НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ІМ. О.О. БОГОМОЛЬЦЯ

Кафедра педіатрії

Завідувач кафедри
професор Ю.В. Марушко

ІСТОРІЯ ХВОРОБИ
хвора Вишневська Олена Петрівна
вік 11 днів
Клінічний діагноз:
Основне захворювання: Респіраторний дистрес-синдром новонароджених
Ускладнений: Тяжка форма дихальної недостатності 2 ступеня
Супутній: Недоношеність I ступеня

Студентка: Криворучко Марія

Максимівна
факультет: медичний №1
курс: V
група: 9131мс

Київ, 2024.
 І. ПАСПОРТНА ЧАСТИНА
Прізвище, ім’я, по батькові- Вишневська Олена Петрівна
Стать- жіноча
Дата, час і місце народження- 01.02.2024, об 20:30 в пологовому будинку
№3 м.Києва
ІІ. ДАНІ АНАМНЕЗУ
Вік матері- 25 років.
В анамнезі немає попередніх вагітностей і пологів, було 2 викидні .
Розродження було на 34 тижні в пологовому будинку №3 м. Києва шляхом
операції кесарів розтин. Навколоплідні води світлі, передлежання головне.
Стан при народженні важкий у зв'язку з наявністю симптомів
респіраторного дистрес-синдрому, дихальної недостатності на тлі
недоношеності.
Вага при народженні 2300 г, зріст 46 см, окружність голови 32 см,
окружність грудей 30 см, оцінка за шкалою Апгар 6 балів. Оцінка за Апґар
< 4 балів на 5 хв- 2 бали.
Закричала не відразу, крик слабкий, гіповентиляція. Шкірні покриви
ціанотичні, пастозність м'яких тканин, велике тім'ячко 1,5 х 1,5 см, не
напружене, м'язовий тонус знижений.
Пуповинний залишок відпав на 4 день, загоєна пупкова ранка.
Фізіологічний спад маси тіла 150 г на 5 день життя. Жовтяниця з'явилася
на 2 день життя (субіктеричність шкіри і склер) і зникла на 4 день. Перше
прикладання до грудей на 7 добу (перші 6 діб проводилася ШВЛ) на
основі абсолютного показника тяжкої дихальної недостатності 2 ступеня.
ІІІ. АНАМНЕЗ МАТЕРІ ЗА 10 ДНІВ ДО РОДІВ, ЯКЩО ДИТИНА
НЕДОНОШЕНА
Мати- Вишневська Юлія Михайлівна, 25 років.
Вагітність протікала на тлі бактеріального вагінозу та міоми матки,
загрози переривання вагітності на 10 тижні, токсикозу до 20 тижня.
Розродження відбулось на 34 тижні в пологовому будинку №3, м. Києва
шляхом операції кесарів розтин, стан при народженні важкий у зв'язку з
наявністю симптомів дихальної недостатності та респіраторного дистрес-
синдрому.
ІV. ОБ’ЄКТИВНИЙ СТАТУС
Загальний стан дитини: важкого ступеня тяжкості. Температура тіла
36,4о С. Положення в ліжку «поза жаби», спонтанна рухова активність
мінімальна. Реакція на огляд млява. Носогубні складки симетричні.
Реакція зіниць на світло жива, рогівковий, кон'юнктивальний рефлекси
живі. Фіксує поглядом рухомий предмет. Ковтальний рефлекс збережений.
Сухожильні рефлекси в нормі. Захисний рефлекс збережений. Хапальний
рефлекс Робінсона . Рефлекс Моро ослаблений. Рефлекс Галанта
слабопозитивний. Рефлекси опори, автоматичної ходи, повзання по Бауеру
відсутні. Рефлекс Переса слабопозитивний. Смоктальний, пошуковий,
хоботковий рефлекси, рефлекс Бабкіна позитивні. Симптом Бабінського
позитивний. Шкірні покриви блідого кольору, периоральний,
периорбітальний ціаноз. При пальпації шкіра помірної вологості,
еластична, тепла. Волосся пушкові, м'які. Нігті овальні, рожеві, без
патологічних змін, доходять до кінчиків пальців. Підшкірно-жирова
клітковина розвинена помірно. Розподіл рівномірний. Набряки присутні на
обличчі. Тургор тканин - нормальний. Лімфатичні вузли не збільшені,
безболісні.
