МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

імені О.О.БОГОМОЛЬЦЯ
Кафедра педіатрії №1

Завідувач кафедри, доктор медичних наук В.С. Березенко

Викладач: кандидат медичних наук Горобець Наталія Іванівна

Клінічний діагноз: Аутоімунний тиреоїдит. Фаза тиреотоксикозу.

Основне захворювання: Аутоімунний тиреоїдит
Супутні захворювання: Вегетосудинна дистонія

Куратор: Остапенко Ігор Анатолійович

Студент 5 курсу
1 Медичного факультету, 8124 групи
Дата курації: 27.12.22

Київ 2022
І. Паспортна частина.
1. ПІБ: Кропивницька Марина Олексіївна, 14 років.
2. Вік: 12 років (15.08.2008 р.н.)
3. Домашня адреса: м. Київ, вул. Степана Васильченка 3/24.
4. Відвідує школу № 321.
5. Мати: Валентина Петрівна Кропивницька, 38 р., швачка. Батько: Олексій
Григорійович Кропивницький, 39 р., водій.
6. Група крові і резус - О (I) Rh + (позитивний).
7. Дата поступлення в стаціонар: 27.12.2022.

II.Скарги
Хвора скаржиться на втому, болі в ділянці серця, посилене серцебиття,
задишку, головний біль, дратівливість, знервованість, дратівливість,
плаксивість, швидку втомлюваність, ротягом 3-х місяців схудла на 5 кг при
підвищеному апетиті . Втома постійна, виражена помірно, хвора
прокидається вже втомленою. Дратівливість і знервованість виникає з будь-
якої причини або навіть і без причини. Біль в ділянці серця - непостійний,
зліва від грудини, виникає після фізичного і нервово-психічного
навантаження. Носить стискаючий характер, без іррадіації. Посилене
серцебиття з’являється після фізичного навантаження. Задишка -
інспіраторна, виникає після фізичного навантаження під час занять з
фізкультури в школі.

III. Анамнез хвороби

Симптоми захворювання почали з'являтися після перенесеної ангіни. Згодом
захворювання прогресувало.

ІV. Загальний анамнез по органам і системам:

1. Загальний стан середньої тяжкості, положення в ліжку активне.
2. Фізичний розвиток. Антропометрія: маса-46 кг. Зріст- 165 см.
3. Шкіра і підшкірна клітковина.
Шкіра тепла, зволожена, тургор збережений. Патологічних змін, висипу,
лущення, судинних зірочок, крововиливів не спостерігається. Шкіра
еластична, пальпація безболісна. Кон’юнктива і слизова оболонка порожнини
рота рожева, чиста. Підшкірна жирова клітковина розвинена слабко,
рівномірно.
4. Серцево-судинна система.
Огляд області серця і великих судин. Випинань грудної клітки в ділянці
серця (серцевого горба) немає. Величина верхівкового поштовху помірна.
Локалізація - п'яте межребер’я на 1,5 см досередини від средньоключичної
лінії. Пульс на променевих артеріях на обох руках симетричний, ритмічний,
рівномірний, задовільного наповнення і напруги, величина і форма не
змінені. Частота 90 удари за хвилину. При перкусії межі відносної та
абсолютної серцевої тупості визначаються за такими орієнтирами:
Межі відносної тупості серця:
Верхня межа - третє міжребер'я.
Парава межа – 1 см назовні від правого краю грудини.
Ліва межа - на 2 см досередини від средньоключичної лінії.
Аускультація серця. Ритм правильний, ЧСС: 95 ударів за хвилину. Тони
серця гучні, ритмічні. На верхівці серця перший тон збережений,
розщеплення або роздвоєння не визначається. Шуми відсутні. При
вислуховуванні великих судин шуми не виявлені.
5. Дихальна система.
Огляд. Грудна клітка правильної форми без деформацій і асиметрій. В
акті дихання беруть участь обидві половини грудної клітки. Задишка -
інспіраторна. Виникає при фізичному навантаженні. Носове дихання дихання
вільне, виділень немає. ЧД-20 за хв.
Пальпація: Грудна клітка резистентна, безболісна.
Порівняльна перкусія: Над усією поверхнею легень визначається ясний
легеневий звук.
Аускультація: над легенями з обох сторін вислуховується везикулярне
дихання, побічні дихальні шуми (хрипи, крепітація, шум тертя плеври, звук
плескоту (Гіппократа), звук падаючої краплі) не вислуховуються.
Бронхофонія в нормі.
6. Система травлення та органи черевної порожнини.
Губи: блідно-рожевого забарвлення, тріщин і виразок немає. Рот:
крововиливів, виразок немає. Запах з рота фізіологічний. Язик сухий, наліт
біля кореня язика. Зів не гіперемований. Стан жувальних м’язів задовільний.
М'язи розвинені симетрично. Ясна фізіологічного забарвлення, виразок
немає. Слизова оболонка м'якого і твердого піднебіння без патологічних
змін. Зуби правильної форми, нормальних розмірів. Глотка: слизова оболонка
ротоглотки фізіологічного забарвлення, гіперемії дужок, нальотів немає.
Живіт: Огляд: форма живота овальна, живіт симетричний. Випинань,
втягнення немає. Черевна стінка бере участь в акті дихання. Перистальтика і
пульсація візуально не визначаються. Caput medusae (розширення підшкірних
вен) відсутня. Пупок втягнутий. Гриж, розходження прямих м'язів живота
немає. Перкусія живота: визначається тимпанічний звук, вільна рідина в
черевній порожнині не визначається, симптому флюктуаціі немає. Симптом
Менделя негативний. Поверхнева пальпація: Живіт м'який, неболючий.
Симптому подразнення очеревини (Блюмберга) немає. Аускультація
живота: Вислуховується кишкова перистальтика. Печінка і жовчний міхур:
Пальпація печінки. Нижній край печінки гострий рівний, пальпується по
краю реберної дуги. Болю при пальпації, горбистості та інших змін її
поверхні немає. Пальпація селезінки: Селезінка не пальпується. Болючості
при пальпації немає. Пальпація підшлункової залози: не пальпується.
7. Сечова система.
При огляді поперекової області почервоніння, набряків не виявлено.
Пальпація нирок: не пальпуються, болісності по ходу сечоводів немає,
больові точки не виявлено. Напруження поперекових м'язів немає.
Перкуторно: симптом Пастернацького поперекової області негативний з обох
сторін. Сечовий міхур не пальпується. Дизуричних розладів немає.
8. Нервова система.
Свідомість ясна. Поведінка задовільна - настрій спокійний.
Сухожильні рефлекси викликаються, менінгеальних симптомів немає.
Дермографізм не виражений.
9. Органи чуття.
Під час огляду очей опущення (птоз) повіки не виявлено.
Широке розкриття, блиск очей, рідке та неповне моргання. Синдром Горнера
відсутній, ксантоми в шкірі повік і під повіками не спостерігаються. Під час
огляду слизової оболонки повік можна спостерігати блідо-рожеву
кон’юнктиву, без крововиливів. Спостерігається двобічний екзофтальм. При
огляді вух, вушних раковин не спостерігаються деформації чи вузлик.
Виділення зі слухових каналів відсутні. Ширина очних щілин в нормі,
косоокість, ністагм відсутні. Величина обох зіниць однакова, реакція їх на
світло позитивна.
10. Опорно-руховий апарат.
Наявний частий, дрібний, ритмічний тремор пальців витягнутих рук
(симптом Марі). Тремор постійний, не знімається при відвертанні уваги.
М'язи кінцівок і тулуба розвинені задовільно, болючості немає. Парезів і
паралічів не виявлено. Кісткова система сформована правильно. Деформацій
черепа, грудної клітки, таза та трубчастих кісток немає. Плоскостопості
немає. Пальпація та перкусія кісток безболісна. Всі суглоби не збільшені, не
мають обмежень пасивних і активних рухів, болючості при рухах, хрускоту,
змін конфігурації, гіперемії.
11. Ендокринна система. Зріст відповідає віку. Маса тіла менше вікової
норми.
Огляд шиї, дослідження щитовидної залози. Колір шкіри над щитовидною
залозою - звичайний. Пульсацій судин та набухання вен шиї немає. При
пальпації залоза збільшена, дифузна, поверхня рівна, залоза рухома, не
спаяна з оточуючими тканинами. Болісність при пальпації та ковтанні
відсутня.

