МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ

УНІВЕРСИТЕТ ІМ. О.О. БОГОМОЛЬЦЯ

Кафедра педіатрії №4

Історія хвороби новонародженого

ПІБ : Тимошенко Ярослав Романович

Вік : 4 тижні
Основний діагноз : Остеомієліт плечової кістки

Виконала : Студентка 5 курсу

Медичного факультету №3
групи 9301
Трохимець Юлія Василівна
Викладач: доцент, к.м.н. Качалова О.
ПАСПОРТНА ЧАСТИНА
Прізвище –Тимошенко
Ім'я - Ярослав
По-батькові - Романович
Дата народження /рік, місяць, день - 02.01.2024р. вік дитини 4 тижні
Стать - чоловіча
Адреса, телефон м .Київ, вул. Стуса 22/15, 0974356723
Дані про батьків:
ПІБ матері Тимошенко Лариса Іванівна
ПІБ батька Тимошенко Ярослав Євгенович
Дата поступлення в стаціонар 09.01.2024р.
Дата виписки 25.01.2024р.
Кількість ліжкоднів перебування у стаціонарі 16 днів
Клінічний діагноз:
Основний: Остеомієліт плечової кістки

Дані анамнезу
ІІ. Скарги:
Зі слів мами: дитина майже не рухає правою кінцівкою, реагує плачем
при спробі поворухнути праву кінцівку, млява, погано їсть. Останні 3
дні температура 38.0 С.

ІІІ. Анамнез захворювання: самозвернення батьків 09.01.2024р з

враховуючи вище написаних скарг
Мета перебування у стаціонарі - обстеження, лікування.

IV. Анамнез життя хворго:

1. Акушерсько-гінекологічний анамнез: попередньо вагітностей не було.
2. Антенатальний анамнез: Вагітність І.
Особливості: токсикоз І половини вагітності – блювання 1-2 р/д.
Обстеження на наявність TORCH – інфекції (ІФА, ПЛР) не виявлено.
Фармакотерапія під час вагітності не спостерігалося.
Результати пренатальної діагностики спадкової та вродженої патології
без відхилень. Умови життя, харчування вагітної, наявність шкідливих
умов праці, умови життя задовільні, харчування без особливості,
шкідливих умов не спостерігалося.
3. Інтранатальний період: пологи І термінові, в 36 тижнів.
Навколоплідні води – чисті, прозорі, без домішок.
Особливості перебігу пологів – наявність аномалій пологової діяльності
та стимуляція пологів (первинна чи вторинна слабість пологової
діяльності, затяжні, стрімкі пологи, застосування окситоцину, вакуум-
екстрактора, акушерських щипців вихідних чи порожнинних тощо),
відшарування плаценти (об’єм крововтрати) не спостерігалося.
Передлежання – головне. Наявність обкручування пуповиною відсутнє.
4. Стан новонародженого:
Народився доношеним
Відповідність гестаційному віку плода при народженні 37 тиж.
Маса тіла 2100г, довжина 52 см, обвід грудної клітки 33см, обвід
голови 35 см.
Оцінка за шкалою Апгар (на 1 хвилині 5 балів та 5-й хвилині 7 балів)
Наявність клінічних проявів асфіксії, пологової травми, гемолітичної
хвороби новонародженого, тощо відсутні.
5. Вигодовування:
Засіб ентерального годування грудьми.
Коли прикладена до грудей: протягом 1-ої години після народження.
Достатність лактації задовільна.
Суміш, яку використовують у разі гіпогалактії у матері не
використовували.
Режим і розрахунок вигодовування: частота годувань – за вимогою
дитини (кожні 1,5-2 години (вдень), 12-20 прикладань до грудей на
добу).
Догляд за пупковою ранкою вдома: обробляли 1 % р-н діамантового
зеленого.
На який день відпав пупковий залишок, як заживала: пупковий
залишок відпав на 6 день, пупкова ранка загоїлась через 11 днів.
6. Профілактичні щеплення.
Вакцинація проти гепатиту В не проводилось.
Вакцинація проти туберкульозу (наявність БЦЖ) проведена
17.01.2023 Наявність або відсутність алергічних реакцій --.
Скринінгові дослідження:-----------.
7. Сімейний анамнез.
Вік матері 25 років, освіта вища.
Вік батька 30 років, освіта вища.
Стан здоров'я батьків (наявність хронічних захворювань, алергічних
захворювань), батько – паління протягом 5 років.
Спадкові захворювання у родині відсутні

