Донецький національний медичний університет

Історія хвороби
Діагноз: ВДТБ внутрішньогрудних лімфатичних вузлів (кореневих),
туморозна форма, фаза інфільтрації

Науковий керівник: Іванова Ольга Олексіївна

Підготувала студентка 604 групи
Бородіна Анастасія Борисівна

Кропивницький 2023
 1. Паспортна частина
П.І.Б. Павлов Олександр Сергійович
Вік: 13 років
Місце роботи, професія: школяр
Місце проживання: проспект Берестейський 90б, кв 67, Київ
Дата надходження: 10.04.2023
2. Скарги хворого (на момент надходження)
Хворий пред'являє скарги на підвищення температури в ранкові години до
39 ° С, у вечірні до 37,5 ° С, підвищене потовиділення, зниження апетиту,
бітональний кашель, іноді з мокротинням, особливо в нічний час, втома в
другій половині дня.
3. Анамнез життя
Дитина від першої вагітності, що протікає сприятливо. Народився 2 лютого
1996 року. У розумовому та фізичному розвитку від однолітків не відставав.
Спадковість не обтяжена. Алергологічний анамнез не обтяжений. Перенесені
захворювання: ГРВІ 2-4 рази на рік. Травм та операцій не було.
Мешкає у неупорядкованій двокімнатній квартирі з батьками. У сім'ї 6 особ:
3 дитини, мати, батько та бабуся. Батько півроки тому хворів на туберкульоз.
Останній раз хворий робив флюорографію 3 роки назад (нерегулярне
проходження)
Дані туберкулінодіагностики:
БЦЖ 2010 р. Рубець 5 мм
БЦЖ 2016 р. Рубець 6 мм
Проби Манту з 2 ТІ:
1 рік 6 мм
2 роки 8 мм
3 роки 7 мм
4 роки 6 мм
5 років 4 мм
6 років 2 мм
7 років 1 мм
8 років 10 мм
9 років 11 мм
10 років 9 мм
11 років 7 мм
12 років 6 мм
4. Анамнез захворювання
Перші ознаки захворювання на хворий помітив 26.03.2023р. Початок
гострий. Піднялася температура до 39°С, з'явився сухий кашель. За тиждень
звернувся до дільничного педіатра до 3 дитячої лікарні. Педіатром була
проведена оглядова рентгенографія органів грудної порожнини в прямій
проекції, яка показала наявність синдрому кореня правої легені. Педіатр
з'ясував, що туберкулінових проб цього року не робили, тому лікар провів
пробу Манту з 2 ТЕ (папула 14мм), яка показала наявність віражу
туберкулінових проб. І хворого було направлено на консультацію фтизіатра.

5. Дані об’єктивного обстеження

Стан середньої тяжкості.
Свідомість ясна, адекватна.
Правильної статури, задовільного харчування.
Шкірні покриви чисті, бліді, еластичні, тургор збережений. Видимо слизові
блідо-рожеві, чисті.
Жирова клітковина виражена помірковано.
Пальпуються підщелепні, шийні, пахвові лімфатичні вузли, діаметром від 0,5
до 1см, рухливі, безболісні, не спаяні з оточуючими тканинами.
Опорно-руховий апарат без видимих патологій. Обсяг активних та пасивних
рухів у суглобах повний.
С-м Пастернацького відсутній
6. Попередній діагноз:
На підставі скарг хворого на підвищення температури в ранковий час до 39
С, у вечірній до 37,5 С, підвищене потовиділення, зниження апетиту,
бітональний кашель, іноді з мокротою, особливо в нічний час, втома в другій
половині дня і віраж туберкулінових проб можна поставити попередній
діагноз: Туберкульоз невиявленної етіології
7. План обстеження
1. Оглядова рентгенограма органів грудної порожнини у прямій та
бічній проекціях (для визначення клінічної форми захворювання,
локалізації патологічного процесу та диференціальної діагностики).
2. Томографія внутрішньогрудних лімфатичних вузлів (для уточнення
діагнозу).
3. Клінічний аналіз крові виявлення ступеня інтоксикації
4. Загальний аналіз сечі.
5. Кал на яйця глистів (для диференціювання етіології інтоксикації).
6. Аналіз мокротиння на МБТ триразово (для виявлення МБТ).
7. Аналіз мокротиння на МБТ методом посіву (для визначення чутливості).
8. Результати лабораторних, рентгенологічних, інструментальних та
інших призначених методів обстеження
1. Оглядова рентгенограма органів грудної порожнини у прямій та бічній
проекціях
Висновок: синдром патології кореня правої легені (фокусне затемнення
округлої форми до 3*2см, гомогенне, середньої інтенсивності, з
поліциклічними зовнішніми контурами), синдром патології легеневого
малюнка (Посилення легеневого малюнка лінійного характеру в
прикореневій зоні справа), збільшення внутрішньогрудин. лімфвузлів

