ХАРКІВСЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ректор - проф. В.А. Капустник

КАФЕДРА ПЕДІАТРІЇ № 1 ТА НЕОНАТОЛОГІЇ
Зав.кафедри – проф. М.О. Гончарь

Диференційна діагностика синдрому гіперглікемії.

Цукровий діабет у дітей. Тактика ведення хворої
дитини при цукровому діабеті.

Наочні матеріали
для практичного заняття
к.мед.н., ас. Рибка О.С.
К.мед.н. ас. Рибка О.С.

Харків - 2020
Мета заняття:
- загальна: на підставі вивчення етіології, епідеміології, патогенезу, клініки,
лабораторних даних, навчитися проводити диференційну діагностику
захворювань, що супроводжуються синдромом гіперглікемії у дітей.
Освоїти основні принципи терапії і профілактики.
- конкретна:
На підставі даних анамнезу, клінічних проявів захворювання,
лабораторних, інструментальних навчитися діагностувати синдром
гіперглікемії у дітей та цукровий діабет.
Навчитися проводити диференційну діагностику синдрому гіперглікемії у
дітей.
Визначати етіологічні та патогенетичні фактори цукрового діабету у дітей.
Формулювати діагноз згідно сучасним класифікаціям.
Складати план обстеження та аналізувати дані лабораторних та
інструментальних досліджень при типовому перебігу цукрового діабету у
дітей.
Демонструвати володіння принципами лікування, реабілітації і
профілактики цукрового діабету у дітей.
Проводити диференційну діагностику цукрового діабету у дітей.
Демонструвати володіння морально-деонтологічними принципами
медичного фахівця та принципами фахової субординації в педіатрії
2
3
 Цукровий діабет–

група метаболічних захворювань,

які характеризуються
гіперглікемією, внаслідок
дефектів секреції інсуліну, дії
інсуліну або обох цих факторів

ВООЗ, 1999
IDF, ISPAD, 1995, 2000, 2006-2007, 2014,
2018)

4
 Цукровий діабет посідає перше місце за
поширеністю серед ендокринопатій.
За даними звітів ВООЗ 347 мільйонів
чоловік у всьому світі страждає на
цукровий діабет
В Україні хворіють на цукровий діабет 8178
дітей, віком до 18 років (Статистика цукрового діабету у
дітей України в таблицях і графіках / Під ред. Н.Б. Зелінської.— К. : РВХ
«ФЕРЗЬ», 2013.— 16 с.)

5
 ПАТОГЕНЕЗ ЦД 1 ТИПУ

Особи з ЦД 1 типу мають абсолютну недостатність секреції інсуліну і

схильні до розвитку кетоацидозу.
Більшість випадків переважно пов'язані з опосередкованою Т-
клітинами деструкцією острівцевих β-клітин, яка проявляється в
різному ступені, клінічна симптоматика з'являється, коли близько 90%
β-клітин підшлункової залози зруйновано (рівень доказовості С).
Серологічні маркери автоімунного патологічного процесу,
включаючи острівцеві клітини, GAD (глутаматдекарбоксилазу), IA-2, IA-
2β- або інсулінові автоантитіла присутні у 85 - 90% осіб, коли
виявляється гіперглікемія натще (рівень доказовості B)
У географічних регіонах, де рідше зустрічається ЦД 1 типу,
захворювання частіше маніфестує у вигляді діабетичного кетоацидозу
(ДКА).
Коли клінічні прояви ЦД типові для ЦД 1 типу (часто асоціюються з
ДКА), але відсутні автоантитіла, тоді ЦД класифікують як тип 1Б
(ідіопатичний).
Більшість таких людей мають африканське або азіатське походження,
проте слід розглядати й інші форми цукрового діабету

Консенсус ISPAD (2009) 6

 Етіологічна класифікація ЦД
(ВОЗ, 1999)
ЦД 1 типу (деструкція β-клітин, що ризводить до абсолютної інсулінової
недостатньості).
А. Автоімунний.
В. Ідіопатичний.

ЦД 2 типу (внаслідок резистентності до інсуліну з відносною інсуліновою

недостатністю).

Інші специфічні типи ЦД.

А. Генетичні дефекти β-клітинної функції (MODY1-6, KCNJ-11)
В. Генетичні дефекти дії інсулину
С. Хвороби екзокринної частини підшлункової залози
D. Ендокринопатії
E. ЦД, індукований ліками та химікаліями
F. Інфекції
G. Незвичайні форми імуноопосередкованого діабету

Гестаційний ЦД .