V. ДАНІ ОБ'ЄКТИВНОГО ОБСТЕЖЕННЯ ХВОРОГО.

Вік дитини на момент огляду — 4 тижні.
Дитина перебуває у соматичному відділенні
Антропометричні дані: маса 2400г, довжина 54см, обвід грудної клітки
35 см, обвід голови 37 см.
Температура тіла 38.1С, ЧД — 52, ЧСС — 156 уд/хв, АТ- 85/50 мм.
рт.ст.
Загальний огляд дитини: положення у ліжку пасивне
одного боку.
Вираз обличчя страдаючий.
Реакція на огляд дитина не спокійна, реагує плачем.
Тілобудова пропорційна.
Характер крику звичайний.
Спонтанна рухова активність не виявлена.
Оцінка фізичного розвитку є затримка фізичного розвитку
Шкірні покриви: колір (еритема, блідість, акроціаноз, генералізований
ціаноз, жовтяниця, сіруватий відтінок, мармуровість тощо):
спостерігається блідість шкірних покривів.
Висипання (milia, телеангіектазії, монголоїдні плями, петехії, токсична
еритема, крововиливи) відсутні.
Шкіра волога. Набряк правої плечової ділянки руки.
Підшкірно–жировий шар стоншений, еластичність шкіри знижена.
Тургор тканин знижений.
Волосся темного кольору, тонке та м'яке.
Нігті не виступають за край фалангів.
Огляд голови. Форма голови доліхоцефалічна.
Стан великого і малого тім’ячка (розміри, краї, напруження, пульсація)
Велике тім'ячко 1,5 на 1,5 см, на рівні кісток черепа, не наружене, не
пульсує. Мале тім'ячко закрите.
Стан черепних швів відсутні.
Наявність і розмір пологової пухлини або кефалогематоми відсутні.
Обличчя (симетричність, ознаки дизморфії) симетричне, аномалії
відсутні. Очі (аномалії розвитку, крововиливи у склери, колір склер,
симетричність і розміри зіниць, прояви кон’юнктивіту) очі звичайної
величини, симетричні, аномалії відсутні, склери нормального кольору.
Ротова порожнина (колір слизової, цілісність піднебіння, наявність
висипань) колір слизової бліло-рожевий, піднебіння зрощене,
висипання відсутні.
Задня стінка глотки без особливостей.
Зовнішні органи слуху: оглядають форму та положення вушних
раковин, зміна яких спостерігається при дисморфічних синдромах –
аномалії відсутні, відхилень не виявлено.
Шия (наявність або відсутність кривошиї) - аномалії відсутні,
відхилень не виявлено.
Лімфатична система (якщо пальпуються лімфовузли, характеристика за
розміром, консистенцією, відносно тканин, болючість тощо)
лімфатичні вузли не пальпуються.
М'язево-суглобовий апарат: Обмеження рухів у парвому плечовому
суглобі, при пасивних рухах — різко виражена болючість.
Кісткова система. Грудна клітка циліндрична, зміни відсутні.
Наявність деформацій відсутні.
Стан нижньої апертури грудної клітини відповідає нормі.
Хребет фізіологічний крижовий кіфоз (норма).
Кінцівки: права рука у вимушеному положенні, активні рухи відсутні,
пасивні -різко болючі
Вивиху та дисплазії стегон у великих кульшових суглобах не виявлено.
 Органи дихання. Дихання через ніс вільне.
Наявність та характер виділень з носових ході
відсутні. Зміни форми носа відсутні. Носові кровотечі
