Міністерство охорони здоров’я України

Запорізький державний медико-фармацевтичний університет

Кафедра госпітальної педіатрії

Завідувач кафедри:
д.мед.н., професор Леженко Геннадій Олександрович

Викладач:
доцент Гиря Олена Максимівна

Історія хвороби

ПІБ дитини: Іванова Марія Іванівна

Клінічний діагноз:
1. Основний: : Гіпоксично-ішемічна енцефалопатія
2. Ускладнення основного: Дихальна недостатність 2 ст.
Недостатність кровообігу
3. Супутній: Неонатальна аспірація меконієм

Виконав:Манжульянов В.Р.
Студент 5 курсу, № 6мк групи

Запоріжжя, 2024
 1. ПАСПОРТНА ЧАСТИНА

Прізвище:Іванова Марія Іванівна .

Стать: жіноча.
Дата, час народження дитини: 20.02.2024 р. О 17:45.
Місце народження дитини: КНП "Пологовий клінічний будинок
№4 м. Запоріжжя
Дата госпіталізації:20.02.2024. О 20:00
2. ДАНІ АНАМНЕЗУ
Вік матері: 33 роки.
Кількість попередніх вагітностей і пологів - відсутні,
абортів/викиднів - відсутні, стан здоров'я попередньо народжених
дітей
(смерть, вади розвитку, хронічна патологія) – відсутні.
Стан здоров’я матер і до даної і під час даної вагітності:
задовільний.
Професія та місце роботи матері, професійні чинники ризику:
лікар-інфекціоніст, КНП "Запорізька обласна інфекційна
клінічна лікарня", професійним чинником ризику: контакт з
пацієнтами з інфекційними хворобами.
Соціальні чинники ризику - відсутні, шкідливі звички - відсутні.
Додаткові чинники ризику(прийом медикаментів, переливання
крові та продуктів крові, рентгенодіагностика) – відсутні.
Сімейний анамнез
- Батько дитини: Андрущенко Іван Анатолійович, 35 років; стан
здоров’я – задовільний.
- брати і сестри: відсутні .
Пренатальний нагляд, результати додаткових обстежень
протягом вагітності :
- Термін вагітності на момент взяття на облік: 11 тижнів
- Группа крові та Rh-фактор: ІІ, Rh+;
- Проба Кумбса: негативна;
- Обстеження на сифіліс (-), ВІЛ-інфекцію (-), на HBsAg (-), HCV-
AT (-)
- PRISCA I та II триместру за даними УЗД: в межах норми, вади
розвитку відсутні.

Особливості перебігу й ускладнення вагітності

- Порядковий номер вагітності, багатопліддя: вагітність перша,
одноплідна;
- анемія, прееклампсія, інфекції, передчасний розрив оболонок
тощо, (лікування, яке здійснювалось) – не встановлені;
- затримка внутрішньоутробного розвитку плода – не виявлено.

Особливості перебігу й ускладнення пологів

- Термін вагітності на момент пологів (гестаційний вік дитини):
39 тижні;
- Початок пологів: спонтанні;
- Оболонки: самовільний розрив; час розриву: 03:05, наявність
багатоводдя/маловоддя – кількість навколоплідних вод без змін;
- медикаменти, які застосовували під час пологів: знеболююче -
лідокаїн 0,5% 10 мл, окситоцин 10 ОД в/м, антибіотики та
стероїди не вводились.
- Передлежання: потиличне.
- пологи:
1-й період: початок періоду розкриття в 03:25, латентна фаза: 10
годин, активна фаза: 1 годину, фаза сповільнення: 1.5 год.
2-й період: 1.5 год – потуги регулярні, вигнання дитини о 17:25 ;
3-й період: 20 хв., краї посліду без обірваних суддин;
- метод родорозрішення /показання: природний, нормальне
передлежання плода, відсутність патологій;
- акушерська допомога (поворот плода, вакуум-екстракція, щипці
тощо): відсутня;
- ускладнення у матері: слабкість пологової діяльності,
підвищення температури до 37.5
ускладнення у плода: фетальний моніторинг: КТГ (ЧСС - 90
уд/хв), короткі децелерації до 30 сек з 75 уд/хв, сповільнення
серцевого ритму, меконій у навколо плідних водах (САМ),
коротка пуповина.
І. Початкова допомога новонародженому:
- Дитина прийнята у теплі пелюшки, час народження: 19.02.2023
року; Час 17:45); оцінили наявність самостійного дихання:
“гаспінг” дихання; приєднали датчик пульсоксиметра до правої
руки дитини; відтиснули кров, що міститься у пуповині, в
напрямку дитини, після чого перетиснули і перерізали пуповину,
перенесли дитину на теплу поверхню під джерело променевого
тепла, де забезпечили дитині прохідність ДШ (санація верхніх
дихальних шляхів; відсмоктування гумовим балончиком –
спочатку з рота, потім з носа); обсушили і замінили вологу
білизну; повторно надали правильне положення.
Оцінка за Апґар на 1 хвилині: 5 балів; Апґар на 5 хвилині – 5
балів; Розпочали ШВЛ маскою використовуючи повітря
протягом 30 секунд;
забезпечили SpO2 моніторинг – 61 % на 1 хвилині;
Висновок – реанімація була ефективна;
- Оцінка за Апгар при народженні (1 хв) - 5/10;
- ЧСС: 88 уд/хв;
ІІ. Реанімація
- ШВЛ з 21% киснем
Після 45 с : дихання підтримується аппаратом ШВЛ режим ASV,
ЧД – 57/хв, ЧСС – 108 уд/хв, SpO2 = 95%
- Оцінка за Апгар на 5 хв - 8/10
- Оцінка за Апгар на 10 хв - 8/10
- Висновок щодо реанімаційних заходів: після 45 с реанімаційних
заходів у новонародженого спостерігається:
SpO2 - 95%, ЧД – 57/хв,
ЧСС –108 уд/хв;