М'язова система. Ступінь розвитку відповідає віку, розвиток
симетричний. Тонус - знижений. Хворобливість при пальпації і при рухах
- відсутня. Напруження м'язів шиї, активне скорочення грудних та
абдомінальних м'язів.
Кісткова система. Голова округлої форми, розмір відповідає віку. Очні
щілини, носогубні складки, вушні раковини симетричні. Велике тім’ячко
1,5 х 1,5 см, мале тім’ячко не пальпується, деформацій немає. Зуби
відсутні. Верхні і нижні кінцівки розвинені симетрично, безболісні при
пальпації. Суглоби без деформації, обсяг рухів повний, хворобливості при
активних і пасивних рухах немає. Хребет - розташовується по середній
лінії, фізіологічних і патологічних вигинів немає.
Дихальна система. Форма грудної клітини - циліндрична, симетрична,
ширина міжреберних проміжків помірна. Лопатки щільно прилягають до
грудної клітки. Грудна клітка сплощена в передньо-задньому напрямку.
Деформації грудної клітки - відсутні, гіповентиляція. Перкуторний звук -
легеневий. При аускультації - дихальні шуми ослаблені наявні вологі
дрібнопухирчасті хрипи. Тип дихання змішаний. ЧД 90 разів на хвилину,
аритмічний, в акті дихання симетрично беруть участь обидві половини
грудної клітини. Період апное до 11 сек. При пальпації грудна клітка
еластична, безболісна. Дихання проводиться по всіх легеневих полях,
ослаблене, западання грудини і втягнення міжреберних проміжків при
диханні.
 Серцево-судинна система. Патологічної пульсації артерій і вен в області
шиї не визначається. Область серця не змінена, патологічної пульсації в
ділянці серця, епігастрії не виявлено. Симптом "котячого муркотіння",
серцевий "горб", в області серця не визначаються. Верхівковий поштовх
помірної сили, резистентний, локалізується в 5 міжребер'ї на 1 см назовні
від лівої серединно-ключичній лінії. Пульс на променевих артеріях
ритмічний, хорошого наповнення, напружений, симетричний, частота
пульсу - 137 уд / хв. При пальпації серця серцевий поштовх відсутній.
Межі відносної серцевої тупості:
Верхня 2 ребро
Ліва 1 см назовні від лівої сосковой лінії
Права По правій парастернальній лінії
Діаметр області притуплення, см 6-8
Аускультація: Тони серця - приглушені, ритмічні. Гучність 1 і 2 тони
однакова. Розщеплення і роздвоєння немає. Відзначається короткий
систолічний шум на верхівці, не проводиться. Носить функціональний
характер. Патологічних шумів на судинах не вислуховується. АТ 70/30 мм.
рт. ст.
Травна система. Губи - блідо-рожеві. Рот: енантема - відсутня. Колір
слизових оболонок - блідорожевий, виразки - відсутні, крововиливи -
відсутні, вологість - нормальна. Блювота - відсутня. Язик: рожевий,
нальоту немає, вологий, малюнок виражений слабо. Відхилення і тремор
язика не спостерігається. Глотка: колір слизової - блідо-рожевий. Слинні
залози - не збільшені. Апетит збережений. Живіт: Форма не змінена,
симетричний, що не западає, не роздутий. Бере участь в диханні. Асцит -
відсутній. Перкуторний звук - тимпанічний. Напруга стінки живота,
болючість не виявлено. Розходження прямих м'язів живота - відсутня.
Глибока пальпація:
Сигмовидна кишка прощупується у вигляді рухомого еластичного тяжа,
діаметром 1 - 2 см, безболісного при пальпації, не буркотало;
Сліпа кишка прощупується у вигляді рухомого еластичного тяжа,
діаметром 2 - 3 см, безболісного при пальпації, не буркотить;
Ободова кишка прощупується у вигляді рухомого вертикально
розташованого тяжа діаметром 2 см, помірної щільності, безболісного, не
буркотить;
 Висхідна ободова кишка прощупується у вигляді рухомого вертикально
розташованого еластичного тяжа, діаметром 2 см, безболісного, не
буркотало.
Поперечно-ободова кишка прощупується у вигляді рухомого
еластичного тяжа, безболісного при пальпації, не буркотало діаметром 2
см.
Шлунок не вдалося пропальпувати через занепокоєння дитини.
Вислуховуються шуми перистальтики кишечника помірною інтенсиву.
