МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

Національний медичний університет імені О.О. Богомольця

Кафедра педіатрії №2

Завідувач кафедри: член-кореспондент НАМН України,

д. мед. наук Волосовець Олександр Петрович

ЩОДЕННИК
з виробничої лікарської практики (професійне навчання) у педіатричному
відділенні

Студента : Лисака Нікіти Васильовича

Факультету медичний №2 курсу 4 групи 9218
Освітній рівень другий (магістерський) Спеціальність 222 Медицина
Термін практики: з 7 квітня 2023 р. до 13 квітня 2023 р.
Місце проходження практики: Комунальне некомерційне підприємство
“Київська міська дитяча клінічна лікарня №2”
Керівник практики: канд. мед. наук, асист. каф. Криворук Інна Михайлівна

Київ — 2023
Дата Зміст виконаних навичок Виконані навички
7.04.202 Паспортна частина: Курація пацієнта у
3 Пацієнт: Троцький Павло Денисович. відділенні:
Вік: 9 місяців, 1.07.2022. - спілкування з
пацієнтом та батьками
Скарги: - детальний збір скарг та
Мати скаржиться на вологий анамнезу
приступоподібний кашель, задишку в - проведення
спокої, утруднене, свистяче дихання, фізикального
блідість шкіри, ціаноз обличча, підвищення обстеження (огляд,
температури до 37,7 0С, дитина млява, пальпація, перкусія,
поганий апетит. аускультація,
вимірювання ЧСС, ЧД,
Анамнез захворювання: АТ)
Мати вважає дитину хворою протягом 6ти - призначення плану
днів. Протягом перших трьох днів обстеження
спостерігалася підвищена температура тіла - оцінка клінічних,
(до 37,5 0С максимум) і закладеність носа. лабораторних та
На 4 день з’явився сухий нав’язливий інструментальних даних
кашель, що до вечора став продуктивним, - встановлення діагнозу
температура тіла підвищилася до 37,7 0С, - призначення лікування
різко знизився апетит. На наступний день
мама відзначила появу задишки,
свистячого дихання, акроціанозу під час
смоктання груді тому і звернулася до
лікаря 3.04.2023. Лікарем примального
відділення було виявлено: швидко
наростаючі симптоми дихальної
недостатності із розвитком задишки до 70-
90 дихальних рухів за хвилину і
периоральний ціаноз. Дихання поверхневе,
часте і коротке. Дитину непокоїть
приступоподібний кашель з незначним
слизуватим мокротинням. Вдома мама
давала Нурофен, при його використанні
знижувалася температура тіла.

Анамнез життя:
Дитина народилася від першої вагітності,
перших природніх нормальних пологів на
40 тижні вагітності. Дитина закричала
одразу, за шкалою Апгар 8 балів. Маса при
народженні 3100г, зріст — 50см. Вагітність
перебігала нормально, без особливостей.
Збільшення маси і зросту дитини
відбувалося відповідно віку у межах норми.
Проведені всі щеплення відповідно до
календаря. За життя дитина декілька разів
хворіла на ГРВІ. Стан здоров'я батьків
задовільний. Житлово-побутові умови
задовільні. Харчування дитини
раціональне, різноманітне, загаз
вигодовується на молочних сумішах,
прикорм був введений в 5, 6 і 7 місяців.
Приймає профілактичні дози вітаміну Д
(500 МО) з 2х місяців.

