Студенти _Якоб Альона, Климович Дарина_

курс __5__ група __12___ спеціальність ____Медицина____

1. Прізвище, ім’я, по батькові хворого Попович Андрій Іванович

2. Дата народження 14.04.2017 р. (6 років)
3. Місце проживання хворого: місто Чернівці, вулиця Зелена, будинок 36.
4. Дані про батьків (П.І.П., вік) мати - Попович Марія Василівна, 32 р., працює асистентом в
стоматологічному кабінеті.
батько – Попович Іван Миколайович, 38 р., стоматолог.
5. Діагноз: Гостра пневмонія, викликана Streptococcus pneumoniae. Вогнищева,
- Основний правобічна, негоспітальна, І ступеня тяжкості, ДН І.

- Супутній -

- Ускладнення Загально-токсичний синдром

Скарги зі слів Скаржиться на кашель, підвищення температури тіла до 41°C, головний біль, відмову від їжі,
матері: загальне нездужання. Кашель має вологий характер з мінімальним відходженням мокротиння.

Анамнез Мати вважає дитину хворим з 10.04.2023 року, коли вперше з’явився кашель та скарги на погіршення
захворювання, загального самопочуття. З 11.04 у якості лікування отримував Ергоферон та Гербіон(самолікування).
історія пологів: 13.04 підйом температури тіла до 41°C, викликали швидку допомогу, температура була знижена до
38°C, від госпіталізації відмовились. Звернулися в поліклініку, було призначенне лікування -
цефуроксим та неофілін, позитивної динаміки не визначалося. 15.04. на рентгенограмі органів
грудної порожнини виявили ознаки вогнищевої пневмонії справа. Направлений на стаціонарне
лікування до ОДКЛ.
Дитина народилася від другої вагітності, других пологів. Вагітність протікала без ускладнень, пологи
почались вчасно. Доношений, маса при народжені 3400г, довжина - 50 см. Профілактичні щеплення
згідно календаря.

Об’єктивне Загальний стан дитини середнього ступеня тяжкості. Шкірні покриви блідо-рожевого кольору,
обстеження: відмічається гіперемія щік та зіву, патологічної висипки не відзначається. М’язовий тонус в нормі.
Пальпуються поодинокі підщелепні лімфовузли зліва і справа, м’які, безболісні, діаметром до 0,5см,
рухливі. Дихання через ніс, злегка ускладнене, 16 /хв. При порівняльній перкусії відмічається
притуплення легеневого звуку справа в області нижньої частки легені, над усією іншою поверхнею
легень відмічається ясний легеневий звук. Аускультативно дихання жорстке, вислуховуються
дрібнопухирчасті хрипи справа, над лівою половиною грудної клітки дихання везикулярне,
крепітації, шуму тертя плеври не вислуховується. Змін з боку серцево-судинноїат та траної системи не
відзначається.
Рефлекси збережені, менінгіальні симптоми негативні.
 Обстеження
дата Нb, г/л Еритро КП Лейко п/я, % с/я, % Еозино- Лімфо- Моно- ШОЕ, Тромбо-
цити цити філи, % цити, % цити, % мм/год цити,
Т/л Г/л ×109/л

15.04 117 3.7 0,89 11,3 6 73 1 18 2 55 341

18.04 118 3,8 0,89 10,2 6 72 1 18 2 35 335
21.04 120 3,65 0,92 6,3 3 47 1 40 6 20 331