відсутні.
Частота дихання за хвилину, характер дихання 52/хв, пуерильне.
Задишка відсутня.
Зовнішні ознаки дихальної недостатності відсутні.
Гучність крику новонародженої дитини крик - гучний. Характер плачу
переривчатий.
Відповідність ЧД:ЧСС 52/156
(1:3) Сатурація кисню 97%.
Дані пальпації грудної клітки – не болюча, відхилень не виявлено.
Перкуторно легеневий звук на всьому протязі.
Аускультативно – над обома легенями вислуховується пуерильне
дихання.
Серцево-судинна система. Пальпація верхівкового поштовху в IV
міжребер'ї на 1-2 см назовні від лівої серединно-ключичної лінії
(lin.medioclavicularis sinistra)
Межі відносної серцевої тупості:
права - по правій парастернальній
лінії верхня - друге ребро
ліва - на 1.5 см назовні від лівої середньоключичної лінії
ЧСС 156/хв
Дані аускультації серця (характер тонів, навність шумів) серцева
діяльність ритмічна, тони звучні, додаткові шуми відсутні.
Травна система. Апетит збережений.
Зригування, блювання відсутні.
Огляд язика- чистий, вологість збережена.
Форма живота округла участь в акті дихання не бере.
Колір шкіри передньої черевної стінки рожевий.
Огляд пупкової ранки (розмір, стан шкіри навколо ранки і
пупкового кільця, характер темпів її загоєння) пупкова ранка
загоїлась, ознаки запалення відсутні.
Пальпація живота - живіт м'який, не вздутий, не болючий.
Аускультація живота - патологічних шумів не виявлено.
Пальпація печінки виступає з-під реберної дуги на 1
см. Пальпація селезінки не пальпується.
Сечовидільна та статева системи.
Огляд ділянки нирок та сечивидільних шляхів – набряки та аномалії
відсутні.
Особливості сечовиділення – без особливостей, сечопуск вільний, діурез
достатній.
 Визначають сформованість статевих органів за жіночим або
чоловічим типом - за чоловічим типом, крайна плоть закриває
голівку статевого члена, яєчка опущені.
Неврологічний статус.
Стан свідомості задовільний.
Реакція на огляд дитина
неспокійна. Загальна активність
задовільна.
Наявність асиметрії обличчя
відсутня. Стан зіниць розширенні.
Судоми відсутні.
Апное відсутнє.
Перевірка основних безумовних (фізіологічних рефлексів)
новонароджених:
 Пошуковий позитивний
 хоботковий позитивний
 смоктальний позитивний
 ковтальний позитивний
 долонно-ротовий рефлекс Бабкіна позитивний (порушення виконання
рефлексу правою рукою)
 хапальний рефлекс Робінсона позитивний (порушення виконання
рефлексу правою рукою)
 захисний позитивний
 рефлекс Моро позитивний (порушення виконання рефлексу правою
рукою)
 рефлекс повзання (феномен Бауера) позитивний
 рефлекс автоматичної ходьби позитивний
 рефлекса Галанта позитивний
 рефлекс опори позитивний
 рефлекс Ландау негативний
 рефлекс Переса позитивний
 рефлекс Бабінського позитивний
Наявність вогнищевої симптоматики відсутня.
Дослідження чутливості: тактильної, больової, температурної, м'язево-
суглобової збережена.