Об’єктивне обстеження:
Загальний стан дитини середньої
тяжкості. Самопочуття погіршене.
Положення у ліжку активне. Свідомість
ясна.Температура 37,6 °С.
Фізичний розвиток: Маса тіла 8,7 кг, зріст
73 см, ІМТ=16,3
Окружність голови 46.2 см, окружність
грудей 44.7 см, індекс Ерісмана = 8.2.
Розвиток ВНД відповідає віку. Вираз
обличчя неспокійний. Сон неспокійний.
Координація рухів добра. Зір, слух, нюх та
смак хороші, тактильна чутливість
збережена. Дермографізм – з’являється на
25с, червоний, шириною 0.5см, не виступає
над поверхнею шкіри. Зникає через 3
хвилини. Пітливість не відмічається. Сон
до початку захворювання був без
порушень.
Органи чуття: При огляді очей та вух
порушень не виявлено. Зір і слух без
відхилень. Величина зіниць нормальна,
реакція їх на світло (як пряма, так і
співдружня) адекватна. Ністагм відсутній.
Рогівковий, кон`юктивальний, глотковий,
шкірно-черевні, сухожилкові та
надкісничні рефлекси викликаються,
симетричні.
Менінгеальний синдром: ознаки відсутні.
Шкіра: Шкірні покриви бліді, ціаноз
носогубного трикутника; шкіра еластична.
Волосся не ламке, еластичне, ріст
нормальний; нігті з гладенькою поверхнею,
овальні, не мають покресленості та
ламкості, нігтьове ложе звичайне, без змін.
Підшкірний жировий шар: розвинений
помірно, розподілений рівномірно;
товщина підшкірної жирової складки на
животі, спині (між лопатками), верхніх та
нижніх кінцівках – 1.6 см, на грудях –
0,7см, на обличчі в ділянці щік - 3 см;
ущільнень і набряків не виявлено; тургор
тканин задовільний.
М’язова система: середній ступінь
розвитку м’язів, тонус нормальний
симетрийчний, болісності при пальпації
м’язів, активних і пасивних рухах не
спостерігається; сила м’язів збережена,
симетрична; положення тіла звичайне, без
змін.
Кісткова система: Викривлення хребта та
кінцівок, плосконогість, деформація кісток
відсутні. Пропорції тіла в межах норми;
обвід голови 46.2 см, велике тім’ячко - 0,2
см. Форма, величина і рухомість суглобів
збережені без змін. Активні та пасивні рухи
в суглобах здійснюються в повному обсязі,
не болісні; набряклість і флуктуація в
суглобах не виявлена.
Система дихання: грудна клітка
циліндричної форми, розширена в
передньо-задньому розмірі, симетрична.
Носове дихання утруднене.
Спостерігаються слизові виділення з
носових ходів. Дихання прискорене
(тахіпное) – ЧД > 70\хв. Задишка
експіраторного характеру. Кашель
малопродуктивний, частий. У диханні
беруть участь обидві половини грудної
клітки. В акті дихання бере участь
допоміжна мускулатура, роздування крил
носа, втяжіння міжреберних проміжків.
Голос нормальний. Ступінь ДН – 2.
ГК помірно резистентна, болючості не
відмічається, наявне незначне послаблення
голосового тремтіння в нижніх відділах з
обох сторін.
Порівняльна перкусія– на симетричних
ділянках грудної клітки відмічається
перкуторний коробковий звук;
вислуховуються на вдиху численні
достатньо постійні дрібно пухирчасті
хрипи на різними ділянками легень, на
видиху сухі, зі свистом.
Система кровообігу:
Випинання, коливання ділянки серця
відсутня, пульсація ділянки серця — ледь
помітка, епігастрію — не помітна.
Пальпація: верхівковий поштовх
визначається у V міжребер’ї по лівій
середньоключичній лінії, площа 1.5×1.5
см2, помірної висоти та сили. Котячого
муркотіння не виявлено.
Перкусія: межі відносної серцевої тупості
відповідають нормі.
Аускультація: тони серця послаблені, ЧСС
165/хв - тахікардія. Перший тон краще
вислуховується на верхівці, другий – на
основі. Функціональні, органічні та
позасерцеві шуми (шум тертя перикарда,
плевро-перикардіальний шум) вислухати не
вдалося.
Пульсації судин шиї не видно, яремні вени
не випинаються. На променевих артеріях
пульс 165 уд/хв, ритмічний, однаковий на
обох руках, середнього напруження,
характер нормальний, синхронний на обох
руках.
АТ 120/75 мм.рт.ст. - підвищенний
Сечова система: Болей, припухлості та
почервонінь в ділянці попереку та над
лобком не відмічається. Сечопуск вільний,
безболісний, сеча солом’яно-жовта.
Симптом Пастернацького негативний з
обох сторін.
Нирки не пальпуються.
Ендокринна система: порушень зросту і
маси тіла немає, розподіл підшкірного
жирового шару рівномірний.
Щитовидна залоза при пальпації не
болюча, м’якої консистенції, величина в
межах норми.
Розвиток статевих органів відповідно до
віку, за чоловічим типом.

