Гострий абдомінальний

синдром.
Гострий апендицит
 Гострий апендицит (ГА) - гостре неспецифічне
інфекційне запалення апендекулярного паростку сліпої
кишки, яке виникає на фоні зміненої місцевої та
загальної реактивності організму дитини.
 Операції з приводу гострого апендициту (ГА) складають
близько 40% серед всіх втручань, що виконуються у
дітей. У новонароджених апендицит зустрічається в
поодиноких випадках.
 В перші 3 роки життя апендицит зустрічається рідко – 3-
7%, у дітей до 1 року – 0,9-1%. Після трьох років частота
захворювання збільшується і досягає піку в 9-11 років.
Характерно, що частота деструктивних форм апендициту
в дітей до 3-х років в 2 рази вища, ніж у старших дітей і
складає 70-84%.
Історія

У 1886 році
Reginald Fitz
вперше описав і дав
назву ГА як
«запалення
червоподібного
відростка»
 Гострий апендицит виділено в самостійну нозологічну
одиницю в 1886 році (Fitz).
В 1888 році К. П. Домбровський уперше виконав
апендектомію у 3-річної дитини. До цього часу гострий
апендицит лікували консервативно в соматичних
відділеннях або вдома і тільки у разі появи ускладнень
(нагноєння, перитоніт) застосовували хірургічне
втручання.
Великий внесок у розробку проблеми гострого
апендициту в дітей зробив засновник дитячої хірургії
Т. П. Краснобаєв. Він одним з перших запропонував
принцип раннього оперативного втручання при гострому
апендициті.
 Анатомо-фізіологічні особливості у
дітей
 Для діагностики і лікування ГА в дітей раннього віку
велике значення має знання анатомо-фізіологічних
особливостей правої здухвинної ділянки в дітей цього
вікового періоду.

 Будова передньої черевної стінки: Шкіра живота ніжна,

еластична і пружна. Підшкірна клітковина добре
розвинута. Поверхнева фасція не виражена. М’язові шари
не диференціюються і інтимно зв’язані з апоневрозом.
Передочеревинна клітковина відсутня. Очеревина дуже
тонка і ніжна.
Анатомо-фізіологічні особливості у дітей
 Сальник у дітей значно менший, дуже тонкий і
короткий, він не досягає червоподібного паростка
отже не може мати значення в розвитку спайок,
що відмежовують запальний процес.

 Очеревина має знижені пластичні властивості,

високу всмоктувальну здатність навіть у разі
запалення, її площа відносно велика.

 Сліпа кишка у дітей молодшого віку рухома, не

фіксована за рахунок довгої брижі.
 Сліпа кишка розташована у новонароджених високо, в
правому підребер’ї. Це пов’язано з тим, що у немовлят ще не
закінчений 3-й етап процесу фізіологічної ротації “середньої
кишки”.
 Опускання сліпої кишки в праву здухвинну ділянку
закінчується, як правило, до трьох років.
 Червоподібний паросток
відходить від задньо-внутрішньої
поверхні сліпої кишки в місці
сходження thenia нижче впадіння
здухвинної кишки. У немовлят
він короткий і широкий, має
конусоподібну форму з широким
просвітом, не має чіткої межі з
сліпою кишкою. Клапан, який
закриває вхід у відросток
(заслінка Герлаха) не виражений
 Великий сальник у дітей перших років життя
короткий, тонкий, і тому він не виконує
бар’єрної функції. Цим пояснюється той факт,
що в дітей раннього віку при деструктивному
апендициті дуже рідко зустрічаються обмежені
форми перитоніту (абсцеси, інфільтрати), а
часто виникає розповсюджений перитоніт.

 Очеревина в дітей до трьох років має низькі

пластичні властивості, схильна до вираженої
ексудації.
 Варіанти
розташування

 Найчастіше червоподібний відросток розташований

всередині очеревини і верхівкою спрямований вниз.

