Professional Documents
Culture Documents
10. Ведення пацієнта з хронічним діарейним синдромом PDF
10. Ведення пацієнта з хронічним діарейним синдромом PDF
ДІАРЕЙНИМ СИНДРОМОМ
Порожня й клубова кишки не мають між собою чіткої границі, проте на частку
худої кишки відводять 2/5, а на частку клубової - 3/5 загальної довжини брижової
частини тонкої кишки. Розміри тонкої кишки при патологоанатомічних
дослідженнях перевищують довжину тіла в 4 - 5 разів й у дорослих досягають 5 – 7
м. Проте при житті внаслідок м'язового тонусу здорова кишка значно коротша й не
перевищує в середньому 2,6 м. Початок і кінець тонкої кишки фіксовані до задньої
стінки черевної порожнини. На всьому іншому протязі тонка кишка має різної
ширини брижу, у якій проходять кровоплинні судини, лімфатичні судини й нерви і
яка забезпечує положення кишки у вигляді петель у черевній порожнині.
1
стовбур, верхню й нижню мезентеріальні артерії. Всі вони завдяки численним
регіональним анастомозам забезпечують функціональну єдність трьох поверхів
кровопостачання органів черевної порожнини. Порожня й клубова кишки
забезпечуються кров'ю порожньокишкових і клубовокишкових артерій - гілками
верхньої мезентеріальної артерій, кожна з яких утворює із сусідньою гілкою
дугоподібний анастомоз.
2
обумовлені наявністю в цих місцях фізіологічних сфінктерів товстої кишки, що
виникли в результаті гіпертрофії її циркулярного м'язового шару.
3
Заключну функцію кишечнику забезпечують пряма кишка, кавернозні тільця
прямої кишки, внутрішній мимовільний гладком’язевий сфінктер заднього проходу,
«керований» зовнішній сфінктер заднього проходу й чутлива до подразнення
еластична стінка відхідникового каналу.
Мікрофлора кишківника
5
Апендикс
7
Вивчення рухової функції кишечника здійснюється шляхом реєстрації змін
внутрікишкового тиску й електричних потенціалів, пов'язаних з моторною
активністю кишечника, балоно-кімографічним методом або за допомогою відкритих
катетерів. Про рухову активність можна також судити по швидкості просування по
кишечнику рентгеноконтрастної речовини або по часу виділення з калом маркерів,
що не всмоктуються, - карміну, карболену й ін.
8
(0,5 мг прозеріну підшкірно, 20 мг метоклопраміду внутрівенно). Дослідження
тонкої кишки проводять як у вертикальному, так і горизонтальному положенні
хворого, поряд з рентгеноскопією роблять оглядову й прицільну рентгенографію.
Через 5—7 год послу прийому суспензії сульфату барію можна досліджувати
ілеоцекальний кут, через 24 год — товсту кишку. Заповнення товстої кишки
рентгеноконтрастною речовиною через рот дозволяє оцінити головним чином її
моторно-евакуаторну функцію, а також форму, положення, величину просвіту,
зміщуваність, гаустрацію. До даного дослідження товстої кишки звичайно
прибігають при тривалих завзятих закрепах або проносах, можливій патології
ілеоцекальної ділянки, зокрема при хронічному апендициті й хворобі Крона.
Основним рентгенологічним методом, що дозволяє досліджувати рельєф товстої
кишки, служить ірігоскопія.
Для того щоб оглянути слизову оболонку товстої кишки необхідно, щоб у її
просвіті не було калових мас.
11
поліп товстої кишки
12
містить у собі відеокамеру й власне джерело світла. Поки відеокапсула подорожує
по кишечнику, зображення, які вона одержує, приймаються записуючим пристроєм,
попередньо закріпленому на поясі. Ця процедура дуже зручна, вона не відриває
пацієнта від звичайних справ і не заподіює ніякого дискомфорту. По закінченні
обстеження доктор перегляне отримане зображення на відеомоніторі й поставить
діагноз.
Протипоказання:
Устаткування:
13
Ендоскопічна капсула - Серцем діагностичної системи є одноразова
Ендоскопічна капсула М2А. Хоча розмір капсули всього 11 х 26 мм, вона містить
кольорову камеру, 4 джерела світла, радіопередавач і батареї:
Виводиться природньо
Одноразового застосування
1. Оптичний ковпак
2. Власник лінзи
14
3. Лінза
4. Світлодіоди
5. Камера
6. Батарея
7. Передавач
8. Антена
Капсульна ендоскопія
Спосіб застосування
15
Перед дослідженням пацієнт повинен утримуватися від прийому їжі протягом
8 годин. До процедури на поясі пацієнта фіксують записуючий пристрій, що буде
записувати всі дані, передані капсулою. Потім пацієнт приймає капсулу, запиваючи
її невеликою кількістю води. М2А пересувається по травному тракті завдяки
перистальтиці. Високоякісні відеозображення всього шлунково- кишкового тракту
виходять завдяки високочутливій матриці, вбудованій в записуючий пристрій. Вона
чуйно вловлює всі сигнали вступників від капсули. Приблизно через 8 годин після
прийому капсули пацієнт повертає записуючий пристрій для наступної обробки на
робочій станції в клініці. Спеціалізоване програмне забезпечення дозволяє лікареві
аналізувати зображення, зберігати окремі кадри й супроводжувати їхніми
додатковими коментарями для зручності документування клінічних випадків.
16
ніж у жителів міст. Серед городян хворіють, в основному, ті, хто проживає у
великих мегаполісах, столицях.
18
Загальні відомості
Етіологія
Етіологічний фактор виразкового коліту точно не встановлений. Періодично
робляться спроби зв'язати це захворювання з яким-небудь інфекційним
агентом, в останні роки, наприклад, з вірусом кору або паличкою
паратуберкульозу, але прямих доказів немає.
Набагато більше обґрунтованою представляється точка зору про наявність
генетично детермінованого дефекту імунної системи, що приводить до
розвитку важкого запального процесу в товстій кишці. Разом з тим очевидна й
роль факторів зовнішнього середовища. Є всі підстави віднести виразковий
коліт до мультифакторіальних (полігенних) захворювань.
Патогенез
19
Найбільше значення в патогенезі виразкового коліту надається
імунологічним порушенням, кишковому дисбактеріозу й порушенням
психологічного статусу.
На імунний характер запального процесу у хворих виразковим колітом
вказують дані морфологічного дослідження слизової - у власному шарі
визначаються великі інфільтрати з лімфоцитів, плазматичних клітин й
еозинофілів, зменшена кількість IgA-продукуючих клітин. У хворих
спостерігається харчова алергія, особливо до білка молока. Приблизно в 50%
хворих виявляються в сироватці крові антитіла до антигенів тканини товстої
кишки. Порушено співвідношення між субпопуляціями Т-лімфоцитів. В 20-
50% випадків при виразковому коліті виявляється підвищення циркулюючих
імунних комплексів, причому є кореляція з активністю запального процесу,
насамперед із позакишечними проявами захворювання. Останнім часом
активно вивчається роль цитокінів, простагландинів, медіаторів запалення в
патогенезі виразкового коліту. Потім, багато сил дослідники витратили на
вивчення ролі інфекційних факторів у розвитку виразкового коліту.
Дисбактеріоз кишечнику закономірно визначається в 70 -100% хворих
виразковим колітом, при цьому частота його виявлення й ступінь виразності
корелюють із вагою запального процесу в товстій кишці. Уже це свідчить про
значну участь дисбактеріозу в патогенезі захворювання. У складі зміненої
кишкової мікрофлори є мікроорганізми, що володіють здатністю виробляти
токсичні продукти, "ферменти агресії" й ушкоджувати клітини кишечнику.
