Харківський національний медичний університет

Кафедра хірургії №1
Для студентів V курсу

III.5.Хірургічні захворювання і
травми стравоходу
 Актуальність теми
• Захворювання стравоходу становлять досить велику групу серед
різних патологій шлунково-кишкового тракту. До найбільш
поширених відносяться такі захворювання як рак, кардіоспазм,
дивертикули, хімічні опіки і рубцеві стриктури, ятрогенні
пошкодження стравоходу. Так, кардіоспазм зустрічається в 16-25%
випадках серед усіх захворювань стравоходу і займає 3 місце після
раку і рубцевих стриктур. Дивертикули стравоходу становлять від 5
до 29% випадків, часто їх існування носить безсимптомний характер
і вони є рентгенологічною знахідкою, а іноді приносять хворому
тяжкі страждання, приводячи, при відсутності лікування, до
інвалідності, а при приєднанні деяких ускладнень і до смерті.
• З вищевказаними захворюваннями стравоходу доводиться
зустрічатися всім лікарям основних спеціальностей і кожен з них
повинен вміти розібратися в цій патології, призначити необхідне
обстеження і в разі необхідності консервативне лікування або
направити його на операцію.
Цілі вивчення теми
• Освоїти анатомо-фізіологічні особливості стравоходу.
• Трактувати етіологію, патогенез і класифікацію таких захворювань
стравоходу як ахалазія кардії (кардіоспазм), дивертикули стравоходу, опіки
стравоходу, стриктури стравоходу, ятрогенні пошкодження стравоходу.
• Вміти проводити опитування і фізикальне обстеження хворих з
вищевказаними патологіями стравоходу і аналізувати їх результати.
• Вміти визначати клінічні симптоми і синдроми, які характерні для типової
клінічної картини ахалазії кардії, дивертикулів стравоходу, опіків
стравоходу, стриктур стравоходу, ятрогенних ушкоджень стравоходу.
• Вміти виявляти різні клінічні варіанти, атипові форми перебігу, а також
ускладнення вищевказаних захворювань.
• Вміти виділяти головний клінічний симптом або синдром кожного
захворювання згідно зі списком 1 ОКХ і поставити найбільш вірогідний або
синдромний діагноз захворювання у хворого згідно зі списком 2 ОКХ.
• Вміти призначати план лабораторного та інструментального обстеження
хворих із захворюваннями стравоходу, використовуючи стандартні схеми
згідно зі списком 4 ОКХ і оцінювати результати досліджень.
• Вміти проводити диференційну діагностику можливого захворювання
стравоходу і поставити попередній клінічний діагноз згідно зі списком 2
ОКХ.
 Цілі вивчення теми
• Вміти на підставі попереднього клінічного діагнозу за наявними алгоритмами і стандартними
схемами визначити характер лікування хворого з ахалазії стравоходу, дивертикулами стравоходу,
хімічними опіками стравоходу, післяопіковими структурами стравоходу, ятрогенними
ушкодженнями стравоходу (консервативне або оперативне лікування), визначити принципи
консервативного або оперативного лікування, необхідну дієту , режим роботи і відпочинку при
лікуванні цих захворювань.
• Вміти при показаному хірургічному лікуванні хворих з вищевказаними захворюваннями
визначати принципи післяопераційного ведення і реабілітації, знати фактори ризику розвитку
післяопераційних ускладнень і проводити їх профілактику, а при їх виникненні - необхідне
лікування.
• При наявності або виникненні при зазчених захворюваннях невідкладних станів (згідно зі списком
3 ОКХ) - вміти їх діагностувати, визначати тактику надання та надавати невідкладну медичну
допомогу.
• Використовуючи стандартні методики, вміти виконувати діагностичні та лікувальні лікарські
медичні маніпуляції, необхідні при цих захворюваннях (згідно зі списком 5 ОКХ).
• При наявності показань до диспансерному спостереженню у хворих із захворюваннями
стравоходу вміти визначати тактику обстеження та вторинної профілактики.
• Вміти визначати прогноз для життя і проводити експертизу непрацездатності у хворих з цією
групою захворювань.
• Демонструвати володіння морально-деонтологічними принципами медичного працівника і
принципами фахової субординації, вміння ведення медичної документації в хірургічній клініці.
 Ахалазія кардії (кардіоспазм)
• це нервово-м'язове захворювання
стравоходу, що виявляється
порушенням проходження харчових
мас в шлунок внаслідок стійкого
порушення рефлекторного відкриття
кардії при ковтанні, зміни
перистальтики і ослаблення тонусу
стравохідної стінки.
Класифікація кардіоспазму Б. В. Петровського
• I стадія (непостійний спазм кардії) - характеризується короткочасною дисфагією, що
виникає в результаті несвоєчасного розкриття кардії. Рентгенологічно зберігаються
нормальні розміри довжини і діаметру стравоходу, контури стравоходу і стравохідно-
шлункового переходу рівні, тонус стінок нормальний, перистальтика активна, глибока,
проходить уздовж усього стравоходу і закінчується у кардії, часто не викликаючи її
відкриття; періодично кардия розкриває і частина барію «кидком» надходить в шлунок;
евакуація з стравоходу відбувається своєчасно.
• II стадія (стабільне спазм кардії) - прогресує розлади функції кардії, тому дисфагія більш
виражена. Евакуація з стравоходу починає сповільнюватися. Рентгенологічно
відзначається незначне рівномірне розширення дистальної частини стравоходу з
конусним звуженням в термінальному відділі. Перистальтика прискорена, розкриття
кардії нерегулярно, між розкрито великі перерви, що веде до порушення евакуації зі
стравоходу.
Класифікація кардіоспазму Б. В. Петровського:
• III стадія (рубцеві зміни в кардії і розширення стравоходу) -
характеризується появою органічних змін (крім функціональних),
що проявляються звуженням кардіального каналу на
слідокфіброзно-рубцевого процесу. Різко виражені дисфагія, біль,
що давить за грудиною і регургітація під час їжі і ночами.
Рентгенологічно стравохід значно розширений, дистальний
відділ його має форму «конуса», «мишачого хвоста»; контури
стравоходу і кардії рівні, повного розкриття кардії не буває,
перистальтика носить безладний характер, різко ослаблена,
відзначаються сегментарні спазми.
• IV стадія (різкі рубцеві зміни в кардії з вираженим розширенням
стравоходу) - кардіальний канал різко звужений, являє собою
рубцеву трубку, стравохід максимально розширено, подовжений,
зігнутий; стінки його атонічная, їжа затримується в стравоході
годинами, добами, в його просвіті велика кількість рідини.
Скарги
• первинні: дисфагія, регургітація, біль за грудиною, рясне виділення
стравохідноїго слизу і посилена салівація.
• вторинні: аерофагія, гідрофагія, падіння маси тіла, втрата
працездатності.