7
 КРИТЕРІЇ ДІАГНОСТИКИ ЦД

+
•поліурія концентрація глюкози в плазмі крові
•полідипсія ≥ 11,1 ммоль/л випадково
•поліфагія
•втрата маси тіла
•нічне нетримання сечі
або
•сухість слизових оболонок порожнини
рота
•свербіж шкіри і слизових глікемія натще в капілярній крові
•підвищена нервова збудливість ≥ 6,1 ммоль/л або венозній крові
•головний біль ≥ 7,0 ммоль/л двічі.
•біль в животі
•нудота, блювота або
•діабетичний рум'янець
•запах ацетону з рота глюкоза крові після проведення
•стоматит, в тому числі ангулярних перорального тесту толерантності до
•часті інфекції глюкози ≥ 11,1 ммоль/л.
•фурункульоз, ячмінь
або

HbA1C > 6,5 %

8
 ОРАЛЬНИЙ ГЛЮКОЗОТОЛЕРАНТНИЙ ТЕСТ
(ОГТТ)
Виконувати слід згідно із рекомендаціями ВООЗ – із використанням навантаження глюкозою, що
містить в собі еквівалент 75 г ангідрованою глюкози, розчиненої у воді або 1,75 г/кг ваги до 75 г

Глюкоза, ммоль/л

Час Цільна кров Плазма

Інтерпретація
вимірювання
Венозна кров Капілярна кров Плазма

Натще ≥ 6,1 ≥ 6,1 ≥ 7,0

Цукровий діабет (ЦД)
Через 2 години ≥ 10,0 ≥ 11,1 ≥ 11,1
Натще < 6,1 < 6,1 < 7,0
Порушення толерантності до
глюкози (ПТГ) Через 2 години ≥ 6,7 < 10,0 ≥ 7,8 < 11,1 ≥ 7,8 < 11,1

Натще ≥ 5,6 < 6,1 ≥ 5,6 < 6,1 ≥ 6,1 < 7,0
Порушення глікемії натще (ПГН)
Через 2 години < 6,7 < 7,8 < 7,8
 ЦІЛЬОВІ ПОКАЗНИКИ ГЛІКЕМІЧНОГО КОНТРОЛЮ
(ISPAD Consensus guidelines, 2000)
Рівень глікемічного контролю
Ідеальний Оптимальни Субоптимальний Високий ризик
й (потребує активного
втручання)
Клінічна оцінка
Високий Не Без наявності Поліурія, Нечіткий зір, болючі
рівень глюкози підвищений симптомів полідіпсія, енурез, судоми, відставання у
в крові діабету погана прибавка зрості, пізній пубертат,
маси тіла, дитина інфекції шкіри та
не може регулярно геніталій, ознаки
відвідувати школу судинних ускладнень.
Низький рівень Не знижений Періодичні Епізоди важких гіпоглікемій (з втратою
глікемії легкі свідомості ± судоми)
гіпоглікемії,
відсутні важкі
Біохімічна оцінка
Глікемія 3,6 – 6,1
натще, ммоль/л 4,0 - 7,0 > 8,0 > 9,0

Глікемія після 4,4 – 7,0

5,0 - 11,0 11,0-14,0 > 14,0
їжі, ммоль/л
Глікемія вночі, 3,6 - 6,0
не < 3,6 < 3,6 або > 9,0 < 3,0 або > 11,0
ммоль/л
НbА1с, % < 6,05 < 7,6 7,6-9,0 > 9,0 10
1. Дістаньте одну тест-смужку з флакона і негайно
закрийте його кришкою (рис. 1).
2.Вставте тест-смужку в порт так, щоб стрілка-
покажчик знаходилась зверху (рис.2). Тест-смужка
встановлена правильно, якщо роздався звуковий
сигнал і вона не рухається. Глюкометр включається
автоматично.
3.Коли на дисплеї появилось мигання краплини
проколіть ланцетом (рис.3) бічну поверхню пальця,
попередньо обробивши її ваткою із спиртом.

4.Видавіть невелику кількість крові і крапелькою крові

обережно доторкніться до місця для забору
крові.(рис.4) Тримайте палець поки тест-віконце не
стане червоним. Ви почуєте звуковий сигнал.
5.Дисплей запрацює в режимі зворотнього відліку
часу і через 8 секунд появиться результат. (рис. 5)

6.Занесіть результат вимірювання у реєстраційний

бланк.
1. Стійка компенсація цукрового діабету.
2. Досягнення працездатності.
3. Підтримка нормальної маси тіла.
4. Профілактика гострих та хронічних
ускладнень
 ЛІКУВАННЯ:

Лікування проводиться довічно.

Показання для госпіталізації у ендокринологічне відділення:

•вперше виявлений ЦД за відсутності діабетичного кетоацидозу (ДКА) - для
корекції лікування, навчання за програмою “Школи самоконтролю хворого на
цукровий діабет”;
•декомпенсація ЦД, в т.ч. при супутніх захворюваннях, яка не корегується у
амбулаторних умовах;
•швидке прогресування хронічних ускладнень ЦД.