Патогенні-умовно-патогенні бактерії сприяють розвитку суперінфекції,
мікробної алергії й аутоімунним процесам в організмі. Не зовсім ясно,
щоправда, що є первинним у ланцюзі патогенетичних процесів - порушення
імунологічної толерантності (що більш ймовірно) або мікробного біоценозу.
Найбільш спірне значення третього фактора - психологічних порушень у
хворих виразковим колітом.
КЛАСИФІКАЦІЯ НЕСПЕЦИФІЧНОГО ВИРАЗКОВОГО КОЛІТУ
(В.Д. Федоров, М.Х. Левітан, 1982; Ю.В. Балтайтіс та співавт., 1986; А.Г.
Григор‘єв, 1996)
20
І. Форми неспецифічного виразкового коліту (К 51):
1. Виразковий (хронічний) ентероколіт (К 51.0).
2. Виразковий (хронічний) ілеоколіт (К 51.1).
3. Виразковий (хронічний) проктит (К 51.2).
4. Виразковий (хронічний) ректосигмоїдит (К 51.3).
5. Псевдополіпоз ободової кишки (К 51.4).
6. Мукозний проктоколіт (К 51.5).
7. Інші виразкові коліти (К 51.8).
8. Виразковий коліт нез‘ясований (К 51.9).
ІІ. За перебігом: миттєвий; гострий; хронічний рецидивуючий; хронічний
безперервний.
ІІІ. За ступенем важкості: легкий ступень важкості; середній ступень важкості;
важкий ступень.
ІV. За розповсюдженістю враження: тотальний коліт з ретроградним ілеїтом або
без нього; лівобічний коліт; дистальний коліт (проктосігмоїдит, проктит).
V. За активністю запалення (за даними ендоскопії): мінімальна активність;
помірна активність; виражена активність.
VІ. Періоди протікання (фази): загострення; ремісія; зворотній розвиток.
VІІ. За наявністю ускладнень: неускладнений; з ускладненями:
місцеві ускладнення (перфорації, кровотечі, стриктури,
псевдополіпоз, токсикодилятації, кишкові фістули, малігнізація);
системні ускладнення (реактивний гепатит, токсичний
гепатит, склерозуючий холангіт, стоматит, вузлова еритема,
гангренозна піодермія, епісклерит, поліартрит, неспецифічний
пустульозний дерматоз).
Важкий перебіг
— діарея більше 6 разів на добу із макроскопічно видимою кров'ю
— лихоманка понад 37,5 С
21
— тахікардія понад 90 на хвилину
— анемія (зниження гемоглобіну менше 75 г/л)
прискорення ШОЕ понад 3О мм/год
Середній ступінь тяжкості:
— визначається при наявності проміжних сумарних показників
Легкий перебіг:
— діарея менше 4 разів на добу
— нормальна температура тіла
— відсутність тахікардії
— легка анемія (гемоглобін не нижче 100 г/л)
— прискорення ШОЕ нижче 3О мм/год
ІІ Лабораторні
Заг. ан. крові: анемія, нейтрофільний лейкоцитоз, підвищення ШОЕ.
Заг. ан. сечі: протеїнурія помірна.
Біохім. ан. крові: гіпопротеїнемія, гіпоальбумінемія, збільшення γ-глобулінів,
трансаміназ, серомукоїда, сіалових кислот, фібрину.
Копрограма: еритроцити, лейкоцити, слиз у великій кількості.
Морфологічне дослідження біоптатів: виявляє запальну інфільтрацію
переважно слизової оболонки, іноді - підслизової основи, набряк слизової
оболонки та крововиливи у її строму, крипт-абсцеси, поверхневі виразки,
зникнення бокалоподібних клітин
ІІІ Інструментальні
Ендоскопічне обстеження (ректороманоскопія, колоноскопія): „золотий
стандарт”: дифузна гіперемія слизової; зернистість та набряк слизової; розмиття
судинного малюнку; контактна кровоточивість; наявність ерозій, виразок, вкритих
слизом, фібрином, гноєм. Ректороманоскопії повинні передувати огляд і пальцеве
дослідження прямої кишки для виявлення таких ускладнень, як періанальні абсцеси,
нориці, тріщини
28
ХВОРОБА КРОНА
Хвороба Крона — хронічний запальний процес, що потенційно може ушкоджувати
будь-яку частину кишкової трубки від рота до ануса. Специфічною суттєвою особли-
вістю цього процесу є локальність, при цьому уражені сегменти чергуються з
незмінними. У процес втягуються усі прошарки стінки кишки (трансмуральне
ураження). Типовою характеристикою хвороби Крона є наявність лімфоїдних
гранульом, тобто гранульоматоз слизової оболонки.
Рекомендації Всесвітньої гастроентерологічної
організації
29
Схема ураження кишки при хворобі Крона
30
Мікропрепарат Хвороба Крона. Гранульома саркоідного типу в стінці тонкої
кишки
31
Хвороба Крона. Неказеозна саркоїдоподібна гранульома
32
Макропрепарат: хвороба Крона. Розкрито просвіт термінального відділу клубової
кишки. Добре видні зміни слизової по типі "бруківки".
33
Макропрепарат: хвороба Крона. Міжкишковий свищ (здухвинно-сигмоподібний)
при хворобі Крона.
34
Клінічна загальноприйнята класифікація важкості перебігу:
1. Легкий перебіг – пацієнти не потребують стаціонарного лікування та
ентерального харчування; відсутні ознаки дегідратації, інтоксикації;
зменшення маси тіла < 10 %
2. Сердньо-тяжкий перебіг - пацієнти не відповіли на терапію, адекватну
легкій стадії, або пацієнти з гіпертермією, зниження маси тіла >10 %,
нудотою, блювотою, абдомінальними інфільтратами (без ознак кишкової
непрохідності).
3. Важкий перебіг – пацієнти не відповіли на терапію системними
стероїдами або пацієнти з кишковими ускладненнями (абсцеси, кишкова
енепрохідність, кровотечі, високі інтестинальні свищі) чи важкими
позакишковими проявами.
4. Ремісія – пацієнти з безсимптомним клінічним перебігом, або пацієнти,
що перенесли хірургічне лікування і не мають клінічних ознак рецидиву.
1. Специфічні:
— позитивні гістопатоморфологічні дані, отримані при дослідженні
операційного матеріалу або при аутопсії
2. Типові:
—виявлення при лапаротомії (лапароскопії) сегментарного вогнищевого
ураження кишечника
—гістопатологічні знахідки в операційному матеріалі або при біопсії
—рентгенологічні дані, що вказують на наявність запального
обструктивного процесу або фістули
3. Можливі:
—клінічні дані за запалення в кишечнику
—наявність регіонального ентеріту
—ендоскопічне гранульоматозний процес
35
—рентгенологічні, ендоскопічні дані, що не відповідають клінічним
ІІ Лабораторні
Заг. ан. крові: анемія, нейтрофільний лейкоцитоз, підвищення ШОЕ.
Біохім. ан. крові: гіпоальбумінемія, підвищення ά2- і γ-глобулінів, гіпокальціемія,
гіпокаліемія, гіпопротромбінемія, гіпохлоремія.
Копрограма: стеаторея, еритроцити, слиз
Дослідження біоптатів тонкої кишки: лімфоїдно-клітинна інфільтрація;
саркоїдоподібне гранульоматозне запалення з виявленням клітин Ланхганса
ІІІ Інструментальні
Рентгенологічне дослідження кишківника: сегментарність ураження кишківника;
нерівний контур кишки; повздовжні виразки; рельєф слизової нагадує „булижну
мостову”; звуження уражених ділянок кишки у вигляді шнура
36
37
"Симптом шнура" - різке звуження термінального відділу клубової кишки.