Дані антропометричних вимірювань після народження:
- маса – 3456 г,
- довжина тіла – 50 см,
- обвід голови – 35 см.

Шкала Баллард:
Нервово-м’язова зрілість: 7 балів
Ознаки
Поза 2б
Квадратне вікно -1б
Реакція руки 3б
Підколінний кут 0б
Симптом комірця 2б
Притягнення п’ятки до вуха 1б

Фізична зрілість: 15 балів

Ознаки Кількість балів
Шкіра 1б
Пушкове волосся 4б
Підошва 3б
Грудна залоза 3б
Око/вухо 2б
Геніталії (жіночі) 2б

Оцінка внутрішньоутробного фізичного розвитку:

антропометричні показники відповідають терміну гестації.
ГВ = 39 тижні; Шкала Баллард (7+15) = 22 бали = 39 тижні. Так
як різниці у віці між шкалою Баллард та акушерськими даними
немає, вираховуємо за акушерськими даними.
 Стандартні допомога і профілактичні заходи: профілактика
офтальмії – очні краплі “Тобрекс” – (0,3 % розчин тобраміцину)
одноразово, геморагічної хвороби – 0,7 мг вітаміну К в/м;
прикладання до грудей – “шкіра до шкіри” після стабілізації.
Тепловий захист
– температура операційної – 28 С.
Транспортування дитини в іншу установу: КНП « Міська дитяча
лікарня №5» ЗМР, відділення реанімації новонароджених дітей.
Динаміка стану дитини, особливості перебігу і медичні проблеми
раннього неонатального періоду: вагітність протікала з
незначним підвищенням температури, вади розвитку плода
відсутні. Коротка пуповина та наявність синдрому аспірації
меконієм призвели до помірної асфіксії новонародженого. Апгар
на першій хвилині – 5 балів; Відразу після стабілізації стану
новонародженого із дотриманням усіх вимог «теплового
ланцюжка» його переведено у палату інтенсивної терапії для
новонароджених, де невідкладно:
- Забезпечують тепловий захист для підтримання нормальної
температури тіла
- Моніторинг показників: температура тіла, частота і характер
дихання, ЧСС, АТ, колір шкірних і слизових оболонок, частота
сечовипускань, діурез.
ДАНІ ОБ`ЄКТИВНОГО ОБСТЕЖЕННЯ
Вік на момент обстеження: 5 год після народження.
Дитина перебуває: відділення інтенсивної терапії
новонароджених.
Антропометричні дані:
- маса – 3456 г,
- довжина тіла – 50 см,
- обвід голови – 35 см.
Основні показники, що характеризують стан життєво важливих
функцій:
- температура тіла – 36,7 С,
- частота дихання – 57/хв,
- SpO2- 95%,
- ЧСС – 108 уд/хв,
- середній артеріальний тиск – 37 мм.рт.ст.,
- пульсовий тиск – 23 мм.рт.ст.
Загальний стан немовляти: тяжкий, неврологічний статус:
свідомість – пригнічена, активні рухи – присутні,
м’язовий тонус незначно порушений - гіпотонія, фізіологічні
рефлекси –Моро, долонно-ротовий, хапальний – збережені,
пошуковий,
смоктальний – незначно порушені, тремор кінцівок, судоми
відсутні, вогнищева неврологічна симптоматика – відсутня.
Шкіра і підшкірно-жирова основа: шкіра бліда з ціанотичним
відтінком по периферії; на лобі, щоках, плечах, спині, стегнах
вкрита пушковим волоссям, підшкірно-жирова основа відповідає
гестаційному віку, еластичність і тургор м’яких тканин
збережений,вигляд і особливості пупкової ранки: пупкове кільце
розташоване ближче до симфізу; пупкова ранка чиста, без ознак
інфекції;
Очі: повіки відкриті, виділення з кон'юнктиви відсутні, зіниці
симетричні, аномалії відсутні.
Вуха: хрящі вушних раковин недорозвинені; вуха помірно
закручені, м’які, повільно розправляються.
Особливості ділянки шиї: без особливостей.
Кісткова система: тім'ячка - переднє і заднє відкриті,
соскоподібне і клиноподібне - закриті, черепні шви розходяться;