Загальний аналіз сечі(15.04): колір- жовтий; кількість – 30 мл; прозорість- помірна; питома вага – 1006; реакція–слабкокисла; білок - ; осад - ; солі - ;епітеліальні клітини
плоскі - 2-4 в полі зору; лейкоцити 1-2 в полі зору; еритроцити 2-3 в полі зору ; глюкоза - ;жовчні кислоти – ; циліндри – .
MCV 75 fl, MCH 26 pg, MCHC 29g/L, PCT 45%, RDW-SD 42 fl, MPV 8 fl, PDW 36%, P-LCR 40%.
Біохімічний аналіз крові(15.04): заг. білірубін 15 мкмоль/л (прямий 3 мкмоль/л), тимолова проба 3 ОД, АлАТ 23 Од/л, АсАТ 30 Од/л, креатинін 0,091 млмоль/л,
сечовина 7,19 ммоль/л, заг. білок 65 г/л, альбумін 32 г/л, глюкоза 5,5 мкмоль/л
Гострофазові показники запалення: церулоплазмін 0,68 од. ; сіалові кислоти 260 од. ; серомукоїд 0,220 од. ;с-реактивний білок - більше 48.
група крові II(А), резус-приналежність +
Рентгенографія ОГК( 15.04): На оглядовій рентгенограмі органів грудної порожнини видно вогнищеві затемнення справа в 4 і 5 сегментах, бронхо-легеневий малюнок
помірно посилений. Корені легені не розширені. Діафрагма рухлива. Синуси вільні ,що вказує на розвиток вогнищевої пневмонії нижньої долі правої легені.
Кал на яйця глистів (15.04) :негативний, яйця гельмінтів не виявлено.
Бактеріологічне дослідження мокротиння (15.04):
Колір: сірий .
Консистенція: в'язка .
Лейкоцити: покривають все поле зору.
Еритроцити: 0 - 1 в полі зору .
Мікобактерії туберкульозу не виявлені.
Висіяний Streptococcus pneumoniae.
Диференційна діагностика
(перерахувати нозології):
Обгрунтування діагнозу
(вказувати лише симптоми /
ознаки / дані, необхідні для
верифікації діагнозу):
1.Гострий бронхіт - дифузність ураження, ідентичність даних фізикального обстеження з обох сторін легень,
відсутність локальної симптоматики(зміни дихання і хрипів на обмежених ділянках).При бронхіті на відміну від
пневмонії спостерігається температура менше 38, характер кашлю поверхневий , сухий, болючий.
2.Обструктивний бронхіт - характерний подовжений свистячий видих , який чути на відстані,кашель сухий,
приступоподібний. Рентгенологічно виявляються обструктивні порушення бронхіальної прохідності та ознаки
прихованої емфіземи.
3.Інстерстиційна пневмонія - переважає синдром загальної інтоксикації з переважним ураженням нервової та
серцево-судинної системи. Також спостерігається слабкий ,частий пульс,збільшення печінки. При
рентгенологічному дослідженні спостерігається своєрідний комірковий вигляд за рахунок потовщення
перелобулярних та переальвеолярних перегородок.
На основі:
-скарг на момент надходження: на кашель, підвищення температури до 41°C, головний біль,
відмову від їжі, загальне нездужання.
-об’єктивного обстеження: пальпуються поодинокі підщелепні лімфовузли зліва і справа, діаметром
до 0,5см, рухливі. При порівняльній перкусії відмічається притуплення легеневого звуку справа в
області ІV-V міжребер’я. Дихання ослаблене справа, жорстке, вислуховуються дрібнопухирчаті
хрипи, над лівою половиною грудної клітки дихання везикулярне.
-лабораторних даних: в крові помірний лейкоцитоз із зсувом вліво, прискорене ШОЕ. Аналіз
мокротиння - висіяний Streptococcus pneumoniae. Рентгенологічне дослідження: визначається
інфільтрація тіні в нижньому легеневому полі, праворуч. Корені легень не розширені.
-проведеної диференційної діагностики ,що дозволяє виключити гострий бронхіт, обструктивний
бронхіт, інтерстеційну пневмонію.
Можна поставити діагноз: Гостра пневмонія, викликана Streptococcus pneumoniae. Вогнищева,
правобічна, негоспітальна, І ступеня тяжкості, ДН І.
 Вигодовування (вказати режим, кількість мл)

Режим – постільний на період лихоманки, після нормалізації

температури тіла – загальний.

Режим харчування – рослинно-молочна дієта. Зменшити

кількість солі. Обмежити
вживання продуктів з високим вмістом вуглеводів. Підвищити
кількість білкововмісних
продуктів.

Прийом рідини: кількість води з розрахунку 40 мл на 1 кг маси

тіла, при температурі вище
37 С, на кожен +1 градус +10 мл/кг маси тіла.

56 кг х 40 мл/кг = 2240 мл на добу.

 Лікування (вказати препарат і
групу)
1.Етіотропная терапія:
антибактеріальні засоби
2.Патогенетична терапія –
відхаркувальні засоби
(муколітики)
3.Дезоінтоксикаційна терапія
4.Симптоматична терапія –
жарознижуючі
Препарат (виписати рецепт)
Rp.: «Ampicillin» 500 mg
D.t.d. № 10 in flac.
S. По 1 флакону 3 раза в день в/м В 4 мл фіз.розчину 8-12 днів до
покращення стану (нормалізація температури, ЗАК )
Rp.: «Augmentini» 0.5
D.t.d № 10 in tab.
S.: всередину по 1 таблетці 2 рази на добу (за умови неефективності
початкової терапії)
Rp.: Bromhexini 0,008
D.t.d № 30 in tab.
S.: всередину по 1 таблетці 3 рази на добу
Rp.: Sol. Reosorbilacti 200 ml
D.S.: внутрішньовенно крапельно 3-5 днів
Rp.: «Nurofeni» 0,2
D.t.d № 10
S.: по 2 таблетки кожні 6 годин, при температурі вище за 38.5 С