Міністерство охорони здоров‘я

Київський національний університет імені Тараса Шевченка

Навчально-науковий центр «Інститут біології та медицини»
Кафедра біомедицини

Викладач групи : Молочек Наталія Іванівна

Історія хвороби
Хворого: Іванов Олександр Олександрович
Місце проживання :м.Київ вул.Олени Пчілки 12
Клінічний діагноз: Гостра сегментарна лівобічна пневмонія, III ступінь
важкості, ДН II , ускладнена плевритом

Виконали:
Студентки 4 курса 2 групи
Факультет «медицина»
Гераскевич Діана В.
Зуй Олександра О.

Київ-2023
 Історія хвороби
Паспортна частина

П. І.П/б хворого: Іванов Олександр Олександрович

Вік 13 років, дата народження : 03.03.2010 р.
Домашня адреса : м. Київ вул.Олени Пчінки 12
Дата госпіталізації: 02.05.2023 р.
Дата виписування :09.05.2023 р.
Закінчення хвороби: покращення стану.
Ким направлений хворий: швидкою допомогою
Діагноз при направленні: Гостра лівобічна пневмонія , III ступінь важкості?, ДН
II,ускладнена плевритом?
Діагноз при госпіталізації Гостра лівобічна пневмонія, III ступінь важкост?, ДН
II,ускладнена плевритом?
Клінічний діагноз:Гостра сегментарна лівобічна пневмонія, III ступінь важкості, ДН II
ускладнення : плеврит
супутні захворювання -
Проведено ліжко-днів:7 днів

II. АНАМНЕЗ ЗАХВОРЮВАННЯ

Зі слів матері дитина ходе на секцію боксу і останній тиждень всі почали
хворіти, після тренування піднялась температура 37,5. До лікаря не ходили, так як на
наступний день сказав, що почуває себе краще, випив противірусний препарат,
просидів декілька днів вдома та вийшов в школу. Так як батьки зранку до ночі на
роботі, то не слідкували за прийомом ліків і станом дитини . Все це перейшло в гірше
самопочуття, температура не зникла, з’явилась задишка під час спокою, ціаноз, озноб,
слабкість . Також почав скаржитись на сухий кашель і посилення болю в грудній
клітині при кашлі. Вночі погано спить та зник апетит. Вчора підвищилась
температура 39 С і не могли збити, тому викликали швидку допомогу та були
направлені до центральної міської лікарні № 3 .

ІІІ. АНАМНЕЗ ЖИТТЯ

Фізичний та розумовий розвиток відповідний віку, не відстає від однолітків у школі
за успішністю, ходить на секцію з боксу. Поведінка вдома та в колективі
відповідальна та добра. Режим харчування та відпочинку довільний.
Перенесені захворювання: 1-2 раз на рік ГРВІ, в 7 років перехворів ангіною. Хронічні
захворювання відсутні. В 11 років був перелом правої руки. Алергічні реакції на
харчові продукти, медикаменти, хімічні речовини, пилок тощо відсутні.
Щеплення : відповідно до вікового календарю. Реакція Манту негативна.
Родинний анамнез: Вік матері 38 років, а батька 40 років, також є доросла сестра 20
років, здоров’я всіх членів сім’ї в нормі. Спадкові захворювання в родині відсутні.
Наявність туберкульозу, сифілісу, алкоголізму, нервово-психічних захворювань,
хвороб обміну речовин, онкозахворювань тощо серед найближчих родичів
заперечують.
Соціальний анамнез: повна сім’я, вища і закінчена освіта батьків, побутові умови
добрі, проживають в двокімнатній квартирі, шкідливі звички відсутні .
Епідеміологічний анамнез:немає контактів з інфекційними хворими.

ІV. ДАНІ ОБ`ЄКТИВНОГО ОБСТЕЖЕННЯ ХВОРОГО

Загальний стан хворого: середньої тяжкості,
Наявний синдром дихальної недостатності, синдром інтоксикації, респіраторний
синдром, бронхолегеневий синдром.