 Однак зустрічаються різні варіанти його розташування

як по відношенню до сліпої кишки, так і в залежності від
місця розташування самої кишки.
 Варіанти розташування
За Алленом розподіляють:

У правій Медіальне Ретроцекальне

Тазове здухвинній
ділянці
 Етіологія та патогенез
Етіологія та патогенез.
Існує багато теорій патогенезу
гострого апендициту, але жодна з них не
отримала всебічного визнання.
Правильніше було б говорити про
поліетіологічність даного захворювання.
І.В. Давидовський дає визначення
гострого апендициту, як аутоінфекції
сенсибілізованого організму в результаті
прориву імунітету.
 Етіологія та патогенез
Інфекційна теорія:
Прихильники інфекційної теорії вважають
основною причиною гострого запалення
червоподібного відростка полімікробні інфекцію, що
мешкає в здоровому кишечнику (кишкова паличка,
стафілокок, стрептокок). При цьому значне місце
відводиться сприяючих моментів, з яких безперечними
є травми слизової оболонки відростка чужорідними
тілами, каловими каменями, шматочками твердої їжі,
кишковими паразитами, а також атонія кишечника,
зміна реактивності організму та ін. Все це, безперечно,
призводить до порушень бар'єрної функції епітелію
слизової оболонки червоподібного відростка і
проникненню в нього мікроорганізмів.
 Етіологія та патогенез
Нейросудинна теорія:
Прихильники нейросудинної теорії вважають,
що спочатку виникає рефлекторне
порушення регіонарного кровотоку в
відростку (спазм судин, ішемія), а потім
тромбоз живлячих судин, що призводе до
трофічних розладів в стінці відростка, аж до
некрозу. Деякі дослідники надають
важливого значення алергічному чиннику. На
користь цієї теорії свідчить значна кількість
слизу і кристалів Шарко - Лейдена в просвіті
червоподібного відростка.
 Етіологія та патогенез
Сучасні уявлення:

Процес починається з функціональних розладів з боку

ілеоцекального кута (баугіноспазм), сліпої кишки і
червоподібного відростка. До виникнення спастичних
явищ ведуть порушення травлення (посилення гнильних
процесів в кишечнику, атонія і інші),
В результаті чого погано спорожняється товста кишка і
червоподібний відросток. Провокувати спазм можуть
чужорідні тіла, які знаходяться у відростку, калові камені,
глисти. Спазм гладкої мускулатури відростка призводить
також до регіонарного судинного спазму і локального
порушення трофіки слизової оболонки (первинний афект
Ашоффа).
 Етіологія та патогенез
Сучасні уявлення:

Порушення евакуації, застій кишкового вмісту сприяють

підвищенню вірулентності кишкової мікрофлори, яка при
наявності первинного афекту легко проникає в стінку
відростка і викликає в ньому типовий запальний процес.
Спочатку настає лейкоцитарна фаза просочування тільки
слизової оболонки і підслизового шару, а потім всіх верств
червоподібного відростка.
Інфільтрація супроводжується також змінами лімфоїдної
тканини (гіперплазія). Виникнення зон ішемії і некрозу
сприяє утворенню патологічних ферментів (цітокінази,
калікреїну і ін.), що характеризуються високою
протеолітичною активністю та призводить до подальшої
деструкції стінки відростка, аж до її перфорації і розвитку
гнійного перитоніту
 Класифікація гострого апендициту
за Sprengel (1906)

Простий (катаральний) апендицит.