Область правого підребер'я незмінним.
Нижній край печінки гострий, рівний, еластичний, безболісний,
виходить з під краю реберної дуги на 1,5 см, поверхня печінки гладка.
Жовчний міхур не пальпується.
Стілець: Кратність - 4-5 разів на день. Консистенція - м'яка. Колір
жовтий. Домішки крові, зелені, слизу, немає.
Сечостатева система. Випинання над лобком - відсутні. Поперекова
область візуально не змінена. Нирки не пальпуються. Сечовий міхур не
пальпується. Сечовипускання - безболісне, 20 - 22 рази на добу Діурез
відповідає віку. Колір сечі - жовтий. Порції сечі звичайні. Розвиток
статевих органів відповідає віку.
V. ПОПЕРЕДНІЙ ДІАГНОЗ
З данних про об'єктивне дослідження: Шкірні покриви блідого кольору,
периоральний, периорбітальний ціаноз. Присутня гіповентиляція.
Перкуторний звук - легеневий.
При аускультації - дихальні шуми ослаблені наявні вологі
дрібнопухирчасті хрипи.
Тип дихання змішаний. ЧД 90 разів на хвилину, аритмічний, в акті
дихання симетрично беруть участь обидві половини грудної клітини.
Період апное до 11 сек. При пальпації грудна клітка еластична, безболісна.
Дихання проводиться по всіх легеневих полях, ослаблене, западання
грудини і втягнення міжреберних проміжків при диханні. Напруження
м'язів шиї, активне скорочення грудних та абдомінальних м'язів.
Можна поставити попередній діагноз: Респіраторний дистрес-синдром.
Дихальна недостатність 2 ступеня.
VІ. ПЛАН ОБСТЕЖЕННЯ
1.Рентгенографія грудної клітки за можливості
2.Аналіз на вміст газів в артеріальній крові
3.Аналіз крові
4.Коагулограма
5.Аналіз сечі
6.Ехо КГ
VІІ. РЕЗУЛЬТАТИ ОБСТЕЖЕННЯ
1. Рентгенографія грудної клітки: розтягнення проксимальних бронхів
на тлі зниженої прозорості легеневих полів, видимі повітряні контури
бронхіального дерева виходять за межі тіні серця, зменшення дихального
об'єму.
2. Парціальний тиск кисню в артеріальній крові – 65-50 мм рт. ст.
3.Аналіз крові:
Гемоглобін (Hb) - 118 г / л;) - 118 г / л;
Гематокрит - 35%
Еритроцити - 4,32 * 1012 / л;
Середній обсяг еритроцита - 103 фл
Середнє об'ємний вміст гемоглобіну в еритроциті - 32 пг
Середня концентрація гемоглобіну в еритроциті - 307 г / л
Лейкоцити - 14,8 * 109 / л;
Еозинофіли - 4;
Нейтрофіли - 43;
Паличкоядерні - 1;
Сегментоядерні - 56;
Моноцити - 12;
Лімфоцити - 40;
Тромбоцити - 327 * 109 / л.
ШОЕ - 5 мм / год;
Висновок: Гемоглобін знижений, гематокрит знижений.
4.Загальний аналіз сечі :
Колір - світло-жовтий;
Прозорість - прозора;
Питома вага - 1005;
Реакція - кисла;
Уробіліноген - 3,4 ммоль / л
Білірубін - відсутній
Ацетон - відсутній
Білок - відсутній
Цукор - відсутній
Аскорбінова кислота - 2,8 ммоль / л
Епітелій плоский - 1-2 в п / з;
Лейкоцити - 0-1 в п / з;
Еритроцити - 0-1 в п / з;
Висновок: результати аналізу в межах норми.
5.Біохімічний аналіз крові:
загальний білок - 59 г / л
глюкоза - 8,61 ммоль / л.
білірубін загальний - 111,66 мкмоль / л,
білірубін прямий - 6,61 мкмоль / л,
білірубін непрямий - 80,05 мкмоль / л,
АСТ - 23,2 Е / л
АЛТ - 13,2 Е / л
Калій - 6,40 ммоль / л
Натрій - 143,8 ммоль / л
Кальцій - 2,17 ммоль / л
Магній - 0,81 ммоль / л
Сечовина - 6,66 ммоль / л
Креатинін - 61,1 мкмоль / л
Висновок: гіпопротеінемія, гіпербілірубінемія, гіперкаліемія.
