Гострий холецистит,

кишкова
непрохідність у осіб
z похилого віку.
Виконала : студентка 11 групи, 2 МФ , 6 курсу

Шапошнікова Катерина
 z

 До 25 % пацієнтів з гострим холециститом складають особи

старші 75 років. Власне ця категорія пацієнтів з високим
анестезіологічним ризиком й формує основну питому вагу в
післяопераційній летальності та у розвитку ускладнень

 Рівень післяопераційної летальності в них складає від 8 до 18

% (а серед хворих понад 80 років – 40 - 50 %) і є у 10 - 12 разів
вищий, ніж у молодих пацієнтів
 В патогенезі
z розвитку гострого холециститу у геронтологічних хворих
суттєве значення мають системні і локальні гемодинамічні порушення,
розлади вуглеводного обміну, вікові зміни імунної відповіді, тривалість
захворювання та варіабельна супутня патологія

 Найбільш часто це є генералізований атеросклероз, обструктивні

захворювання легень, хвороби сечостатевої системи та цукровий
діабет типу 2.

 У багатьох з цих пацієнтів існують патологічні зміни в трьох і більше

органах і системах, що вимагає зваженого підходу до хірургічної
тактики і анестезіологічного забезпечення.

 Практично у всіх з них виникає потреба у корегуючій

передопераційній терапії впродовж кількох діб
 z

 В загальному жінки хворіють вдвічі частіше, ніж

чоловіки, то з віком ця різниця знижується. В похилому
і старечому віці чоловіки і жінки хворіють з однаковою
частотою.

 Це пояснюється тим, що у жінок знижується рівень

естрогенів, які підвищують активність ліпопротеїнових
рецепторів і знижують редуктазну активність.

 З віком знижується рівень синтетичного холестеролу і

знижується його перетворення в печінці у жовчні солі
 z
Клінічна симптоматика

 Клінічна симптоматика гострого калькульозного холециститу у геронтологічних

пацієнтів залежить не тільки від тяжкості локального гнійного процессу, а й від
системних проявів, які розвиваються внаслідок декомпенсації супутньої
патології

 Це призводить до нечіткої локалізації болю, його іррадіації в поперек і ділянку

серця на фоні вираженої інтоксикації, що вимагає проведення диференційної
діагностики з гострою кишковою непрохідністю, гострим апендититом, гострим
панкреатитом та ін.

 Часто немає залежності між підвищенням температури тіла і кардіальними

реакціями. Навіть при субфебрилітеті частота пульсу зростає до 100 уд. за
хвилину
 z
Дані об‘ективного дослідження

 При об’єктивному огляді часто вдається пропальпувати

болючий інфільтрат у правому підребер’ї, що складається із
збільшеного жовчного міхура та великого чіпця, який щільно
вкриває його, формуючи запальний утвір по нижньому краю
печінки.

 Напруження м’язів передньої черевної стінки не є типовою

ознакою у хворих похилого та старечого віку, однак із
розвитком ускладнень (перитоніт, гострий панкреатит та ін.)
проявляється більш виражено
z

Спостерігається тенденція: чим старший контингент хворих,

тим пізніше вони звертаються за медичною допомогою, у них
частіше зустрічаються деструктивні форми гострого
холециститу, вираження супутніх захворювань лімітує хірургів у
виборі методу лікування, вища частота післяопераційних
ускладнень.

Таким чином, у хворих похилого та старечого віку частіше

діагностуються деструктивні та ускладнені форми гострого
калькульозного холециститу.
z
Лабораторне дослідження

 В загальному аналізі крові у хворих похилого та старечого

віку спостерігаються дещо специфічні зміни. Рівень
лейкоцитозу з зсувом формули ліворуч не завжди є
об’єктивним чинником тяжкості гнійного процесу, однак у
поєднанні з підвищенням температури тіла, болючості у
правій підреберній ділянці та ознаками інтоксикації, повинен
враховуватися при встановленні діагнозу.

