Історія хвороби

Гострий панкреатит
Паспортна частина
o ПІП- Мироненко Арсен Петрович
o Вік-32 роки
o Стать- чоловіча
o Освіта- вища
o Професія- бухгалтер
o Місце постійного проживання (адреса)- вул. Верхня Прирічна 25 Дата
поступлення в стаціонар- 20.05.22
o Госпіталізований- в екстреному порядку.
o Клінічний діагноз – гострий деструктивний панкреатит, легкий перебіг.
o Заключний діагноз- гострий деструктивний панкреатит ,легкий перебіг
Скарги хворого
o Скаржиться на сильний біль в
епігастрії та лівому підребер’ї ,
нудоту, багаторазове блювання, що
не приносило покращення стану (9
разів), зменшення сечовиділення,
загальну слабкість.

Анамнез захворювання
o Вважає себе хворим протягом 2 днів, коли
з'явилися тупі болі в епігастрії та лівому
підребер'ї, виникла нудота, в останню добу ці
симптоми підвищились, з’явилося багаторазове
блювання, зменшилась частота сечопуску .
o Загальний стан погіршувався спостерігалось
зниження АТ до 90/60 мм.рт.ст. після чого
викликав бригаду швидкої допомоги. Був
доставлений до приймального відділення
обласної лікарні. Після прибуття хворий був
госпіталізований в хірургічне відділення з
діагнозом - гострий панкреатит. Хворий
пов’язує своє захворювання з напередодні
випитою великою кількістю алкоголю, та
вживанням жирної їжі.
Анамнез життя
o Протягом життя були задовільні
матеріальні умови.
o Перенесені захворювання : паротит (
в 7 років) , вітряна віспа (15 років).
o Хірургічний анамнез : рік тому
апендиктомія, під загальною
анастезією. Спадковість не
обтяжена.
o Алергічний анамнез не обтяжений.
Шкідливі звички: палить, періодично
вживає алкоголь.
 Об’єктивне обстеження
o Загальний стан- задовільний. Свідомість- ясна. Положення- вимушене. Вираз обличчязвичайний.
Температура тіла- 36,2 0 С. АТ 90/60 мм.рт. ст. Будова тіла нормостенічна.
o Шкіра: бліда, без рубців, без новоутворів, крововиливи на передній стінці живота і з боків.
Волосяний покрив за «чоловічим» типом . Вологість шкіри знижена. Еластичність шкіри знижена.
Слизові оболонки рота і повік блідо-рожеві, без пігментації та почервоніння. Язик- сухий, з білими
обкладаннями.
o Підшкірна основа : товщина жирового шару 3 см, рівномірний характер розподілу. Набряки відсутні.
o Лімфатичні вузли не пальпуються.
o М’язи доброго загального розвитку, тонус звичайний. При пальпації – болючість відсутня,
ущільнення відсутні. Щитовидна залоза. Величина 0 ступеня. Неболюча, при аускультації шуми
відсутні.
o Кістки кінцівок симетричні, форма черепа – овальна, деформації хребта відсутні, грудної клітки-
лордоз, таза, кісток кінцівок відсутні. Болючість при пальпації, перкусії та навантаженні по осі
відсутні.
o Суглоби нормальної конфігурації, рухливіть активна і пасивна звичайні. Болючість при рухах,
пальпації відсутні.
 Органи травлення
o Апетит- відсутній. Відраза від всієї їжі. Сухість в роті, спрага. Кількість
випитої води за добу1500 мл. Ковтання твердої та рідкої їжі по
стравоходу вільне. Диспептичні явища, відригування – відсутнє. Нудота-
інтенсивна, продовжується протягом доби, після жирної їжі та алкоголю.
Блювота- багаторазова, спочатку шлунковим вмістом, згодом з
домішками жовчі та крові. Помірна кількість блювотних мас. Смак
гіркий. Болі у животі- в епігастрії та лівому підребер’ї- гострі . Не
залежить від положення тіла. Відходження газівзатримане. Акт
дефекації—відсутні. Випорожнення оформлені. Колір – звичайний.
o Форма живота- здутий в епігастральній ділянці, відсутність видимої
перистальтики. Передня черевна стінка участі в акті дихання не
приймає. Крововиливи на передній стінці живота і з боків.
o Пальпація. Симптом Воскресенського- відсутність пульсації черевної
аорти, болючість в точках де-Жардена, Прейоні. Позитивні симптоми:
Кера – глибока болючість та стійке напруження м’язів в епігастрії з