Дослідження з барієвою клізмою.
38
Фіброендоскопічне дослідження дванадцятипалої кишки при хворобі Крона.
Видні спайки в просвіті кишки, що утворилися після загоєння виразок
39
Ілеоскопія. Хвороба Крона. Виражений набряк і запальні інфільтрати, що
розташовуються в підслизовому шарі клубової кишки, що створюють рельєф "
бруківки".
40
Лікування
Хвороба Крона у фазі загострення, легкий перебіг: дієтичне харчування № 4, 4б;
при ілеїтах, ілеоколітах, колітах - сульфасалазин 4-6 г/добу, салофальк 3,5-4,5
г/добу; при проктиті і дистальному коліті – сульфасалазин або месалазин 2-3
рази/добу (А), клізми з аміносаліциловою кислотою (В); при ілеїтах і
правосторонніх колітах - будесонід (буденофальк) 9 мг/добу; ілеоколітах, тотальних
і лівосторонніх колітах - будесонід (буденофальк) 18 мг/добу; для пацієнтів, що не
відповідають на терапію сульфасалазином – метронідазол 10-20 мг/кг/добу
(неефективний при ілеїтах), ципрофлоксацин 1 г/добу; при хворобі Крона
стравоходу, шлунка, єюноілеїтах – блокатори протонової помпи (омепразол,
пантопразол, рабепразол, езомепразол). Крім базових препартів використовують:
ферментні препарати; антибактеріальні препарати; препарати, які стимулюють
імунітет; вітаміни та їх аналоги (в/в крапельно, в/м); мікроклізми з каротоліном або
рекутаном, або колларголом; антигістамінні препарати
Хвороба Крона у фазі загострення, перебіг середнього ступеня важкості: дієтичне
харчування № 4, 4б; салофальк 6-8 г/добу, після досягнення клінічної ремісії 2-4
г/добу; будесонід (буденофальк) 9-18 мг/добу – 8 тижнів, потім 2 тижні – 3 мг/добу),
системні глюкокортикостероїди (0,5-0,7 мг/кг/добу преднізолону) перорально до
зникнення симптомів (7-28 днів). Після досягнення клінічної ремісії доза знижується
на 5-10 мг/тиждень до 20 мг, потім на 2,5-5 мг/тиждень до повного припинення
лікування. Комбіноване лікування месалазином та системнимиГКС недоцільне.
Пацієнтам, що не відповідають на терапію системними стероїдами, показане
призначення імуносупресорів: Азатіоприн (А). Азатіоприн 2-2,5 мг/кг/добу
тривалістю 3-4 роки з наступним зниженням дози протягом 1-2 років. Пацієнтам, що
не відповідають на терапію імуносупресорами – біологічні препарати. Інфліксимаб
(химеричні моноклональні антитіла IgI проти ФНП-альфа. Біологічний препарат
Інфліксимаб на відміну від імуносупресорів, індукує потенційну протизапальну і
локальну імуномодулюючу активність, але не системну імуносупресію. Показане
одноразове внутрішньовенне введення Інфліксимабу 5мг/кг. Клінічний ефект через
3-7 днів. Крім базових препартів використовують: ферментні препарати;
антибактеріальні препарати; препарати, які стимулюють імунітет; вітаміни та їх
41
аналоги (в/в крапельно, в/м); мікроклізми з каротоліном або ротоканом, або
рекутаном, або колларголом; антигістамінні препарати
Хвороба Крона у фазі загострення, перебіг тяжкого ступеня важкості: дієтичне
харчування № 4, 4б; повинна проводитися за консультації хірургів. Повинні бути
виключені хірургічні ускладнення. Пацієнти переводяться на аліментарне
харчування, а за наявності блювоти – на парантеральне харчування, як мінімум на 5-
7 днів. Системні ГКС внутрішньовенно вводять у дозі еквівалентній 1-1,5 мг/кг/добу
преднізолону. При непереносимості стероїдів або наявності протипоказань
призначають циклоспорин А або Інфліксимаб. При запальних абдомінальних
інфільтратах призначають антибіотики широкого спектру дії. Відсутність
терапевтичної відповіді є показами до хірургічного лікування. Крім базових
препартів використовують: ферментні препарати; антибактеріальні препарати;
препарати, які стимулюють імунітет; вітаміни та їх аналоги (в/в крапельно, в/м);
мікроклізми з каротоліном або ротоканом, або рекутаном, або колларголом;
антигістамінні препарати.
У фазї ремісії застосовують підтримуючі дози сульфосалазину або азатіоприну
(А) (2-2,5 мг/кг/добу). Азатіоприн найкраще застосовувати при ремісії, викликаній
стероїдами, а месалазин при лікуванні гострої атаки месалазином чи будесонідом.
Системні стероїди для підтримуючої терапії не повинні застосовуватись. При
дистальному коліті через декілька років можна припинити медикаменти, якщо у
гістологічному дослідженіі ознак запалення не виявлено.
* Хірургічне лікування – резекція уражених відділів кишечника,
стриктуропластика, дренування абсцесів, висічення фістул. Показання до
оперативного лікування: постійне або фіксоване звуження кишки або її
непрохідність; кровотеча; утворення свищів у сечовий міхур, піхву або шкіру;
незагоюючі анальні тріщини або абсцеси; внутрішньочеревні абсцеси, токсична
дотація або перфорація кишки; рефрактерні форми.
Хірургічне лікування – резекція уражених відділів кишечника,
стриктуропластика, дренування абсцесів, висічення фістул. Показання до
оперативного лікування: постійне або фіксоване звуження кишки або її
непрохідність; кровотеча; утворення свищів у сечовий міхур, піхву або шкіру;
42
незагоюючі анальні тріщини або абсцеси; внутрішньочеревні абсцеси, токсична
дотація або перфорація кишки; рефрактерні форми.
Критерії якості лікування
Ліквідація (зменшення) симптомів захворювання та досягнення клінічної та
ендоскопічної ремісії.
Клінічні: нормалізація випорожнень; зменшення болю в животі; нормалізація
температури тіла.
Лабораторні: зменшення проявів анемії, нейтрофільного лейкоцитозу,
нормалізація ШОЕ, нормалізація протеїнограми, електролітного складу крові, в
копрограмі зниження вмісту еритроцитів та жирів
Морфологічні: зменшення проявів лімфоїдно-клітинної інфільтрації
Диспансеризація хворих на хворобу Крона
Хворі підлягають постійному диспансерному нагляду не рідше 1 раз у 6
місяців постійно.
Огляд лікарями інших спеціальностей – гастроентерологом, хірургом,
проводиться не рідше 1 разу в рік.
Діагностичні обстеження (2 рази в рік) передбачають: загальний аналіз крові;
біохімічний аналіз крові (загальний білок та його фракції, електроліти, печінкові
проби); загальний аналіз сечі; копроцитограма; кал на яйця найпростіших та
гельмінтів; аналіз мікрофлори вмісту товстої кишки; іригоскопія у фазі ремісії;
ректороманоскопія або колоноскопія з біопсією слизової оболонки товстої кишки та
морфологічними дослідженнями; рентгенологічне дослідження товстої кишки; за
показаннями – ультразвукове дослідження печінки, жовчного міхура, підшлункової
залози
Лікувально-профілактичні заходи проводять 2 рази в рік: передбачають
дотримання дієти 4 в; вживання салазопрепаратів, або препаратів 5-
аміносаліцилової кислоти, імуносупресорів; кишкових антисептиків; в’яжучих,
адсорбуючих; пробіотиків; ферментних засобів; гепатопротекторів; вітамінів.
