МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ

УНІВЕРСИТЕТ ІМ. О.О. БОГОМОЛЬЦЯ

Кафедра педіатрії №4
Історія хвороби новонародженого

ПІБ : Лавренюк Ангеліна Романівна

Вік : 3 доби
Основний діагноз : Гемолітична хвороба новонароджених, резус-конфлікт, середня
тяжкість, жовтяничний варіант.
Супутній: Токсична еритема

Виконала : Студентка 5 курсу

педіатричного факультету групи 9301
Гладченко Лілія Олексіївна
Викладач: доцент, к.м.н. Качалова О.С.
 Паспортна частина
Прізвище-Лавренюк
Ім'я- Ангеліна
По-батькові- Романівна

Дата народження/рік, місяць, день-27.01.2023р. вік дитини 3 дні.

Стать-жіноча
Адреса, телефон-м.Київ, пр-кт Тараса Шевченка, 3-А, 0504452005
Дані про батьків:
ПІБ матері: Лавренюк Наталія Андріївна. Місце роботи-бухгалтер
ПІБ батька: Лавренюк Роман Віталійович. Місце роботи-приватний підприємець.

Дата поступлення: 27.01.23

дата виписки: 01.02.23

Клінічний діагноз: Гемолітична хвороба новонароджених, резус-конфлікт, середня

тяжкість, жовтяничний варіант.
Супутній: Токсична еритема

ІІ. Скарги
Основні: на жовтушність склер та шкіри, погано смокче молоко.
Другорядні: плямисто-папульозна висипка на тулубі та проксимальних відділах
кінцівок.

ІІІ. Анамнез захворювання:

27.01.23 під час огляду неонатологом в пологовому будинку впродовж перших

чотирьох годин життя дитини лікар звернув увагу на жовтий відтінок шкіри голови,
живота до пупка та склер, була запідозрена гемолітична хвороба новонароджених, у
зв'язку із чим дитина переведена на до обстеження та спостереження у відділення
патології новонароджених.
Мета перебування у відділенні-обстеження та лікування.

ІV. Анамнез життя хворого:

1. Акушерсько-гінекологічний анамнез: попередніх вагітностей, викиднів,

абортів не було.
2. Антенатальний анамнез: Вагітність перша.
Особливості: токсикоз І половини вагітності-блювання 1-2 р\д. Обстеження на
наявність TORCH-інфекцій (ІФА, ПЛР) не виявлено. Група крові та резус фактор
матері: І(О) Rh-. Фармакотерапія під час вагітності не спостерігалося. Була проведена
профілактична ін'єкція імуноглобуліном антирезус Rho(d) у зв'язку з першою
негативною групою крові матері. Умови життя, харчування вагітної задовільні. Стоїть
на обліку у приватній клініці у гінеколога по веденню вагітності.
3. Інтранатальний період: пологи термінові, в 38 тижнів. Навколоплідні води-
чисті, без домішок. Особливості перебігу пологів-наявність аномалій пологової
діяльності та стимуляція пологів, відшарування плаценти не спостерігалося.
Передлежання – головне. Наявність обкручування пуповиною відсутнє.
4. Стан новонародженого: народився доношеним. Відповідність гестаційному
віку плода при народженні 38 тиж. Маса тіла 3500г, довжина 53 см, обвід
 грудної клітки 33 см, обвід голови 35см. Оцінка за шкалою Апгар 8-9. Наявність
клінічних проявів асфіксії, пологової травми відсутні. Відмічається
гепатоспленомегалія. Протягом наступних 5 годин спостерігається пожовтіння
шкіри тіла, склер. Одразу після народження дитині були проведені визначення
групи крові та резус фактору, що відповідають ІІ(АО) Rh+, пряма проба
Кумбса-позитивна, рівень білірубіну у пуповинній крові 90 мкмоль/л,
погодинний приріст білірубіну упродовж 5 год- 5,5 мкмоль\л*год.
5. Вигодовування: в першу годину після народження прикладена до грудей.
Смоктання не активне.

