Міністерство охорони здоров’я

Національний медичний університет імені О.О. Богомольця

Кафедрa педіатрії № 2

Завідувач кафедри член-кореспондент НАМН України, доктор медичних

наук, професор Волосовець Олександр Петрович

КНП «Київська міська дитяча клінічна лікарня №2»

Історія хвороби
Клінічний діагноз: Реактивний артрит правого колінного суглоба

Виконала:
Студентка 10206 групи
Медичного №2 факультету
Шарікадзе Марія
Київ-2024
1. Паспортна частина
П.І.Б. дитини: Карпенюк Артем Романович
Вік: 16 років ( 12.09.2007)
Стать: чоловіча
Відвідує школу
Батьки: Мати-Катерина Олександрівна, 29 років, телеведуча
Тато – Валерій Михайлович , 35 років , приватний підприємець.
Домашня адреса: м.Київ , вул.Кадетський Гай 5 , кв.118

2.Анамнез захворювання
Скарги
Зі слів батьків близько 2х тижнів тому встав з ліжка , відчув хруст в коліні,
потім з’явилася болісність при ходьбі і біль і відчуття тиску в підколінній
ямці. Біль наростала і під кінець другого тижня хлопчик вже не міг встати
на ногу. Відмічав також візуальне збільшення колінного суглоба ,
субфебрильну температуру. Напередодні перехворів ОРВІ. Приймав
ібупрофен, відмічає , що біль не зменшилася.
3.Анамнез життя
Народився в м. Київ 12.09.2007 від другої вагітності. Має старшого брата.
Вагітність і пологи були нормальними . Оцінка за шкалою Апгар – 10.
Вроджених захворювань, патології не виявлено. Знаходився на грудному
вигодовуванні до 5,5 місяців. Має всі щеплення відповідно календаря
вакцинацій . В дитинстві перехворів вітряною оспою. Соціально-побутові
умови відповідають нормі. Туберкульоз, СНІД, венеричні захворювання,
гепатит у себе заперечує. Алергічні реакції на медикаменти та харчові продукти
відсутні. Шкідливі звички відсутні. Активно займається спортом, грає в футбол.
Травму заперечує.

4.Об’єктивне обстеження

При обстеженні загальний стан дитини середнього ступеню

тяжкості,зумовлений суглобовим синдромом. Положення у ліжку
вимушене. Конституція нормостенічна. Інтелект, пам’ять, розвиток
моторних функцій – відповідають віку. Ріст 188см, вага 85кг.
Шкірні покриви звичайного забарвлення, блідо-рожеві, висипань немає.
Слизова оболонка зіву рожева, мигдалики не збільшені, нашарувань
немає. Язик чистий. Лімфатичні вузли не збільшені.
Кісткова система:
Тонус мʼязів не симетричний. Суглоби не змінені, крім правого колінного
суглоба, який деформований, збільшений в об’ємі, гарячий на дотик,
набряклий, червоного кольору, болісний при пальпації, активні і пасивні
рухи обмежені, рухливість колінного суглоба реактивна, наявна незначна
деформація колінного суглоба.
Біль в інших суглобах заперечує.

Дихальна система :
Дихання через ніс вільне. Задишка відсутня. Над легенями ясний
легеневий звук. Дихання везикулярне, хрипи відсутні.Деформацій грудної
клітки немає. Обидві половини грудної клітини беруть участь в акті
дихання рівномірно. При топографічній перкусії розміри легень
відповідають нормі, зміщення меж легень відсутнє, рухливість краю
легень в нормі.
Аускультативно вислуховується послаблене везикулярне дихання, хрипи,
крепітація, шум тертя плеври та шум тертя перикарду не відзначаються.
Бронхофонія однакова з обох сторін.

При огляді ділянки серця серцевий горб відсутній, патологічні пульсації не

відмічаються. Пальпаторно верхівковий поштовх визначається зліва на 2
см досередини від серединно-ключичній лінії в п'ятому міжребер'ї,
помірної сили, розлитої, збільшеною протяжності. Серцевий поштовх
пальпаторно не визначається.