Хорошим клінічним ефектом відзначається місцеве лікування (мікроклізми, свічки)
та фізіотерапевтичне і санаторно-курортне лікування
43
Реабілітація
1 раз на рік оздоровлення в спеціалізованих санаторіях-профілакторіях
Критерії виходу на інвалідність
ЦЕЛІАКІЯ
Целіакія (від латинського coeliacus, грецького koiliakos — живіт, черевний) — це
унікальне аутоімунне захворювання. Унікальне воно тому, що відомий природний
чинник, який його викликає. Захворювання раніше називали целіакальним спру, від
голландського слова sprue, і використовували для опису хвороби, подібної до
тропічного спру, що характеризується діареєю, виснаженням, афтозним стоматитом
та мальабсорбцією (1, 2). Целіакія виникає у генетично схильних осіб при вживанні
44
в їжу глютену, основного накопичувального протеїну пшениці та споріднених злаків
(зерен) (3). Якщо раніше целіакію вважали рідкісним синдромом мальабсорбції у
дітей, то тепер визнано, що це поширене захворювання, яке діагностується у будь-
якому віці та вражає різні системи органів. У лікуванні цієї хвороби використовують
вільну від глютену дієту. Однак така дієта неефективна у більш ніж 30% пацієнтів, а
недотримання дієти є основною причиною тривання чи відновлення симптомів.
Якщо, незважаючи на безглютенову дієту, з’являються такі тривожні ознаки, як біль
у животі, діарея, втрата ваги, необхідно виключити ускладнення целіакії, такі як
аденокарциному тонкої кишки, рефрактерне спру та асоційовану з ентеропатією Т-
клітинну лімфому.
Патогенез
Генетичні фактори
Фактори довкілля
Епідеміологія
Клініка
47
Клінічні прояви целіакії значно різняться залежно від вікової групи. Немовлята та
діти молодшого віку в основному страждають на діарею, здуття живота та
сповільнення розвитку. Хоча поширеними є також блювання, дратівливість,
анорексія та навіть закрепи. Старші діти та дорослі часто мають позакишкові
прояви, такі як невисокий зріст, неврологічну симптоматику чи анемію (31).
Серед дорослих жінки з невідомих причин хворіють на целіакію у 2–3 рази частіше,
ніж чоловіки. Загалом у жінок переважають автоімунні захворювання, у них також
частіше виявляють дефіцит заліза та остеопороз, які підштовхують до обстежень на
предмет целіакії. Переважання захворювання у жінок дещо зменшується після 65-
річного віку (32). Класичним симптомом у дорослих є діарея, яка може
супроводжуватися болями чи дискомфортом у животі. Однак за останні 10 років
діарея була провідним симптомом у менш ніж 50% випадків (33). Іншими,
неманіфестними проявами у дорослих є залізодефіцитна анемія, остеопороз та
випадкові знахідки при ендоскопії, яка виконувалась з інших причин, таких,
наприклад, як ознаки гастро-езофагеального рефлюксу (34). Менш поширеними
симптомами є біль у животі, закрепи, втрата маси тіла, неврологічні симптоми,
герпетичний дерматит (dermatitis herpetiformis), гіпопротеїнемія, гіпокальціємія, та
підвищений рівень печінкових ензимів у крові (35). Значна частина пацієнтів має
ожиріння (37), раніше їм ставили діагноз синдрому подразненої кишки (32, 36).
Часто пацієнти страждають на такі симптоми тривалий час і переносять багато
госпіталізацій та хірургічних процедур, перш ніж їм встановлять діагноз целіакії (32,
38, 39).
48
Пошукове дослідження, виконане в багатьох установах первинної ланки в Північній
Америці, засвідчило збільшення у 43 рази рівня діагностування целіакії протягом 2
років дослідження (46). Показаннями для скринінгу у хворих, яким було поставлено
діагноз целіакії, були здуття живота, синдром подразненої кишки, захворювання
щитоподібної залози, хронічна діарея нез’ясованої етіології, хронічна втома та
закрепи. Це дослідження засвідчило, що багато пацієнтів звертаються за допомогою
з приводу різноманітних симптомів і що частіше застосування скринінгу дозволяє
виявляти більше випадків хвороби.
Діагностика
Серологічні тести
50
Діагностичним стандартом у клінічній серології залишається тест на ендомізіальні
IgA антитіла, що є високоспецифічним маркером целіакії, наближаючись у точності
до 100%. Виявлення того, що тканинна трансглютаміназа слугує аутоантигеном для
утворення ендомізіальних антитіл (50), дозволило розробити автоматизований
ензимний імунотест, який дешевший від тестів на ендомізіальні антитіла. Загалом
чутливість тестів як на ендомізіальні антитіла, так і на антитіла до тканинної
трансглютамінази є більшою за 90% (48) і кожен з них вважається ідеальним
способом скринінгу целіакії (48). Титри ендомізіальних антитіл та антитіл до
тканинної трансглютамінази корелюють з тяжкістю пошкодження слизової (51, 52),
тому чутливість цих тестів зменшується, коли у дослідження включають більше
пацієнтів з меншими ступенями атрофії ворсин (53, 54). Доступні на ринку
різноманітні тест-системи на антитіла до тканинної трансглютамінази мають різні
характеристики і, як результат, різну чутливість та специфічність (55).
Такі тести в умовах клінічної практики дають значно гірші результати, аніж в
умовах досліджень (58, 59). Недавно було розроблено швидкий тест на антитіла до
тканинної трансглютамінази з взяттям краплі крові з пальця, який може бути дуже
вигідним як для діагностики захворювання, так і для моніторингу дотримання дієти
(60).
51
Роль визначення HL A-DQ2 та HL A-DQ8
52
через те, що вищеназвані ознаки не є чутливими маркерами наявності целіакії (66),
біопсію треба виконувати і за їх відсутності.
Спектр патологічних змін при целіакії може різнитися від майже нормальної
вільозної архітектоніки з вираженим інтраепітеліальним лімфоцитозом до тотальної
атрофії ворсин (67). Причиною невдач у патоморфологічній діагностиці можуть
бути гіпердіагностика атрофії ворсин, пов’язана з поганою орієнтацією біопсійних
шматків, та неадекватна біопсія у пацієнтів з вогнищевою атрофією ворсин (63, 64).
Гістологічні знахідки при целіакії є характерними, але не специфічними (68); їх
наявність дозволяє поставити ймовірний діагноз целіакії та почати безглютенову
дієту. Насправді целіакія не є єдиною причиною атрофії ворсин (таблиця 1). Діагноз
підтверджують лише при позитивному ефекті від дієти.
53
Лікування
Хоча слід уникати пшениці, жита та ячменю, є інші злаки, які можуть послужити їх
замінниками, а також різні джерела крохмалю для виготовлення борошна для
приготування їжі та випічки (таблиця 2). Оскільки замінники борошна не збагачені
вітамінами групи В, то можуть виникати вітамінодефіцити, які виявляють у
пацієнтів на тривалій дієті (більше 10 років) (71). Тому рекомендують додатковий
прийом вітамінів. М’ясо, молочні продукти та овочі і фрукти є природно вільними
від глютену, тому можуть зробити дієту більш поживною та різноманітною.
54
неповним (74). У рідкісних випадках діти толерують повернення до нормальної
дієти після довготривалого клінічного та гістологічного поліпшення (75).