6.ЕКГ :
Висновок: Ритм синусовий з частотою 143 ударів в хв. ЕОС не відхилена.
Ознаки метаболічних порушень. Низький вольтаж комплексу QRS.
7.Ехо КГ:
Висновок: Відкрите овальне вікно (3,0 мм). скидання зліва направо.
Додаткова трабекула в порожнині лівого шлуночка.
VІІІ. ДИФЕРЕНЦІАЛЬНА ДІАГНОСТИКА
Пневмонія стрептококової групи B- проявляється тільки в перші
години життя новонародженого у вигляді респіраторного дистрес-
синдрому. У детей віком від 10 днів до 3 міс стрептококова інфекція,
спричинена стрептококом групи В, проявляється у вигляді гнійного
менінгіту (30–40%), септицемії (40–50%), остеоартриту (5–10%). Крім
того, можуть виникати остеомієліт, аденіт, інфекція сечових шляхів,
середній отит, ендокардит, некротичний фасциїт.
Транзиторне тахіпное новонароджених- виникає частіше у доношених
новонароджених або у недоношених дітей у віці старше 34 тижнів
внутрішньоутробного розвитку, які виникають після народження у зв’язку
із затримкою вивільнення альвеол від внутрішньоутробної легеневої
рідини й триває менше 24 годин.
Персистуюча легенева гіпертензія- харатеризується значною
легеневою гіпертензією та право-лівим внутрішньосерцевим шунтуванням
крові та гіпоксемією. В першу чергу на себе звертають увагу ціаноз та
задишка. Вираженість інших симтомів залежить від наявності ураження
легень або іншої супутньої патології.
Аспірація- прискорене дихання, роздування крил носа, втягнення
податливих місць грудної клітки при диханні, ціаноз або блідість, хрипи в
легенях і зеленувато-жовте забарвлення пуповини, нігтьового ложа або
шкіри. Меконієве фарбування видно в ротовій частині глотки і (при
інтубації) в гортані і трахеї. Новонароджені з затримкою повітря можуть
мати бочкоподібну грудну клітку, а також симптоми і ознаки
пневмотораксу, інтерстиціальної емфіземи легенів і пневмомедіастінума.
Набряк легенів- характеризується наростанням дихальної недостатності,
посиленням ціанозу, участю в акті дихання допоміжних м’язів.
Відзначаються напади апное та різні види періодичного дихання. Грудна
клітка роздута, але при цьому може бути втягнення грудини та
міжребер’їв. При перкусії визначається вкорочення перкуторного звуку,
особливо в медіальних відділах. Аускультативна картина над легенями
характеризуєтся ослабленням дихання та великою кількістю
різнокаліберних вологих хрипів. Межі серцевої тупості визначаються
нечітко, тони серця приглушені, визначається ритм галопу, можливий
систолічний шум, збільшення розмірів печінки, часто виражений
загальний набряковий синдром. З рота і носа – пінисті виділення, які при
приєднанні крововиливу в легені набувають рожевого або червоного
кольору. Вроджені серцево-легеневі аномалії- мають такі симптоми:
погана прибавка у вазі,швидка стомлюваність при годуванні і
плачі,блідість або синюшність шкіри,посилення блідості при плачі або
крику,відчутне тремтіння грудної клітини в такт биттю серця,випинання
ребер в проекції серцевого м'яза та інше.
IХ. ЩОДЕННИКИ
03.02.2024
Скарги на поганий апетит, млявість, сонливість, дратівливість.