кістки черепа м'які, податливі, насунуті одна на одну; череп:
обвід голови 31 см; кінцівки: деформацій кистей і стоп не
спостерігається, активні і пасивні рухи збережені, аномалії
відсутні; підколінний кут =140°.
Дихальна система: грудна клітка симетрична, нижня апертура
розвернута, хід ребер - косий; обвід грудної клітки 28 см, рухи
грудної клітки симетричні з частотою 57 за хвилину.
Легені: в нижніх відділах легенів дихання помірно ослаблене.
Серцево-судинна система:
- ЧСС= 108 уд/хв,
- локалізація верхівкового поштовху: локалізується в ІV
міжребер’ї,
- наявність пульсації на стегнових артеріях: пульсація збережена
на двох кінцівках;
- перкуторні розміри серця: права межа серця: на 2 см назовні від
l.sternalis dextra, ліва межа: на 2 см назовні від l. medioclavicularis
sinistra, верхня межа: II ребро;
- дані аускультації серця: приглушеність серцевих тонів.
Травна система: слизова порожнини рота бліда, чиста; живіт
округлої форми, приймає участь в акті дихання, м'який при
пальпації, перистальтика збережена,печінка виступає на 1 см з-
під краю реберної дуги. Ентеральне харчування , через зонд
(через порушення смоктального рефлексу) спеціальною
молочною сумішшю “Nestogen”, ДО – 60 мл/кг/д Сечостатева
система: статеві органи зрілі, без аномалій, нирки без змін;
Діурез: 2,18мл/год.
4. ПОПЕРЕДНІЙ ДІАГНОЗ
На основі зібраного анамнезу пологів (ЧСС - 90 уд/хв, короткі
децелерації до 30 сек з 75 уд/хв, сповільнення серцевого ритму,
меконій у навколо плідних водах, коротка пуповина);
рівня життєво-важливих показників при народженні до
реанімації: дихання самостійне – типу «ґаспінґ», ЧСС – 108 уд/хв;
рівня життєво-важливих показників після 45 с реанімаційних
заходів:
SpO2 - 95%, ЧД – 57/хв,
ЧСС –108 уд/хв;
загального стану немовляти: середньої тяжкості, неврологічний
статус: свідомість – пригнічена, активні рухи – присутні,
м’язовий тонус незначно порушений - гіпотонія, фізіологічні
рефлекси –Моро, долонно-ротовий, хапальний – збережені,
пошуковий, смоктальний – незначно порушені; тремор кінцівок,
судоми відсутні, вогнищева неврологічна симптоматика –
відсутня.
Можна встановити попередній діагноз: Помірна асфіксія
новонароджених. Гіпоксично-ішемічна енцефалопатія, 3 cтадія.
5. ПЛАН ОБСТЕЖЕННЯ І КЛІНІЧНОГО СПОСТЕРЕЖЕННЯ
Спостереження: за температурою тіла, ЧСС, АТ, ЧД, загальним
станом, кольором покривів, діурезом, м'язевим тонусом,
базовими рефлексом та сатурацією.
Обстеження:
Лабораторні:
1)ЗАК + Феритин ; гемоглобін (насичення О2); гематокрит;
тромбоцити (ризик тромбів); ШОЕ (запальний процес);
лейкоцитоз (диф.діагностика. Бактеріальна інфекція);
2) Загальний аналіз сечі (виведення метаболітів);
3) БАК (креатинін, сечовина, глюкоза, печінкові проби,
загальний білок, альбумін, електроліти (Калій, Натрій, Кальцій)
4) Газовий склад і кислотно-лужний стан (контроль кислотних та
лужних елементів)
Інструментальні:
1)Рентгенографія органів грудної клітки;
2)МРТ головного мозку (ураження )
3) ЕКГ;
4) ЕЕГ (для оцінки стану мозку та можливої епілептичної
активності)
Для видимих змін в ССС та ДС
Консультації: дитячий нейрохірург, дитячий невролог, дитячий
кардіолог.
6. ПЛАН ЛІКУВАННЯ
- Режим: інтенсивна терапія.,
- Дієта: Ентеральне харчування , через зонд (через порушення
смоктального рефлексу) спеціальною молочною сумішшю
“Nestogeт, ДО – 60 мл/кг/д – 8 разів на добу по 14 мл.