Безпечні злаки
56
Другим кроком є виявлення випадків недотримання дієти, що є найчастішою
причиною неефективності лікування. Досвідчений дієтолог повинен оцінити рівень
недотримання дієти та можливі причини цього (таблиця 3). Найліпше дотримуються
дієти пацієнти, у яких діагноз було поставлено в дитинстві, та хворі з тяжкими
початковими формами целіакії. У Франції та Бельгії трохи менше половини хворих
на целіакію, які піддавались дослідженню, строго дотримувалися дієти протягом
більше року після встановлення діагнозу (79). Дослідження у Великобританії
засвідчило, що рівень дотримання дієти був низьким як у підлітків, так і в дорослих
(80), а дослідження в Італії виявило, що рівень дотримання дієти підлітками, у яких
діагноз був поставлений на основі масового серологічного скринінгу, був дуже
низьким (81). Ще одна робота засвідчила, що багато пацієнтів, у яких діагноз був
поставлений в дитинстві, перестають дотримуватися строгої безглютенової дієти в
дорослому віці (82). Наявність ендомізіальних антитіл та антитіл до тканинної
трансглютамінази у хворих, яким призначено сувору дієту, протягом року та довше
свідчить про недотримання дієти (79). Інші причини тривання симптомів наведено у
табл.
58
Аденокарцинома тонкої кишки
Рефрактерна целіакія
Поява нових симптомів (наприклад, втрата ваги, болі в животі або гарячка) чи
тривання діареї у пацієнтів на суворій безглютеновій дієті часто спонукають до
ширших обстежень, включаючи рентгенконтрастні дослідження або КТ
ентероклізис (при якому КТ виконується після інфузії великих об’ємів (часто до 2 л)
контрастного матеріалу в тонку кишку), відеокапсульну ендоскопію, ПЕТ,
розширену ендоскопію верхніх відділів ШКК (так звану push або push–pull
ентероскопію) і лапароскопію (90, 101).
ХВОРОБА УІПЛА
Хвороба Уіпла (Інтестинальна ліподистрофія) - рідкісне захворювання, що
виявляється мігруючим артритом і прогресуючим ураженням тонкої кишки (діарея,
стеаторея - «жирний стілець», у важких випадках синдром порушеного
всмоктування). Початок хвороби зазвичай спостерігається у віці 30-50 років,
причому чоловіки хворіють набагато частіше за жінок (9:1).
62
Патогенез (що відбувається?) Під час Хвороби Уіпла:
Призначають пеніцилін (по 1000 000-2 000 000 ОД / добу) і стрептоміцин (1 г / добу)
протягом 10-14 днів, а потім тетрациклін (0,5 - 1 г / добу) протягом року, так як
припинення лікування в більш ранні терміни може зумовити поновлення процесу.
Етіопатогенез
Етіологія – невідома. Вважають, що факторами ризику є: генетична схильність
(у родичів першої лінії ризик виникнення ХК в 10 разів вищий, ніж у популяції);
паління (підвищує ризик ХК більше, ніж у 2 рази); вплив інфекційних агентів (в
тому числі мікобактерій туберкульозу, мікоплазми, лістерії, Нр); різні порушення
імунітету.
Патогенез до сьогоднішнього часу не вивчений. Основна гіпотеза розвитку ХК
– порушення імунної відповіді на агресію кишкової флори у генетично схильних
пацієнтів.
Клінічна класифікація (А.Р. Златкіна, А.В. Фролькіс, 1985)
I. За поширеністю:
— Дванадцятипалої кишки.
— Клубової кишки (термінальний ілеїт).
— Товстої кишки (ободової, прямої).
II. За клінічним перебігом:
— Гострий.
— Хронічний.
III. Фаза перебігу:
— Загострення.
— Ремісії.
65
IV. Ступінь важкості перебігу:
Легкий ступінь - пацієнти не потребують стаціонарного лікування та
ентерального харчування; відсутні ознаки дегідратації, інтоксикації;
зменшення маси тіла < 10 %, діарея менше 4 разів/добу, нормальна
температура тіла, відсутність тахікардії, анемія легкого ступеня (Нb не менше
100 г/л), ШОЕ нижче 30 мм/год;
Сердньотяжкий ступінь - пацієнти не відповіли на терапію, адекватну легкій
стадії, або пацієнти з гіпертермією вище 37,5 С, зниження маси тіла >10 %,
нудотою, блюванням, абдомінальними інфільтратами (без ознак кишкової
непрохідності).
Важкий ступінь – діарея більше 6 разів/добу з макроскопічним виділенням
крові, тахікардією більше 90 ударів/хвилину, анемією (середнього, тяжкого
ступеня), підвищення ШОЕ більше 50 мм/год, наявність кишкових ускладнень
(абсцеси, кишкова непрохідність, кровотечі, високі інтестинальні нориці) і
тяжких поза кишкових ускладнень.
V. За наявністю ускладнень:
— неускладнений;
— з ускладненями:
◦ місцеві ускладнення (запальний інфільтрат, кишкові нориці, перфорації,
кровотечі, стриктури, псевдополіпоз, кишкова непрохідність);
◦ системні ускладнення (стоматит, увеїт, вузлова еритема, гангренозна
піодермія, ураження суглобів, гепатит).
І Клінічні критерії
Кишкові симптоми: больовий синдром (біль в животі нагадуює за
локалізацією та інтенсивністю гострий апендицит або ієрсінійозний коліт);
діарея; кишкові кровотечі; перианальні нориці; утвір ущільненої консистенції,
який пальпується в правому нижньому квадранті живота, абсцеси.
Позакишкові симптоми:
Запальні захворювання очей (іридоцикліти, епісклерити та ін.)
66
Артрити (уражаються крупні суглоби)
Ураження шкіри, слизових (вузлова еритема, піодермія та ін.)
Ураження печінки (стеатогепатоз, гепатит)
лихоманка „невідомого генезу”
зниження маси тіла
відставання у фізичному розвитку (у дітей)
ЖКХ
нефролітіаз
остеопороз
системний амілоїдоз
Ускладнення:
кишкова непрохідність
виникнення нориць, абсцесів, тріщин, стриктур кишки
токсична дилатація кишки (дуже рідко)
рак кишки (рідше, ніж при НВК)
ІІ Лабораторні критерії
Загальний аналіз крові: анемія, нейтрофільний лейкоцитоз, підвищення ШОЕ.
Біохім. ан. крові: гіпоальбумінемія, підвищення ά2- і γ-глобулінів,
гіпокальціемія, гіпокаліемія, гіпопротромбінемія, гіпохлоремія.
Копрограма: стеаторея, еритроцити, слиз
Посів калу на патогенну мікрофлору і яйця глистів (для виключення
інфекційного та паразитарного генезу)
Дослідження біоптатів тонкої кишки: лімфоїдно-клітинна інфільтрація;
саркоїдоподібне гранульоматозне запалення з виявленням клітин Ланхганса
ІІІ Інструментальні критерії
Рентгенологічне дослідження кишківника: сегментарність ураження
кишечника; нерівний контур кишки; повздовжні виразки; рельєф слизової
нагадує „бруківку”; звуження уражених ділянок кишки у вигляді шнурка
67
Ендоскопічні ознаки при колоноскопії та ректороманоскопії: ерозії-афти,
оточені білуватими грануляціями на фоні незміненої слизової оболонки;
утворення глибоких щілиноподібних виразок-тріщин з рівними краями, котрі
проникають крізь усі шари кишкової стінки, розміщуючись вздовж та
впоперек вісі кишки; набряклі ділянки слизової між повздовжніми виразками-
тріщинами („бруківка”); рубцеві звуження просвіту кишки; нориці.
69
Перианаль Не характерні Часто відсутні відсутні
ні (біля
ураження 70%),
тріщини,
нориці,
абсцеси
Ректальна Постійна У 15-25 % відсутні відсутні
кровотеча ознака при відсутня
загостренні
Частота До 10 разів на Збільшена > 3 разів на 3 на
стільця добу незначно добу тиждень
або > 3 на
день
Стан В більшості Знижений Знижений Без змін
живлення випадків
нормальний
Болючість Незначна, в В нижніх В навколо Не
при лівій відділах пупковій характерно
пальпації здухвинній живота ділянці
ділянці
Ендоскопі Грануляції на Лімфоїдн дифузна Специфічних відсутні
чно- СО, ерозії та ий атрофія СО ендоскопічних
морфологі виразки (на фолікул, тонкої змін немає.