VII. ПОПЕРЕДНІЙ ДІАГНОЗ:

На основі скарг, даних анамнезу, клінічних обстежень:
Вимушене положення правої руки, відсутність активних рухів у плечовому
суглобі, різко болючі пасивні рухи, підвищена температура тіла (38.1 С),
неспокій набряк правої верхньої кінцівки
Попередній діагноз — остеомієліт плечової кістки
VIIІ. ПЛАН ОБСТЕЖЕННЯ ХВОРОГО.
1. Загальний аналіз крові
2. Біохімічний аналіз крові
3. Загальний аналіз сечі
4. Група крові резус
5. Коагулограма
6. Імунограма
7. Бак. Посів з
осередку
запалення
8. Рентгенографія
правої верхньої
кінцівки
9. Консультація
хірурга
10. Консультація
анестезіолога для
визначення
анестезіологічного
забезпечення.

ІX. РЕЗУЛЬТАТИ ЛАБОРАТОРНИХ ТА ІНСТРУМЕНТАЛЬНИХ

ДОСЛІДЖЕНЬ
Загальний аналіз крові
Еритроцити – 5.2 (норма 4,3-7,6/1012/л)
Гемоглобін – 210 (норма 180-240 г/л)
Тромбоцити – 350 (норма 150-
450/109л)
К.П. – 0,9 (норма 0,8-1,1)
Лейкоцити – 29 (норма 8,5-24,5/109)
Еозинофілія – 1% (норма 0,5-5)
Паличкоядерні – 9% (норма 0,5-5)
Сегментоядерні – 50% (норма 15-45)
Лімфоцити – 38 (норма 38-74)
Моноцити – 2 (норма 2-12)
ШОЕ – 22 ( норма 4-12)
Висновок: збільшення
кількості лейкоцитів,
підвищення ШОЕ, зсув
формули вліво

Загальний аналіз сечі

Висновок — протеїнурія

Бак. Посів
висіяний Стафілокок А.
 Б/х аналіз крові
зменшення загального білка,
глобулінових фракцій
Рентгенографія
інфільтративні зміни параосальних тканин, розширенні щілин суглоба.

Консультація хірурга
Дитина переведена до стаціонару дитячої хірургії з діагнозом Остеомієліт
плечово кістки

ЛІКУВАННЯ:
Хірургічне
Проведення операції: Декомпресія внутрішньокісткового осередку
запалення (остеоперфорація)

Введення антибіотиків через постійні голки

Лінкоміцин 24 мг (10 мг/кг) на 10 мл 0.25% р-ну новокаїну
2 рази на добу 14 днів

Протирецидивну терапію доцільно проводити двічі на рік (весною та

восени), використовуючи комплекс заходів: вітамінотерапію,
імуномодулятори, десенсибілізуючу терапію.
Контрольне клініко-рентгенологічне дослідження здійснювати через 3 - 6
міс. після виписування з стаціонару, в подальшому - один раз на 12 міс.
протягом 5 років. В подальшому дитина, що перенесла ХГО, повинна
бути під наглядом дитячого хірурга, а потім - дорослого хірурга.

Харчування
V (добовий об’єм їжі) = 1300 мл

Заключний діагноз
На основі скарг, даних анамнезу, клінічних обстежень:
Вимушене положення правої руки, відсутність активних рухів у плечовому
суглобі, різко болючі пасивні рухи, підвищена температура тіла (38.1 С),
неспокій набряк правої верхньої кінцівки
З висновків лабораторної діагностики:
Висновок ЗАК: збільшення
кількості лейкоцитів, підвищення
ШОЕ, зсув формули вліво.
Висновок Бак. Посів: висіяний
Стафілокок А.
Висновок Б/х аналіз крові
 зменшення загального білка,
глобулінових фракцій
Рентгенологічно: інфільтративні зміни параосальних тканин, розширенні
щілин суглоба.
Проведено диф. Діагностику: з періоститом, туберкульозом кісток,
актиномікозом, флегмоною, саркомою Юїнга, фіброзною дисплазією,
остеобластокластомою, еозинофільною гранульомою

ЗАКЛЮЧНИЙ ДІАГНОЗ
ОСТЕОМІЄЛІТ ПРАВОЇ ПЛЕЧОВОЇ КІСТКИ