Парентеральне харчування:
1) Sol. Aminoveni Infant 10% - 27.75 мл/д в/в ( для уникнення
набряку мозку)
2) Sol. Ca Gluconati 10% - 370 мг/д в/в;
3) Sol. Nacl 0.9% - 300 мл (вводимо 30 хв)
- Медикаментозне лікування:
1) Sol. Ibuprofeni 18.5 мг/д через 24 год по 9 мг/д в/в –
обезболюючий препарат з жарознижувальною функцією
2) Sol. Dexamethasoni 0.04 мг/д по 3 р/д раз у 3 дні – поліпшення
системної та мозкової гемодинаміки, відновлення клітинних
мембран.
3) Sol. Piracetami 50 мг/д 2 р/д – покращення мозкового
кровообігу
7. РОЗРАХУНОК ХАРЧУВАННЯ
Розрахунок добового об’єму рідини і ентерального харчування
Ентеральне харчування , через зонд (через порушення
смоктального рефлексу) спеціальною молочною сумішшю
“Nestogen– 8 разів на добу по 14 мл.
- Добовий об’єм рідини - 60 мл/кг х 3456кг =207 мл;
- Розрахунок фізіологічних харчових потреб дитини:
Б: 4 г\кг\д * 1.85 кг = 13 г\д
В: 14 г\кг\д * 1.85 кг = 48 г\д
Ж: 7 г\кг\д * 1.85 кг = 24 г\д
Ккал: 140 Ккал\кг\д * 1.85 кг = 483 Ккал\д
Стандарт:
Б: 2.2 * 1.11
В: 8 * 1.11
Ж: 4.4 * 1.11
Ккал: 80 * 1.1
Суміш відповідає харчовим потребам
8. РЕЗУЛЬТАТИ ДОДАТКОВОГО ОБСТЕЖЕННЯ
1.ЗАК:
Er – 3.7 х 1012/л
Гематокрит - 27%
Hb – 115 г/л
Le – 18х 109/л
Еоз – 2 %
Баз – 3 %
нейтрофіли - 60%
лімф – 33 %
мон – 2 %;
тромб – 200 х 109/л
ШОЕ – 3 мм/год
Зниження еритроцитів, гематокриту та гемоглобіну, що
характерно для гіпоксично-ішемічної енцефалопатії;
2. ЗАС:
колір – солом’яно-жовтий
рН – слабо-кисла
питома вага – 1017 г/л
прозорість – повна
лейкоцити – 0 в п/з
еритроцити – 0 в п/з
білок – 0.022 г/л
В межах норми;
3. БАК: альбумін та заг. Білок знижений.
4.Газовий склад крові :
рН = 7,25,
PaO2=70 мм рт.ст.,
PaCO2= 40мм рт.ст.
В межах норми, що відповідає тижню гестації.
5. Рентгенографія органів грудної клітки: легеневі поля чисті,
межі серця в нормі, відсутність вроджених ателектазів і
запальних змін.
6. МРТ: зона ішемії не спостерігається, патологічних змін не
виявлено.
7. ЕКГ: змін з боку серця, пов’язаних з ішемією не вивлено.
8. ЕЕГ: виявлено ознаки енцефалопатії
ЩОДЕННИК
Дата
20.02.2024 Загальний стан немовляти: тяжкий , неврологічний
статус: свідомість – пригнічена, активні рухи – присутні,
м’язовий тонус незначно порушений - гіпотонія, фізіологічні
рефлекси –Моро, долонно-ротовий, хапальний – збережені,
пошуковий, смоктальний – незначно порушені; тремор кінцівок,
судоми відсутні, вогнищева неврологічна симптоматика –
відсутня.
Лікування згідно листа признчення.
21.02.2024 Загальний стан немовляти: тяжкий, свідомість –
сплутана , активні рухи – присутні, м’язовий тонус незначно
порушений - гіпотонія, фізіологічні рефлекси –Моро, долонно-
ротовий, хапальний – збережені, пошуковий, смоктальний –
незначно порушені; тремор кінцівок, судоми відсутні, вогнищева
неврологічна симптоматика – відсутня.
Лікування згідно листа призначення.
22.02.2024 Загальний стан немовляти: тяжкий, свідомість –
сплутана , активні рухи – присутні, м’язовий тонус незначно
порушений - гіпотонія, фізіологічні рефлекси –Моро, долонно-
ротовий, хапальний – збережені, пошуковий, смоктальний –
незначно порушені; тремор кінцівок, судоми відсутні, вогнищева