Загальний стан дитини: середнього ступеня тяжкості. Температура тіла
36,8о С. Положення в ліжку «поза жаби», спонтанна рухова активність
мінімальна. Реакція на огляд млява. Реакція зіниць на світло жива,
рогівковий, кон'юнктивальний рефлекси живі. Фіксує поглядом рухомий
предмет. Ковтальний рефлекс збережений. Обсяг пасивних рухів в
кінцівках збільшений. Захисний рефлекс збережений. Хапальний рефлекс
Робінсона ослаблений. Рефлекс Моро ослаблений. Рефлекс Галанта
слабкопозитивний. Рефлекси опори, автоматичної ходи, повзання по
Бауеру відсутні. Рефлекс Переса слабо позитивний. Смоктальний,
пошуковий, хоботковий рефлекси, рефлекс Бабкіна позитивні. Симптом
Бабінського позитивний. Шкірні покриви блідного забарвлення,
периоральний, періорбітальний ціаноз, акроціаноз. При пальпації шкіра
помірної вологості, еластична, тепла. Слизові рожеві, чисті, вологі, без
патологічних елементів. Склери нормального забарвлення. Хрипи –
друбнопухирцеві вологі. ЧД 87 разів на хвилину, аритмічний, є періоди
апное до 10 сек, відзначається роздування крил носа, западіння грудини і
втягнення міжреберних проміжків при диханні. Тони серця - приглушені,
ритмічні. Гучність 1 і 2 тони однакова. Шуми: зазначається короткий
систолічний шум на верхівці, не проводиться. Пульс на променевих
артеріях ритмічний, хорошого наповнення, напружений, симетричний,
частота пульсу - 130 уд / хв. АТ 75/30 мм. рт. ст. Живіт м'який
безболісний, не роздутий. Нижній край печінки гострий, рівний,
еластичний, безболісний, виходить з під краю реберної дуги на 1,5 см,
поверхня печінки гладка. Жовчний міхур не пальпується. Стілець:
Кратність - 4-5 разів на день.
Консистенція - м'яка. Колір світло коричневий . Домішки крові, зелені,
слизу, немає. Сечовипусканнявільне, 20 - 22 рази на добу.
05.02.2024
Скарги на млявість, сонливість. Загальний стан дитини: задовільний.
Температура тіла 36,0о С. Положення в ліжку «поза жаби», спонтанна
рухова активність хороша. Реакція на огляд крик і посилення рухової
активності. Реакція зіниць на світло жива, рогівковий, кон'юнктивальний,
рефлекси живі. Фіксує поглядом рухомий предмет. Ковтальний рефлекс
збережений. Обсяг пасивних рухів в кінцівках збільшений. Тонус м'язів
знижений. Захисний рефлекс збережений. Хапальний рефлекс Робінсона
хороший. Рефлекс Моро виражений досить. Рефлекс Галанта збережений.
Рефлекси опори, автоматичної ходи, повзання по Бауеру ослаблені.
Рефлекс Переса слабо позитивний. Смоктальний, пошуковий, хоботковий
рефлекси, рефлекс Бабкіна позитивні. Симптом Бабінського позитивний.
Шкірні покриви рожевого забарвлення, желтушности немає, періоральний
ціаноз, акроціаноз зменшений. При пальпації шкіра помірної вологості,
еластична, тепла. Слизові рожеві, чисті, вологі, без патологічних
елементів. Склери звичайного пофарбування. У легенях дихання
пуерильне по всій поверхні легенів. Хрипи – дрібнопухирцеві вологі. ЧД
70 разів на хвилину, аритмічний, в акті дихання симетрично беруть участь
обидві половини грудної клітини, западання м'яких місць грудної клітини
не відзначається. Тони серця - приглушені, ритмічні. Гучність 1 і 2 тони
однакова. Шуми: зазначається короткий систолічний шум на верхівці, не
проводиться. Пульс на променевих артеріях ритмічний, хорошого
наповнення, напружений, симетричний, частота пульсу - 141 уд / хв. АТ
75/30 мм. рт. ст. Живіт м'який безболісний, не роздутий. Нижній край
печінки гострий, рівний, еластичний, безболісний, виходить з під краю
реберної дуги на 1,5 см, поверхня печінки гладка. Жовчний міхур не
пальпується. Стілець: Кратність - 4-5 разів на день. Консистенція - м'яка.
Колір жовтий. Домішки крові, зелені, слизу, немає. Сечовипусканнявільне,
20 - 22 рази на добу.
11.02.2024
Скарг немає. Загальний стан дитини: задовільний. Температура тіла
36,4о С. Положення в ліжку активне, спонтанна рухова активність хороша.
Реакція на огляд крик і посилення рухової активності. Реакція зіниць на
світло жива, рогівковий, кон'юнктивальний рефлекси живі. Фіксує
поглядом рухомий предмет. Ковтальний рефлекс збережений. Сухожильні
рефлекси живі D = S. Обсяг пасивних рухів в кінцівках відбувається в
належному обсязі. Тонус м'язів хороший. Захисний рефлекс збережений.
Хапальний рефлекс Робінсона хороший. Рефлекс Моро виражений досить.