2. Деструктивний апендицит:
а) флегманозний (без перфорації або з
перфорацією);
б) гангренозний (без перфорації або з
перфорацією);
в) емпієма червоподібного відростка.
 Класифікація (В.І.Колесов, 1972) *
Виділяють наступні форми гострого апендициту:
1) слабо виражений (аппендікулярная колька);

2) простий (поверхневий);

3) деструктивний:
а) флегмонозний, б) гангренозний, в) перфоративного;

4) ускладнений:
а) аппендикулярний інфільтрат (добре відмежований,
прогресуючий), б) аппендикулярний абсцесс, в)
гнійний перитоніт, г) інші ускладнення гострого
апендициту (сепсис і ін.).
 K35 Гострий апендицит
 Макет клінічного діагнозу:
 Гострий апендицит {Mх форма}, {ускладнений Oх}
 Форма запалення:
 M1 - проста
 M2 - флегмонозна {Вх}
 (В1) - (емпієма відростка)
 M3-гангренозна
 Ускладнення:
 O1 - періапендикулярний інфільтрат
 O2 - періапендикулярний абсцес
 O3 - місцевий перитоніт
 О4 - розповсюджений перитоніт
 O5 - пілефлебіт
 Морфологічні зміни
у червоподібному відростку
Перфоративний
 Клінічна класифікація гострого апендициту у дітей
Клінічна форма Вік
1. Септико-токсична форма До 1 року
2. Гострий апендицит та 1-3 роки
первинно-розповсюджений
перітоніт
3. Гострий апендицит та Частіше у дітей старше 7
первинно-відмежований років
перітоніт
4. Гострий апендицит та Чстіше у старших дітей
вторинно-розповсюджений
перітоніт
5. Легка форма гострого У всіх вікових групах
апендициту
 Клінічна картина
гострого апендициту в дітей
надзвичайно різноманітна,
вона залежіть від:
- розташування
червоподібного відростка:
ретроцекальне,
медіальне,
латеральне,
тазове,
- ступеня виявленого
запального процесу,
- особливості реактивності
організму пацієнта.
Симптоми гострого апендицита у дітей старшого віку:

1. Щьоткіна - Блюмберга – подразнення очеревини

2. Воскресенського – “рубашки”.
3. Ровзинга – біль в правій здухвинній ділянці під час
поштовху в лівій.
4. Раздольського–перкусія передньої черевної стінки.
5. Бартолом’є - Міхельсона – пальпація відростка на лівому
боці.
6. Образцова – psoas-симптом.
7. Кузьмічова – інфільтрація перехідної складки.
8. Москаленка-Веселого – відчуття пальпації здухвинної
артерії при глибокій пальпації справа.
9. Шатохіної – гомогенне затемнення і здуття петель
кишечнику на рентгенограмі.
 До загальних симптомів гострого апендициту та
соматичних захворювань належать:

а) висока температура тіла, гострий апендицит у дітей віком

до 3 років частіше починається з підвищення температури тіла
до 38-39 °С, а в деяких випадках і вище,

б) блювання, яке через швидкий розвиток деструктивних змін

у відростку та перехід запалення па очеревину стає
багаторазовим, змінюється характер блювотних мас: у них
з'являються домішки жовчі,

в) розлади випорожнень: випорожнення в 50-60 % хворих на

гострий апендицит рідкі, без домішок крові.
 Важливою особливістю перебігу гострого апендициту
у дітей молодшого віку є його двофазність.

У 1-шу добу захворювання виявляються загальні

симптоми захворювання, потім вони зменшуються.

Однак наприкінці 2-ї або на початку 3-ї доби

з'являються симптоми розлитого гнійного перитоніту.
Достовірні дані можна отримати тільки під час
спостереження за хворою дитиною в умовах стаціонару.
 Захворювання часто починається з появи загальних для
багатьох захворювань симптомів. Дитина стає неспокійною,
відмовляеється від їжі, температура тіла підвищується до 38-
40Со. Виникає багаторазове блювання.
Огляд дітей до 3 років утруднений: вони плачуть,
відштовхують руки хірурга. Як і у дітей старшого віку
виявляють:
- локальну болючість (симптом Філатова),
- пасивне напруження м'язів передньої черевної стінки,
- симптоми подразнення очеревини.