2. Томограма внутрішньогрудних лімфатичних вузлів

На серединному зрізі (8 см) в області кореня правої легені визначається
значне збільшення лімфатичних вузлів правого кореня, контури його
хвилясті, симптом «тьмяніння» просвітів бронхів.
Висновок: бронхоаденіт кореневих лімфатичних вузлів правої легені у
фазі інфільтрації.

3. Клінічний аналіз крові

Еритроцити 4,5*1012/л
Гемоглобін 135 г/л
Лейкоцити 11*109/л
Нейтрофіли
Паличкоядерні 8%
Сегментоядерні 50%
Базофіли 1%
Еозинофіли 2%
Лімфоцити 17%
Моноцити 13%
Ретикулоцити 0,8%
Тромбоцити 280*109/л
ШОЕ 25 мм/год
Висновок: помірний лейкоцитоз з незначним зрушенням вліво,
лімфопенія, моноцитоз, прискорення ШОЕ.

4. Загальний аналіз сечі

Колір - солом'яно-жовтий
Прозора
Відносна щільність – 1,010
Реакція кисла
 Білок заперечень.
Лейкоцити 1-2 у полі зору.
Плоский епітелій од. в поле зору.
Висновок: в аналізі сечі патологічних змін виявлено.

5. Кал на яйця глистів

Яйця глистів не виявлено.

6. Аналіз мокротиння на МБТ 12.04.2023

МБТ -
Аналіз мокротиння на МБТ 13.04.2023
МБТ -
Аналіз мокротиння на МБТ 14.05.2023
МБТ -

9. Диференційний діагноз

Туберкульоз внутрішньогрудних Лімфогранулематоз

лімфатичних вузлів
Слабкість, підвищена пітливість,
підвищення температури до
субфебрильних та фебрильних
цифр, збільшені лімфатичні вузли
при рентгенологічному
дослідженні.
Проба Манту – вираж, гіперергія.
У крові-помірний лейкоцитоз з
незначним зрушенням вліво,
лімфопенія, моноцитоз, незначне
прискорення ШОЕ.
Гіперплазія лімфовузлів найчастіше Гіперплазія лімфовузлів має
має асиметричний характер.
Слабкість, підвищена пітливість,
підвищення температури до
субфебрильних та фебрильних
цифр, що супроводжується болем у
грудях та кінцівках, коростою
шкіри, збільшені лімфатичні вузли
при рентгенологічному
дослідженні.
Проба Манту – негативна.
У крові-анемія, лейкоцитоз,
еозинофілія.
симетричний двосторонній характер
із розширенням верхнього
середостіння – синдром «фабричної
труби».