 Навіть після проведення холецистектомії, впродовж перших

трьох післяопераційних діб лейкоцитоз продовжує
зберігатися за рахунок перивезикальних запальних тканин
z
Ступені тяжкості холециститу

Згідно з розробленими рекомендаціями, холецистит I ст. – це

гострий холецистит у пацієнта із малими запальними змінами в
жовчному міхурі, що дозволяє вважати холецистектомію
безпечним втручанням.
 z
Ступені тяжкості холециститу

Гострий холецистит середнього ступеня тяжкості (ІІ ст.) також не

супроводжується органноюдисфункцією, але виражені запальні зміни
жовчного міхура роблять виконання холецистектомії більш небезпечним.
Критерії визначення середнього ступеня тяжкості гострого холециститу
наступні:

– термін від початку захворювання складає понад 72 год;

– лейкоцитоз понад 18х109/л;

– інфільтрат у правому верхньому квадранті живота, який виявляється під

час пальпації;

– виражені запальні зміни (жовчний перитоніт, абсцес печінки, гангренозний

холецистит, емфізематозний холецистит)
 z
Ступені тяжкості холециститу

Тяжкий перебіг гострого холециститу (III ст.) супроводжується дисфункцією

одного з наступних органів або систем:

– серцево-судинна недостатність (гіпотензія, що вимагає корекції дофаміном у

дозі ≥5 мг/кг на хвилину або будь-якою дозою добутаміну);

– неврологічні порушення (зниження рівня свідомості);

– дихальна недостатність (співвідношення PaO2/FiO2<300);

– ниркова недостатність (олігурія, креатинін >2 мг/дл (177 мкмоль/л));

– печінкова дисфункція (МНО>1,5);

– тромбоцитопенія (менше 100х109/л)

 z
Інструментальне дослідження
 Найбільш достовірним, неінвазивним і доступним методом інструментального
обстеження при гострому холециститі залишається ультрасонографія. Це є
основний метод скринінгу хворих на жовчнокам’яну хворобу, що ефективно
діагностує зміни у стінці жовчного міхура при гострому калькульозному
холециститі

 Для покращення сонографічної візуалізації органів панкреатогепатобіліарної

зони рекомендують застосовувати підсилення контрастом.

 Така методика дозволяє краще діагностувати зони деструкції, перфоративні

отвори в стінці жовчного міхура, паравезикальний інфільтрат

 Основними сонографічними ознаками у хворих на гострий деструктивний

холецистит є наявність конкрементів, ехогенної жовчі, потовщення та
подвійний контур стінок жовчного міхура
 Особливості хірургічної тактики та вибору
методу
z лікування гострого калькульозного
холециститу у людей похилого і старечого
віку
Гострий холецистит – неодмінне показання до хірургічного
лікування;

– традиційна холецистектомія є найбільш відпрацьованою в

плані інтраопераційних ускладнень операцією. Вона залишається
стандартом для порівняння ефективності нових методів
хірургічного лікування. Своєчасний перехід від операцій малих
доступів до традиційної холецистектомії не можна вважати
ускладненням (або невдачею), це розумне рішення зрілого хірурга;

– операції малих доступів (ЛХЕ і МХЕ) є операціями вибору для

більшості хворих на гострий холецистит.
Особливості хірургічної тактики та вибору методу
лікування
z гострого калькульозного холециститу у
людей похилого і старечого віку

Перехід від традиційної холецистектомії до лапароскопічної холецистектомії був

названий «найбільш швидким» з усіх змін у сучасній хірургії

Цьому сприяли безсумнівні переваги ЛХЕ перед ТХЕ – мала травматичність,

незначний больовий синдром, косметичність, швидке відновлення працездатності.
Крім того, широкому поширенню методики сприяли виробники медичного обладнання,
що почали випуск хірургічних інструментів, і засоби масової інформації, що
створювали повсюдну рекламу.