Пасивне напруження м'язів передньої черевної стінки не

зникає під час медикаментозного сну.
В аналізі крові в 70 % випадків виявляють помірний
лейкоцитоз, нейтрофільоз, зсув лейкоцитарної формули вліво,
інколи до юних форм.
В комплексне обстеження ургентного хворого входять
- клінічне,
- лабораторне,
- ультразвукове,
- ендоскопічне,
- рентгеноскопічне обстеження.

Ультразвукове дослідження у хворих ургентних

відділень виконується переважно без попередньої
підготовки хворого і проводиться за стандартною
методикою в реальному часі з використанням В-методу.
УЗД дозволяє з досить високою точністю ідентифікувати
зміни ехоструктури органів черевної порожнини.
 Ехографічна семіотика зміненого червоподібного
відростка дуже варіабельна і істотно залежить від
характеру запалення.

 Найбільші труднощі представляє виявлення

достовірної ехографічної семіотики гострого
апендициту.

 Більш значущу і достовірну інформацію можливо

отримати при флегманозній, гангренозній і
гангренозно-перфоративній формах гострого
апендициту
 Пальцеве ректальне дослідження
У дітей з підозрою на гострий
аппендицит проводять пальцеве
ректальне дослідження.
Під час маніпуляції хірург виявляє:
- підвищений тонус зовнішнього м'яза
замикача відхідника,
- болючість та нависання передньої
стінки прямої кишки,
- вміст прямої кишки,
- визначає можливість зіставити пальці
(під час бімануального дослідження),
- у дівчат необхідно виключити
патологію внутрішніх статевих органів.
 ДИФЕРЕНЦІЙНИЙ ДІАГНОЗ

Гострий апендицит необхідно

диференціювати з гострими
захворюваннями органів черевної
порожнини та заочеревинного простору.
Це обумовлено значною варіабельністю
розташування червоподібного відростка в
черевній порожнині, нерідко відсутністю
типової клінічної картини захворювання.
 Диференціальну діагностику
гострого апендициту у дітей старшого віку проводять з:
- правобічною плевропневмонією,
- захворюваннями сечової системи (пієлонефрит,
сечокам'яна хвороба, цистит),
- гастродуоденітом,
- холециститом,
- глистною інвазією,
- захворюваннями статевих органів у дівчат.

Гострий апендицит у дівчаток препубертатного та

пубертатного періода обов’язково потребує консультації
гінеколога, зважаючи на значну кількість органічних та
функціональних захворювань у цьому віці.
 Мета оперативного втручання:

-ліквідувати джерело перитоніту,

-ретельно виконати санацію черевної
порожнини,
-провести адекватне дренування черевної
порожнини.
 .

  
Хірургічне лікування.
доступи:

 Косий змінний розріз у правій клубової

області ( за Мак-Бурнеєм, по Волковичем-
Дьяконовим)
                                                                                                                                          
                                                                                                                                       

 Парамедіанні за Леннандером
 
                                                                                                                                           
лапароскопічний
 Серединно-серединна лапаротомія
Кисетний спосіб
Лігатурний спосіб
Техніка ретроградної апендектомії
Техніка ретроградної апендектомії
Техніка ретроградної апендектомії
Техніка ретроградної
апендектомії
 Сучасним методом лікування гострого
апендициту є лапароскопічний метод.
Показанням до лапароскопічної операції є:
- неускладнені форми гострого
апендициту, включаючи атипові локалізації
(ретроградна, ретроперітоніальна, під
печінкова),
- ускладнені форми:
- місцевий
- розповсюджений гнійний перитоніт.
Лапароскопічна апендектомія
Лапароскопічна апендектомія
Лапароскопічна аппендектомія
Лапароскопічна аппендектомія
 Ранні післяопераційні ускладнення
(до 28—30 діб після операції).
3 боку післяопераційної 3 боку черевної порожнини:
рани: o Кровотеча внутрішньочеревна
o Кровотеча, гематома o Перитоніт:
o Інфільтрат o а) з млявим перебігом
o Нагноєння o б) пов'язаний з технічними
післяопераційної рани ускладненнями
o Евентерація після o Рання спайкова кишкова
розходження країв непрохідність Інфільтрат
післяопераційної рани черевної порожнини
o Абсцеси черевної порожнини
o Кишкові нориці
Ускладнення гострого апендициту поділяють на
доопераційні, післяопераційні та ускладнення під час
операції. Післяопераційні ускладнення поділяють на ранні
і пізні. Крім того, розрізняють ускладнення з боку
черевної порожнини, рани, інших органів і систем.

