МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

Національний медичний університет

Імені О.О. Богомольця
Кафедра хірургії з курсом невідкладної та судинної хірургії

Завідувач кафедри проф., д. мед. наук Сусак Я.М.

Викладач групи доцент кафедри Маркулан
Л.Ю

І С Т О Р І ЯХ В О Р О Б И № 16789
Білецька Інна Анатолівна
Вік: 68 років

Діагноз: основний: Защемлена пупкова грижа

ускладнення: відсутні
супутній: ІХС, артеріальна гіпертензія,
стенокардія

Куратор:
Студентка групи 8218
Білак Анжеліка Русланівна

Курація: 03.12.2023-
07.12.2023

Київ 2023
 1. Паспортні дані

1. Прізвище, ім'я, по-батькові – Білецька Інна Анатолівна

2. Вік – 68
років З. Стать
жіноча
4. Професія та місце праці – відсутня (на
пенсії) 5. Місце проживання – м. Київ, пр-т
повітрофлотський 6, кв. 23
6. Дата і година вступу до лікарні – 03.12.2023, 14:30

7. Діагноз при вступі – защемлена пупкова грижа

8. Клінічний діагноз:

а) основне захворювання – защемлена пупкова грижа

б) супутні захворювання – ІХС, артеріальна гіпертензія,
стенокардія в) ускладнення основного захворювання -
відсутні
9. Операція - Герніотомія, преперитонеальна герніопластика поліпропіленовою
сіткою. Дата операції – 03.12.2023

10. Види знеболювання – місцева інфільтраційна анестезія

11. Післяопераційні ускладнення - відсутні

12. Дата виписки – 07.12.2023

13. Результат лікування - виписана з одужанням.

ІІ. СКАРГИ ХВОРОГО.

Хвора скаржиться на сильні і гострі болі в області пупка, які не

зникають протягом 7 годин, наявність випинання в області пупка протягом 6
років, яке збільшується при кашлі, напруженні, постійна нудота та
блювання, підвищення температури, загальну слабкість.

III. Аnamnesis morbi (анамнез захворювання).

14. Вважає себе хворою з квітня 2017 року, коли вперше відмітила появу
випинання в області пупка, що збільшується при кашлі і фізичному
навантаженні, амбулаторно обстежувалась, але на запропоноване хірургічне
лікування не погоджувалась..
03.12.2023 приблизно в 11:00 після підняття тяжкого пакета з’явилися помітні
болі в області грижового випинання в області пупка. Болі носили гострий
іррадіюючий характер. Було одноразове блювання. Температура
підвищилась до 37,7 градусів. Через пів години загальне самопочуття
погіршилось. Швидкою допомогою була доставлена в приймальне і
госпіталізована в ургентному порядку хірургічне відділення.

III. Аnamnesis vitae (анамнез життя).

Народилася першою дитиною з двох дітей. На момент народження

мати і батько здорові. Соціально-побутові умови - хороші. Росла і
розвивалася за віком. Захворювання перенесені в дитинстві: вітряна віспа,
кір, ГРВІ. В 15 років був відкритий перелом стегнової кістки. Хворобу
Боткіна, туберкульоз, венеричні захворювання заперечує. Спадковий
анамнез – не обтяжений.
Шкідливі звички заперечує. До школи пішла з семи років, закінчила сім
класів середньої школи. Вчилася добре. Має двох здорових дітей.
Вагітність і пологи проходили добре.
Алергологічний і епідеміологічний анамнез – заперечує Матеріально
забезпечена. Умови життя - хороші. Харчування повноцінне, 3-х
разове.

IV. Status praesens objectivus (стан хворого на момент курації).

Стан хворої на момент курації середньої тяжкості, свідомість ясна, положення

в ліжку – активне. Нормостенічна статура (ожирінная 1 ступеня). Температура тіла
37,7.

Шкірні покриви нормального забарвлення, сухі, еластичність шкіри

знижена, тургор тканин знижений, набряків немає. Доступні для пальпації
лімфатичні вузли не збільшені.