чні зміни ранніх афтозні кишки з Морфологічно
стадіях); виразки, гіперплазією – інфільтрація
виразки у плоскі крипт і власної
вигляді виразки інтраепітеліа пластинки СО
кратерів, на льним великими
зменшення незмінені лімфоцитозо пінистими
вираженності й СО (на м макрофагами,
70
гаустр, втрата ранніх що містять
гаустр, зміни стадіях); гранули з
товстої кишки глибокі PAS-
у вигляді виразки, позитивною
курильної рельєф у реакцією
трубки (пізні вигляді (тільця
стадії) бруківки, Смераки). При
втрата електронній
гаустр, мікроскопії у
сегментар СО виявляють
не Trophtrima
зморщенн whippelii
я кишки
(на пізніх
стадіях)
Рентгенол ознаки сегментар розширення Неспецифічні: відсутні
огічні токсичного ність петель грубий рельєф
зміни розширення ураження тонкої СО, наявність
товстої кишечник кишки, грубих
кишки; а; зникнення її дефектів
витончення нерівний складок наповнення за
стінок; контур рахунок
зникнення кишки; збільшених
гаустрацій і повздовж мезентеріальн
«трубчасто ні их
подібна» виразки, лімфатичних
(синдром звуження вузлів
«водопровідн уражених
ої труби»); ділянок
псевдополіпоз кишки у
. вигляді
71
шнурка
Додаткові Ураження Запальні Наявність Симптоми загальне
критерії шкіри та захворюв антитіл до наднирниково внутрішнє
слизових ання очей, гліадину ї занепокоєн
оболонок, артрити, (пшениці та недостатності, ня,
ураження ураження інших ураження головний
очей, шкіри, злаків, що шкіри, очей, біль,
ураження слизових, містять ССС, ЦНС лабільність
суглобів, ураження глютен), настрою,
ураження печінки, ендомізію порушення
печінки та лихоманк (компонентів сну,
жовчних а сполучної погіршення
протоків, „невідомо тканини), стану не
бронхопульмо го ретикуліну, пов’язане з
нальні генезу”, тканинної якістю їжі,
порушення, ЖКХ, трансглютам канцерофоб
анемічний нефроліті інази ія, часте
синдром аз. сечовипуск
остеопоро ання
з,
системни
й
амілоїдоз
73
рефрактерний ХК Азатіоприн 2-2,5 мг/кг/добу
стероїдозалежний ХК 6-меркаптопурин 1,5 мг/кг/добу
норицеві форми Метотрексат 25 мг/тиждень, інфліксімаб 5 мг/кг в/в
одноразово
ремісія Месалазин 2,5-4 г/добу,
ГКС (дози, що знижуються)
Покази до госпіталізації: загострення ХК
Прогноз: щодо повного одужання неблагоприємний
МКХ-10:
Неспецифічного виразкового коліту (К 51):
Виразковий (хронічний) ентероколіт (К 51.0).
Виразковий (хронічний) ілеоколіт (К 51.1).
Виразковий (хронічний) проктит (К 51.2).
Виразковий (хронічний) ректосигмоїдит (К 51.3).
Псевдополіпоз ободової кишки (К 51.4).
Мукозний проктоколіт (К 51.5).
Інші виразкові коліти (К 51.8).
Виразковий коліт нез‘ясований (К 51.9).
74
Етіопатогенез
Етіологія – невідома. Вважають, що факторами ризику є: генетично-етнічна
приналежність, високий соціально-економічний статус, харчова алергія
(непереносимість рафінованого цукру, деяких харчових добавок, чужерідних білків),
паління (підвищує ризик ХК більше, ніж у 2 рази), прийом пероральних
контрацептивів, вплив інфекційних агентів, стреси, раннє штучне вигодовування,
порушення імунітету. Патогенез до сьогоднішнього часу не вивчений. Основна
гіпотеза розвитку НВК - аутоімунний процес.
75
втрата маси тіла (20-50 %)
ІІІ. За локалізацією:
тотальний коліт
лівобічний коліт;
дистальний коліт (проктосигмоїдит, проктит).
ІV. Періоди протікання (фази): загострення; ремісія; зворотній розвиток.
V. За наявністю ускладнень: неускладнений; з ускладненями:
◦ місцеві ускладнення (перфорації, кишкові фістули, кровотечі,
стриктури, псевдополіпоз, токсикодилятації, малігнізація);
◦ системні ускладнення (реактивний гепатит, токсичний гепатит,
склерозуючий холангіт, афтозний стоматит, гангренозна піодермія,
вузлова еритема, епісклерит, поліартрит, неспецифічний пустульозний
дерматоз).
76
ураження печінки та жовчних протоків (неспецифічний реактивний гепатит,
первиний склерозуючий холангіт, холангіокарцинома);
бронхопульмональні порушення (35 %);
анемічний синдром (залізодефіцитна анемія);
синдром ендотоксемії (лихоманка, тахікардія, пришвидшення ШОЕ)
васкуліти, гломерулонефрити, міозити (рідко);
УСКЛАДНЕННЯ:
токсична кишкова дилатація (фактори ризику: клізми з сульфатом барію.
прийом послаблюючих та протидіарейних засобів) – клінічно проявляється
високою температурою, тахікардією, порушенням електролітного балансу,
інтенсивними болями в животі, різкою болючістю при пальпації;
рентгенологічно – збільшення діаметру товстої кишки (більше 6 см),
наявність повітря в її стінці
перфорація (виникає при розвитку і прогресування токсичного мегаколону,
клінічно – ознаки перитоніту)
кровотеча (у 3-5 % - тяжка)
стриктури (у 7-11 %)
псевдополіпоз
рак товстого кишечника (ризик його розвитку в межах 15 років – 12 %, 20
років – 23 %, 25 років – 42 %)
Лабораторні
Заг. ан. крові: гіпохромна анемія, нейтрофільний лейкоцитоз, підвищення
ШОЕ.
Заг. ан. сечі: помірна протеїнурія.
Біохім. ан. крові: гіпопротеїнемія, гіпоальбумінемія, збільшення γ-глобулінів,
трансаміназ, серомукоїда, сіалових кислот, фібрину.
Копрограма: еритроцити, лейкоцити, слиз у великій кількості.
Морфологічне дослідження біоптатів: виявляє запальну інфільтрацію
переважно слизової оболонки, іноді - підслизової основи, набряк слизової
77
оболонки та крововиливи у її строму, крипт-абсцеси, поверхневі виразки,
зникнення бокалоподібних клітин.