Ускладнення з боку черевної порожнини доопераційні:

перитоніт, периапендикулярний абсцес. Післяопераційні:
спайкова кишкова непрохідність, паралітична кишкова
непрохідність, недостатність культі апендикса,
післяопераційний перитоніт, кишкові нориці,
післяопераційні інфільтрати та абсцеси черевної
порожнини. Ускладнення під час операції: кровотечі,
перфорація кишечника.
 Ускладнення з боку рани: кровотеча, нагноєння, інфільтрат,
лігатурна нориця, розходження швів, евентрація кишечника,
вентральна грижа, келоїдні рубці.
Ускладнення з боку інших органів і систем: пневмонія,
сепсис, печінкова недостатність, ниркова недостатність,
набряк мозку, токсична енцефалопатія.

Профілактика ускладнень гострого апендициту полягає в

ранній діагностиці і своєчасному оперативному лікуванні
апендициту. З метою зменшення кількості діагностичних
помилок, згідно наказу МОЗ України, всі діти до 3-х років з
болями в животі повинні госпіталізуватися в дитяче
хірургічне відділення, де проводиться обстеження,
спостереження за хворими і вирішується питання про
оперативне лікування.
До пізніх післяопераційних ускладнень відносять:
- лігатурні нориці,
- пізню спайкову кишкову непрохідність
- спайкову хворобу.
Об’єм лікувальних заходів залежить від
характеру ускладнень.

Диспансерне спостереження проводиться

хірургом і педіатром поліклініки на протязі 2
тижнів після виписки із стаціонару при
неускладнених формах апендициту.
 Апендикулярний перитоніт

Перитоніт належить до найважчих ускладнень

гострого апендициту в дитячому віці.
За даними різних авторів, захворювання
розвивається в 7–26 % випадків гострого апендициту,
серед перитонітів іншої етіології стоїть на першому
місці.
У дітей молодшого віку зустрічається в 4 — 5 разів
частіше, ніж у дітей старшого.
 Класифікація.
За Ю. Ф. Ісаковим і співавторами (1998), перитоніт
поділяється на:
1) місцевий (відмежований і невідмежований);
2) загальний (дифузний і розлитий).

Залежно від характеру ексудату виділяють:

- серозно-гнійний,
- гнійний,
- фібринозно-гнійний перитоніт.
 Лікування перитоніту.
Основні принципи комплексного лікування
перитоніту можна представити у вигляді наступних
положень:
- адекватна передопераційна підготовка з метою
стабілізації гемодинамічних порушень, зменшення
згущення крові, корекція електролітного балансу,
декомпресія верхніх відділів ШКТ , проведення
інтенсивної дезінтоксикаційної терапії,
призначення знеболюючих середників,
антибактеріальна терапія.
- екстрене хірургічне втручання показане при
перфораційному перітоніті.
 Виконується лапароскопічне втручання, але при технічних
складнощах перевага надається серединній лапаротомії.

Старанна санація черевної порожнини запорука

попередженню ускладнень у післяопераційному періоді.

При лікуванні перитоніту у новонароджених

використовується декомпресія ШКТ: трансназальна
декомпресія шлунка.

Терапія післяопераційного періоду спрямована на боротьбу

з інтоксикацією, усунення гіповолемії, водно-електролітних
порушень та кислотно-лужної рівноваги, ліквідацію парезу
кишечника, покрашення функції печінки, нирок, серцево-
судинної системи.