Головним симптомом
кардіоспазм є дисфагія,
яка відзначається в
100% хворих
Діагностика

• Основними методами діагностики ахалазії кардії є:

• 1) рентгеноскопія грудної клітки,
• 2) контрастна рентгенографія стравоходу,
• 3) ретгенокінематографія стравоходу,
• 4) езофагоскопія,
• 5) езофагоманометрія.
 Рентгеноскопія

При безконтрастному
рентгенологічному
дослідженні грудної клітини
у хворих з ахалазією
виявляють додаткове
вибухання правого контуру
середостіння, наявність
рівня рідини в проекції
заднього середостіння,
відсутність газового міхура
шлунка.
Основна рентгенологічна ознака ахалазії - звуження
термінального відділу стравоходу з чіткими, рівними і
еластичними контурами («полум'я перевернутої
свічки», «мишачий хвіст»). Складки слизової
оболонки в області звуження збережені.
Перші глотки барію
можуть вільно
надходити в шлунок,
потім контрастна маса
тривалий час
затримується в
стравоході. Над
барієвої суспензією
визначають шар
рідини і залишки їжі.
Розширення
стравоходу над місцем
його звуження
виражене в різному
ступені. У ряду хворих
відзначають
подовження і
викривлення
стравоходу.
Езофагоскопія
• Ендоскопічна картина залежить від тривалості
захворювання. На початку хвороби стравохід
розширено незначно, у міру прогресування
захворювання його просвіт все більш
розширюється і у деяких хворих стає звивистим.

Норма
• Слизова оболонка має ознаки запалення: складки потовщені, артерії та
вени розширені, нерідко видно ділянки гіперемії, ерозії, лейкоплакії,
виразки.