Показання для термінової госпіталізації у відділення або палату інтенсивної терапії:

•розвиток гострих ускладнень ЦД (ком);
•виражене зневоднення;
•приєднання інфекцій;
•порушення психіки дитини.

13
 ЛІКУВАННЯ:
•Дієтотерапія:
•харчування різноманітне, адаптоване за віком, відповідне до фізичної активності та
режиму введення інсуліну;
•перевага - кашам, хлібу, овочам і фруктам;
•обмежувати сіль та цукор;
•споживання жирів не забороняється маленьким дітям, але не бажане дітям старшого
віку і підліткам;
•якщо дитина захворіла на ЦД у ранньому віці, то її грудне вигодовування
рекомендується подовжити якнайменше до шестимісячного віку;
•оптимальна кратність харчування протягом доби: 3 основних і 3 легких прийомів їжі;
•добова калорійність їжі для дитини розраховується за формулою: 1000 ккал + 100 ккал
на кожен рік її життя. З цієї кількості: вуглеводів 50–55 %, жирів – 30%, білків – 15-20%.
% від добової калорійності їжі % від добової потреби у вуглеводах
1-й сніданок 25% 30%
2-й сніданок 10-15% 10%
Обід 25-30% 30%
Полуденок 5-10% 5%
1-а вечеря 20-25% 15-20%
2-а вечеря 5-10% 5%

14
 ЛІКУВАННЯ:
• Дозоване фізичне навантаження (ФН):

ранкова гімнастика, дозована ходьба, ЛФК, заняття спортом тощо.

ФН потребує коректування дієти та зменшення дози інсуліну короткої дії
відповідно енерговитратам.
Проводити ФН рекомендується через 1-2 години після їжі.
До, під час і після ФН слід вимірювати концентрацію глюкози в крові.
Протипоказане інтенсивне ФН при глікемії вище за 12-14 ммоль/л,
оскільки це може спровокувати розвиток кетоацидозу.

15
 ЛІКУВАННЯ:
Інсулінотерапія.
Для лікування дітей і підлітків рекомендовані до
застосування тільки людські генно-інженерні інсуліни або
інсулінові аналоги.
Використовують препарати ультракороткої, короткої дії,
середньої тривалості, тривалої дії та суміші інсулінів різної
тривалості дії у різному співвідношенні.

Доза інсуліну при першій ін’єкції залежить від віку дитини і ступеня
гіперглікемії:
•у дітей перших років життя – 0,5 -1 ОД;
•у школярів - 2 - 4 ОД;
•у підлітків - 4 - 6 ОД;
Подальша доза інсуліну змінюється у залежності від динаміки рівня
глікемії:
•якщо вона не зменшується, дозу інсуліну підвищують на 50%;
•глікемія наростає – дозу підвищують на 100%;
•глікемія знижується до гіпоглікемії – дозу зменшують на 25-50 %.

16
 ЛІКУВАННЯ:

Добова потреба в інсуліні:

Дебют діабету – 0,5 - 0,6 ОД/кг
Період ремісії - < 0,5 ОД/кг
Тривалий діабет – 0,7 - 0,8 ОД/кг
Декомпенсація (кетоацидоз) – 1,0 - 1,5 ОД/кг
Період препубертату – 0,6 – 1,0 ОД/кг
Період пубертату – 1,0 – 2,0 ОД/кг

17
 ЛІКУВАННЯ:

Корекція дози інсуліну

•у дітей до 5 років:
•рівень глюкози крові натще 5,5 -11,0 ммоль/л - вводиться попередньо
підібрана доза інсуліну
•рівень глюкози крові > 11,0 ммоль/л: на кожні 3 ммоль/л вище додатково
вводиться 0,25 ОД інсуліну
•у дітей старше 5 років і підлітків:
•рівень глюкози крові 4,5 – 8,5 ммоль/л – вводиться попередньо підібрана
доза інсуліну
•рівень глюкози крові > 8,5 ммоль/л: На кожні 3 ммоль/л вище додатково
вводиться :
школярам 0,5 – 1,0 ОД
підліткам 1,0 – 2,0 ОД
При корекції враховувати чутливість до інсуліну: введення 1 ОД інсуліну
короткої дії знижує глікемію:
•у дітей старше 15 років - на 2-3 ммоль/л;
•у дітей з масою тіла більше 25 кг - на 3 - 7 ммоль/л;
•у дітей з масою тіла менше 25 кг - на 5 - 10 ммоль/л.

18
 ЦУКРОВИЙ ДІАБЕТ ТИПУ 2.