Температура 38,5 С, ЧСС-95 уд.хв, ЧД-22 уд.хв, АТ-134/82 мм.рт.ств .

Самопочуття хворого незадовільне . Свідомість ясна. Положення хворого в ліжку
вимушене. Вираз обличчя втомлений, поведінка млява, емоції стримані. Постава
правильна, статура правильна, розвиток пропорційний, статура правильна
Антропометричні показники: Зріст 155 см, маса тіла 50 кг, Обвід голови 53 см
Окружність грудної клітки 70 см, статура нормостенічна. Фізичний розвиток
відповідає віку, зростання відповідає віку, маса відповідає зростанню та віку.
Фізичний розвиток середній гармонійний.
Нервова система. Координація рухів і Хода в нормі. Дослідження рівноваги
тіла (симптом Ромберга), Пальценосова проба в межах норми. Пітливість підвищена.
Нюх, гострота зору, слух в нормі. Реакція зіниць на світло, акомодацію та
конвергенцію, обсяг рухів очних яблук без змін. Ністагм, страбізм, птоз, анізокорія
відсутні. Парези та паралічі мімічних м`язів відстуні. Поверхневі рефлекси: черевні,
підошовний, кремастерний, кон’юнктивальний, рогівковий в нормі. Глибокі
рефлекси: колінний, карпорадіальний та інші без змін. Тактильна, больова, термічна
чутливість добра. М`язово-суглобове відчуття в нормі. Відсутність патологічних
рефлексів. Менінгеальні симптоми (ригідність м'язів потилиці, симптом Керніга,
Брудзінського ) негативні.
Шкіра та підшкірна клітковина: Шкірні покриви бліді, ціаноз носогубного
трикутника, підшкірно-жирова клітковина розвинена добре, розподілена за чоловічим
типом. Ущільнення і набряки відсутні.
Слизові оболонки: Слизові оболонки рожевого кольору, без висипань і виразок,
чисті, сухуваті. Зів гіперемований . Мигдалики не гіпертрофовані, без нальоту.
Лімфатичні вузли: Пальпації доступні наступні групи лімфатичних вузлів:
підщелепні, пахвові, пахові. Лімфатичні вузли неболючі, не спаяні зі шкірою та між
собою, розміром близько 1 см кожен.
М'язова система. Кістково-суглобова система: Кісткова система без патології.
Форма черепа мезоцефалічна. Розм’якшення кісток черепа, деформацій грудної
клітки, хребта, кінцівок, ознак перенесеного рахіту не виявлено. Конституційний тип
– нормостенічний.
Система органів дихання:
Над- і підключичні ямки помірно виражені, розташування ключиць правильне,
ребра спрямовані помірно косо вниз, міжреберні проміжки відповідають нормі,
грудна клітка не симетрична, ключиці і лопатки розташовані на одному рівні, лопатки
щільно прилягають до грудної клітини, надчеревний кут ~ 90, нормостенік. Число
дихальних рухів за хвилину – 22. Задишка змішаного характеру, за участю
допоміжної мускулатури в акті дихання. Прискорене, поверхневе дихання із
зменшеною амплітудою (глибиною). Грудна клітка здута, ліва половина відстає у акті
дихання. При пальпації грудна клітка піддатлива, безболісна, міжреберні проміжки не
виступають і западають. Голосове тремтіння посилено. При перкусії – укорочення
легеневого звуку зліва. Топографічні межі легень в нормі і відповідають віку дитини.
При аускультації – над лівою ділянкою легень вислуховується ослаблене дихання,
шум тертя плеври , хрипів немає.
Серцево-судинна система: ЧСС 95 уд/хв. АТ АТ-134/82 мм рт.ст. Артеріальний
пульс на променевих артеріях): ритмічний, симетричний, задовільного наповнення
та напруги. Видимої пульсації вен немає; венний пульс негативний; вени безболісні,
не ущільнені. Область серця без особливостей, випинання та видимої пульсацій у
області серця та великих судин не виявлено. Верхівковий поштовх візуально не
визначається. Серцевий поштовх не пальпується. Межі відносної тупості: Верхня
межа серця-III міжребер'я Права межа серця-На lin.sternalis dextra Ліва межа серця-на
0,5 см ззовні від lin. Medioclavicularis sin. Межі абсолютної тупості: Верхня межа
серця-III ребро Права межа серця-На lin.sternalis dextra Ліва межа серця- 1 см
усередину від lin.medioclavicularis sin.
Аускультація серця – тони ясні, ритмічні, гучні. Додаткові тони не
вислуховуються.
Система органів травлення : Губи рожевого забарвлення, помірно вологі,
слизова оболонка ротової порожнини та ясен блідо рожевого кольору, сухувата;
крововиливів, виразок, плям Філатова не відзначається. Язик блідо-рожевого кольору,
суха, без нальоту. Слизова оболонка глотки блідо-рожева, зів гіперемований.
Мигдалики не гіпертрофовані, не виступають за межі піднебінних дужок. Живіт
симетричний, м'який, безболісний, злегка виступає над рівнем грудної клітки, бере
участь в акті дихання; випинань, западінь не спостерігається. Видимої перестальтики
кишківника не спостерігається. Вени передньої стінки живота не розширені . Нижній
край печінки безболісний, м'який, еластичний, гладкий, у краю реберної дуги.
Селезінка пальпаторно не визначається. Стілець щоденний 1 раз на день,
оформлений, без домішок.
Сечова система: При візуальному огляді видимих змін у надлобковій та
поперековій областях не виявлено. При пальпації надлобкова та поперекова область
безболісна. Нирки в положеннях лежачи і стоячи не пальпуються; сечовий міхур не
пальпується; сечоводи при пальпації – безболісні. Набряків немає. Сечовипускання 5
разів на день, безболісне, сеча світло-жовтого кольору, без домішки крові та слизу.
Достатній діурез. Статеві органи сформовані правильно, за чоловічим типом.
Ендокринна система:порушення зросту та маси тіла, розподілу підшкірно-
жирового шару - відсутнє; стан щитовидної залози в нормі ; наявність екзофтальму,
дрібного тремору пальців рук, симптому Грефе, симптому Мебіуса не виявляється ;
стан статевих органів в нормі.