М'язи розвинені задовільно, еластичні, тонус їх збережений. Суглоби

нормальної конфігурації, безболісні, шкіра над суглобами не змінена, рухи
активні, безболісні. Кісткова система розвинена добре. Постава правильна.
Кістки скелета, черепа без деформацій, безболісні, симетричні, шкіра над
ними не змінена.

Язик чистий, вологий. Зів без особливостей. Мигдалики піднебінні не

збільшені.
 Дихальна система.

Скарги не пред’являє.

Огляд. Дихання через ніс, вільне. Голос гучний. Грудна клітка

конусоподібна, симетрична. Обидві половини грудної клітки однаково
беруть участь в акті дихання. Дихання нормальної глибини, грудного типу,
ритмічне. ЧДД – 17/хв.
Пальпація. Без особливостей.
Топографічна перкусія:
Нижні межі
легень.

Права легеня:

l. parasternalis - 6 ребро;

l. medioclavicularis - 7 ребро;

l. axillaris anterior - 7 ребро;

l. axillaris media - 8 ребро;

l. axillaris posterior - 8 ребро;

l. scapularis - 9 ребро;

l. paravertebralis - на рівні остистого відростка Th 10.

Ліва легеня:
l. parasternalis - 6 ребро;

l. medioclavicularis - 6 ребро;

l. axillaris anterior - 7 ребро;

l. axillaris media - 8 ребро;

l. axillaris posterior - 9 ребро;

l. scapularis - 10 ребро;
l. paravertebralis - на рівні остистого відростка Th 11.
Межі верхнього краю легень:

Права легеня:
Спереду на 3,5 см вище ключиці.
Ззаду на рівні остистого відростка 7 шийного хребця.
Ліва легеня:
Спереду на 3 см вище ключиці;

Ззаду на рівні остистого відростка 7 шийного хребця.

Порівняльна перкусія.
Над симетричними ділянками легень перкуторно визначається ясний
легеневий звук.
Аускультація

Дихання везикулярне на всьому протязі легеневих полів.

Серцево-судинна система.

Скарги. Хвора скаржиться на запаморочення, миготіння “мушок” перед

очима, відчуття тяжкості в потилиці. Головні болі.
Огляд. Ділянка серця без особливостей.

Пальпація. Верхівковий поштовх визначається в 5-му міжребер'ї 2 см

назовні від середньоключичної лінії, непоширений, позитивний. Пульс
симетричний на обох руках, 75 ударів за хвилину, ритмічний, задовільного
наповнення.
Перкусія. Межі відносної і абсолютної серцевої тупості відповідають нормі.
Аускультація. Тони серця ритмічні, звучність тонів приглушена. ЧСС-80/хв.
Травна система.

Скарги. Хвора скаржиться на болі в області грижового випинання, що

мають гострий, тягнучий характер.
Огляд. Язик вологий, покритий сірувато-жовтуватим нальотом. Живіт
м’який, правильної форми, симетричний, бере участь в акті дихання.
Пальпація. Виявляється помірна болючість в області пупка. Сигмовидну,
поперечно-ободову, сліпу кишку, нижній край печінки, жовчний міхур,
селезінку пропальпувати не вдалося. Симптом Ортнера - негативний;
симптом

Василенко - слабо позитивний, френікус-симптом (Мюссе) - негативний;

симптом Мерфі - негативний; симптом кашльового поштовху - негативний;
симптом Мейо-Робсона - негативний. Симптом Щоткіна-Блюмберга - слабо
позитивний.
При аускультації живота вислуховується шум перистальтики
кишечника, ритмічний, середньої гучності.
 Сечовидільна система.

Скарги. Не має

Огляд. Дизуричних явищ немає. Сечопуск вільний, неболючий, 8-9 разів

на добу, ніктурії немає. Нирки не пальпуються. Сечовий міхур не
виступає над лоном. Симптом Пастернацького негативний.
Нервово-психічна система.

Парезів, паралічів, порушень чутливості немає. Рефлекси жваві, симетричні.

Зір, слух, нюх, смак збережений. Хвора адекватна, інтелеккт достатній.