У міру накопичення досвіду застосування ЛХЕ були визначені протипоказання до

виконання цієї операції, які умовно ділили на загальні (виражені серцево-легеневі
зміни, некореговані порушення згортання крові, перитоніт) і місцеві виражені рубцево-
інфільтративні зміни в ділянці шийки жовчного міхура й печінково-дванадцятипалої
зв’язки, механічна жовтяниця, гострий панкреатит, злоякісне ураження жовчного
міхура, перенесені операції на верхньому поверсі черевної порожнини
 z
Кишкова непрохідність

 Етіологія

 Механічна непрохідність

 Злуковий процес, що виникає після операцій на органах черевної порожнини

 Пухлина шлунково-кишкового тракту (зокрема, колоректальний рак)

 Защемлена грижа

 Дивертикуліт.

 Заворот кишечника

 Запальна стриктура (хвороба Крона, рецидивний дивертикуліт)

 Інвагінація

 Каловий завал (часто), безоар з продуктів харчування, жовчний камінь (рідко

 При странгуляційному перекруті кишечника припиняється місцевий кровообіг

 z
Фази захворювання

 Початкова. Виявляється сильними болями в місці зосередження вогнища,

які поширюються по всій черевній області. У пацієнта спостерігається
постійне гучне бурління, здатне тривати 12 годин, після чого шуми повністю
зникають: хвороба переростає в іншу стадію.

 Інтоксикаційна. Характеризується ускладненим відходженням калових

мас, блювотою, кривавим поносом, схваткоподібним постійним болем,
кожен напад триває близько 10 хвилин. Здуття живота асиметричне, у
хворого спостерігається істотна втрата сил, тіло покриває холодний піт.
Тривалість даного стану триває від 2 до 3 днів і сигналізує про повний вихід
з ладу моторної функції кишечника.

 Перитоніт - запалення очеревини.

 z
Симптоми та ознаки

 Біль у животі має характер коліки і є спочатку нападоподібним.

 При странгуляції біль стає безперервним і наростає.

 Згодом загальний стан хворого погіршується і розвиваються симптоми

подразнення очеревини.

 При розвитку повного ілеусу у пацієнта з’являється лихоманка, а рівень

запальних маркерів крові зростає.

 Блювання є ранним симптомом при проксимальній обструкції, або пізнім

симптомом чи взагалі відсутнє при обструкції ободової кишки

 Здуття черевної порожнини є маркером обструкції ободової кишки.

 Під час коліки звуки перистальтики часті і високі.• На пізній стадії ілеусу звуки
перистальтики стають тихими.
 z
Обстеження

 Повторна часта аускультація кишкових тонів і пальпація живота (оцінюйте

чутливість та шум плескоту).

 Оглядову рентгенографію органів черевної порожнини пацієнту завжди слід

проводити у вертикальному положенні або латеропозиції, якщо загальний
стан пацієнта є тяжким.

 Наповнені повітрям, роздуті петлі кишківника або рівні рідини підтверджують

діагноз і дають інформацію про рівень обструкції.

 Часто можна побачити на рентгенограмі великий об’єм ущільнених калових

мас.

 Завжди слід шукати вільний газ в черевній порожнині (під діафрагмою, якщо
знімок зроблено у вертикальному положенні). Виявлення вільного газу є
показанням для невідкладноїї консультації хірурга
z
Обстеження

 Комп’ютерна томографія з контрастним підсиленням, яку

виконують в лікарні, допомагає диференціювати повну та
часткову непрохідність, оцінити стан стінки кишечника та
кровообігу.

 При подальшому обстеженні контраст Гастрографін

(діатризоєва кислота) стимулює перистальтику кишечника і
може усунути часткову непрохідність.
z
Лікування. Діета

 помірне і часте харчування. Будь-яке переїдання обумовлює

посилення симптомів хвороби, а дробовий прийом їжі не
викликає почуття голоду;

 відсутність у раціоні продуктів, що обумовлюють газоутворення:

капусти, бобових, цільного молока;

 невисока калорійність: 1800-1900 ккал.

z
z
z
z
z
z
Дякую за увагу