Дата __________ Тема:

_______нефрологія___________________________________________
П.І.Б. / Ф.И.О. / Surname, first name
Вік / Возраст / Age Стать / Пол / Sex Сімейн.стан/Семейн.полож/
27 років чоловіча Marital status:
________________________
Професія / Профессия / Occupation -
Скарги, стислий анамнез / Жалобы, краткий анамнез / PRESENT
COMPLAINT
Скаржиться на загальну слабкість, нездужання. Тиждень тому з'явилися
першіння в горлі, піднялася температура тіла до 38,0 С. Лікувався вдома
самостійно, приймав панадол. через 2 тижні від початку захворювання помітив
червоний колір сечі. Звернувся в поліклініку, оглянутий терапевтом,
направлений до стаціонару для дообстеження.
Об’єктивне обстеж. / Объективное исслед./ O/E
 Загальний стан/ Общее состояние / GENERAL CONDITION ______:
Об'єктивно: загальний стан ближче до задовільного. Шкірні покриви
звичайного кольору і вологості.

Органи дихання /Органы дыхания / RS _____ Дихання через ніс, вільне.

Біль під час розмови та ковтання відсутній.
Форма грудної клітки - правильна, циліндрична, нормостенічна.
Болючість при пальпації ключиць, ребер, міжреберних проміжків відсутня.
Грудна клітка еластична з обох боків. Частота дихання - 16 в хв. При
порівняльній перкусії в симетричних ділянках грудної клітини
визначається ясний легеневий звук. При аускультації над легенями
вислуховується везикулярне дихання.
Серцево-судинна система / Сердечно-сосудистая система / CVS
Ретростернальна та епігастральна пульсація відсутня. Симптоми джгута
(Кончаловського), щипка (Нестерова) відсутні. шийні вени пульсують.

Серцеві тони ритмічні, ясні. АТ - 168/100 мм рт. ст. ЧСС - 72 в хв.

_________________________________

 Органи травлення / Органы пищеварения / GIS

Огляд живота: : без видимого здуття, западання. Без видимої перистальтики
шлунку і кишок. Розширень підшкірних вен не виявлено. Пігментації немає.
Черевна стінка бере участь в акті дихання. При перкусії живота: тимпаніт
різного ступеню вираження та скупчення рідини в черевній порожнині не
спостерігається. Поверхнева пальпація живота: черевна стінка м'яка,
безболісна, ненапружена. Перитонеальний симптом Щоткіна – Блюмберга
негативний. Печінка по краю реберної дуги, щільна.

________________________________________________
  Сечостатева система / Мочеполовая система / GUS
Ділянка попереку без змін. Нирки в горизонтальному і вертикальному
положенні пропальпувати не вдалося. Симптом Пастернацького негативний з
обох боків. Сечовий міхур не пальпується. Перкуторно дно сечового міхура над
лоном не виявляється. Сечовипускання безболісне, регулярне.
Кістково-м’язова система

Тонус м’язів збережений, мускулатура розвинена достатньо. Суглоби при

пальпації безболісні, обмеження рухів не спостерігається. М’язи при пальпації
безболісні.

Нервова система / Нервная система / CNS _ Свідомість в нормі, орієнтується

у просторі. Інтелект нормальний.
Менінгеальні симптоми: ригідність потиличних м’язів, симптом Керніга та
Брудзинського негативні.
Рухова сфера: хода та стійкість при стоянні з відкритими і закритими очима
не порушені. Пальценосова і колінно-п’яткова проби у нормі.
Чутлива сфера: болючості при пальпації за ходом нервових стовбурів і
корінців не відмічається.
Рефлекси: рогівковий, глотковий, колінний, аліловий, сухожилковий в нормі.

 ___________________________________________________

Додаткові дослідження / Дополнительные исследования / INVESTIGATIONS

______________________________________________________________________
___________
Дата і дані додатк. досліджень, що підтверджують діагноз, які вже є в історії
на момент курації
1. Загальний аналіз сечі: питома вага - 1018, білок - 1,1 г / л, лейкоцити - 1-2-
3 в п / зору, Еритроцити - 15-20 в п / зору, Циліндри гіалінові 1-2 в п / зору.
2. Загальний аналіз крові: Нв -132 г / л, Ер. - 4,0 Т / л, лейк. - 9,9 Г / л, ШОЕ -
26 мм / год.
3. УЗД нирок: права нирка розташована в типовому місці, розміри 11х5 см,
паренхіма - 19 мм, МЛК не змінений. Ліва нирка розташована в типовому місці,
розміри 10,5х5 см, паренхіма - 16 мм, не ущільнена, однорідної структури, МЛК
не змінений. Рухливість нирок в положенні стоячи не збільшена. Тіней
підозрілих на конкременти не виявлено.
4. Проба Зимницкого: денний діурез - 700 мл, нічний діурез - 500 мл, пит.
вага - 1008-1026.5. Рівень креатиніну - 88 мкмоль / л, сечовина - 4,0 ммоль / л.
__________________________________________________________________
____________________________
Діагноз / Диагноз / DIAGNOSIS
______________________________________________________________________
___________
Повне формулювання діагнозу основного і супутніх захворювань
Гострий гломерулонефрит, нефритичний синдром, активна фаза

Обстеження та лікування / Обследование и лечение / MANAGEMENT

______________________________________________________________________
__________________
Які ще дослідження потрібні хворому?
постiйний контроль дiурезу та вжитої рiдини;
бакпосiв сечi (1 раз в мiсяць);
щоденний контроль артерiального тиску;
бiохiмiчний аналiз кровi: креатинiн, сечовина, К, Na, Mg, Са, Р,
холестерин, бiлок, протеїнограма, АСЛ-О; коагулограма (1 раз в 5-7 днiв);
ЕКГ;
огляд очного дна;
екскрецiя амiаку iз сечею, рН сечi;
______________________________________________________________________
_______________
Лікування, яке Ви рекомендуєте (назви препаратів, дози, режим та шлях
введення).
Ліжковий режим. Дiєта № 7а. Кiлькiсть рiдини обмежують до 15 мл/кг/добу
(при олiгурiї), а також солi – за наявних гiпертензiї та олiгурiї.
Антибiотикотерапiя. Антибактерiальна терапiя показана хворим iз
постстрептококовим гломерулонефритом.
Ампіцилін 1 г 2р\д в\в крапельно на 100,0 фіз.розчину.
Сечогiннi засоби призначають хворим iз вираженими набряками,
гiпертензивним синдромом i олiгурiєю:
електрофорез iз 1 % розчином нiкотинової кислоти на дiлянку нирок
або з 2 % розчином еуфiлiну, тренталу;
лазiкс (фуросемiд) – разова доза 1-1,5-2,0 мг/кг, комбiнацiї його з
гiпотiазидом (разова доза 0,5-1,0 мг/кг всередину) або амiлорiдом (школярам 5
мг середину за 2 год. до прийому фуросемiду).
Гiпотензивнi засоби: еналаприл 10мг\ добу, амлодипін 10 мг\добу

Протокол курації