III. Locus morbi (місце хвороби)

Живіт м’який, правильної форми, симетричний, бере участь в акті

дихання.
При пальпації виявляється помірна болючість в області пупка. Симптом
Щоткіна-Блюмберга - слабо позитивний. При аускультації живота
вислуховується шум перистальтики кишечника, ритмічний, середньої
гучності.
Status localis: в ділянці пупочного кільця наявне грижове вип’ячування
розмірами 2,5 см х2 см, м'яко-еластичної консистенції, симптом кашльового
поштовху негативний, шкіра на утворенням незмінена.

IV. ПОПЕРЕДНІЙ ДІАГНОЗ.

На підставі скарг хворого (біль та випинання в області пупка), анамнезу захворювання

(випинання з’явилось в квітні 2017) та огляду лікаря можна установити попередній діагноз
– защемлена пупкова грижа.

V. ОБСТЕЖЕННЯ ХВОРОГО.

1. Загальний аналіз крові та сечі

2. Визначення групи крові за системою АВ0 та резус-належності крові.

3. Показники системи згортання крові

4. Визначення глюкози в сироватці крові

5. ЕКГ спокою
 V. ДАНІ ДОДАТКОВИХ МЕТОДІВ ДОСЛІДЖЕННЯ.

1. Загальний аналіз крові

Еритроцити 4,2 х 10^12/л

Гемоглобін 142 г/л

КП 1,0

Лейкоцити 16,5х10^9/л

Тромбоцити 321 г/л

Еозинофіли 3%

Базофіли 0,9%

Нейтрофіли:

Паличкоядерні 11%

Сегментоядерні 60%

Лімфоцити 34%

Моноцити 4%

ШОЕ 26 мм/год

В крові – лейкоцитоз, прискорена ШОЕ, зсув нейтрофілів вліво.

2. Група крові за системою АВ0 та резус-належність – 0(І), Rh +

3. Коагулограма

Тромбіновий час 102%

Вільний гепарин 4 сек.

Протромбіновий індекс 93%

7
 Фібриноген 3,15 г/л

4. Загальний аналіз сечі

Кількість 1025 мл

Колір Світло-жовтий

Реакція 5,0

Питома вага 1,030

Прозорість Прозора

Білок M

Цукор M

Лейкоцити 5-6 в полі зору

Еритроцити M

Бактерії M

5. ЕКГ: ритм синусовий, ЧСС – 80/хв, ЕВС нормальна.

6. Глюкоза в сироватці крові – 5,6 ммоль/л

VI. КЛІНІЧНИЙ ДІАГНОЗ.

Защемлена пупкова грижа. З супровідними захворюваннями: ІХС, артеріальна

гіпертензія, стенокардія.

VII. ПЛАН ЛІКУВАННЯ ХВОРОГО.

Екстрене оперативне лікування – Герніотомія, преперитонеальна
герніопластика поліпропіленовою сіткою.поліпропіленової
сіткою. Показання – защемлена пупкова грижа.
Протипоказання – літні люди понад 70 років: СС захворювання на пізніх стадіях;
тяжкі хвороби легень; діабетики; вагітність.

Підготовчий процес до оперативного втручання передбачає стандартний

набір лабораторних та інструментальних досліджень, а також консультації з
анестезіологом і хірургом. Пацієнту в ході підготовки потрібно: здати на
аналізи сечу і кров; пройти УЗД органів черевної порожнини; зробити
флюорографію; пройти електрокардіографію. На підставі отриманих
результатів і загального стану хворого лікуючий лікар приймає рішення про
можливість виконання герніопластики, вибере найбільш підходящий метод
втручання. Проводити процедуру необхідно натщесерце: останній раз
приймати їжу пацієнт повинен не пізніше, ніж за 12 годин до видалення
грижі.

VIII. ПЕРЕДОПЕРАЦІЙНИЙ ЕПІКРИЗ.

1. Багінська Катерина Олександрівна, 68 років

2. Поступила в ургентному порядку з приводу защемленої пупкової грижі.

3. Показання до операції: грижі черевної стінки

4. Вид знеболювання: місцева інфільтраційна анестезія 0,25 – 0,5%

розчином новокаїну.
5. Згода на операцію отримана у хворого.