Органи кровообігу:
Відносні межі серця відповідають віку. Тони серця ритмічні . Серцеві шуми
відсутні. АТ 120/70 мм.рт.ст. Пульс 90/хв, ритмічний, задовільних властивостей.
Межі відносної тупості: права межа визначається в 4-му міжреберї на 3 см
назовні від правого краю грудини, в 3-му підреберї на 1,5 см назовні від правого
краю грудини. Ліва межа визначаєтьс в 5-му міжреберї на 2 см назовні від L.
mediaclavicularis. При перкусії серця межі відносної та абсолютної серцевої
тупості у нормі.
При аускультації серця ритм правильний, тони серця приглушені.
Роздвоєння та розщеплення тонів, додаткові тони не вислуховуються.
Серцевий шум, шум тертя перикарду відсутні.
Пульсації судин шиї не виявляється, при огляді та пальпації сонних та
променевих артерій не спостерігається видимих змін, артерії еластичні, не
звивисті, безболісні. Пульсація вен не виявляється, розширення,
ущільнення та болісність вен відсутні.
Пульс на променевих артеріях симетричний, помірного наповнення та
напруги
Система органів травлення:
Живіт правильної форми, мʼякий, не збільшений в розмірах, симетрично
бере участь в акті дихання, доступний глибокій пальпації у всіх відділах,
безболісний. Печінка біля краю реберної дуги. Селезінка не пальпується.
Розширених шкірних вен не спостерігається. Видима перистальтика
відсутня.
При поверхневій пальпації живіт м'який, неболючий.
Розходження прямих м’язів живота, грижових воріт не спостерігається.
При перкусії живота над всією поверхнею вислуховується тимпанічний
перкуторний звук.Симптоми Мак-Бурнея , Ситковського, Щоткіна-
Блюмберга і Ровзінга відсутні. Випорожнення регулярні. Панкреатичні
симптоми негативні.
Сечостатева система:
Сечовипускання безболісне, немає порушення сечовипускання. Сеча
солом'яно-жовтого кольору. Відсутні набряки і хворобливості в області
попереку.Статеві ознаки за чоловічим типом.
Ендокринна система:
При огляді і пальпації щитовидна залоза не визначається.
Нервова система:
Менінгеальні симптоми негативні. Паралічів і парезів немає. М'язова
атрофія не відзначається. Сухожильні рефлекси однакові з обох сторін.
Зіниці однакові за формою і розміром. Зіничні рефлекси збережені.
Акомодація в нормі. Ністагм відсутній. Чутливість шкірних покривів не
порушена.

5.План обстеження:

1. Загальний аналіз крові

2. Біохімічне дослідження крові
3. Загальний аналіз сечі
4. Консультація ортопеда
5.УЗД колінного суглоба
6.МРТ колінного суглоба

6.Лабораторні дослідження:

1. Загальний аналіз крові від 29.01.24

Еритроцити 4.89 х1012/л
Гемоглобін 142 г/л
Гематокріт 42.7%
Середній обʼєм еритроцитів (MCV) 87.3 fl
Середній вміст гемоглобіну в еритроциті (MCH) 29.1 pg
Середня концентрація гемоглобіну в еритроциті 333 g/l
Ширина розподілу еритроцитів 11.9%
Лейкоцити 9.4х10*9/л
Лімфоцити 2.60х10*9/л
Гранулоцити 6.00х10*9/л
Моноцити 0.8х10*9/л
Паличкоядерні 20%
Сегментоядерні 57%
Еозинофіли 1%
Лімфоцити 27.6%
Гранулоцити 63.90%
Моноцити 8.50%
ШОЕ 48 мм/ч
Лейкоцитарна формула (Мікроскопічний підрахунок)
Паличкоядерні нейтрофіли 3%
Сегментоядерні нейтрофіли 63 %
Лімфоцити 27%
Моноцити 6%
Еозинофіли 1%
Висновок:підвищення рівень тромбоцитів і лейкоцитів, зниження рівня лімфоцитів,
підвищення ШОЕ.

2. Загальний аналіз сечі від 25.01.24

Колір соломʼяно-жовтий
Прозорість слабокаламутна
Відносна щільність 6.00
Питома вага 1030
Білок Не виявлено
Уробіліноген <17(+-)
Бялірубін не виявлено
Глюкоза 52.1
Лейкоцити 1-2 в полі зору
Плоский епітелій поодинокій в полі зору
Ерироцити незмінені 1-2 в полі зору
Циліндри гіалінові не виявлено
Циліндри зернисті не виявлено
Циліндри еритроцитарні не виявлено
Циліндри лейкоцитарні не виявлено
Циліндри епітеліальні не виявлено
Циліндри гіаліново-крапельні не виявлено
Сечова кислота не виявлено
Оксалати поодинокі не виявлено
Урати не виявлено
Аморфні фосфати не виявлено
Трипельфосфати не виявлено
Інші солі не виявлено
Слиз не виявлено
Бактерії не виявлено
Гриби не виявлено
Макрофаги не виявлено
Висновок: порушення збору аналізу сечі, недотримання гігієни зовнішніх статевих
органів
3. Біохімічний аналіз крові від 25.01.24

