоми матки.
Об’єктивно: шийка матки циліндрична, чиста, вічко закрите. Тіло матки в
нормальному положенні, збільшене до 9–10 тижнів вагітності, з нерівною
поверхнею, цупке, рухоме, безболісне.
Діагностика: Основним методом візуалізації є ультразвукове дослідження. Міома
виявляється у вигляді вогнищ круглої форми зі зниженою ехогенністю. Також може
використовуватися томографія з фізіологічним розчином. Препарат вводять в
порожнину матки для більш конкретного виявлення місця розташування
міоматозного вузла.

Якщо ультразвукове дослідження показує неоднозначні результати, застосовують

магнітно-резонансну томографію.

Лікування: Хірургічне – екстрипація матки. В післяопераційному періоді

призначають знеболювальні, антибіотики, препарати заліза.

Профілактика: Регулярне відвідування гінеколога для проведення

профогляду.
Своєчасне лікування захворювань органів малого тазу.
Лікування анемій і метаболічних порушень.
Виключення абортів, корекція гормональних порушень.
Ведення регулярного статевого життя з одним постійним партнером.