• Як правило, кінець езофагоскопа вдається провести через звужену

ділянку, що підтверджує переважно функціональний характер змін в
стравоході. Слизова оболонка в місці звуження найчастіше не змінена.
Диференціальна діагностика

• Доброякісні пухлини стравоходу,

• Злоякісні пухлини стравоходу,
• Дивертикули стравоходу,
• Рубцеві звуження стравоходу.

Всі вони мають загальні симптоми: дисфагія, болі,

регургітація.
Формулювання клінічного діагнозу

• 1) основний - Ахалазія кардії (кардіоспазм) ... стадії.

• 2) ускладнення (основного захворювання) - езофагіт,
спонтанний розрив стравоходу (якщо воно є).
• 3) супутня патологія (якщо вона є).
Вибір лікувальної тактики
1.Медикаментозне лікування як самостійний метод наразі не
знаходить застосування через нетривалість і нестійкості досягнутих
безпосередніх результатів, навіть якщо воно розпочато в I стадії
захворювання.
2. Кардіоділатація застосовується у хворих з I-III стадіями, а при
протипоказанні до оперативного лікування і у хворих IV стадії.
3. Показання до оперативного лікування кардіоспазму наступні:
IV стадія кардіоспазмв (протипоказання - важка супутня патологія).
III стадія лише вибірково: хворих, у яких 3-4-кратний курс лікування
кардіоділатації не дав належного безпосереднього або віддаленого
ефекту, а також хворих, у яких не вдалася, спроба провести
кардіоділататор через кард;
3) дитячий вік в будь-якій стадії кардіоспазму;
4) рецидив захворювання, не піддається стійкому лікуванню за
допомогою кардіоділатації.
Кардіоділатація
Здійснюється за допомогою
різних, видів
кардіоділататорів, серед яких
найбільш поширені
металевий кардіоділататор
Штерна, пневмоділататори
різних конструкцій.
Оперативне лікування
1) операція Геллера - поздовжня кардіоміотомія з виділенням слизової
стравоходу на цій ділянці на 1/2 окружності стравоходу. Недоліками її є часті
рецидиви і розвиток рефлюкс-езофагіту внаслідок недостатності кардії. У
ранньому післяопераційному періоді, внаслідок непоміченої під час виділення
слизової стравоходу перфорації, можливе виникнення гострої емпієми плеври,
перитоніту.
2) операція Б. В. Петровського - поздовжня кардіоміотомія з наступною
пластикою шматком діафрагми на ніжці. Недоліки - часті рецидиви внаслідок
рубцевого переродження клаптя;
3) операція В.І.Колесова - езофагокардіоміотомія з оментопластикою; недоліки
ті ж, що і у операції Б. В. Петровського;
4) операція Готштейн - Шалімова - поздовжня езофагокардіо-міотомія з
виділенням на цій ділянці слизової стравоходу на 2/3 її окружності з
подальшим поперечним зшиванням розсіченої м'язової оболонки
(кардіопластики) і фундофренопексією; недоліки - виникнення недостатності
кардії з подальшим розвитком рефлюкс -езофагіта;
5) операція Готштейн - Шалімова у модифікації ХНІІОНХ - попередня операція
доповнена фундоплікацією по Нісену, що запобігає розвитку рефлюкс-
езофагіта.
6) лапароскопічна поздовжня кардіоміотомія. Можливі ускладнення, як і при
операції Геллера.
Оперативне лікування
Оперативне лікування
Оперативне лікування
Оперативне лікування
Особливості ведення
післяопераційного періоду:
1) постійне перебування в шлунку трансназально
введеного зонду (до 6 діб), через який здійснюється
евакуація шлункового вмісту і раннє годування починаємо
з третьої доби післяопераційного періоду;
2) відновлення водно-електролітного балансу;
3) антибіотикотерапія для профілактики гнійно-запальних
ускладнень;
4) профілактика кардіореспіраторних ускладнень;
5) симптоматична терапія.
Дивертикули стравоходу

• Дивертикули стравоходу є мішковидним випинанням

стінки стравоходу, який наповнений слизом і
неперетравленою їжею.
Класифікація О.О.Шалімова (1985)