V. ПОПЕРЕДНІЙ ДІАГНОЗ
Гостра лівобічна пневмонія, III ступінь важкості? ДН II, ускладнена плевритом

На основі скарг : Температура вище 38 С, сухий кашель, наявний біль в грудній

клітині під час кашлю, задишка під час спокою, ціаноз , вночі погано спить та зник
апетит.

з амнестичних даних: після тренування піднялась температура 37,5. До лікаря не

ходили, так як на наступний день сказав, що почуває себе краще, випив
противірусний препарат, просидів декілька днів вдома та вийшов в школу. Так як
батьки зранку до ночі на роботі, то не слідкували за прийомом ліків і станом дитини .
Все це перейшло в гірше самопочуття.

з об'єктивного обстеження :

-Наявний синдром дихальної недостатності,

-синдром токсикозу,

- респіраторний синдром
-бронхолегеневий синдром

Також при перкусії – укорочення легеневого звуку зліва. При аускультації – над
лівою ділянкою легень вислуховується ослаблене дихання, шум тертя плеври. Грудна
клітка здута, ліва половина відстає у акті дихання. Задишка змішаного характеру, за
участю допоміжної мускулатури в акті дихання. Голосове тремтіння злегка посилено.
VІ. ПЛАН ОБСТЕЖЕННЯ ХВОРОГО
-Загальний аналіз крові
-Загальний аналіз сечі
-Біохімічний аналіз крові(білірубін загальний, АлТ, білок загальний та по фракціях;
глюкоза; натрій, калій, С-реактивний білок, сечовина, креатинін, холестерин.)
-бактеріологічний посів мокротиння
- Пульсоксиметрія
-Спірометрія
- Рентген ОГК у двох проекціях
-ЕКГ

