ДЗ «Дніпропетровська медична академія МОЗ

України»
Кафедра внутрішньої медицини 2 і фтизіатрії
МОЗ УКРАЇНИ

ХРОНІЧНА
ХВОРОБА НИРОК
Доцент, к.мед.н Фролова Є.О.
 ХРОНІЧНА ХВОРОБА НИРОК
1. Пошкодження нирок тривалістю ≥ 3 міс., яке проявляється у
вигляді структурних або функціональних порушень
діяльності органу зі зниженням або без зниження ШКФ;

і/ або

2. Зниження ШКФ <60 мл / хв / 1,73 м2 > 3 міс.,

незалежно від наявності або відсутності
інших ознак пошкодження нирок.
KDIGO, 2002. Основи внутрішньої медицини / за ред. В.Г. Передерій, С.М. Ткач. – Нова книга. - 2009. – Т.2. – 640 с.
 Фактори ризику розвитку ХХН
Ті, що не модифікуються Ті, що модифікуються
Похилий вік Діабет
Чоловіча стать Артеріальна гіпертензія. Аутоімунні хвороби
Вроджене низьке число нефронів (низька маса Хронічне запалення/системні інфекції
тіла при народженні) Інфекції та конкременти сечової системи
Расові та етнічні особливості Обструкція нижніх сечових шляхів
Спадкові фактори (у т.ч. сімейний анамнез Нефротоксичні речовини
ХХН) Споживання білка > 1,5 г/кг/доб
Дисліпопротеїнемія
Тютюнопаління
Ожиріння/метаболічний синдром
Гіпергомоцистеїнемія
KDIGO, 2002. Основи внутрішньої медицини / за ред. В.Г. Передерій, С.М. Ткач. – Вагітність
Нова книга. - 2009. – Т.2. – 640 с.
 РОЗПОВСЮДЖЕНІСТЬ ХХН В СВІТІ ТА УКРАЇНІ
ХХН становить велику проблему в усьому світі. Так, за даними статистики:

у США витрати на лікування пацієнтів із ХХН можуть перевищити 48 млрд дол. США на рік;

економіка Китаю в наступні 10 років втратить 558 млрд дол. у зв’язку зі смертністю та інвалідністю, пов’язаними із
серцевою та нирковою недостатністю;

в Уругваї щорічні витрати на діаліз становлять близько 23 млн дол. (30% бюджету національного фонду для
спеціалізованої терапії);

у Великобританії витрати на лікування пацієнтів із ХХН перевищують такі на лікування при раку молочної залози,
легені, товстого кишечнику та шкіри разом узятих;

в Австралії затрати на лікування всіх існуючих та нових випадків ниркової недостатності до 2020 р. становитимуть 12
млрд дол. (National Kidney Foundation, 2015).

В Україні пацієнтів із ХХН у 6–7 разів більше, ніж хворих на ЦД. Така сама ситуація спостерігається і в інших країнах
світу.

Укр. Мед. часопис. – 2018. – 2 (1).(124).

 Концептуальна модель ХХН
Гіпертензія
Анемія
Поруш.харчування Ускладнення ССЗ
Хвороби кісток
Поруш. мін. обм.
Стадія: 1 2 3 4 5
GFR: ≥90 60-89 30-59 15-29 <15 мл/хв/1.73м2

Підвиш. Ура- Відмова

Норма  GFR Смерть
ризик ження нирок

Гіпертензія Сечовина eGFR

Діабет • Alb:Creat >3 месяцев
<60 >3 місяців
ССЗ • Осад мл/хв/1.73м2

Профілактика появи Профілактика прогресування та ускладнень

National Kidney Foundation. K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Chronic Kidney Disease: Evaluation,
Classification and Stratification. Am J Kid Dis 2002;39 (suppl 1): S1-S266. (Slide courtesy of Andrew Levey)
 КЛАСИФІКАЦІЯ ХХН (National Kidney Foundation. K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Chronic Kidney
Disease: Evaluation, Classification and Stratification.)