За локалізацією:
I) дивертикули шийного відділу;
2) дивертикули грудного відділу: дивертикули верхньої
третини, дивертикули біфуркаційні, наддіафрагмальні;
3) дивертикули абдомінального відділу стравоходу;
4) множинні дивертикули.
 За механізмом створення:
• пульсійні;
• тракційні;
• комбіновані (Пульсійно-тракційні);
• функціональні (релаксаційні).
За клінічними проявами в залежності від стадії:
• компенсовані;
• декомпенсовані:
а) з переважанням клініки з боку стравоходу;
б) з переважанням клініки з боку шлунку;
в) змішана форма клінічних проявів.
 За ускладненнями:
• запальні процеси: дивертікуліти гострі, хронічні, хронічні
рецидивні; перидивертікуліти; трахеїт, бронхіт, езофагіт,
медіастеніт;
• перфорація дивертикула з розвитком флегмони шиї,
медіастиніту, езафаго-трахіальної або езофаго-бронхіальної
нориці, емпієми плеври, абсцесу легені; перфорація
дивертикулу в плевральну порожнину, порожнину
перикарда і черевну порожнину;
• кровотечі з дивертикула або ерозованих судин
середостіння;
• стеноз стравоходу;
• пухлини дивертикулу: доброякісні; злоякісні.
Симптоми захворювання
Дивертикули шийного відділу:
• симптоми подразнення глотки -почуття печіння, першіння,
сухості, кашель, відчуття чужорідного тіла в горлі, порушення
ковтання, рясна слинотеча, неприємний запах з рота,
відчуття нудоти.
• у міру збільшення розмірів мішка порушується ковтання -
відчуття зупинки їжі у верхній частині стравоходу, що змушує
хворих їсти повільно, а при ковтанні нагинати голову вперед
або відкидати назад. Іноді під час їжі розвивається "феномен
блокади" (симптом Бенсауда і грегарі): хворий робить
ковтальний рух, обличчя червоніє, він починає задихатися.
Після блювоти наступає полегшення. Відзначаються
регургітація і зригування, що виникають при певному
положенні хворого. Регургітація вмісту дивертикула в
дихальні шляхи є причиною аспіраційних пневмоній. Іноді
відзначається захриплість.
Симптоми захворювання
Дивертикули середньої третини стравоходу:
Часто клінічно ніяк не проявляються. Зрідка можуть
фіксуватися періодичні труднощі ковтання, загрудинні болі,
кровотечі.
Дивертикули нижньої третини стравоходу:
Серед характерних симптомів слід зазначити: почуття
зупинки грудки їжі за грудиною.
Іноді відзначаються болі в нижньому відділі грудної клітки,
відрижки, аерофагія, кашель, втрата апетиту, може бути
страохідна блювота.
Можливі ускладнення дивертикулів
стравоходу:
1) кровотеча;
2) перфорація з розвитком перитоніту, плевриту,
медіастиніту;
3) дивертикуліт;
4) стравохідно-трахеальних і стравохідно-
бронхіальні нориць;
5) розвиток злоякісної пухлини стравоходу;
6) розвиток різних легеневих ускладнень (повторні
пневмонії, абсцеси легені, хронічні бронхіти).
Діагностика

Основними методами діагностики ахалазії кардії є:

• 1) рентгеноскопія,
• 2) контрастна рентгенографія стравоходу,
• 3) ретгенокінематографія стравоходу,
• 4) езофагоскопія.
Контрастна рентгенографія стравоходу