VІІ. ДОДАТКОВІ МЕТОДИ ОБСТЕЖЕННЯ

Загальний аналіз крові 03.05.2023:

Hb - 120 г/л,
Еритроцити- 4,5*10 в 12 на л.
Тромбоцити- 300*10 в 9 на л.
Лейкоцити- 20,1 х109 /л,
п/я - 13%,
с - 57%,
е - 1%,
л – 23%,
м – 9%,
ШОЕ - 28 мм/год.
Висновок: помірний нейтрофільний лейкоцитоз зі зсувом вліво, що вказує на
бактеріальну етіологію захворювання. ШОЕ збільшено, таке становище характерне
для гострого запального процесу в організмі.

Загальний аналіз сечі 03.05.2023:

ПВ — 1010,
реакція — кисла,
цукор— не виявлено,
білок — не виявлено,
Л —5–6 у п/з,
Ер — 2–4 у п/з.,
слиз — не виявлено.
Висновок: результати в межах норми, без порушень.

Біохімічний аналіз крові 03.05.2023:

білок —66 г/л,
білірубін — 21,5 мкмоль/л,
АЛТ — 39 од/л,
сечовина — 6,02 ммоль/л.,
глюкоза —5,1 ммоль/л,
С-реактивний білок 20 мг/л,
Креатинін - 60 мкмоль/л
Холестерин- 5, 5 ммоль/л
Прокальцитонін- 0,7 нг/мл
Кальцій- 1,1 ммоль/л,
Калій- 4,3 ммоль/л,
Натрій- 140 ммоль/л,
Магній- 0,9 ммоль/л,
Фосфор- 1,3 ммоль/л.
Висновок:збільшення С-реактивного білку, що вказує на запальний процес та
підвищення рівня прокальцитоніну вказує на бактеріальну інфекцію.

При бактеріологічному дослідженні здійсненному з мазку мокротиння взятого

04.05.2023
Висновок: виявлено на кров’яному агарі ріст колоній Str. Pneumonie.

Пульсоксиметрія 03.05.2023
Висновок: за даними результатами дослідження насичення крові О2 складає 85%.

Спірометрія 03.05.2023
Висновок: за даними результатами дослідження ХОД збільшений, ЖЄЛ знижена на
25%

Рентгенографія органів грудної клітки у двох проекціях від 03.05.2023

Спостерігається високе стояння купола діафрагми. Виявлено гомогенне затемнення
з чіткими прямолінійними межами, які відповідають латеральному базальному
сегменті лівої легені і зниження структурності кореня з ураженого боку.
Висновок: ознаки сегментарної пневмонії ліворуч та наявність сухого плевриту.

ЕКГ 03.05.2023
Висновок: без особливих змін, все відповідає віку дитини.