Інструментальні
Ендоскопічне обстеження (ректороманоскопія, колоноскопія): „золотий
стандарт”: дифузна гіперемія слизової; зернистість та набряк слизової;
розмиття судинного малюнку; контактна кровоточивість; наявність ерозій,
виразок, вкритих слизом, фібрином, гноєм. Ректороманоскопії повинні
передувати огляд і пальцеве дослідження прямої кишки для виявлення таких
ускладнень, як періанальні абсцеси, нориці, тріщини
Рентгенологічні ознаки:
ДИФЕРЕНЦІАЛЬНИЙ ДІАГНОЗ:
ХК
Хвороба Уіппла
Целіакія
СПК
Гострі інфекційні коліти
Рак товстого кишечника
79
Використання базисної терапії у хворих на НВК залежно від фази,
перебігу і форми
Загострення
легкий ступінь Месалазин 4 г/добу
Будесонід 2-4 мг/добу ректально
середній ступінь Месалазин 6 г/добу
Будесонід 4 мг/добу ректально, 9-18 мг/добу
внутрішньо
тяжкий ступінь Месалазин 8 г/добу
Преднізолон 1 мг/кг/добу, антибактеріальні
препарати (метронідазол, ципрофлоксацин)
рефрактерний НВК Азатіоприн 2-2,5 мг/кг/добу
стероїдозалежний Циклоспорин А 4 мг/кг/добу
НВК
норицеві форми Інфліксімаб 5 мг/кг в/в одноразово
ремісія Месалазин не менше 2 мг/кг/добу
Азатіоприн 2-2,5 мг/кг/добу
81
порушення частоти випорожнень ( 3 випорожнень на тиждень або > 3
випорожнень на день)
неправильна форма випорожнень (щільні або рідкі випорожнення)
здуття живота
натужування при дефекації
імперативні позиви (симптом «ранкової бурі»), відчуття неповного
випорожнення, виділення слизу з калом
82
бактеріологічне дослідження стільця (можуть спостерігатися незначні
відхилення);
загальний аналіз сечі (в межах норми).
Інструментальні дослідження (для виключення органічних змін):
ректороманоскопія або колоноскопія;
ультразвукове обстеження органів черевної порожнини;
гінекологічне обстеження жінок.
ДИФЕРЕНЦІЙНИЙ ДІАГНОЗ:
НВК
ХК
Інфекційні паразитарні ураження кишечника
Рак кишечника
Ішемічний коліт
Хронічний панкреатит
83
антидіарейні (лоперамид, смекта) доза та термін призначаються
індивідуально;
психотерапія (в тому числі гіпнозотерапія, акупунктура).
корекція порушень кишкової мікрофлори (пробіотики – біфі-форм, лінекс,
симбітер)
Схема лікування СПК з перевагою діареї:
- антидіарейні препарати (лоперамід 2-12 мг/д)
- цитопротектори (смекта 1-2 пак х3р/д)
- ентеросорбенти (ентеросгель,поліфепан-1ст. ложка 3рази добу)
- антагоністи 5-НТ3-серотонінових рецепторів (ондасетрон, осетрон,
алосетрон 0,5-1,0 мг 2 рази/добу – при тяжких СПК)
- пробіотики (біфі-форм 1-2 капс. 2 рази/добу, лінекс 1-2 капс 3
рази/добу)
- психотропна терапія
Схема лікування СПК з перевагою закрепів:
Осмотичні послаблюючі (лактулоза – 10-30 мл 1-2 рази/добу, мукофальк 1-2
пакетики 1-3 рази/добу під час їжі)
Прокінетики (домперідон, цизаприд, праймер 10 мг 3 рази/добу)
Антидепресанти або агоністи 5-HT4 рецепторів 1 таб. (6 мг) 2 рази/добу до їжі
Схема лікування СПК з перевагою больового синдрому:
Спазмолітики (дуспаталін по 200 мг 2 рази на добу, діцетел по 50-100 мг
3 рази на добу)
Антидепресанти (амітриптилін 25-50 мг перед сном, флуоксетин 20 мг 1
раз/добу)
Покази до госпіталізації: показане амбулаторне лікування
Прогноз: благоприємний.
Антибіотик-асоційована діарея
84
1. Етіологічний чинник: безпосередній вплив антибіотика на ШКТ, а також
кількісні та якісні зміни кишкової флори, що призводять до порушення травлення
і метаболізму деяких речовин у ШКТ (так звана неспецифічна антибіотик-
асоційована діарея, 70–80 % випадків); селекція бактеріальних штамів, стійких до
антибіотиків, найчастіше C. difficile, який виробляє токсин B (15–25 % випадків,
найскладніші), рідше інших (≈3 % випадків: Klebsiella oxytoca, штами Staphylococcus
aureus, які виробляють ентеротоксин, Clostridium perfringens типу А).
КЛІНІКА І ЛІКУВАННЯ
ПРОФІЛАКТИКА
85
2. Резервуар і шляхи передачі інфекції: земля і зовнішнє середовище (особливо
в лікарнях, закладах довготермінового медичного догляду, яслах), а також носії (5 %
дорослих, частіше особи похилого віку, до 50 % новонароджених і немовлят)
та хворі; шлях передачі — харчовий (орально-фекальний).
КЛІНІКА
ДІАГНОСТИКА
Допоміжні дослідження
86
1) імуноферментні методи (з дуже високою чутливістю) — глутаматдегідрогеназа
(ГлДГ) в калі (увага: ГлДГ синтезується як токсин-продукуючими, так і токсин-
непродукуючими штамами), токсини А/В в калі;
Діагностичні критерії
Диференційна діагностика
ЛІКУВАННЯ
Немедикаментозне лікування
Фармакологічне лікування
2. Рецидив:
Хірургічне лікування
5) шок.
ПРОФІЛАКТИКА
1) сувора гігієна рук (миття водою з милом; препарати на спиртовій основі менш
ефективні);
Лактозна непереносимість
Молочні продукти можна вживати не усім людям. Досить поширеною є лактозна
непереносимість (або лактазна недостатність) – стан, коли організм не може вільно
перетравлювати лактозу, вид природного цукру, що міститься в молоці і молочних
продуктах. Лактозна непереносимість виникає у людей, чий тонкий кишківник
виробляє недостатню кількість ферменту під назвою «лактаза», яка необхідна
організму для нормального перетравлення і розсмоктування лактози.
Експериментальними дослідженнями доказано, що високу активність ферменту
забезпечують тільки зрілі, функціонально-активні ентероцити (клітини кишківника).
Це захворювання провокує виникнення синдрому мальабсорбції (недостатнього
всмоктування поживних речовин з їжі в тонкому кишківнику для цілого організму)
та мальдигестії (недостатнього перетравлення їжі і, як наслідок, недоотримання
поживних речовин з їжі), що сприяє розладу білкового, жирового, вуглеводного
обміну речовин, втраті мінеральних мікроелементів та порушенню метаболізму
вітамінів.
Є дві основні причини, через які ентероцити знижують вироблення лактази.
89
Перша причина – генетичні дефекти або фізіологічна незрілість ферментативних
систем (часто трапляється у недоношених дітей через незрілість ентероцитів та їхню
несформовану здатність синтезувати лактазу). Це – первинна лактазна
недостатність, при якій ентероцити у тонкому кишківнику є неушкодженими.
Друга причина – запальний або інші процеси в організмі (харчові алергії, пухлини,
операції на тонкому кишківнику). Це – вторинна лактазна недостатність, при якій
ентероцити є ушкодженими. Вона може бути як тимчасовою, так і постійною.
Якщо лактозна непереносимість у родині є спадковою, тоді її симптоми можуть
проявитися у будь-якому віці: як у перші місяці життя, так і в підлітковому або ж у
дорослому віці. Це залежить від типу спадковості. Слід зазначити, що поліморфізм
гена, який відповідає за вироблення лактази, передбачає декілька варіантів
клінічного перебігу лактозної непереносимості. В одних із них лактаза не
синтезується, отже, непереносимість проявляється характерними симптомами, а при
інших – синтез лактази збережений, що дозволяє людині навіть не підозрювати про
носійство даного гена. Саме тому аналіз, що показує наявність спадкової схильності
до лактозної непереносимості, є всього лиш вказівкою до подальших діагностичних
дій, але не є відповіддю на запитання: чи є лактозна непереносимість, чи її немає?