Стадія Характеристика ШКФ Рекомендації

мл/хв/1,73 м2
Наявність факторів Нагляд, зниження впливу факторів ризику
ризику ≥ 90
1 Ознаки ушкодження Діагностика/лікування основного
нирок з нормальною або
≥ 90 захворювання та зниження ризику розвитку
ССУ
підвищеною ШКФ
Ушкодження нирок з Оцінка швидкості прогресування ХНН, діагност.
2 початковим зниженням 60-89 і лікування основного захворювання з
урахуванням факторів ренопротекції
ШКФ
ШКФ: Діагностика та лікування основного
30-59 захворювання, ускладнень
3 3а незначно/помірне ↓ 45-59
3b помірно/виражено ↓ 44-30
Підготовка до ниркової замісної терапії (НЗТ)
4 Виражено знижена ШКФ 15-29

5 Термінальна ниркова < 15 або НЗТ

недостатність початок НЗТ
 National Clinical Guideline Centre. National Institute for
Health and Care Excellence (NICE); 2014 Jul, 59 p. (Clinical
guideline; no. 182).  
Метод розрахунку
Формула
ШКФ

[140 – вік] × вага тіла (кг) × 0,85 (для жінок)

Cockroft-Gault
креатинін плазми (мкмоль/л) × 0,8

MDRD 170 × (Cr × 0,0113) -0,999 × Age -0,176 × (Urea × 2,8) -0,17 × (Alb/10)0,318

[140 – вік в роках] × вага тіла (кг) × 1,05 (для жінок)

креатинін плазми (мкмоль/л)
Модифікація
формули
Cockroft-Gault
[140 – вік в роках] × вага тіла (кг) × 1,23 (для чоловіків)
креатинін плазми (мкмоль/л)

CKD-EPI https://nephrology.kiev.ua/eGFR/gfr.htm
 Формула
Приклад
розрахунку

[140 – вік] × вага (кг) × 1,05 (для жінок)

Модификація креатинін плазми (мкмоль/л)
формули
Cockroft-Gault
[140 – вік] × вага (кг) × 1,23 (для чоловіків)
креатинін плазми (мкмоль/л)

1. Жінка 45 років, вага – 105 кг, креатинін крові – 217 мкмоль/л

ШКФ=(140-45) х 105 х 1,05/217 = 48,27 мл/хв. ХХН ІІІ ст.

2. Чоловік 37 років, вага – 100 кг, креатинін крові – 117 мкмоль/л

ШКФ = (140-37) х 100 х1,23 /117 = 108,26 мл/хв. ХХН І ст.
 Згідно з рекомендаціями Американського товариства
нефрологів фактори ризику ХНН поділяють на 4 групи

 можуть впливати на розвиток ХНН: вік хворого, ускладнений щодо наявності ХХН
сімейний анамнез, зменшення розмірів і обсягу нирок, мала маса тіла при
народженні або незрілість плода (нормальна кількість нефронів на 38-му тижні
внутрішньоутробного розвитку), низьке матеріальне (соціальне) становище і
рівень освіти;

 ініціюють ХНН: цукровий діабет (ЦД) 1 та 2 тип, АГ, аутоімунні захворювання,

інфекції сечовивідних шляхів, сечокам'яна хвороба. Обструкція сечовивідних
шляхів, токсичний вплив медикаментів;

 призводять до прогресування ХНН: високий рівень протеїнурії, гіпертензія,

недостатній контроль гіперглікемії, куріння;

 кінцевої стадії ХНН: низька діалізних доза, непостійний судинний доступ, анемія,
низький рівень альбуміну, пізній початок діалізу.
KDIGO, 2002. Основи внутрішньої медицини / за ред. В.Г. Передерій, С.М. Ткач. – Нова книга. - 2009. Snively
– Т.2. – 640 C.,
с. Gutierrez C., 2004
 Діагностика ХХН