переходом на ліве підребер’я, Мейо-Робсона- болючість в лівому
реберно-хребтовому куті. Перкусія. Відзначаються метеоризми.
o Аускультація. Відсутність кишкових шумів. Чутливіть больова,
тактильна, температурна збережені.
 Попередній діагноз
o На основі скарг (Сильний біль в епігастрії та лівому підребер’ї з іррадіацією в
поперек, нудоту, багаторазове блювання, що не приносило покращення стану,
зменшення сечовиділення, загальну слабкість), даним анамнезу життя (Вважає себе
хворим протягом двох днів, коли з'явилися тупі болі в епігастрії та лівому підребер'ї,
виникла нудота, багаторазове блювання, зменшення сечовиділення , загальний стан
погіршувався спостерігав зниження АТ до 90/60 мм.рт.ст. після чого викликав бригаду
швидкої допомоги. Був доставлений до приймального відділення лікарні.
o Після прибуття хворий був госпіталізований в хірургічне відділення з діагнозом -
гострий панкреатит. Хворий пов’язує своє захворювання з напередодні випитою
великою кількістю алкоголю, та вживанням жирної їжі), даних об’єктивного
обстеження (Форма живота- здутий в епігастральній ділянці, відсутність видимої
перистальтики. Передня черевна стінка участі в акті дихання не приймає.
Крововиливи на передній стінці живота і з боків. Пальпація. Симптом
Воскресенського- відсутність пульсації черевної аорти, болючість в точках деЖардена,
Прейоні. Позитивні симптоми: Кера – глибока болючість та стійке напруження м’язів
в епігастрії з переходом на ліве підребер’я, Мейо-Робсонаболючість в лівому реберно-
хребтовому куті. Перкусія. Відзначаються метеоризми.Аускультація. Відсутність
кишкових шумів.): можна поставити попередній діагноз – гострий панкреатит.
План обстеження:
o 1. Загальний аналіз крові
o 2. Загальний аналіз сечі
o 3. Амілаза сечі
o 4.Біохімічний аналіз крові
o 5. Група крові і резус- фактор
o 6. Коагулограма
o 7. Флюрографія
o 8.УЗД органів черевної порожнини
o 9. Оглядова та контрастна рентгенографія органів черевної порожнини
o 10.ФЕГДС
o 11. Аналіз крові на цукор
 Результати обстеження:
1. Загальний аналіз крові 4. Біохімічний аналіз крові:
Гемоглобін – 130 г/л Кальцій – 2,15 ммоль/л
Еритроцити – 3,55*1012 Хлориди – 98,1 ммоль/л
Лейкоцити – 14,2*109 Сечовина – 3,7
Кольоровий показник – 0,9 Креатинін – 95,6
ШОЕ – 17 мм/год АлАТ – 10,5 АсАТ – 24,4
Тимоловаа проба – 2,8 ЕД
2. Загальний аналіз сечі (після катетеризації сечового
міхура) Білірубін – 5,6
колір: насичено-жовтий Загальний білок – 72,4 г/л
прозорість: прозора Амілаза – 721 Ед/л Калій – 4,7
питома вага: 1015 Натрій – 141
рН: 6,0 Фібриноген – 6,4
білок: 0,033% Протромбіновий індекс – 68%
еритроцити:1-2-1 в п/з 5. Група крові та резус-належність
лейкоцити: 3-4-5 в п/з Група крові B (III) Rh+
епітелій: поодинокий
слиз: + солі: – бактерії: –
3. Амілаза сечі: 230 од.
6. Коалограма:
Кількість протромбіну – 93%.
Час ретракції згустка 70″.
Кількість фібриногену – 4,0 7.
7.Флюрографія: органи грудної клітини без патологічних
змін. 8.УЗД органів черевної порожнини
Підшлункова залоза:
Головка - 41 мм.,
Тіло - 29 мм.,
Хвіст - 20 мм., неоднорідної структури за рахунок
чергування ділянок різної ехогенності, визначається різке
зниження ехогенності залози вздовж
Вірсунговової протоки і ззаду від неї.
Основна частина утворення розташовується під печінкою, на
кордоні правої і лівої часток.
Стан Вірсунгової протоки не оцінити.
Холедоха в проксимальному відділі не розширений
9. Оглядова та контрастна
рентгенографія органів черевної
порожнини:
Високе стояння й обмежена рухливість
діафрагми, в черевній порожнині
наявність дрібних пневматизованих
тонкокишкових арок на рівні 2-3
поперикових хребців.
10.ФЕГДС
Стравохід, кардіа не змінені. Слизова
шлунка не змінена.
11. Аналіз крові на цукор 7,5 ммоль/л
 Клінічні ознаки Гострий панкреатит Гострий холецистит Перфоративна Кишкова Гострий
виразка непрохідність апендицит