VІІІ. ДИФЕРЕНЦІАЛЬНА ДІАГНОСТИКА

Клінічні ознаки Гостра пневмонія Гострий Туберкульоз

обструктивний
бронхіт
Температура Вище 38 °С Нижче 38 °С
Може бути Вище 38
°С, але не мас
постійного характеру,
відзначаються ц
коливання протягом
доби
Виразність і Характер змішаний, Експіраторна, Експіраторна, Може
характер задишки виразність помірна Виразність з’являтись під час
задишки помірна фізичного
навантаження. Також
задишка може
спостерігатись при
важких поширених
 формах туберкульозу
зі значним враженням
легеневої тканини.
Початок обструкції Обструкція На 3-4 дні Обструкція звичайно
звичайно не захворювання не характерна
характерна
Інтоксикація виражена Нема чи помірна Виражена
організму інтоксикація
Сухий кашель з присутній присутній присутній
больовими
відчуттями
Блідність шкірних наявна наявна наявна
покривів
Наявність Може бути В’язке Присутнє мокротиння,
мокротиння присутня мокротиння але може з'являтися
кров
Аукультативна На тлі локального Сухі свистячі везикулярне,
картина ослаблення хрипи на видиху ослаблене, посилене
дихання. Можуть (бронхіальне,
бути наявні амфоричне) дихання,
крепітація, відсутність дихальних
дрібнопухирчасті шумів (плеврит,
хрипи пневмоторакс,
казеозна пневмонія),
різнокаліберні
(відповідно до
діаметру бронхів)
Особливості Укорочення над Коробковий притуплення
перкуторного тону ділянкою ураження перкуторного звуку
(інфільтрація
легеневої тканини,
плеврит, невеликі
повітроносні
порожнини) або
тимпанічний його
відтінок .
Загальний аналіз Лейкоцитоз із Абсолютний або Зниження кількості
крові нейтрофільозом. відносний лейкоцитів і
підвищена ШОЕ лімфоцитоз, підвищення ШОЕ
нормальна ШОЕ
Результати Посилений Посилений Інфільтративні тіні
рентгенограми легеневий легеневий неоднорідні, присутні
малюнок, малюнок, осередки відсіву.
розширені корені, розширені
особливо на боці корені
ураження. Підвищена
Локалізовані прозорість.
інфільтративні Відсутність
зливні, осередкові, інфільтратів
сегментарні тіні
- Відмінне
- Схоже

ІX. КЛІНІЧНИЙ ДІАГНОЗ

На підставі даних анамнезу – погане самопочуття, температура – вище 38 С,
з’явилась задишка під час спокою, ціаноз, озноб, слабкість. Також почав скаржитись
на сухий кашель і посилення болю в грудній клітині при кашлі. Вночі погано спить та
зник апетит.
- з даних об’єктивного обстеження: ЧСС- 95 уд.хв, ЧД- 22 уд.хв, АТ- 134/82
мм.рт.ст . Шкірні покриви бліді, ціаноз носогубного трикутника, слизова оболонка
глотки блідо-рожева, зів гіперемований. Прискорене, поверхневе дихання із
зменшеною амплітудою. Задишка змішаного характеру, за участю допоміжної
мускулатури в акті дихання. Грудна клітка здута, ліва половина відстає у акті
дихання. Голосове тремтіння посилено. При перкусії – укорочення легеневого звуку
зліва. При аускультації – над лівою ділянкою легень вислуховується ослаблене
дихання та шум тертя плеври.
З даних клінічних проявів – з загального аналізу крові: помірний нейтрофільний
лейкоцитоз зі зсувом вліво, що вказує на бактеріальну етіологію захворювання. ШОЕ
збільшено, таке становище характерне для гострого запального процесу в організмі.
Біохімічний аналіз крові вказує також на запальний процес та підвищення рівня
прокальцитоніну вказує на бактеріальну інфекцію. При бактеріологічному
дослідженні здійсненному з мазку мокротиння виявлено на кров’яному агарі ріст
колоній Str. Pneumonie. За результатами пульсоксиметрії та спірометрії можна
поставити ДН II ступеня. На рентгенографії органів грудної клітки у двох проекціях
спостерігається високе стояння купола діафрагми. Виявлено гомогенне затемнення
з чіткими прямолінійними межами, які відповідають латеральному базальному
сегменті лівої легені і зниження структурності кореня з ураженого боку. Це ознаки
сегментарної пневмонії ліворуч та наявність сухого плевриту. За даними огляду і
додаткових досліджень хворий набрав 85 балів і це відповідає III ступеню важкості
пневмонії у дітей .
Клінічний діагноз: Гостра сегментарна лівобічна пневмонія, III ступінь
важкості, ДН II, ускладнена плевритом .