Рефлекс Галанта збережений. Рефлекси опори, автоматичної ходи,
повзання по Бауеру живі. Рефлекс Переса позитивний. Смоктальний,
пошуковий, хоботковий рефлекси, рефлекс Бабкіна позитивні. Симптом
Бабінського позитивний. Шкірні покриви рожевого забарвлення, ціанозу
не відмічається. При пальпації шкіра помірної вологості, еластична, тепла.
Слизові рожеві, чисті, вологі, без патологічних елементів. Склери
звичайного пофарбування. У легенях дихання пуерильне по всій поверхні
легенів. Хрипи - відсутні. ЧД 59 разів на хвилину, аритмічний, в акті
дихання симетрично беруть участь обидві половини грудної клітини
западання м'яких місць грудної клітини не відзначається. Тони серця -
приглушені, ритмічні. Гучність 1 і 2 тони однакова. Шуми: зазначається
короткий систолічний шум на верхівці, не проводиться. Пульс на
променевих артеріях ритмічний, хорошого наповнення, напружений,
симетричний, частота пульсу - 137 уд / хв. АТ 75/35 мм. рт. ст. Живіт
м'який безболісний, не роздутий. Нижній край печінки гострий, рівний,
еластичний, безболісний, виходить з під краю реберної дуги на 1,5 см,
поверхня печінки гладка. Жовчний міхур не пальпується. Стілець:
Кратність - 4-5 разів на день. Консистенція - м'яка. Колір жовтий. Домішки
крові, зелені, слизу, немає. Сечовипускання вільне, 20 - 22 рази на добу.
Х. ЛІКУВАННЯ
Дієта дитини. Дитина знаходиться на природному вигодовуванні.
Добовий обсяг харчування новонародженого: 2425 х 120 = 291 ккал /
добу; (291 ккал х 1 л) / 700 ккал = 0,41 л / добу;
0,41 л / доба / 7 разів = 0,06 л = 60 мл молока на одне годування
Добова потреба в білках 5,8 г, жири 17 г, вуглеводи 34 г
Прийом вітаміну А парентерально по 2000 Од через день, поки не
розпочато ентеральне годування.
Киснева терапія:
1. Зігріта, зволожена і збагачена киснем суміш подається
новонародженому в намет або через ендотрахеальну трубку.
2. Слід підтримувати оксигенацію між 50 і 80 мм рт.ст., а сатурацію - в
проміжку 85-95%.
Судинний доступ:
венозний пупковий катетер, кінець якого знаходиться вище діафрагми,
може бути корисний для забезпечення венозного доступу та вимірювання
центрального венозного тиску.
Рецепти:
1. Rp.: "Curosurf" 120 mg - 1.5 ml
D.S. Вводити по 5 ml для ендотрахеального введення.
2. Rp.: Sol. Pentoxifylline 2% - 5 ml
D.S. За 0,2 ml 1 раз в день внутрішновенно. Корекція
електролітного складу крові
3. Rp.: Sol. Glucozi 10% - 100 ml
Sol. Kalii chloridi 4% - 7 ml
Sol. Magnii sulfatis 25% - 2 ml
M.D.S. 1 раз в день внутрішньовенно зі швидкістю 10 мл / год.
4. Rp.: Sol. Glucozi 7,5% - 50 ml
Sol. Calcii gluconatis 10% - 2 ml
M.D.S. 1 раз в день внутрішньовенно зі швидкістю 10 мл / год.
 5. Rp .: Sol. Strophanthini K 0,05% 1,0
D. t. d. N 10 in amp
S. По 0,1-0,15 мл в вену повільно, попередньо розвести в 10-20 мл
10% розчину глюкози.
ХІ. ЗАКЛЮЧНИЙ ДІАГНОЗ
Респіраторний дистрес-синдром. Дихальна недостатність 2 ступеня.
ХІІ. ВИПИСНИЙ ЕПІКРИЗ З ПЕРЕВОДОМ І РЕКОМЕНДАЦІЯМИ
1.Паспортна частина:
Прізвище- Вишневська Олена Петрівна
Стать- жіноча
Дата, час і місце народження- 01.02.2024, об 20:30 в пологовому будинку
№3 м.Києва
2. Дані анамнезу: Розродження було на 34 тижні в пологовому будинку
№3 м. Києва шляхом операції кесарів розтин. Навколоплідні води світлі,
передлежання головне. Стан при народженні важкий у зв'язку з наявністю
симптомів респіраторного дистрес-синдрому, дихальної недостатності на
тлі недоношеності. Вага при народженні 2300 г, зріст 46 см, окружність
голови 32 см, окружність грудей 30 см, оцінка за шкалою Апгар 6 балів.