У дорослому ж віці різноманітні патологічні чинники, що пошкоджують ворсини
кишківника та стан ентероцитів, служать пусковим механізмом для розвитку
лактазної недостатності. Ця вторинна лактозна непереносимість може проявлятись
без жодних попередніх натяків та при достатньо тривалому вживанні молочних
продуктів. У цьому випадку лікування основного захворювання допоможе
відновити ентероцити, та організм знову буде продукувати лактазу та сприймати
молоко.
Тому важливо визначити причину, котра привела до зниження синтезу лактази.
Як проявляється лактозна непереносимість?
Деякі люди з лактозною непереносимістю не можуть вживати жодних молочних
продуктів. У них від цього погіршується не тільки загальне самопочуття, але і стан
мікрофлори кишківника, адже організм сприймає лактозу як чужорідного агента.
Але є й такі люди, що можуть без проблем в невеликих кількостях пити молоко й
молоковмісні продукти.
Прояви симптомів лактозної непереносимості можуть варіювати від помірної до
важкої форм, залежно від того, скільки лактази виробляють залози тонкого
кишківника. Якщо до товстого кишківника потрапляє недостатньо оброблена
попередніми органами травлення лактоза, вона може викликати неприємні відчуття.
Основними симптоми непереносимості, які з’являються через півгодини (деколи у
період до двох годин) після вживання продукту з лактозою, є:
здуття,
біль у животі або коліки,
бурчання в животі,
надмірне газоутворення,
рідкий стілець або діарея,
нудота (блювота).
90
Щоб дізнатись, чи ці симптоми стали реакцією на лактозу, слід на якийсь час
виключити з раціону молоко та молочні продукти. Якщо симптоми зникнуть,
рекомендується відновити вживання цих продуктів у невеликих кількостях і
простежити, виникнуть симптоми знову чи ні.
1. Утримуватися від прийому їжі протягом 14 годин до початку тесту (для дітей,
залежно від віку, допускається зменшення інтервалу). Протягом цього часу
можна пити тільки воду.
92
Нейроендокринні пухлини, що розвиваються в ШКТ. Карциноїдний синдром
ВИЗНАЧЕННЯ ТА ЕТІОПАТОГЕНЕЗ
НЕП із ступенем диференціації G1 або G2 розташовані в ШКТ, найчастіше
в тонкому кишечнику, зазвичай високодиференційовані і можуть секретувати
серотонін, тахікінін і брадикінін, рідко гістамін та інші активні пептиди, котрі після
потрапляння в системний кровообіг призводять до виникнення типових симптомів
карциноїдного синдрому — традиційно називають карциноїдом. Причиною
розвитку карциноїдного синдрому можуть бути також НЕП, котрі походять з клітин
дифузної ендокринної системи і секретують серотонін та інші біогенні аміни, що
розвиваються поза межами шлунково-кишкового тракту (напр. в легенях чи тимусі)
в результаті соматичних мутацій або спадкової схильності. Зараз присутня
тенденція до стандартизації номенклатури нейроендокринних новоутворень
та відмови від терміну «карциноїд». Актуальна класифікація враховує локалізацію
первинного вогнища НЕП та ступінь прогресування (наявність метастазів в печінку
або інших віддалених метастазів, незалежно від локалізації первинного вогнища),
а також секреторну активність пухлини. Винятком є НЕП легенів, при яких
продовжують застосовувати термін «карциноїд», незалежно від їх гормональної
активності.
93
та важко визначити її локалізацію: сидром Кушинга (спричинений секрецією АКТГ
при карциноїді бронха), дуже рідко — акромегалія (при якій підвищення СТГ
стимулюється СТГ-РФ, що секретує NEN).
ДІАГНОСТИКА
Допоміжні дослідження
1. Лабораторні дослідження:
Діагностичні критерії
1) характерних симптомів;
94
2) виявлення метастазів при візуалізаційних обстеженнях;
3) підвищеної екскреції 5-ГІОК з сечею >0,05 ммоль/24 год (10 мг/24 год) або
≥0,075 ммоль/24 год (15 мг/24 год), якщо є єдиним тестом, що підтверджує діагноз
NEN;
Диференційна діагностика
ЛІКУВАННЯ
Хіміотерапія — малоефективна.
95
Целіакія
ВИЗНАЧЕННЯ ТА ЕТІОПАТОГЕНЕЗ
Целіакія (глютенова ентеропатія) — це захворювання імунного ґенезу, спричинене
глютеном (фракцією білків, що присутні у зернах пшениці, жита, ячменю
та зернових гібридів, напр. тритикале), яке розвивається в осіб із генетичною
схильністю (з антигенами HLA-DQ2 або DQ8). Під впливом глютену утворюються
специфічні антитіла (до тканинної трансглютамінази типу 2 [TG2],
антиендомізіальні [EMA], до дезамінованих пептидів гліадину [DGP]) і розвивається
аутоімунна запальна реакція, яка призводить до атрофії ворсинок слизової оболонки
тонкого кишківника. Антитіла можна виявити у ≈1 % загальної популяції; ризик
целіакії підвищений у хворих на цукровий діабет 1-го типу, аутоімунні
захворювання печінки і/або щитовидної залози, з синдромом Дауна, з синдромом
Тернера, з синдромом Вільямса, з нефропатією IgA, з дефіцитом IgA та у родичів 1-
го ступеня хворих на целіакію.
КЛІНІЧНА КАРТИНА
1) з боку ШКТ — рак горла, стравоходу, або тонкого кишківника, лімфома тонкого
кишківника, резистентна до лікування целіакія (симптоми зберігаються попри
дотримання безглютенової дієти);
96
3) з боку сечостатевої системи — безпліддя, звичні викидні, передчасні пологи,
передчасна менопауза;
ДІАГНОСТИКА
Допоміжні дослідження
1. Лабораторні дослідження:
Діагностичні критерії
Диференціальна діагностика
ЛІКУВАННЯ
98
МОНІТОРИНГ
ВИЗНАЧЕННЯ
Набуті дивертикули товстого кишківника є дрібними (зазвичай, діаметру 5–10 мм)
грижами слизової оболонки крізь м'язову оболонку ободової кишки
(псевдодивертикули). Виявляються в 1/3 популяції після 60-го року життя,
найчастіше — у сигмоподібній кишці (>90 %), рідше — у проксимальних сегментах
ободової кишки, ніколи — у прямій кишці.
КЛІНІЧНА КАРТИНА
ДІАГНОСТИКА
Допоміжні дослідження
ЛІКУВАННЯ
УСКЛАДНЕННЯ
100
з високим вмістом клітковини, уникати вживання НПЗП, за винятком АСК,
натомість застосування месалазину, рифаксиміну та пробіотиків не рекомендується.
101
Інші поліпи та синдроми поліпозу
Поодинокі непухлинні поліпи не малігнізуються, однак при генетично обумовлених
синдромах поліпозу, напр., синдромі Пейтца-Єгерса та ювенільному поліпозі, ризик
малігнізації підвищений, тому необхідним є проведення контрольних ендоскопічних
досліджень.
ВИЗНАЧЕННЯ ТА ЕТІОПАТОГЕНЕЗ
Рак (у 85 % випадків аденокарцинома) товстого кишківника у 90 % розвивається
з аденом. Передракові стани: аденоми, синдроми сімейного поліпозу, неспецифічні
запальні захворювання кишківника. Рідко розвивається в осіб віком до 40-ка років за
винятком генетично зумовлених синдромів поліпозу (0,5–2 % усіх випадків раку
товстого кишківника) →вище, при яких розвивається раніше. До 5 % усіх випадків
раку товстого кишківника становить синдром Лінча.
КЛІНІЧНА КАРТИНА
102
ДІАГНОСТИКА
Допоміжні дослідження
1. Лабораторні дослідження:
ПРОФІЛАКТИКА
104