Початок гострий поступовий гострий поступовий поступовий

Характер болю Тупий, інтенсивний Переймоподібний Гострий Переймоподібний, Постійний,

колікоподібний посилюється
поступово

Локалізація болю Над пупком в лівому У правому підребер’ї В епігастрії по У нижній частині У правій
підребер’ї правому боковому живота здухвинній ділянці
Диференційна діагностика

каналу

Анамнез Алкоголь, горіхи, Горіхи, дієта Виразковий Вживання їжі з Локалізація болю в
захварювання дієта анамнез великою кількістю епігастріїї з
клітковини на фоні переходом у праву
тривалого утримування здухвинну ділянку
від їжі
Нудота, блювання Блювання Нудота Нудота, одноразове Нудота, блювання, Одноразове
блювання часто з неприємним блювання
запахом

Позитивні симптооми Мейо-Робсона, Мерфі, Мюссі- Щоткіна- Валя, Ківуля, Склярва Щоткіна-
Воскресенського Георгієвського Блюмберга Блюмберга

Аналіз крові Еритроцитоз, Лейкоцитоз, Лейкоцитоз Лейкоцитоз, Лейкоцитоз

лейкоцитоз, білірубінемія гуморальний синдром
гіперглікемія самаріна

Аналіз сечі Діакстазурія, Позитивна реакція на Гіалінові циліндри Гіалінові циліндри -

гіалінові циліндри жовчні пігменти
Клінічний діагноз
-На основі скарг (Сильний біль в епігастрії та лівому підребер*ї з іррадіацією в поперек, нудоту, багаторазове
блювання, що не приносило покращення стану, відсутність сечовиділення, загальну слабкість)

-Данних анамнезу з-ння (Вважає себе хворим протягом 2 діб, коли з'явилися тупі болі в епігастрії та лівому
підребер'ї, виникла нудота, багаторазове блювання, зменшення сечовиділення , загальний стан погіршувався
спостерігав зниження АТ до 90/60 мм.рт.ст. після чого викликав бригаду швидкої допомоги.

Був доставлений до приймального відділення обласної лікарні. Після прибуття хворий був госпіталізований в
хірургічне відділення з діагнозом - гострий панкреатит. Хворий пов’язує своє захворювання з напередодні
випитою великою кількістю алкоголю, та вживанням жирної їжі).

-Данних об’єктивного обстеження (Форма живота- здутий в епігастральній ділянці, відсутність видимої
перистальтики. Передня черевна стінка участі в акті дихання не приймає. Крововиливи на передній стінці живота і
з боків. Пальпація. Симптом Воскресенського відсутність пульсації черевної аорти, болючість в точках де-
Жардена, Прейоні.