Аланінамінотрансфераза (АЛТ) 15.2

Аспартатамінотрансфераза (АСТ) 42.9
Білірубін загальний 3.5 мкмоль/л
Білірубін прямий 1 мкмоль/л
Білірубін непрямий 2.5 мкмоль/л
Креатинін 52 мкмоль/л
Сечовина крові 3.61 ммоль/л
Електроліти: ммоль/л
К–4.61
Na–136.7
Ca іонізований–1.026
Cl-99.7
С-реактивний білок 31.7 мг/л
Антистрептолізин О ( АСЛО) <200
Ревматоїдний фактор <12
Висновок: збільшення рівня С-реактивного білку

МРТ колінного суглоба (правий) від 17.01.24

МРТ-ознаки синовіїту , супрапатилярного бурситу. Структурні зміни на рівні заднього
кореня латерального меніску-Stoller gr I. Підколінна кіста Бейкера. Міозит підколінного,
литкового мʼязів. Набряк мʼяких тканин заднього відділу коліна.

УЗД правого колінного суглоба від 17.01.24

Ознаки гемартрозу, синовіїту правого колінного суглоба.

7.Диференційна діагностика: проводиться з ревматоїдним артритом,

анкілозивним спондилоартритом, псоріатичною артропатію, подагричний
артрит.

8.Остаточний діагноз
На основі скарг хворого: близько 2х тижнів тому встав з ліжка , відчув
хруст в коліні, потім з’явилася болісність при ходьбі і біль і відчуття тиску
в підколінній ямці. Біль наростала і під кінець другого тижня хлопчик вже
не міг встати на ногу. Відмічав також візуальне збільшення колінного
суглоба , субфебрильну температуру. Напередодні перехворів ОРВІ.
Приймав ібупрофен, відмічає , що біль не зменшилася.
Анамнезу життя : вроджених захворювань, патології не виявлено. Активно
займається спортом, грає в футбол. Травму заперечує.
Данних обʼєктивного обстеження : суглоби не змінені, крім правого
колінного суглоба, який деформований, збільшений в об’ємі, гарячий на
дотик, набряклий, червоного кольору, болісний при пальпації, активні і
пасивні рухи обмежені, рухливість колінного суглоба реактивна, наявна
незначна деформація колінного суглоба.
Біль в інших суглобах заперечує.
Данних лабораторних і інструментльних досліджень : ЗАК : підвищення
рівень тромбоцитів і лейкоцитів, зниження рівня лімфоцитів, підвищення ШОЕ.
Б/Х крові : збільшення рівня С-реактивного білку
МРТ дослідження : МРТ-ознаки синовіїту , супрапатилярного бурситу. Структурні зміни
на рівні заднього кореня латерального меніску-Stoller gr I. Підколінна кіста Бейкера.
Міозит підколінного, литкового мʼязів. Набряк мʼяких тканин заднього відділу коліна.
УЗД дослідження : Ознаки гемартрозу, синовіїту правого колінного суглоба.
Можна встановити діагноз Реактивний артрит правого колінного
суглоба.

9.Лікування
1.Диклофенак в/м 3.0мл 1р/д
2.Омез 0.02г 1р/д
3.Медрол 0.04г 1р/д
4.Цефтріаксон 2 г 1 р/д протягом 6 днів

10.Щоденники

26.01.24
Загальний стан дитини середньотяжкий, стабільний. Температура 36,6 °С.
Аускультативно дихання везикулярне, ЧД 19 за 1 хв.
Тони серця ритмічні, звучні, ЧСС 75 уд/хв.
Правий колінний суглоб набряклий. Біль ниючий. Активні і пасивні рухи
обмежені, болючі. Шкіра над суглобом незначно гіперемована,
температура ділянки підвищена.

30.01.2024
Загальний стан дитини відносно задовільний.
Температура 36,6 °С.
Аускультативно дихання везикулярне, ЧД 17 за 1 хв.
Тони серця ритмічні, звучні, ЧСС 78 уд/хв.
Правий колінний суглоб незначно набряклий. Біль тупий. Активні і
пасивні рухи обмежені, болючі. Температура шкіри на суглобом
підвищена. Ділянка шкіри гіперемована.