V. Анамнез життя
1. Антенатальний період.
Вагітностей 1, результат - пологи. Зі слів матері, вагітність протікала
задовільно. Спостерігався токсикоз першої половини вагітності у вигляді
нудоти, блювання, набряків ніг увечері. Захворювання під час вагітності мати
заперечує. Шкідливих звичок мати не має. Професійні шкідливості під час
вагітності були відсутні. Умови життя матері під час вагітності були
задовільні, мати дотримувалася режиму харчування. Пологи тривали 10
годин, пройшли без ускладнень. Мати повідомляє, що дитина закричала
одразу і голосно.
2. Характеристика новонародженого.
Антропометричні дані при народженні: довжина 54 см, вага 3300 гр.
Оцінка за шкалою Апгар 8 / 9 балів. Час прикладання до грудей - перші
хвилини. Смоктання активне. Проведено заходи по первинному туалету
новонародженого.
3. Вигодовування. Вигодовування грудне, тривалість 1 рік і 4 міс. Прикорм
введений в 6 міс, продукти застосовувалися відповідно до
рекомендацій. Розвиток в грудному та ранньому дитячому віці без
особливостей.
4. Показники розвитку дитини.
Основні показники психомоторного розвитку дитини на першому році життя:
Тримає голову - 1 міс. Повертається - 4 міс. Сидить - 6 міс. Стоїть - 11 міс.
Ходить - 12 міс. Гуління - 3 міс. Перші слова - 12 міс.
5. Щеплення.
Хвора отримував щеплення відповідно до календаря щеплень:
-вакцини від гепатиту В та туберкульозу в пологовому будинку.
-вакцина від гепатиту В, дифтерії, правця, кашлюка, поліомієліту та
ХІБінфекції в 2 міс.
-вакцина від дифтерії, правця, кашлюка, поліомієліту та ХІБ-інфекції в 4 міс.
-від дифтерії, правця, кашлюка і поліомієліту і гепатиту В в 6 міс.
-від кору, паротиту і краснухи в 12 міс.
-від від дифтерії, правця, кашлюка та поліомієліту в 18 міс.
-від кору, паротиту і краснухи в 6 років. -ревакцинація від поліомієліту в 14
років.
6. Перенесені захворювання.
З перенесених захворювань відзначає грип, ГРВІ, ангіну. Вірусний гепатит,
туберкульоз, цукровий діабет заперечує. Гемотрансфузій не було. Операцій
не проводилося.
7. Сімейний анамнез.
Мати дівчинки хворіє аутоімунним тиреоїдитом; у бабусі – вузловий зоб.
8. Епідеміологічний анамнез: вакцинація проводилася в строк. Туберкулінові
проби негативні.
9. Алергологічний анамнез: алергічних реакцій на окремі харчові продукти,
рослини, лікарські речовини не відзначалося.
10. Аналіз середовища: житлово-побутові умови - 3х кімнатна квартира,
гігієнічний стан задовільний. Харчування дитини до надходження в
стаціонар повноцінне, раціональне. Ходить в школу.

VІ. План лабораторних та інструментальних досліджень.

1. Загальний аналіз крові 2. Загальний аналіз сечі 3. Кал на глистяні інвазії 4.
Біохімічний аналіз крові 5. Дослідження вмісту гормонів щитовидної залози.
6. Визначення рівня антитіл до тиреоїдної пероксидази (АТПО). 7. Рівень
тиреотропного гормону в сироватці крові (ТТГ). 8. Пункція щитовидної
залози 9. УЗД щитовидної залози 10. Толерантність до глюкози 11. ЕКГ 12.
Рефлексометрія 13. Консультація окуліста

Лабораторні методи
Загальний аналіз крові: Hb -130 г/л, еритроцити – 4,2 Т/л, лейкоцити – 5,5
Г/л: п-1%, с-52%, е-1%, л-41%, м-5%, ШОЕ – 8 мм/год.
Загальний аналіз сечі: колір – жовтий, прозора, відносна щільність – 1012,
реакція – кисла, білок - немає, цукор – немає, ацетон – відсутній.
Біохімічний аналіз крові: глюкоза – 5,0 ммоль/л, натрій – 135 ммоль/л, калій
– 5,0 ммоль/л, загальний білок – 55,0 г/л, холестерин – 4,0 ммоль/л.
Кал на глистяні інвазії: Яйця глистів не виявлено.
Дослідження вмісту гормонів щитовидної залози: 206.4нмоль/л (64-150
норма)
Визначення рівня антитіл до тиреоїдної пероксидази (АТПО).
Висновок: Рівень АТПО вище норми.
Рівень тиреотропного гормону в сироватці крові (ТТГ).
Висновок: Рівень ТТГ відповідає нормі.

Інструментальні методи
Пункція щитовидної залози
Пласти та фрагменти фолікулярного епітелію з активною проліферацією.
Місцями незначна лімфоідна інфільтрація на фоні зменшення обсягу колоїду.

УЗД щитовидної залози

Щитовидна залоза розміщена у звичайному містці, збільшена, капсула не
потовщена. Додаткові утворення в області щитовидної залози не
визначаються. Тканина залози гіпоехогенна, ехоструктура неоднорідна. За
рахунок чередування гіпо- та гіперехогенних ділянок залоза має сегментарну
будову.
Обєм залози: права частка – 18.3 кубічні сантиметри, ліва частка – 19.5
кубічні сантиметри.

Толерантність до глюкози Через 2 години після приймання цукру - цукор

крові складає 3,84 ммоль/л.

ЕКГ
Ритм синусовий, регулярний, електрична вісь серця-вертикальна (кут альфа
+81 градус). Провідність відповідає нормі.