Позитивні симптоми: Кера – глибока болючість та стійке напруження м’язів в епігастрії з переходом на ліве
підребер’я, Мейо-Робсона- болючість в лівому ребернохребтовому куті. Перкусія. Відзначаються метеоризми.

Аускультація. Відсутність кишкових шумів.

-Данних додаткових методів дослідження
( ЗАК: лейкоцитоз, підвищення ШОЕ , підвищення амілази сечі, в біохімічному
аналізі крові: підвищення сечовини, білків креатиніну, підвищення глюкози
крові, УЗД органів черевної порожнини підшлункова залоза: Головка - 41 мм.,
Тіло - 29 мм., Хвіст - 20 мм., Неоднорідної структури за рахунок чергування
ділянок різної ехогенності, визначається різке зниження ехогенності залози
вздовж Вірсунговової протоки і ззаду від неї. Основна частина утворення
розташовується під печінкою, на кордоні правої і лівої часток. Стан Вірсунгової
протоки не оцінити. Холедоха в проксимальному відділі не розширений. ,
Оглядова та контрастна рентгенографія органів черевної порожнини : Високе
стояння й обмежена рухливість діафрагми, в черевній порожнині наявність
дрібних пневматизованих тонкокишкових арок на рівні 2-3 поперикових хребців.)
-можна поставити клінічний діагноз: «Гострий деструктивний панкреатит,
легкий перебіг»
Лікування: 6. Стимулятори моторики кишечника
Ліжковий режим, дієта № 5. Rp.: Sol. "Ubretid" 0,05 % — 1 ml
D. t. d. N. 10 in amp.
Консервативне лікування: S. в/м по 1 мл 1 раз в сутки.
1. Блокада секреції підшлункової залози.
Призначити блокатори панкреатичної секреції на 7 днів 7. Інфузійна терапія
Rp: Sol. Dalargini 1,0 Rp.: Solutionis Natrii chloridi isotonicae 0,9% — 800 ml
D. t. d. № 10 in ampullis D. S.: в/в краплинно
S. В/в краплинно , потім 4 мг 3 рази на добу в/м
8. Антибактеріальна терапія
2. Цитокінова блокада протягом 7 днів Rp: Sol. Ciprofloxacini 2 mg/ml – 100ml
Rp.: Sol. Pеntoxyfillini 20mg/5ml №10 D.t.d: N 3
D.S. в/в капельно протягом 7 днів S: в/в краплинно.
3. Антиоксиданти 9.Інгібітори протеаз
Rp.: Sol. Acidi ascorbinici 5% - 1 ml Rp: Sol. Trasiloli 50 ml
D. №20 in amp. S.: D.t.d. № 1 in flac. D.S.
По 10 мл в/в 1 раз на добу По 1 ампулі 1 раз на добу
4.Ненаркотичні анальгетики 10. Зниження набрякового синдрому
Rp.: Sol. "Ketanov" 3% - 1 ml Rp.: Sol. Furosemidi 1 % 2 ml
D.t.d. № 10 in amp. S. D.S. в/в 1 раз на добу
По 1 мл в/м 1 раз на добу
5. Спазмолітики 11. Зниження кислотності шлунку
Rp.: Tab. "No-spa" 0,04 №20 Rp: Sol. Ephedrini 0,05 - 1 ml
D.S. по 1 таб. 3 р/д. D.t.d. N. 5 in amp.
S. В/в краплинно.
 Щоденник
Дата Перебіг захворювання Призначення
22.05.22 Загальний стан задовільний. Ліжковий режим
дієта № 5
Шкірні покриви: бліді, чисті, еластичні, помірної вологості. УЗД органів черевної порожнини

Живіт не роздутий, помірно напружений, болючий в епігастрії,

правому підребер’ї.

Симптоми Керте, Воскресенського, Мейо Робсона позитивні. У

легенях хрипів немає.

