Історія хвороби стаціонарного

хворого
Паспортна частина

Хворий: Євчук Володимир Степанович

Дата народження: 09.01.1968 р.
Місто: Суми
Місце роботи: ЗСУ
Госпіталізований: 26.09.2022 р.
Діагноз при госпіталізації: Цукровий діабет 2 типу, вперше
виявлений.
Скарги
Скаржиться на загальну слабкість, втому, сухість в роті, надмірну спрагу (+/-
6 літрів), розмитість бачення, втрату ваги (7-8 кг за 1 місяць), біль в нижніх
кінцівках, зниження чутливості на нижніх кінцівках, судоми ніг, набряки на
ногах, нічний діурез (1,5-2 л)

Анамнез
Вважає себе хворим приблизно місяць, коли на фоні сильного стресу почав
вживати понад 6 літрів води, з`явилася сухість у роті. Під час ургентного
направлення було встановлено діагноз: «Цукровий діабет 2 тип».
Спадковість по ЦД пацієнт заперечує.
Дані об’єктивного обстеження
Загальний стан хворого задовільний. Положення в ліжку активне.
Шкіра: суха, звичайного кольору, чиста.
Вага: 118 кг
Зріст: 168 см
ІМТ: 41,8 (ожиріння ІІІ ступеня - >40)
АТ: 140/90 мм рт.ст.
Пульс: 74 уд/хв
Хрипи: відсутні
Тони серця: ослаблені
Живіт: м’який, не болючий
Нирки: в нормі (симптом Пастернадського- негативний)
Щитоподібна залоза: не збільнена
Набряки: на нижніх кінцівках
 Лабораторна діагностика

1. Глюкоза крові 14,85 ммоль/л- гіперглікемія

2. Глікозильований гемоглобін 9,7%- стадія декомпенсації
3. Глікемічний профіль
7:30- 7,9
11:00- -
16:00- 9,1
20:00- 7,2
4:00- 8,1
Гіперглікемія
4. Біохімічний аналіз крові
Сечовина- 4,8 ммоль/л
Креатинін- 74 ммоль/л
Трансамінази АС- 23 од/л
Трансамінази АЛТ- 48 од/л
ГГТ- 25 од/л
Холестерин- 6,1 ммоль/л
Загальний білірубін 10,4 мкмоль/л (прямий-0; непрямий- 10,4)
5. Аналіз сечі клінічний
Кількість- 70,0 мл
Колір- жовта
Прозорість- прозора
Питома вага- 1013
Білок- немає
Діагноз:

Цукровий діабет 2 типу середньої тяжкості, декомпенсований

Ускладнення:
• Діабетична ангіопатія сітківки і нижніх кінцівок II
ступеня
• Діабетична нефропатія I-II стадії
• Діабетична автономна полінейропатія
 Діабетична нефропатія I- II стадії

• Набряки на гомілках та ступнях

• Загальна слабкість
• Спрага, сухість в роті
• Діурез (1,5-2 л за добу)
• Артеріальна гіпертензія- 140/90
Діабетична нефропатія — ускладнення цукрового
діабету, специфічне захворювання нирок, яке характеризується
незапальним ураженням клубочків, що призводить до розвитку
хронічної ниркової недостатності.

Діабетична нефропатія I-II стадії

Характеризується гіперперфузією, гіперфільтрацією і
нормоальбумінурією (менше 30 мг/добу). Швидкість клубочкової
фільтрації висока, в сечі інколи можно визначити
мікроконцентрації альбуміну після фізичного навантаження, або
при декомпенсації діабету.
 Класифікація діабетичної нефропатії
• 1-а стадія - гіперфункціональна гіпертрофія. Виявляється вже при
маніфестації діабету, обумовлена адаптаційною гіпертрофією нирок із
збільшенням розміру і числа клубочків.
• 2-а стадія - початкових структурних змін. Морфологічні ознаки
даної стадії з'являються через 2-5 років після маніфестації діабету і
характеризуються потовщенням базальної мембрани клубочків,
виявляється гіперфільтрацією і нормоальбумінурією.
• 3-а стадія - нефропатія, що починається. Розвивається більше ніж через
5 років від початку захворювання, як правило, через 10-15 років.
• 4-а стадія - клінічна нефропатія. Виявляється у 30-40% хворих на
цукровий діабет 1 типу через 15-20 років від початку захворювання.
• 5-а стадія - стадія ниркової недостатності (уремічна). Характеризується
дуже низькою швидкістю клубочкової фільтрації (менше 10 мл/хвил.),
рівень креатиніна сироватки крові більше 200 мкмоль/л.
Швидкість клубочкової фільтрації (проба Реберга)
Жінки:
Від 1 до 30 років: 81-134 мл/хв
Від 30 до 40 років: 75-128 мл/хв
Від 40 до 50 років: 58-110 мл/хв
Чоловіки:
Від 50 до 70 років: 75-128 мл/хв
Старші 70 років: 52-105 мл/хв Від 1 до 30 років: 88-146 мл/хв
Від 30 до 40 років: 82-140 мл/хв
Від 40 до 50 років: 61-120 мл/хв
Від 50 до 70 років: 82-140 мл/хв
Старші 70 років: 55-113 мл/хв
 Лікування та профілактика діабетичної
нефропатії
Наявність стійкої мікроальбумінурії є показанням для
початку активної специфічної терапії діабетичної
нефропатії.
1) оптимальна компенсація метаболічних порушень
(включаючи корекцію дисліпідемії);
2) усунення внутрішньониркової і системної гіпертензії.
3) використання інгібіторів ангіотензин-конвертуючого
ферменту
4) використання глікозамінгліканів
 Заключення та лікування:
• Пацієнт, Євчук Володимир Степанович, хворий на цукровий
діабет 2 типу, середньої тяжкості, декомпенований.
• Супутні захворювання: Ознаки жирового гепатозу, хронічний
холіцистит, хронічний панкреатит, ожиріння ІІІ ступеня а/к генезу.
• Наявні ускладнення: діабетична ангіопатія сітківки і нижніх
кінцівок 1 ступеня, гіперметропія слабкого ступеня обох очей,
діабетична нефропатія 1 тупеня.
• Лікування: стіл №9, олтар – ½ таблетки зранку, Jentаdueto –
2,5/500 мг ввечері, NaCl 0,9% - 200 мл + фармаліпон 600 (1
р/день) в/в N10, NaCl 0,9% - 100 мл + гепаризин 20,0 в/в N5 ч/д,
Лібра 100,0 в/в N5 ч/д, тризипін 5,0 в/в N10, діагама 2,0 N10 в/м,
контроль АТ 2 р/д, антраль 1 таб. 2 р/д.