Дивертикул Ценкера Біфуркаційний Наддіафрагмальний

дивертикул дивертикул
Езофагоскопія
 Диференційна діагностика

• доброякісні новоутворення стравоходу

• злоякісні новоутворення стравоходу
• параезофагеальна грижа
• кардіоспазм
• рубцева стриктура стравоходу
• виразковий езофагіт
• виразкова хвороба шлунку
Обгрунтування та формулювання
клінічного діагнозу
1)основний - дивертикул шийного (с / 3, н / 3, епіфренального)
відділу стравоходу; компенсований або декомпенсований;
2)ускладнення - дивертикуліт (перфорація дивертикула,
кровотеча з дивертикула і т.д.);
3)супутня патологія - при наявності.
 Вибір лікувальної тактики
Показання до консервативної терапії:
• При помірно виражених клінічних проявах.
• При наявності протипоказань до оперативного лікування (вік,
наявність тяжких супутніх патологій).
Показання до оперативного лікування:
• Великі дивертикули (більше 2 см) і хоча б з короткочасною
затримкою контрастної суспензії в мішку;
• невеликі дивертикули (менше 2 см), але з тривалою
затримкою контрасту в мішку;
• наявність дивертикулита;
• виражена клінічна картина захворювання незалежно від
розмірів дивертикула;
• ускладнення дивертикула (езофаготрахеальний свищ, виразки
дивертикулу, кровотеча, поліпоз, рак).
Консервативне лікування
• Направлене на попередження потрапляння їжі в
дивертикул, створення умов кращого його спорожнення,
ліквідацію або зменшення запального процесу.
• З цією метою хворим призначається дієта: їжа приймається
в протертому вигляді, після їжі необхідний рясний прийом
рідини для промивання дивертикула. Хворим після їжі
рекомендується приймати положення, при яких дивертикул
легко спорожняється. Забороняється прийом гострих страв і
дуже гарячої їжі. Призначаються спазмолітичні препарати.
Оперативне лікування
• В даний час операцією вибору при дивертикулах стравоходу
є одномоментна дивертикулектомія або інвагінація
дивертикула в просвіт стравоходу, остання застосовується
тільки при невеликих дивертикулах
 Особливості ведення післяопераційного
періоду
• 1) трансназальне введення зонду в шлунок (до 6 діб) для
його спорожнення і проведення раннього харчування
хворого починаючи з 3 доби з моменту операції;
• 2) відновлення водно-електролітного балансу;
• 3) антибіотикотерапія для профілактики гнійно-запальних
ускладнень;
• 4) профілактика кардіореспіраторних ускладнень;
• 5) симптоматична терапія.
Хімічні опіки стравоходу
Класифікація за О.О.Шалімовим (1975) :
Патоморфологічні зміни :
• I ступінь - ушкодження поверхневих шарів епітелію стравоходу;
• II ступінь - розвиток некрозів, які місцями поширюються на всю
глибину слизової оболонки стравоходу;
• III ступінь - поширення некрозу на всі верстви стравоходу;
• IV ступінь - поширення некрозу на параезофагеальние клітковину,
плевру, іноді на перикард і задню стінку трахеї та інші прилеглі до
стравоходу органи.
За клінічним перебігом:
• легка,
• середня,
• тяжкий ступені.
План обстеження
• 1) клінічний аналіз крові;
• 2) клінічний аналіз сечі;
• 3) Ht;
• 4) електроліти крові;
• 5) біохімічне дослідження крові;
• 6) коагулограма;
• 7) добовий діурез;
• 8) КЩР;
• 9) ЕКГ;
• 10) оглядова рентгеноскопія (рентгенографія) грудної клітки;
• 11) контрастне рентгенологічне дослідження стравоходу в свіжих
випадках опіку проводиться рідко через неможливість проковтнути
барієву суспензію;
• 12) езофагоскопія в гострому періоді опіку не проводиться через
небезпеку пошкодження стінки стравоходу.
У більш віддалені терміни контрастна рентгенографія стравоходу дозволяє точно
встановити місце, протяжність, ступінь звуження і деформації стравоходу.