неврологічна симптоматика – відсутня.
Лікування згідно листа призначення
23.02.2024 Загальний стан немовляти: тяжкий, свідомість –
сплутана , активні рухи – присутні, м’язовий тонус незначно
порушений - гіпотонія, фізіологічні рефлекси –Моро, долонно-
ротовий, хапальний – збережені, пошуковий, смоктальний –
незначно порушені; тремор кінцівок, судоми відсутні, вогнищева
неврологічна симптоматика – відсутня.
Лікування згідно листа призначення
24.02.2024 Загальний стан немовляти: ссередньої тяжкості,
свідомість – ясна, збудливість у нормі, м’язовий тонус не значно
порушений, гіпотонія не спостерігається, фізіологічні рефлекси –
Моро, долонно-ротовий,
хапальний – збережені, пошуковий, смоктальний – наявні,
непорушені;, тремор кінцівок відсутній, судоми відсутні,
гіперестезія відсутня.
10.ЗАКЛЮЧНИЙ ДІАГНОЗ З ПОВНИМ ОБГРУНТУВАННЯМ
На основі зібраного анамнезу пологів (ЧСС - 90 уд/хв, короткі
децелерації до 30 сек з 75 уд/хв, сповільнення серцевого ритму,
меконій у навколо плідних водах , коротка пуповина); рівня
життєво-важливих показників при народженні до реанімації:
дихання самостійне – типу «ґаспінґ», ЧСС – 108 уд/хв; рівня
життєво-важливих показників після 45 с реанімаційних
заходів:SpO2 - 95%, ЧД – 57/хв,ЧСС –108 уд/хв;
Загального стану немовляти: середньої тяжкості, неврологічний
статус: свідомість – пригнічена, активні рухи – присутні,
м’язовий тонус незначно порушений - гіпотонія, фізіологічні
рефлекси –Моро, долонно-ротовий, хапальний – збережені,
пошуковий, смоктальний – незначно порушені; функції ЧМН не
порушені, тремор кінцівок, судоми відсутні, вогнищева
неврологічна симптоматика – відсутня.
Змінах лабораторної та інструментальної діагностики (анемія,
лейкоцитоз, зниження гемоглобіну та гематокриту, зниження
загального білка та гемоглобіну, виявлення ознак енцефалопатії
на ЕЕГ) можна зробити висновок:
Помірна асфіксія новонароджених. Гіпоксично-ішемічна
енцефалопатія, 1 cтадія. ( 39 тиждень).
Можна провести диференціальну діагностику з такими
захворюваннями:
1) Інтранатальне порушення кровообігу: природжені вади серця,
інфекції матері, внутрішньоутробні кровотечі або інші умови, які
порушують кровообіг до плода під час народження, можуть
спричинити кисневе голодування та ішемію мозку.
2) Субарахноїдальна кровотеча: раптова кровотеча від судин
мозку, яка може спричинити кисневе голодування мозку.
3) Інфекції мозку: Наприклад, вірусний енцефаліт або
бактеріальний мозковий абсцес можуть спричинити подібні
симптоми до ГІЕ.
4) Травматична травма мозку може призвести до порушення
кровообігу та кисневого голодування мозку.
5) Судинні захворювання, такі як церебральний інсульт або
крововилив в мозок, можуть також викликати ішемію та подібні
симптоми до ГІЕ.
Диференціємо по лаб. та інструментальній діагностиці.
11.СПИСОК ВИКОРИСТАНОЇ ЛІТЕРАТУРИ.
1) https://zakon.rada.gov.ua/rada/show/v0225282-14#Text
2) Перинатологія В.М.Запорожан М.Л.Аряєв 2000
3) Педіатрія За редакцією О.В.Тяжкої 2008
4) Методичні вказівки для студентів до практичних занять на 5
курсі для спеціальностей: 222 «Медицина» та 228 «Педіатрія