6. З метою премедикації введено атропін (0,7-1 мг) внутрішньовенно за

10 хвилин до операції в моїй присутності.
03.12.23р. 17:30-19:00 Протокол операції № 1069
Діагноз до операції: Пупкова грижа защемлена
Операція: Герніотомія, преперитонеальна герніопластика поліпропіленовою сіткою.
Діагноз після операції: Пупкова грижа защемлена
Знеболення: Sol. Longocaini 0.25% 80.0
Хірург: Білак А.Р.
Асистент: Самар Я.О.
Опер. сестра: Дрозд Наталія
 Після обробки операційного поля тричі йодом, спиртом під місцевим знеболенням
(проба негативна) доступом на рівні грижового випинання до 7 см в горизонтальному
напрямку виділений грижовий мішок. Грижовим вмістом є великий чепець, останній
визнано життєздатним, занурений у черевну порожнину. При ревізії органів черевної
порожнини через дефект апоневроза та іншої патології не виявлено. Грижовий мішок
відсічено, дефект очеревини ушито. Виконано преперитонеальну пластику
поліпропіленовою сіткою. Гемостаз - сухо. Пошарове ушивання рани. Йод. Ас.
пов’язка.
03.12.23р. 20:30 Призначення :
1. Цефтриаксон 2г. в/м одноразово через 12годин після операції
2. Кейвер 2.0 в/в 3р/д
3. Піколакс 30 крап 2р/д
4. Перев’язки
Призначення після операції: застосовують активну тактику. Пілся операції на живіт
накладають бандаж. З 2-3 дня хворі ходять, їм проводять інфузійну терапію до
відновлення перистальтики. Шви знімають на 7-8 день.
XV. ЩОДЕННИК

03.12.23р 19:30 Огляд хірурга

Хворий в палаті, в свідомості, адекватний. Загальний стан відповідає часу то
об’єму перенесеного оперативного втручання. Шкіра та видимі слизові чисті,
теплі, помірно вологі, блідо-рожеві. t =36,8°С. В легенях дихання жорстке,
хрипи не вислуховуються, ЧД=18 в 1 хв, PS=78 в 1 хв, АТ=120/70 мм.рт.ст.
Язик вологий, обкладений у кореня білим нальотом. Живіт симетричний,
невздутий, передня черевна стінка щадно приймає участь в акті дихання. При
пальпації – м'який, болісний в ділянці п/о рани. Печінка, селезінка не
пальпуються. Симтоми подразнення очеревини негативні. Перкуторно
притуплень по фланках не виявлено, печінкова тупість збережена.
Аускультативно перистальтика вислуховується над всією поверхнею,
непосилена. Шум плескоту не вислуховується. Симптом Пастернацького
негативний з обох боків.
Пов’язка суха, чиста. Даних за активну кровотечу на момент огляду не
виявлено.
Лікування згідно листка призначень

04.12.23р. 08:30 Обхід зав. 2 х/в та лікарів відділення

На момент огляду хворий в палаті, в свідомості, адекватний. Загальний стан
середнього ступені тяжкості. Скарги на болі в п/о рані. Шкіра та видимі
слизові чисті, теплі, помірно вологі, блідо-рожеві. Температура тіла t =36,5°С.
В легенях дихання жорстке, хрипи не вислуховуються, ЧД=16 в 1 хв, PS=72 в 1
хв, АТ=125/85 мм.рт.ст. Язик вологий, обкладений у кореня білим нальотом.
Живіт симетричний, невздутий, передняя черевна стінка приймає участь в акті
дихання. При пальпації – м'який, болісний в ділянці п/о рани. Печінка,
селезінка не пальпуються. Симтоми подразнення очеревини негативні.
Перкуторно притуплень по фланках не виявлено, печінкова тупість збережена.
Аускультативно перистальтика вислуховується над всією поверхнею,
непосилена. Шум плескоту не вислуховується. Симптом постукування
негативний з обох боків. Стул зранку , оформлений. Діурез достатній.
Status localis: краї п/о рани зведені, лінія швів рівна, виділення немає, шви
спроможні, краї рани помірно гіперемовані. Оброблено спиртовим розчином
йоду. Ас.пов’язка.
Лікування продовжити згідно листка призначень.