Тони серця ясні, ритмічні. АТ 110/70 мм рт. ст. Пульс 75 ударів в

хвилину.

25.05.22 Загальний стан задовільний. Ліжковий режим

Шкірні покриви: бліді, чисті, еластичні, помірної вологості. УЗД органів черевної порожнини

Живіт не роздутий, помірно напружений, болючий в епігастрії,

правому підребер’ї.

Симптоми Керте, Воскресенського, МейоРобсона позитивні. У

легенях хрипів немає.

Тони серця ясні, ритмічні. АТ 120/60 мм рт. ст.

Пульс 75 ударів в хвилину

Прогноз відносно:
- Життя- сприятливий;
- -Здоров’я – сприятливий;
- -Працездатності- сприятливий.

Поведінка, режим, дієта, які рекомендуються пацієнтові

при виписці.

Рекомендовано спостереження у гастроентеролога та

хірурга по місцю проживання. Обмеження фізичногного
навантаження. Дотримання режиму харчування, щадну
дієту, санаторно-курортне лікування.
 Епікриз
Мироненко Арсен Петрович був госпіталізований 10.12.21. На основі скарг (Сильний біль в епігастрії та лівому підребер’ї з іррадіацією в поперек,
нудоту, багаторазове блювання, що не приносило покращення стану, відсутність сечовиділення, загальну слабкість), даним анамнезу з-ння (Вважає
себе хворим протягом 2 діб, коли з'явилися тупі болі в епігастрії та лівому підребер'ї, виникла нудота, багаторазове блювання, відсутність
сечовиділення , загальний стан погіршувався спостерігав зниження АТ до 90/60 мм.рт.ст. після чого викликав бригаду швидкої допомоги. Після
прибуття хворий був госпіталізований в хірургічне відділення з діагнозом - гострий панкреатит. Хворий пов’язує своє захворювання з напередодні
випитою великою кількістю алкоголю, та вживанням жирної їжі), даних об’єктивного обстеження (Форма живота- здутий в епігастральній ділянці,
відсутність видимої перистальтики. Передня черевна стінка участі в акті дихання не приймає. Крововиливи на передній стінці живота і з боків.
Пальпація. Симптом Воскресенського- відсутність пульсації черевної аорти, болючість в точках де-Жардена, Прейоні. Позитивні симптоми: Кера –
глибока болючість та стійке напруження м*язів в епігастрії з переходом на ліве підребер’я, Мейо-Робсонаболючість в лівому реберно-хребтовому куті.
Перкусія. Відзначаються метеоризми.Аускультація. Відсутність кишкових шумів.), даних додаткових методів дослідження ( ЗАК: лейкоцитоз,
підвищення ШОЕ , підвищення амілази сечі, в біохімічному аналізі крові: підвищення сечовини, білків креатиніну, УЗД органів черевної порожнини
підшлункова залоза: Головка - 41 мм., Тіло - 29 мм., Хвіст - 20 мм., Неоднорідної структури за рахунок чергування ділянок різної ехогенності,
визначається різке зниження ехогенності залози вздовж Вірсунговової протоки і ззаду від неї. Основна частина утворення розташовується під
печінкою, на кордоні правої і лівої часток. Стан Вірсунгової протоки не оцінити. Холедоха в проксимальному відділі не розширений. ,

Оглядова та контрастна рентгенографія органів черевної порожнини : Високе стояння й обмежена рухливість діафрагми, в черевній порожнині
наявність дрібних пневматизованих тонкокишкових арок на рівні 2-3 поперикових хребців.) –поставлено клінічний діагноз : гострий деструктивний
панкреатит, геморагічний панкреанекроз.

Хворому було призначено консервативне лікування . Загальний стан хворого на третій день захворювання нормалізувався, відновився діурес,
продовжили Був виписаний на 8 день.

Рекомендовано спостереження у гастроентеролога та хірурга по місцю проживання. Обмеження фізичногного навантаження. Дотримання режиму
харчування, щадну дієту, санаторно-курортне лікування.