Лабораторне обстеження:

ЗАК: лімфоцитоз (60%(5.9)).

ЗАС: норма.
Біохімія крові:
СРБ – 12.4 мг/л (вказує на запальний
процес)

Інструментальне обстеження:
ЕКГ: ритм правильний, синусовий, ЧСС
140/хв, зубці та інтервали без
особливостей.
Пульсоксиметрія: –SaO2 - 91%( зниження)
Рентгенографія грудної клітки: Посилений
легеневий малюнок, розширені корені.
Підвищена прозорість, особливо на
периферії. Відсутність інфільтративних
тіней.

Обґрунтування діагнозу:
На підставі скарг: Мама скаржиться на
вологий приступоподібний кашель,
задишку в спокої, утруднене, свистяче
дихання, блідість шкіри, ціаноз обличча,
підвищення температури до 37,7 0С,
дитина млява, поганий апетит.

На підставі даних анамнезу: Мама вважає

дитину хворою протягом 6 днів. Перші 2
дні спостерігалася підвищення температури
тіла ( до 37,5 0С максимум) і закладеність
носа, на 3 день з’явився сухий нав’язливий
кашель, що до вечора змінився на
продуктивний, температура підвищилася
до 37,7 0С, дихання утруднене, свистяче,
ціаноз носо-губного трикутника,
експіраторна задишка.

На підставі даних об’єктивного

обстеження: При спостереженні значне
порушення загального стану, наявні
симптоми ринофарингіту, кашель
малопродуктивний, зниження апетиту.
Температура тіла: підвищена (максимум до
37,7 0С). Виражена дихальна
недостатність: задишка експіраторного
характеру у спокої, участь в акті дихання
допоміжної мускулатури, роздування крил
носа, втяжіння межреберних проміжків,
акроціаноз, ціаноз обличчя. При перкусії
відмічається коробковий перкуторний звук.
При аускультації вислуховується жорстке
дихання, видох подовжений, на вдиху
достатньопостійні вологі малозвучні
дрібнопухирцеві хрипи над різними
ділянками легень, на видиху сухі, свистячі
хрипи.

На підставі даних результатів додаткового

обстеження: отримані результати
лабораторних методів(ЗАК, ЗАС, БАК)
діагностики свідчать про наявність
запального процесу вірусної етіології, а
дані рентгенологічного дослідження
(посилення легеневого малюнку,
підвищення прозорості легень, розширені
корені легень) свідчать про бронхіоліт,
рівень SaO2(91%) свідчить про ДН 2ст.

На підставі цих даних можна встановити

діагноз:

Гострий бронхіоліт, спричинений

гострою респіраторною вірусною
інфекцією, дихальна недостатніть 2 ст.

Лікування:
1. Госпіталізація
2. Збалансоване харчування
(низьколактозна суміш для штучного
вигодовування, несолодкі фруктові або
овочеві відвари)
3. Санація верхніх дихальних шляхів:
-Відсмоктування слизу з ВДШ
- Постуральний дренаж (дитину вкладаємо
на живіт, так щоб голова була нижче таза.
В такій позі дитину повільно перекочуємо з
боку на бік. Потім перевертаємо у
вертикальне положення. (можна тримати на
 руках і міняти положення в повітрі).
- Вібраційний масаж.
4. Оксигенотерапія зволоженим киснем
(40%), кожні 2 години, або
залежно від стану дитини.