05.12.23р. 08:30 Обхід зав. 2х/в та лікарів відділення

Хворий в палаті. Загальний стан середнього ступненя тяжкості. Шкіра та

видимі слизові чисті, теплі, помірно вологі, блідо-рожеві. t =36,7°С. В легенях
дихання жорстке, хрипи не вислуховуються, ЧД=18 в 1 хв, PS=78 в 1 хв,
АТ=120/80 мм.рт.ст. Язик вологий, обкладений у кореня білим нальотом.
Живіт симетричний, невздутий, передняя черевна стінка приймає участь в акті
дихання. При пальпації – м'який, болісний в ділянці п/о рани. Печінка,
селезінка не пальпуються. Симтоми подразнення очеревини негативні.
Перкуторно притуплень по фланках не виявлено, печінкова тупість збережена.
Аускультативно перистальтика вислуховується над всією поверхнею,
непосилена. Шум плескоту не вислуховується. Симптом Пастернацького
негативний з обох боків.
Status localis: краї п/о рани зведені, лінія швів рівна, виділення мізерні
сукровичні, краї рани помірно гіперемовані. Оброблено спиртовим розчином
йоду. Ас.пов’язка.
Лікування згідно листка призначень.
06.12.23р. 09:00 Обхід зав. 2 х/в та лікарів відділення
Загальний стан задовільний. Скарги не пред’являє. Шкіра та видимі слизові
чисті, теплі, помірно вологі, рожеві. Температура тіла t =36,6°С. В легенях
дихання жорстке, хрипи не вислуховуються, ЧД=18 в 1 хв, PS=76 в 1 хв,
АТ=120/80 мм.рт.ст. Язик вологий, обкладений у кореня білим нальотом.
Живіт симетричний, невздутий, передняя черевна стінка приймає участь в акті
дихання. При пальпації – м'який,помірно болісний в ділянці п/о рани. Печінка,
селезінка не пальпуються. Симтоми подразнення очеревини негативні.
Перкуторно притуплень по фланках не виявлено, печінкова тупість збережена.
Аускультативно перистальтика вислуховується над всією поверхнею,
непосилена. Шум плескоту не вислуховується. Симптом постукування
негативний з обох боків. Стул зранку , оформлений. Діурез достатній.
Status localis: краї п/о рани зведені, лінія швів рівна, виділення немає, шви
спроможні, гіперемія відсутня. Оброблено спиртовим розчином йоду.
Ас.пов’язка.
Хворий в задовільному стані виписується на амбулаторне лікування до хірурга
поліклініки.
XVI. Е П І К Р И 3

Білецька Інна Анатолівна , 68 років, доставлена в хірургічне

відділення каретою швидкої допомоги. Дата поступлення зі скаргами
03.12.2023. На підставі скарг: хвора скаржилася на сильні і гострі болі в
області пупка, які не зникали, наявність випинання в області пупка, яке
збільшувалося при кашлі чи фізичному навантаженні; на постійну нудоту і
блювоту, підвищення температури і загальну слабкість. З боку серцево-
судинної системи хвора скаржилася на запаморочення, миготіння мушок
перед очима, відчуття тяжкості в потилиці, головні болі. З боку травної
системи скаржилася на болі в області грижового випинання, що мають
гострий незникаючий характер. На основі цих даних був встановлений
діагноз – защемлена пупкова грижа, яка була показанням до проведення
операції – Герніотомія, преперитонеальна герніопластика поліпропіленовою сіткою
– 03.12.23р

Хвора була виписана під нагляд хірурга поліклініки Загальний стан хворої
задовільний. Свідомість ясна Хворій було призначено дотримання дієти №5, носити
бандаж, не піднімати тяжкості.

ХVIII. ЛІТЕРАТУРА
1. Оперативна хірургія і топографічна анатомія. К.І. Кульчицький, М.П.
Ковальський, А.П. Дітковський та ін.
2. Хірургія. Кіт О.М., Ковальчук О.Л., Вардинець І.С., Боб А.О.
3. https://karpenko.surgery/obshaya-hirurgiya/gernioplastika-udalenie-grizhi-
zhivota/
4. Методичні рекомендації для студентів медичного факультету : Черевні
грижі.