10. Обґрунтування клінічного діагнозу

На підставі скарг хворого на підвищення температури в ранкові години до 39
° С, у вечірні до 37,5 ° С, підвищене потовиділення, зниження апетиту,
бітональний кашель, іноді з мокротинням, особливо в нічний час, втома в
другій половині дня; віраж туберкулінових проб; даних оглядової
рентгенограми ОГП у прямій проекції: синдром патології кореня правої
легені (фокусне затемнення округлої форми до 3*2см, гомогенне, середньої
інтенсивності, з поліциклічними зовнішніми контурами), синдром патології
легеневого малюнка (Посилення легеневого малюнка лінійного характеру в
прикорі); даних загального обстеження: мікрополіаденіт, притуплення
перкуторного звуку на рівні І-ІІ міжребер'я праворуч, скорочення
перкуторного звуку над І, ІІ, ІІІ грудними хребцями.; даних оглядової
рентгенограми ОГП у бічній проекції праворуч: збільшення
внутрішньогрудних лімфовузлів; даних томограми внутрішньогрудних
лімфатичних вузлів: бронхоаденіт кореневих лімфатичних вузлів правої
легені у фазі інфільтрації; результатів клінічного аналізу крові: помірний
лейкоцитоз із незначним зрушенням вліво, лімфопенія, моноцитоз,
прискорення ШОЕ; даних аналізу мокротиння на МБТ: МБТ -
Можна поставити клінічний діагноз: ВДТБ внутрішньогрудних лімфатичних
вузлів (кореневих), туморозна форма, фаза інфільтрації;
11.Лікування
Схема лікування
III 2 HRZE | 4HR
Н – 0,25 г/добу
R – 0,5 г/добу
Z – 1,25 г/добу
E – 0,75 г/добу
Усі препарати приймати одноразово.
Дієта №11, дотримання режиму відпочинку та навчання.
Фізіопроцедури: лікарський електрофорез.
1.Левамізол по 1 таблетці (0,05 г) внутрішньо 1 р/д. Застосовується як
коректор порушеної системи Т-лімфоцитів, прискорює репаративні процеси.
2.Лідаза 5 мл(64 УЄ) інгаляції 1 р/д. Підвищує концентрацію
антибактеріальних речовин у вогнищах ураження.
3. Розчин токоферолу ацетату 5% по 0,05 г всередину 1 р/д. Усуває побічні
реакції на антибактеріальні препарати у хворих на туберкульоз.
4.Корінь женьшеню по 15 крапель всередину за 30 хвилин до їди 2 рази на
день у першій половині дня. Стимулююча дія на ЦНС, підвищує розумову та
фізичну працездатність.
12. Епікриз
Павлов Олександр Сергійович 13 років надійшов 10.04.2023 до диспансера
ЛОПТД з підозрою на туберкульоз. Були проведені лабораторні та
інструментальні дослідження: Оглядова рентгенограма органів грудної
порожнини у прямій та бічній проекціях, томографія внутрішньогрудних
лімфатичних вузлів, клінічний аналіз крові та сечі, кал на яйця глистів, аналіз
мокротиння на МБТ триразово, аналіз мокротиння на МБТ методом посіву.
Був поставлений клінічний діагноз ВДТБ внутрішньогрудних лімфатичних
вузлів (кореневих), туморозна форма, фаза інфільтрації, Дестр- , МБТ - М-
К0 , Резист0 , Гіст0 , Кат 3, Кот 3, Кот 3, Ког 3, Ког. Призначено схему
лікування Схема лікування
III 2 HRZE | 4HR
Н – 0,25 г/добу
R – 0,5 г/добу
Z – 1,25 г/добу
E – 0,75 г/добу
Дієта №11, дотримання режиму відпочинку та навчання.
Фізіопроцедури: лікарський електрофорез.
Левамізол по 1 таблетці (0,05 г) внутрішньо 1 р/д. Лідаза 5 мл (64 УЄ)
інгаляції 1 р/д.3. Розчин токоферолу ацетату 5% по 0,05 г всередину 1 р/д.
Корінь женьшеню по 15 крапель усередину за 30 хвилин до їди 2 рази на
день у першій половині дня.
Хворий перебуватиме у стаціонарі 2 місяці. Прогноз у разі сприятливого
результату - повне лікування та рубцювання. Буде поставлено на облік за
категорією 5.4.

13. Список літератури

1. Савула М.М., Ладний О..Я. Туберкулез: підручник. - Тернопіль:
Укрмедкнига, 1998.
2. Фтизіатрія: Підручник/За заг. ред. акад. А Я. Циганенка та проф. С.І.
Зайцевої. - Х.: Факт, 2004. - 390 с.: Іл.
3. Машковський М. Д. Лікарські засоби, 2 томи,1997.
4. Александрова А. В. Рентгенологічна діагностика туберкульозу
органів дихання,1983.