Рефлексометрія
Час ахілового рефлексу: Права нога = 200 мс Ліва нога = 205 мс
Консультація окуліста OD/OS=1,0. Очі блищать, двобічний екзофтальм,
рухомі, оптичні серидовища чисті, очне дно - патології не виявлено.

VІІ. Диференційний діагноз

Необхідно провдити диференційну діагностику з такими захворюваннями як
ендемічний зоб, гострий тиреоїдит, дифузний токсичний зоб.

VIII. Обґрунтування діагнозу

На підставі усіх данних можна встановити діагноз: Аутоімунний тиреоїдит.
Гіпертрофічна форма. Зоб I ступеня. Фаза тиреотоксикозу.

IХ. Лікування
1. Дієта Стіл №15. Повноцінне харчування з достатнім вмістом білків і
вітамінів.
2. Тиреостатичні засоби: зменшують кількість тироксину в щитовидній
залозі, прискорюють виведення із щитовидної залози йодидів, прискорюють
активність ферментних систем, що сприяє затримці перетворення
дийодтирозину в тироксин, знижує основний обмін. Препарат: Мерказоліл.
Шлях введення: пероральний. Доза: 0,5 мг/кг на добу, що дорівнює 20 мг на
добу для даної пацієнтки. Кратність прийому: по 10 мг 2 рази на день.
Rp: Tab. Mercazolili 0,005 N.40
D.S.: По 2 таблетки (вранці і ввечері) після їжі.
3. Бета-адреноблокатори: для зменьшення частоти серцевих скорочень,
потенціюють дію тиреостатичних препаратів. Препарат: Анаприлін. Шлях
введення: пероральний. Доза: 20 мг/добу. Кратність прийому: по 10 мг 2
рази/добу.
Rp: Tab. Propranololi 0,01 N.20
D.S.: По 1 таблетці 2 рази на день.
4. Кортикостероїди - зменшення активності тучних клітин, стабілізують
мембрани клітин і зменьшують вихід ферментів пошкоджуючих клітини,
знижується синтез простогландинів. Препарат: Преднізолон. Шлях введення:
пероральний. Доза: 8 мг на добу. Кратність прийому: 8 мг зранку, через день
(«Альтернуюча терапія»).
Rp: Tab. Prednisoloni 0.004 N.20
D.S.: Приймати по 2 таблетки зранку після прийому їжі, через день.
5. Імуномодулятори: для коррекції імунного контролю - нормалізує кількість
і функціональні показники Т-системи імунітету, стимулює синтез лімфокінів.
Препарат: Тактивін. Шлях введення: підшкірний. Доза: 2 мг/кг. Кратність
введення: 1 мл (2мг/кг речовини) вводити 1 раз на добу.
Rp: Sol. T-activini 0,01% 1ml
D.t.d. N.10 in ampul. S.: Вводити підшкірно 1 раз на добу.

Х. Щоденники

27.12.22

На данний час хвора не предявляє ніяких скарг. Самопочуття хвора оцінює

як добре. Апетит, сон і природні відправлення в нормі. Пульс = 75 за
хвилину. АТ = 100/55 мм рт. ст. Температура тіла = 36,7С.
Особливості перебігу хвороби: під час лікування хвора почала почувати себе
набагато краще. В неї зменьшилось серцебиття, зменьшилась частота пульсу,
зникла роздратованність і знервованність, майже зникла втома.

ХІ. Епікриз.
Кропивницька Марина Олексіївна, 12 років,15.08.2008 р.н., поступила в
клініку 24.12.2022. На момент госпіталізації пред'являла скарги на втому,
болі в ділянці серця, посилене серцебиття, задишку, дратівливість,
знервованість.
Симптоми захворювання почали з'являтися після перенесеної у жовтні
ангіни: з'явилося відчуття дискомфорту в ділянці шиї, жар, головний біль,
згодом захворювання прогресувало, з'явився біль в ділянці серця, посилене
серцебиття, дівчинці стало важко займатися фізкультурою.
Об’єктивно: тепла волога шкіра, ЧСС 90 уд/хв, наявна інспіраторна задишка,
екзофтальм, збільшення щитовидної залози, яка рівномірно ущільнена,
рухома, не болюча, не спаяна з навколишніми тканинами.
Виходячи зі скарг, даних об’єктивного обстеження, даних лабораторного та
інструментального обстеження був поставлений діагноз: Аутоімунний
тиреоїдит. Гіпертрофічна форма. Зоб I ступеня. Фаза тиреотоксикозу.
Хворій були призначені тиреостатичні засоби, бета-адреноблокатори,
імуномодулятори і кортикостероїди.
Внаслідок лікування стан хворої покращився, зникли скарги. При дотриманні
лікування у хворої можливе повне видужання.