Критерії діагностики ЦД типу 2 (за рекомендаціями ISPAD):

1.Клінічні
•обтяжена спадковість по ЦД,
•тривалий латентний перебіг.
•індекс маси тіла (ІМТ) вище середніх показників від вікової норми,
•відсутність схильності до кетонурії,
1.Параклінічні
1.Обов‘язкові лабораторні
•помірна гіперглікемія натще (до 10 ммоль/л),
•постпрандіальна гіперглікемія до 10 - 14 ммоль/л,
•можливі сліди глюкозурії,
1.Додаткові лабораторні
•рівень глікованого гемоглобіну на момент виявлення захворювання
> 6.4%,
•Відсутність маркерів автоімунної реакції до β-клітин підшлункової
залози та глютаматдекарбоксилази (GAD)

19
 ЛІКУВАННЯ:

•Нормалізація маси тіла

•низькокалорійна дієта (дієта № 9), з обмеженням вуглеводів, що
легко засвоюються, вживанням продуктів, що збагачені
клітковиною, помірним користуванням замінниками цукру;
•дозоване фізичне навантаження;
•При відсутності компенсації при не медикаментозному
лікуванні - метформін 500 - 2000 мг/добу (єдиний
цукропонижуючий препарат, який дозволено застосовувати у
дитячому віці).
•При відсутності компенсації при лікуванні метформіном –
комбінація його з інсуліном.
•При відсутності компенсації при комбінованому лікуванні –
інсулінотерапія.
•Симптоматична терапія

20
Довготривалий контроль і корекція глікемії
(інсулінова помпа)
- перерахування питань, що підлягають вивченню:
. Провідні клінічні симптоми при синдромі гіперглікемії у дітей.
2. Провідні клінічні симптоми та синдроми при цукровому діабеті у дітей.
3. Особливості перебігу цукрового діабету у дітей в залежності від ступеню
тяжкості та рівню контролю.
4. Дані лабораторних та інструментальних досліджень при цукровому
діабеті у дітей.
5. Диференційна діагностика синдрому гіперглікемії при різних
захворюваннях у дітей різного віку.
6. Встановлення попереднього діагнозу при синдромі гіперглікемії у дітей.
7. Тактика ведення хворого при синдромі гіперглікемії, різних клінічних
варіантах перебігу цукрового діабету у дітей.
8. Надання невідкладної допомоги при синдромі гіперглікемії і ацидозі.
9.Профілактика цукрового діабету та його ускладнень у дітей різного віку.
10. Диспансерне спостереження за дітьми, хворими на цукровий діабет.
11. Основні причини навчання самоконтролю хворих на цукровий діабет

25
Основні джерела інформації:
•Педіатрія. За ред. Тяжкої О.В. - Вінниця. - 3 вид. - „Нова Книга", 2009. - 1136 с.
•Педіатрія в практиці сімейного лікаря : навч. посібник для студ.вищ.мед.навч. закладів ІІІ-ІV рівнів
акредитації / ред. Н. В. Банадига. - Т. : ТДМУ; Т. : Укрмедкнига, 2008. - 340 с.
•Протоколи надання медичної допомоги дітям, хворим на ендокринні захворювання. Наказ Міністерства
охорони здоров’я № 254 від 27.04.2006 р., Київ.
•American Diabetes Association (2018) 15. Diabetes Advocacy: Standards of Medical Care in Diabetes-2018. Diabetes Care.
Jan., 41(Suppl. 1): S152–S153
•Волосовець О.П., Нагорна Н.В., Кривопустов С.П., Острополець С.С., Бордюгова О.В. Діагностика та
лікування невідкладних станів у дітей. Навчальний посібник для студентів ВМНЗ IV рівня акредитації,
лікарів-інтернів, лікарів-курсантів післядипломної освіти. - Донецьк: Донецький державний медичний
університет ім. М.Горького., 2007. -112 с.
•Майданник В.Г., Бутиліна О.В. Клінічна діагностика в педіатрії. К.: «Дорадо-друк», 2012.- 286 с.
•Невідкладні стани в педіатрії: Навч. посіб. / За редакцією проф. О.П.Волосовця та Ю.В.Марушка - X.:
Прапор. - 2008. - 200 с.
9. Клінічні лекції кафедри.

Додаткова література:
Волосовець О.П., Кривопустов С.П., Криворук І.М., Черній О.Ф. Навчальний посібник з дитячої
ендокринології - Тернопіль: Укрмедкнига, 2004.-495с
Балаболкин М.И. Эндокринология. М.:Медицина, 1989.-416 с.
Жуковский М.Н. Детскаяэндокринология. М".Медицина", 1982.-448 с.
Майданник В.Г. Педиатрия. Учебник (2-е издание, испр. и доп.). - Харьков: Фолио, 2002.-1125 с.
Медицина дитинства. За редакцією П.С.Мощича.- К.:Здоров'я, 1994. - Т. 1 - 4. -2350 с.
27