X. ЛІКУВАННЯ
1. Режим: палатний.
2. Дієта 13 та прийом великої кількості рідини. Кількість рідини збільшують на 20%
(морси, соки, чай із лимоном тощо). Їжа повинна бути повноцінною,
легкозасвоюваною, збагаченою вітамінами.
3. Медикаментозна терапія:
- Амоксицилін перорально 1000 мг 2 р/добу, незалежно від прийому їжі тривалість
лікування – 10 днів.
-Біфіформ по 1 капсулі 2 рази на добу, капсулу слід ковтати, не розжовуючи,
незалежно від прийому їжі.
-Коделак нео сироп по 15 мл 3 на день приймати внутрішньо перед їжею.
-Вітамін E по 12 мг на добу застосовувати їх потрібно під час або після їжі, протягом
7 днів.
- Парацетамол 500 мг до 4 разів на добу за необхідності всередину, до їди або через
1-2 години після прийому їжі, запиваючи великою кількістю рідини
- Альбумін 5% - 100 мл із середньою швидкістю введення 40 крап. на хв. крапельниця
1 раз на добу протягом 3 днів.
4.Оксигенотерапія
XІ. ЕПІКРИЗ
Іванов Олександр Олександрович 13 років був направлений швидкою допомогою до
міської центральної лікарні № 3 перебував з 02.05.2023 по 09.05.2023 з діагнозом
Гостра сегментарна лівобічна пневмонія, III ступінь важкості, ДН II, ускладнена
плевритом. На підставі даних анамнезу – погане самопочуття, температура – вище 38
С, з’явилась задишка під час спокою, ціаноз, озноб, слабкість. Також почав
скаржитись на сухий кашель і посилення болю в грудній клітині при кашлі. Вночі
погано спить та зник апетит. З даних об’єктивного обстеження: ЧСС- 95 уд.хв, ЧД-
22 уд.хв, АТ- 134/82 мм.рт.ст . Шкірні покриви бліді, ціаноз носогубного трикутника,
слизова оболонка глотки блідо-рожева, зів гіперемований. Прискорене, поверхневе
дихання із зменшеною амплітудою. Задишка змішаного характеру, за участю
допоміжної мускулатури в акті дихання. Грудна клітка здута, ліва половина відстає у
акті дихання. Голосове тремтіння посилено. При перкусії – укорочення легеневого
звуку зліва. При аускультації – над лівою ділянкою легень вислуховується ослаблене
дихання та шум тертя плеври. Проведені такі лабораторні та інструментальні
дослідження: загальний аналіз крові, загальний аналіз сечі, біохімічний аналіз крові,
бактеріологічний посів мокротиння, пульсоксиметрія, спірометрія, рентген ОГК у
двох проекціях, ЕКГ.
З даних клінічних проявів – з загального аналізу крові: помірний нейтрофільний
лейкоцитоз зі зсувом вліво, що вказує на бактеріальну етіологію захворювання. ШОЕ
збільшено, таке становище характерне для гострого запального процесу в організмі.
Біохімічний аналіз крові вказує також на запальний процес та підвищення рівня
прокальцитоніну вказує на бактеріальну інфекцію. При бактеріологічному
дослідженні здійсненному з мазку мокротиння виявлено на кров’яному агарі ріст
колоній Str. Pneumonie. За результатами пульсоксиметрії та спірометрії можна
поставити ДН II ступеня. На рентгенографії органів грудної клітки у двох проекціях
спостерігається високе стояння купола діафрагми. Виявлено гомогенне затемнення
з чіткими прямолінійними межами, які відповідають латеральному базальному
сегменті лівої легені і зниження структурності кореня з ураженого боку. Це ознаки
сегментарної пневмонії ліворуч та наявність сухого плевриту.
З інших лабораторних та інструментальних досліджень порушень не виявлено. За
даними огляду і додаткових досліджень хворий набрав 85 балів і це відповідає III
ступеню важкості пневмонії у дітей . Лікування: палатний режим, дієта 13,
антибактеріальна, патогенетична, симптоматична, інфузійна терапія. Лікування
принесло ефект у вигляді зниження температури та зменшення кашлю. Стан хворого
при виписуванні з лікарні покращився.
Надалі рекомендовано: прийти на плановий огляд до дільничного педіатра для
корекції подальшого лікування, тимчасове обмеження фізичного
навантаження,скасування профілактичних щеплень, лікувальна фізкультура,
вітамінотерапія, загартовування.

Підпис куратора _______________________