5.Дезінтоксикаційна терапія і регідратація:

Rp.: Sol. "Ringer" 10% - 400 ml
Sterilisetur!
D.S.: Вводити внутрішньо-венно краплинно
по 50 мл (з розрахунку 5 мл/кг) зі
швидкістю 15 кап/хв один раз на день
зранку.

6.Нестероїдні протизапальні засоби

Rp: Sir. Paracetamoli 150 ml
D.S.: Приймати 87 мг (з розрахунку
10мг/кг) один раз на день.

Практичні навички: Збір сечі на загальний аналіз, за Зимницьким, за

Нечипоренком. Проба Реберга
Загальний аналіз сечі - це лабораторне дослідження фізико-хімічних
властивостей, мікроскопічного складу сечі та наявності в ній патологічних
компонентів для оцінки функціонування сечовидільної системи.
Під час збирання сечі для загального аналізу необхідно дотримувати певних
правил, ігнорування яких може призвести до хибних результатів. Дослідженню
підлягає вся виділена вранці порція сечі. Її збирають після ретельного туалету
зовнішніх статевих органів в чисто вимитий сухий посуд з безбарвного скла з
плоским дном. Не слід досліджувати розведену сечу (виділену вдень або після
прийому діуретичних засобів) - у сечі з відносною щільністю нижче 1.010
швидко лізуються еритроцити і циліндри. Мікроскопію осаду сечі виконують
не пізніше ніж через 2 год після її збирання, а при відносній щільності сечі
нижче 1.010 – безпосередньо після її збирання.
Проба за Зимницьким – це метод визначення функціональної здатності нирок
до осмотичного концентрування і до осмотичного розведення.
Аналіз проводять за умов звичайного харчового режиму без обмеження рідини.
Протягом доби хворий збирає сечу кожні 3год (8 порцій). Перше
сечовипускання о 6.00, сечу не збирають, після цього, починаючи з 9.00, через
кожні 3 години (9.00, 12.00, 15.00, 18.00,21.00, 24.00, 3.00, 6.00) дитина
мочиться по черзі в кожну чисту суху ємність, на якій вказано час. Якщо у
дитини виникає потреба в сечовипусканні в проміжку між зазначеним часом,
вона повинна випустити сечу в наступний посуд. Якщо в якийсь час у дитини
немає сечі, посуд залишається порожнім. Всі 8 ємностей через добу
направляють в лабораторію і проводять дослідження:
1. Загальна кількість добового діурезу, що повинно складати 65-75 % від об’єму
прийнятої рідини.
2. Співвідношення денного (перші 4 порції сечі) і нічного (останні 4 поції)
діурезу, що в нормі складає 2:1.
3. Визначення показників відносної щільності сечі та її коливання протягом
доби. В нормі різниця між максимальним і мінімальним значеннями повинна
бути не менше 7. Якщо ця різниця 7 і менше таке явище називають ізостенурія
(при цьому відносна щільність сечі може рівнятися відносній щільності плазми
крові) і це вказує на зниження концентраційної функції нирок і відбувається
при нирковій недостатності.
Метод за Нечипоренком – це метод визначення кількості формених елементів
в 1 мл сечі.
В чисту суху ємність збирають не менше 10 мл сечі із середньої порції
ранкового сечовипускання (запобігання попадання формених елементів із
нижніх відділів сечової системи та статевих органів). Після перемішування
беруть 10 мл і центрифугують за 1500 об/хв протягом 5 хв. Осад, що
залишився, закладають у камеру Горяєва і вираховують формені елементи
(еритроцити, лейкоцити, циліндри).
Проба Реберга – геморенальна проба; метод, за яким кількісно оцінюють
видільну здатність нирок, визначаючи швидкість клубочкової фільтрації та
канальцевої реабсорбції за кліренсом ендогенного креатиніну крові і сечі з
урахуванням обсягу виділеної рідини в одиницю часу.
Ця проба проводиться як з навантаженням рідиною, так і без нього. Частіше
використовують другий варіант. У хворого вранці беруть кров з вени,
визначають у ній концентрацію креатиніну. Сечу збирають протягом 2 год або
доби, вимірюють діурез, визначають вміст креатиніну, а потім, користуючись
цими даними, за формулами вираховують величину клубочкової фільтраці та
відсоток реабсорбції.
Клубочкову фільтрацію визначають за формулою:
F=(U*V/P) *k, де F- клубочкова фільтрація; U- концентрація креатиніну в сечі;
V - обʼєм сечі за 1 хв; Р - концентрація креатиніну в плазмі крові; k -
поправочний ко-ефіцієнт, який вираховують за допомогою номограм.
Реабсорбцію води визначають у відсотках за наступною формулою:
R% = ((F-V)/F) *100
У здорових людей F – 65-125 мл/хв, відсоток реабсорбції води - 98,5-99%.