Оцінка за Апґар < 4 балів на 5 хв- 2 бали. Закричала не відразу, крик
слабкий, гіповентиляція. Шкірні покриви ціанозні, пастозність м'яких
тканин, велике тім'ячко 1,5 х 1,5 см, не напружене, м'язовий тонус
знижений. Пуповинний залишок відпав на 4 день, загоєна пупкова ранка.
Фізіологічний спад маси тіла 150 г на 5 день життя. Жовтяниця з'явилася
на 2 день життя (субіктеричність шкіри і склер) і зникла на 4 день. Перше
прикладання до грудей на 7 добу (перші 6 діб проводилася ШВЛ) на
основі абсолютного показника тяжкої дихальної недостатності 2 ступеня.
Лікування: Дієта дитини. Дитина знаходиться на природному
вигодовуванні.
Добовий обсяг харчування новонародженого: 2425 х 120 = 291 ккал / добу;
(291 ккал х 1 л) / 700 ккал = 0,41 л / добу;
0,41 л / доба / 7 разів = 0,06 л = 60 мл молока на одне годування
Добова потреба в білках 5,8 г, жири 17 г, вуглеводи 34 г
Прийом вітаміну А парентерально по 2000 Од через день, поки не
розпочато ентеральне годування.
Киснева терапія: 1. Зігріта, зволожена і збагачена киснем суміш подається
новонародженому в намет або через ендотрахеальну трубку.
2. Слід підтримувати оксигенацію між 50 і 80 мм рт.ст., а сатурацію - в
проміжку 85-95%.
Судинний доступ: венозний пупковий катетер, кінець якого знаходиться
вище діафрагми, може бути корисний для забезпечення венозного доступу
та вимірювання центрального венозного тиску.
Рецепти:
1. Rp.: "Curosurf" 120 mg - 1.5 ml
D.S. Вводити по 5 ml для ендотрахеального введення.
2. Rp.: Sol. Pentoxifylline 2% - 5 ml
D.S. За 0,2 ml 1 раз в день внутрішновенно. Корекція
електролітного складу крові
3. Rp.: Sol. Glucozi 10% - 100 ml
Sol. Kalii chloridi 4% - 7 ml
Sol. Magnii sulfatis 25% - 2 ml
M.D.S. 1 раз в день внутрішньовенно зі швидкістю 10 мл / год.
4. Rp.: Sol. Glucozi 7,5% - 50 ml
Sol. Calcii gluconatis 10% - 2 ml
M.D.S. 1 раз в день внутрішньовенно зі швидкістю 10 мл / год.
5. Rp .: Sol. Strophanthini K 0,05% 1,0
D. t. d. N 10 in amp.
S. По 0,1-0,15 мл в вену повільно, попередньо розвести в 10-20
мл 10% розчину глюкози.
Критерії виписки: За відсутності клінічних ознак дихальних розладів,
проблем з харчуванням та інших показань до госпіталізації,
новонародженого, який не отримує додаткового кисню протягом
щонайменше 2 діб і не має центрального ціанозу, можна виписати додому.
Додаткові критерії виписки дитини з пологового стаціонару повинні
відповідати відповідним положенням клінічного протоколу медичного
догляду за здоровою новонародженою дитиною, клінічного протоколу
медичного догляду за новонародженою дитиною з малою масою тіла при
народженні, клінічного протоколу з первинної реанімації та
післяреанімаційної допомоги новонародженим дітям.
Рекомендації: Підтримуючий догляд - Слід завжди підтримувати
температуру тіла дитини у межах 36,5–37,5°С.
- Парентеральне харчування потрібно розпочати якомога скоріше після
народження, призначаючи амінокислоти і жири з початковим об’ємом
рідини для більшості дітей близько 70-80 мл/ кг/добу й обмеженням
натрію у період ранньої адаптації.
- Ентеральне харчування материнським молоком також слід розпочати в
перший день життя, якщо стан дитини стабільний. - Антибіотики треба
застосовувати з обережністю і відміняти відразу після виключення
сепсису. - Щоб підтримати нормальну перфузію тканин, потрібно
регулярно контролювати артеріальний тиск і за потреби використовувати
інотропи. Концентрацію гемоглобіну слід підтримувати на прийнятному
рівні.