V. Дані об'єктивного обстеження хворого

Загальний стан новонародженого: середньої важкості

Загальний огляд дитини: положення у ліжку на момент огляду пасивне. Реакція на
огляд спокійна, не реагує плачем. Тілобудова пропорційна.
Антропометричні дані: маса тіла 3350 гр, довжина 53 см, обвід грудної клітки 33 см,
обвід голови 35 см.
Оцінка фізичного розвитку: ЗВУР не відмічається

Шкірні покриви: Відмічається жовтяниця 1,2,3 зон за шкалою Крамера(обличчя,

грудна клітка, живіт до пупка). Наявна еритематозна плямисто-папульозна висипка на
3 день життя дитини-токсична еритема. Шкіра волога. Пастозність відсутня, набряки
загальні чи місцеві відсутні. Підшкірно–жировий шар достатньо розвинений,
еластичність не знижена. Тургор тканин не знижений. Волосся на голові темного
кольору, тонке та м'яке. Нігті виступають за край фаланг.

Огляд голови. Форма голови доліхоцефалічна. Велике тім'ячко 2,0 на 2,0 см, на рівні
кісток черепа, не наружене, не пульсує. Мале тім'ячко закрите.
Стан черепних швів-закриті. Пологова пухлина або кефалогематома відсутні. Обличчя
симетричне, аномалії відсутні. Очі звичайної величини, симетричні, аномалії відсутні,
склери іктеричні.

Ротова порожнина: колір слизової іктеричний, піднебіння зрощене, висипання відсутні.

Задня стінка глотки без особливостей.

Зовнішні органи слуху: відповідають нормі, аномалій не виявлено.

Шия: кривошиї чи інших аномалій не виявлено, лімфатичні вузли не пальпуються.

М'язево-суглобовий апарат: Розвиток м'язів задовільний, симетричний; Гіпотонія

Об'єм рухів у суглобах у повний, болючість під час рухів у суглобах відсутня,
наявність патологічної рухомості в суглобах не виявлено.

Кісткова система. Грудна клітка циліндрична, зміни відсутні.

Наявність деформацій відсутні.
Стан нижньої апертури грудної клітини відповідає нормі. Хребет
 фізіологічний крижовий кіфоз (норма).
Кінцівки симетрично розвинені, деформації відсутні.
Вивихи та дисплазії стегон у великих кульшових суглобах не виявлено.

Органи дихання. Дихання через ніс вільне. Наявність та характер виділень з

носових ходів відсутні. Зміни форми носа відсутні. Носові кровотечі відсутні.
Дихання пуерильне. Задишка відсутня. Зовнішні ознаки дихальної
недостатності відсутні. Гучність крику новонародженої дитини крик - гучний.
Характер плачу переривчатий. Відповідність ЧД:ЧСС 44/130 (1:3) Сатурація
кисню 97%.
Дані пальпації грудної клітки – не болюча, відхилень не виявлено. Перкуторно
легеневий звук на всьому протязі.
Аускультативно – над обома легенями вислуховується пуерильне дихання.

Серцево-судинна система. Пальпація верхівкового поштовху в IV міжребер'ї на

1-2 см назовні від лівої серединно-ключичної лінії (lin.medioclavicularis sinistra)
Межі відносної серцевої тупості:
права - по правій парастернальній лінії верхня -
друге ребро
ліва - на 1.5 см назовні від лівої середньоключичної лінії ЧСС 140/хв
Дані аускультації серця (характер тонів, навність шумів) серцева діяльність
ритмічна, тони звучні, додаткові шуми відсутні.

Травна система. Апетит знижений. Блювання відсутнє.

Огляд язика- жовтуватий, вологість збережена.
Форма живота округла участь в акті дихання не бере. Колір шкіри
передньої черевної стінки жовтушний.
Пуповина на стадії муміфікації, запалення відсутнє. Пальпація живота - живіт
м'який, не вздутий, не болючий. Аускультація живота - зниження перистальтики.
Печінка виступає з-під реберної дуги на 4 см. Селезінка пальпується
2 см з-під реберної дуги.