Невідкладний стан: Напад бронхіальної астми.

1.Легке та середньої тяжкості загострення: Говорить реченнями, сидить,
не збуджений
Не має участі допоміжної мускулатури в акті дихання
Показники:
ЧСС ( ≤ 200 уд./*в (0-3 роки) або 5 180 уд./
хв (4-5): > 5 років 100-120 уд./хв
ЧД підвищена
SaO, 90-95 % ( у дітей до 5 років > 92 %)
ПШв > 50%
Допомога:
Сальбутамол 100 мкг 4-10 інг (у дітей до 5 років
2 інг) через ДІ + спейсер або 2,5 мг через небулайзер); повторювати кожні 20 хв
протягом години (за необхідності)
Контроль оксигенації: Sa0, 94-98 %
Симптоми покращились, немає потреби у бронхолітиках
• ПШВ покращилась, » 60-80 % від належного або найкращого показника SaO,
> 94 %
Умови вдома адекватні
2. Тяжке загострення:
 Говорить словами, сидить з нахилом вперед. збуджений (у дітей до 5 років - не
маже говорити, центральний ціаноз, млявий, сонливий, загальмований, участь
допоміжної мускулатури в акті дихання)
Показники:
Чд > 30
ЧСС ( > 200 уд./хв (0-3 роки) або > 180 уд./
хв (4-5 роки ): > 5 років > 120 уд./хв
ПШВ < 50 %
Виклик карети швидкої допомоги та госпіталізація
Під час очікування:
Інгаляції сальбутамолу
Додати іпратропіуму бромід
Повторювати кожні 20 хв протягом години (за необхідності)
Розглянути призначення високих доз іГКС Додати системний ГКС 1-2 мг/кг
(максимально 20 мг у дітей « 2 років;
30 мг у дітей 2-5 років, 40-50 мг у дітей старше 5 років) як стартову дозу
Оксигенотерапія (SaO, 94-98 %)
Рекомендації:
Сальбутамол: продовжувати при потребі _Корекція базисного лікування,
перевірити техніку інгаляції, прихильність до терапі Системний ГКС:
продовжити протягом 3-5 днів
Подальше спостереження: через 2-7 днів
3. Життезагрозливе:
• Сплутана свідомість «німі легені»
Виклик карети швидкої допомоги та госпіталізація
Під час очікування:
Інгаляції сальбутамолу
Додати іпратропіуму бромід
Повторювати кожні 20 хв протягом години (за необхідності)
Розглянути призначення високих доз іГКС Додати системний ГКС 1-2 мг/кг
(максимально 20 мг у дітей « 2 років;
30 мг у дітей 2-5 років, 40-50 мг у дітей старше 5 років) як стартову дозу
Оксигенотерапія (SaO, 94-98 %)