 Загальний аналіз сечі

 Біохімічний аналіз крові з визначенням рівня

креатиніну і розрахункової ШКФ
 Ультразвукове дослідження нирок

 У хворих з відсутністю білка в загальному

аналізі сечі - тест на мікроальбумінурію
 Маркери патологічних змін сечової системи (KDIGO
2012, адаптовано)
№ Маркер
1 Протеїнурія/альбумінурія
2 Зміни осаду сечі
3 Лабораторні прояви тубулярних дисфункцій або
синдромів
4 Патогістологічні зміни
5 Структурні зміни, встановленні методами
візуалізації нирок та сечових шляхів
6 Підвищення кретиніну більше верхньої межі
норми або зниження ШКФ < 60 мл/хв/1,73 м2
Примітки
Протеїнурія > 300 мг/доб, альбумінурія > 30 мг/доб,
відношення альбумін/креатинін сечі (ВАК) > 30 мг/г;
Еритроцитурія > 5 в п.з., лейкоцитурія > 5 в п.з. для
чоловіків; > 8 для жінок.
Патологічні зміни концентрації електролітів
сироватки та/або сечі, порушення кислотно-лужної
рівноваги.
Ознаки ізольованих пошкоджень клубочків,
канальців, інтерстицію або їх поєднання.
Камені, гідронефроз, кісти, збільшені або зменшені
розміри нирок, асиметрія розмірів нирок,
ретроперитонеальний фіброз і тд.
Поєднане з маркерами патологічних змін сечової
системи або без них
 Основні напрямки лікування ХХН
o Етіотропна і патогенетична терапія
o Ренопротективне лікування
o Додаткова антигіпертензивна терапія
o Корекція порушень ліпідного обміну
o Корекція фосфорно-кальцієвого обміну
o Лікування анемії
o Додаткова кардіопротекція (аспірин)
o Лікування супутніх захворювань
 ДІЄТА
Основними завданнями дієтичного
лікування при хронічній нирковій
недостатності є:

1. Зменшення вживання білка з їжею -

нізкобілкова дієта (НБД);

2. Контроль споживання рідини;

3. Зменшення вживання продуктів, що

містять Na +, K +, Mg2 +, Cl-, фосфати.
 Цільові рівні АТ при ХХН
(KDIGO,2012)
Рівень АТ, необхідний для
зменшення темпів прогресування
ХХН на 30-40%

Будь-яка ниркова Будь-яка ниркова патологія,

патологія, включаючи ЦД включаючи ЦД при Cr
при Cr=N та ДВБ < 1 більше 0,13 ммоль/л
г/доб чи/або ДВБ > 1 г/доб

≤ 130/85 мм рт. ст. ≤ 125/75 мм рт. ст.

 Визначення анемії і цільові рівні
гематологічних показників у хворих
із ХХН

анемія:
  <120 г / л у жінок дітородного віку
  <130 г / л у чоловіків
  <120 г / л у хворих старше 70 років

Цільовий рівень гемоглобіну:

  Hb> 115 г / л (Ht> 33%) протягом 4-х місяців від початку терапії
   при цукровому діабеті - Hb 110-120 г / л

Цільові рівні показників обміну заліза:

  ферритин сироватки 200 - 500 мкг / л, гіпохромних еритроцитів
<2,5% або насичення трансферину 30 - 40%
Адаптовано: The 2012 Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Clinical Practice Guideline for Anemia in Chronic Kidney Disease aims to provide
guidance on diagnosis, evaluation, management and treatment for all CKD patients (non-dialysis, dialysis, kidney transplant recipients and children) at risk of or
with anemia.
Корекція анемії у хворих із ХХН в
додіалізному стадії

Рекомбінантний еритропоетин подовжує

додіалізний період в середньому на 6 міс.
Середня доза 3300 ед/тиж.

Одночасне призначення вітамінів В6, В9 та В12.

Jungers et al. (NDT, 2001, 16:307)

Препарати заліза per os або в/в (100 мг/тиж)

Фолієва кислота 100 мкг/доб

Адаптовано: The 2012 Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Clinical Practice Guideline for Anemia in Chronic Kidney Disease aims to provide
guidance on diagnosis, evaluation, management and treatment for all CKD patients (non-dialysis, dialysis, kidney transplant recipients and children) at risk of or
Термінальна стадія
хронічної ниркової
недостатності
(ТС ХНН)