Сечовидільна та статева системи.

Аномалії розвитку відсутні, розвиток статевих органів за жіночим типом.

Неврологічний статус.
Стан свідомості затьмарений. Реакція на огляд дитина в’яла. Загальна
активність знижена. Асиметрія обличчя відсутня. Знижені фізіологічні
рефлекси:
● пошуковий знижений
● хоботковий знижений
● смоктальний знижений
● рефлекс Бабкіна слабо позитивний
● хапальний рефлекс негативний
 ● рефлекс Моро негативний
● рефлекс Моро слабо позитивний
● рефлекс Галанта позитивний
● рефлекс Переса позитивний
● рефлекс опори слабо позитивний
Відмічається м’язова гіпотонія.

VI. Попередній діагноз:

На основі скарг: на жовтушність шкіри та склер, плямисто-папульозна висипка на

тулубі та проксимальних відділах кінцівок, знижений рефлекс смоктання.

Даних об’єктивного обстеження: загальний стан середньої тяжкості, жовтушність

трьох зон Крамера та склер протягом 5 годин після народження, знижені фізіологічні
рефлекси та м’язовий тонус, гепатоспленомегалія, плямисто-папульозна висипка на
тулубі та проксимальних відділах кінцівок.

Лабораторної діагностики при народженні: ІІ(АО) Rh+, пряма проба Кумбса-

позитивна, рівень білірубіну у пуповинній крові 90 мкмоль/л, погодинний приріст
білірубіну упродовж 4 год- 5,5 мкмоль\л*год.

Можна поставити попередній діагноз: Гемолітична хвороба новонароджених(резус-

конфлікт), жовтянична форма. Токсична еритема.

VII. План обстеження хворого

1. Загальний аналіз крові
2. Біохімічний аналіз крові
3. УЗД ОЧП
4. Нейросонографія
5. Консультації невролога, гастроентеролога.

VIII. Результати лабораторних та інструментальних досліджень

1. Загальний аналіз крові
Еритроцити – 4,4/1012/л
Гемоглобін – 130 г/л
Тромбоцити – 150/109л
К.П. – 0,9
Ретикулоцити-30%
Лейкоцити – 36/109
Еозинофіли- 1 %
Паличкоядерні – 3%
Сегментоядерні – 57%
 Лімфоцити – 30%
Еритробласти-50
Моноцити – 6%
ШОЕ – 18 мм\год
Висновок: спостерігається зниження кількості еритроцитів, рівня гемоглобіну,
ретикулоцитоз, лейкоцитоз, еритробластоз.

2. Біохімічний аналіз крові: Підвищення рівня непрямого (вільного)

білірубіну=314 мкмоль\л

3. УЗД ОЧП:
Висновок: печінка – збільшена, дрібнозерниста, ехогенність – звичайна,
гомогенна; Жовчний міхур – не збільшений, стінки 1 мм, ущільнення відсутні;
Підшлункова залоза – не збільшена, ехогенність – звичайна, структура
гомогенна; Селезінка –збільшена; Нирки – не збільшені.