необоротна важка ниркова недостатність, при якій для виживання

пацієнта необхідне проведення діалізу та пересадки нирок
ГЕМОДІАЛІЗ — метод
позаниркового
очищення крові від речовин з малою
і середньою молекулярною масою
(токсинів) шляхом дифузії та
ультрафільтрації через штучну
напівпроникну мембрану
 Абсолютні показання до
гемодіалізу
o ШКФ 10 мл / хв (навіть без клінічних проявів ХНН);
o метаболічний ацидоз, що не піддається
медикаментозної корекції;
o уремічний перикардит;
o гіпергідротаціі, що загрожує життю;
o набряк легенів рефрактерний до терапії сечогінними;
o прогресуюча уремическая енцефалопатія і / або
нейропатія;
o холестерин сироватки <3,9 ммоль / л;
значні клінічні прояви геморагічного діатезу,
обумовленого уремией;
o постійні ознаки уремічний гастро-ентеропатії;
o креатінінемія> 1 ммоль / л або рівень сечовини
крові> 36 ммоль / л;
o гіперкаліємія (> 6,5ммоль / л).
Відносні показання до
гемодіалізу
o ШКФ <15-20 мл / хв у пацієнтів «високого
ризику» (ЦД, системні захворювання, вік старше
60 років);
o 10 <ШКФ <15 мл / хв при наявності у хворого
одного або декількох станів: уремічна
гастропатія (нудота, блювота, анорексія);
o прогресуюче зниження ваги і формування
синдрому мальабсорбції (альбумін сироватки
<40 г / л при відсутності нефротичного синдрому;
показники потреби білку нижче 0,8 г / кг / добу;
трансферин сироватки <2, 0 г / л);
o неефективна медикаментозна корекція
гіпертензії (АТ> 180 / 100-130 мм рт.ст.);
o постійна сверблячка шкіри
 Протипоказання до гемодіалізу
АБСОЛЮТНІ ВІДНОСНІ

 хворі з інкурабельного злоякісними  захворювання з високим ризиком

захворюваннями; масивних кровотеч після введення
антикоагулянтів (с-м Мелорі-Вейса,
 ІХС після перенесеного інфаркту міокарда з
виразкова хвороба шлунка і 12-палої
СН III стадії;
кишки);
 декомпенсований церебральний
 низький інтелект хворого;
атеросклероз, психічні захворювання
(шизофренія, епілепсія), хвороба  незацікавленість хворого в соціальній
Альцгеймера; реабілітації (схильність до
бродяжництва, алкоголізму,
 оклюзійні захворювання периферичних
наркоманії).
судин в стадії декомпенсації;
 захворювання крові (апластична анемія,
лейкози);
 відмова пацієнта.
Фільтр для гемодіалізу (діалізатор)
 Перитонеальний діаліз (ПД) –
введення діалізуючого розчину в черевну порожнину

Шляхом дифузії та ультрафільтрації токсичні

речовини переміщаються з крові і навколишніх
тканин в діалізний розчин

Усунення з організму продуктів обміну і зайвих

речовин відбувається разом з ексфузіею
діалізату

Зміст інтоксикантів і води в діалізаті під час його

усунення залежить від співвідношення між
переміщенням діалізату, який міститься в
черевній порожнині, і абсорбцією з черевної
порожнини
 Показання до ПД
МЕДИЧНІ СОЦІАЛЬНІ

o неможливість формування o бажання хворого;

адекватного судинного доступу для ГД; o його можливість виконувати
o стани, при яких небажана системна процедуру самостійно, або
гепаринізація (загроза крововиливу); наявність помічника.
o серповидно-клітинна анемія і інші види
гемолітичних анемій;
o хронічна серцево-судинна
недостатність.
 Протипоказання до ПД
МЕДИЧНІ СОЦІАЛЬНІ

o інфекційні процеси в черевній порожнині o відсутність показань

o спайкова хвороба черевної порожнини
o невиконання інструкцій
o стану безпосередньо після хірургічного
медичного персоналу
втручання на органах черевної порожнини
o інфекції шкіри і підшкірної клітковини в
ділянці передньої черевної стінки
o неоперабельні грижі передньої черевної
стінки
o злоякісні новоутворення в черевній
порожнині
o ожиріння III ступеня
 Трансплантація нирки

Лікування, а не
полегшення стану
 Переваги Недоліки
• Відновлення "нормальної" функції нирок •Тривалий термін прийому
ліків
• Звільнення від діалізу
•Високий ризик побічних
• Повернення до "нормальної" життя ефектів від ліків

• Змінюються патофізіологічні порушення, •Підвищений ризик пухлини

обумовлені нирковою недостатністю •Підвищений ризик
• Дешевше діалізу після 1-го року його інфекційного зараження
проведення •Широке оперативне
втручання
Питання до лекції:
1. Стадії хронічної хвороби нирок.
2. Розрахунок швидкості клубочкової фільтрації.
3. Основні види замісної ниркової терапії.

При виникненні будь-яких питань по лекційному матеріалу студент може

звернутись до лектора за допомогою електронної адреси:
dsma.internalmedicine2.ukr@gmail.com
в темі листа необхідно зазначити «ZAPYT»