Диференційна діагностика:
1) Набрякова форма ГХН: Характеризується найважчим перебігом. Дитина
народжується з вираженими набряками всіх тканин, блідістю шкіри і слизових
оболонок. У серозних порожнинах накопичується рідина. Печінка і селезінка
дуже збільшені. В аналізі крові анемія гемоглобін менше 100 г\л, рівень білка у
сироватці крові падає нижче 40 – 45 г\л. Плід гине до народження, або
народжується у край тяжкому стані, і гине в перші години після пологів. На
УЗД плода характерна поза Будди.
2) Анемічна форма ГХН: Найбільш доброякісна. Хворобу виявляють на першому
тижні життя. Клінічно проявляється блідістю шкіри і слизових оболонок,
млявістю, поганою прибавкою маси тіла, незначна гепатомпленомегалія. В
крові – анемія в поєднанні з нормобластозом, ретикулоцитозом, сфероцитозом.
Рівень непрямого білірубіну нормальний чи трохи збільшений.
3) Синдром Жильбера:жовтяниця, підвищення рівня білірубіну в біохімічному
аналізі крові за рахунок непрямої його фракції, м’язова гіпотонія.При СЖ –
носить спадковий характер, у нашого пацієнта причина безпосередньо резус-
конфлікт. При СЖ – є схильність до розвитку пігментних і судинних невусів у
ділянці повік, а також гіперпігментації навколо очей.
4) Синдром Кріглера-Найяра: жовтяниця, підвищення рівня білірубіну в
біохімічному аналізі крові за рахунок непрямої його фракції, також з’являється
в перші години після народження дитини. СКН характеризується навністю
судом, що відсутнє у представленої пацієнтки. При СКН – у дитини виникає
постійна блювота і характеризується поганим смоктальним рефлексом.
5) Порушення евакуації жовчі у жовчних шляхах та кишечнику (механічна
жовтяниця):Пряма гіпербілірубінемія, збільшеня печінки, знебарвлені
випорожнення, темна сеча, жовтяниця не міняє зеленкуванто-жовтого
(оливкового) кольору.

IX. Обгрунтування клінічного діагнозу

На основі скарг: на жовтушність шкіри та склер, плямисто-папульозна висипка на
тулубі та проксимальних відділах кінцівок, знижений рефлекс смоктання.

Даних об’єктивного обстеження: загальний стан середньої тяжкості, жовтушність

трьох зон Крамера та склер протягом 5 годин після народження, знижені фізіологічні
рефлекси та м’язовий тонус, гепатоспленомегалія, плямисто-папульозна висипка на
тулубі та проксимальних відділах кінцівок.

Лабораторної діагностики при народженні: ІІ(АО) Rh+, пряма проба Кумбса-

позитивна, рівень білірубіну у пуповинній крові 90 мкмоль/л, погодинний приріст
білірубіну упродовж 4 год- 5,5 мкмоль\л*год.

Додаткових методів обстеження: загальний аналіз крові-спостерігається зниження

кількості еритроцитів, рівня гемоглобіну, ретикулоцитоз, лейкоцитоз, еритробластоз.
Біохімічний аналіз крові: Підвищення рівня непрямого (вільного) білірубіну=314
мкмоль\л.
Узд ОЧП-печінка – збільшена, дрібнозерниста, ехогенність – звичайна, гомогенна;
Жовчний міхур – не збільшений, стінки 1 мм, ущільнення відсутні; Підшлункова
залоза – не збільшена, ехогенність – звичайна, структура гомогенна; Селезінка –
збільшена; Нирки – не збільшені.

На підставі проведеної диференційної діагностики з Анемічною, набряковою формою

ГХН, синдромами Кріглера-Наяра, Жильбера, механічна жовтяниця.
Можна встановити остаточний діагноз: ГХН, жовтянична форма, резус-конфлікт,
середньо-тяжка ступінь. Токсична еритема.

Х. План лікування:
1. Фототерапія курсами по 4 год\день з 2 год перервами протягом всього 16 год..
2. Віт В2 1 мг 3р\день per os.
3. Інфузійна терапія: 5% ро-н глюкози, інфезол 100 мл\кг на добу
4.Люмінал 10 мг\кг\добу розділити на 3 прийоми.

ХІ. Розрахунок харчування:

V(добовий об’єм їжі)=2% маси тіла*n(день життя)=200 мл
В зв’язку з проведенням фототерапії доцільно підвищити обсяг рідини, що
вводиться, та/або молока на 10% від обсягу добової потреби.

X. Прогноз
На момент виписки стан дитини покращився, прогноз сприятливий