Диференціальна діагностика:
У гострому періоді хімічного опіку стравоходу хворі частіше за все
не потребують проведення диференціальної діагностики.
 Обгрунтування та формулювання клінічного
діагнозу
• 1) основний - хімічний опік стравоходу розчином лугу
або кислоти II ступеня, середньої чи іншою мірою
тяжкості;
• 2) ускладнення - ерозивна кровотеча I ступеня, (або
правобічна бронхопневмонія; ...);
• 3) супутня патологія (якщо вона є) - гіпертонічна
хвороба або інші.
 Принципи патогенетично обгрунтованої
консервативної терапії:
Догоспітальна невідкладна лікарська допомога при хімічних опіках
стравоходу.
• У перші години після хімічного опіку стравоходу необхідно видалити
хімічну речовину шляхом промивання шлунку і стравоходу за
допомогою шлункового зонду слабким розчином 1-2% нейтралізуючої
речовини - антидоту (кислоти при опіку лугом або лугу при опіку
кислотою - харчового оцту, лимонної кислоти, соди). До введення зонду
хворому дають випити кілька ковтків 5-10% розчину новокаїну з метою
знеболювання слизової стравоходу і анестезії глотки для зняття
блювотного рефлексу, а потім вводять зонд в шлунок. Чи не витягуючи
зонда з шлунку, хворому пропонують випити слабкий розчин
нейтралізуючої речовини або теплу воду. Рідина через шлунковий зонд
видаляється назовні. Процедуру повторюють неодноразово (таким
чином, промивається не тільки шлунок, але і стравохід).
• Поряд з видаленням і нейтралізацією хімічної речовини, необхідно
провести заходи, що попереджають розвиток шоку. Призначити
знеболюючі, при можливості - індивідуальну терапію.
 Лікування у стаціонарі:
• Після надання невідкладної допомоги на догоспітальному етапі,
хворий повинен бути госпіталізований в токсикологічне
відділення, де проводиться інтенсивна комлексна терапія:
парентеральне харчування, дезінтоксикація, антибактеріальна
терапія (для профілактики розвитку гнійних ускладнень),
симптоматична терапія, спрямована на нормалізацію функції
різних органів і систем. Для профілактики стриктур стравоходу в
ранньому післяопіковому періоді застосовують стероїдні гормони
в поєднанні з антибіотиками, що значно знижує вираженість
запального процесу, перешкоджаючи тим самим розвитку в
стравоході грубих фіброзно-рубцевих змін.
• Через 2 дні після опіку можна ввести через ніс в шлунок тонкий
дуоденальний зонд для годування хворого. Якщо опік значний і
хворий 5-7 днів не може приймати рідину через рот, то необхідно
накласти гастростому.
• Через 5-14 днів після отруєння, якщо немає лихоманки або будь-
яких ускладнень, приступають до раннього бужування
стравоходу.
 Техніка раннього бужування:
• Спочатку обережно вводять покритий маслом м'який зонд
діаметром 15 мм і залишають його в просвіті стравоходу на 30 хв.
Введення зонда повторюють щодня протягом 3-х тижнів. Калібр
зонду збільшують до 20 мм. Якщо немає ознак стенозу, то
бужування рпроводять один раз в тиждень ще приблизно 2
місяці.
• Серйозним ускладненням при бужуванні стравоходу є його
перфорація.
• Рубцювання місця опіку стравоходу триває від 2 до 6 місяців.
Якщо профілактичне бужування не проводять або лікування
переривають, то найближчим часом після отримання хімічного
опіку поступово розвивається післяопіковий рубцевий стеноз,
проявляється прогресуючою дисфагією.
 Ускладнення хімічних опіків стравоходу:
• ерозивна кровотеча, перфорація стравоходу з
розвитком медіастиніту, перитоніту, плевриту,
пневмонії, стравохідно-трахеальної і стравохідно-
бронхіальної фістул, перикардиту, набряку гортані.

Принципи проведення експертизи

непрацездатності та диспансеризації:
Хворі з опіком стравоходу після проведеного лікування повинні
перебувати під постійним лікарським контролем у хірурга. Один-два рази
на рік проводити рентгенологічне дослідження для своєчасної
діагностики можливості формування післяопікової стриктури стравоходу
і проведення своєчасного лікування.
Післяопікові рубцеві стриктури стравоходу

Класифікація В.Х.Василенка (1971) в залежності від протяжності

поширення:

• плівчасті - тонкі ніжні мембрани, що мають товщину кілька

міліметрів;
• кільцеподібні - протяжність їх не перевищує 2-3 см .;
• трубчасті - протяжність 5-10 см і більше;
• субтотальні;
• тотальні.

Залежно від особливостей ушкодження стравоходу стриктури

стравоходу бувають: поодинокі і множинні.
 Для клінічної оцінки післяопікової непрохідності стравоходу
використовується і клініко-рентгенологічна класифікація
Г.Л.Ратнера і В.І.Белоконева (1982):
• I ст. - виборча. Непрохідність стравоходу виникає лише при прийомі
деяких видів їжі. Діаметр просвіту стравоходу в області звуження 1,0-
1,5 см.
• II ст.- компенсована. Стравохід прохідний для напіврідкої або
ретельно механічно обробленої їжі. Діаметр просвіту стравоходу в
області звуження 0,3-0,5 см. Є невелике розширення стравоходу над
звуженням.
• III ст. - субкомпенсована. Стравохід прохідний для рідин та масла.
Діаметр звуження менше 0,3 см. Визначається супрастенотичне
розширення стравоходу. Густа барієва завись затримується на рівні
звуження. Стравохід прохідний для водорозчинних контрастних
речовин.
• IV ст. - декомпенсована. Повністю порушена прохідність стравоходу.
Виражено супрастенотичне розширення стравоходу. Під дією
протизапальної терапії прохідність стравоходу може частково
відновитися.
• V ст - необоротна. Характеризується облітерацією просвіту стравоходу.
 План додаткового обстеження:
1) клінічний аналіз крові - можлива анемія;
2) клінічний аналіз сечі - можливе підвищення питомої ваги;
3) добовий діурез - зниження об'єму сечі;
4) Ht - його підвищення;
5) загальний білок крові - зниження;
6) електроліти крові - можливе зниження концентрації К + і Na +;
7) рентгенологічне дослідження: рубцеве звуження стравоходу має
зазвичай трубковидну форму; рельєф слизової оболонки в області
звуження відсутній, перистальтика не визначається, розміщені вище
відділи розширені; навіть рідка контрастна суспензія може довго
затримуватися над верхньою межею звуження; звуження стравоходу
після опіку стравоходу можуть бути множинними;
8) езофагоскопія: дозволяє визначити більш-менш виражене
концентричне звуження стравоходу; слизова оболонка в межах
звуження, а іноді і проксимальний - гіперемована; можна виявити
ерозії, свіжі грануляції, сіруваті плівки некрозу і фібринозні
накладення; справжню протяжність стенозу езофагоскопічної частіше
не вдається виявити.
Диференціальна діагностика проводиться з:

• синдромом Пламмер-Вільсона,
• доброякісними і злоякісними пухлинами,
• виразковим езофагітом,
• кардіоспазмом.
 Формулювання клінічного діагнозу:

• 1) основний - післяопікова кільцеподібна рубцовая

стриктура н / 3 стравоходу субкомпенсована стадія (або
інша);
• 2) ускладнення основного захворювання - проксимальний
ерозивний езофагіт;
• 3) супутня патологія - ... (якщо є).
Консервативне лікування післяопікових стриктур
стравоходу починається через 7 тижнів після
отримання опіку і основним його складовим є
пізніше бужування стравоходу, яке спрямоване на
руйнування грануляцій та молодої сполучної
тканини, що приводить надалі (до 8-12 тижня після
цього) до утворення грубих рубцевих стенозуючих
змін в уражених відділах стравоходу. У цей період
найбільш часто можливі перфорації стравоходу
бужом.
 Розрізняють такі способи бужування
стравоходу:
1. Бужування через рот - проводять при невеликому звуженні стравоходу.
Перше бужівання здійснюють під місцевим знеболенням 1% -м розчином
дикаїну. Буж попередньо змащують маслом. При сформованих рубцевих
сращениях, бужування здійснюють щодня. Через кожні 2 дні розмір бужа
поступово збільшують доводячи його до номера 38-40. Потім бужують 2
рази в тиждень а потім один раз на місяць протягом року.
2. Бужування за допомогою езофагоскопа можна проводити під
місцевим знеболенням і під наркозом. Перше бужування проводиться під
контролем езофагоскопа з введенням самого тонкого бужа. Якщо перший
буж пройшов тяжко, його слід залишити на 2-3 години.
3. Метод бужування "без кінця" можливий лише при наявності
гастростоми. Через 4-5 тижнів хворого просять проковтнути дробинку на
довгій нитці. Дробинка, потрапляючи в шлунок, тягне за собою нитку, яку
витягують через шлункову стому, тепер обидва кінці нитки залишаються
зовні. Бужування "без кінця" можна проводити щодня або через день,
закріплюючи нитку на ніч на шиї і животі за допомогою лейкопластиру.
 Розрізняють такі способи бужування
стравоходу:
4. Бужування "по нитці" - хворого змушують проковтнути намистинку з
ниткою, а потім по ній проводять буж.
5. Бужування "по струні-провіднику" здійснюється так само, як і
бужування"по нитці", тільки замість нитки використовується спеціально
виготовлена струна.
6. Вібробужування - проведення бужа через ділянку стенозу
здійснюється за допомогою спеціального вібратора одягненого на
проксимальний кінець бужа (пропозиції в ІЗНХ).
 Методи оперативних втручань:

1. Циркулярная резекція ушкодженого сегмента стравоходу при

незначних по протяжності стриктурах його.
2. Пластичне заміщення ушкодженого сегмента стравоходу шлунком,
сегментом тонкої або товстої кишки при великих за протяжністю або
множинних стриктурах.
3. Останнім часом при неефектівності бужування і сегментарних
стриктур стравоходу проводять його стентування.
4. У випадках крайнього виснаження хворого з метою ефективності
передопераціонної підготовки до складної операції пластичного
заміщення пошкодження стравоходу виконується операція
накладення гастростоми - по Кадер (частіше) або Вітцель.
• Іноді гастростома накладається як остаточна операція для
постійного ентерального харчування хворого (при відсутності умов
для виконання пластичної операції або наявності протипоказань до
неї, при відмові хворого від пластичної операції).
Правила ведення післяопераційного періоду
включають корегуючу терапію:
• 1) призначення знеболюючих препаратів;
• 2) антибіотикотерапію;
• 3) заповнення водно-електролітних і білкових
втрат;
• 4) симптоматичну терапію.
Можливі ускладнення стриктур стравоходу:
гостра непрохідність стравоходу в області стриктури,
повторні аспіраційні пневмонії виникають внаслідок
регургітації вмісту стравоходу, розвиток раку стравоходу,
перфорація стравоходу з розвитком медіастеніта.
Принципи проведення експертизи
непрацездатності та диспансеризації:
• Хворий повинен перебувати під лікарським наглядом у
хірурга. Один-два рази на рік необхідно проводити
рентгенологічне дослідження (а за показаннями -
езофагоскопію), щоб при погіршенні захворювання
вчасно почати лікування, а також розпізнати деякі
ускладнення, такі як злоякісні пухлини стравоходу.
 Ятрогенні пошкодження стравоходу:
Класифікація пошкоджень стравоходу Paulson et al. (1960):
• I.Травматчні перфорації.
А. Прямі.
1. інструментальні:
• езофагоскопія і гастроскопія;
• інтубація трахеї;
• кардіоділатація;
• зондування;
• бужування стравоходу;
• хірургічні.
2. Сторонні тіла:
• а) проковтнуті;
• б) завдають проникаючі рани.
3. Опікові.
Класифікація пошкоджень стравоходу Paulson et al. (1960):
Б. Непрямі.
1. Спонтанний розрив;
2. Розрив в результаті закритої травми;
3.Розрив, поєднаний зі звуженням.
II. Запалення:
езофагіт;
виразкова хвороба;
туберкульозний лімфаденіт;
дивертикуліт;
абсцес або аневризма;
неврогенна виразка;
III.Новоутворення:
 доброякісні;
 злоякісні.
План додаткового обстеження:
1) клінічний аналіз крові - лейкоцитоз з зсувом формули вліво;
2) клінічний аналіз сечі;
3) біохімія крові;
4) коагулограма;
5) електроліти крові;
6) Ht;
7) ЕКГ.
• Всі вищевказані дослідження в основному носять допоміжний характер для
оцінки загального стану хворого.
• Важливими методами дослідження, необхідними для постановки діагнозу, є:
8) огляд зіва і глотки (фарингоскопія);
9) контрастне рентгенологічне дослідження;
10) езофагоскопія,
11) комп'ютерна томографія (КТ).
Диференціальна діагностика:
З огляду на дані анамнезу і клінічну симптоматику
диференціальної діагностики зазвичай не викликає труднощів.
• Огляд стравоходу необхідно починати з огляду зіву і глотки, так як при
цьому вдається виявити перфорацію в області грушовидних синусів.
Потім приступають до рентгенологічного дослідження стравоходу, яке є
найбільш точним і простим методом діагностики.
• При пошкодженні В / 3 стравоходу рентгенографічне дослідження
проводиться в двох проекціях, при цьому визначається прошарок газу в
м'яких тканинах шиї в стороні від стравоходу або горизонтальний
рівень рідини. При наданні хворому водо- або жиророзчинного
контрасту відзначається його затікання в м'які тканини шиї. При
дослідженні в бічній проекції визначається збільшення обсягу
передхребтового простору і зміщення стравоходу і трахеї наперед.
• При пошкодженні грудного відділу стравоходу можуть бути виявлені
наступні рентгенологічні ознаки:
1) емфізема середостіння;
2) підшкірна емфізема;
3) гідропневмоторакс;
4) вихід контрастної речовини за межі стравоходу.
• Комп'ютерна томографія (КТ) - дозволяє оцінити стан клітковини
середостіння, легень і плевральних порожнин. Виявляє незначний
вміст повітря в клітковині середостіння і інфільтрацію його.
• При сумнівних рентгенологічних даних проводять езофагоскопію.
Рентгенологічна діагностика розриву стравоходу

 Затікання контрастної речовини за межі

стравохідної стінки виявлено у всіх хворих
 Протяжність розриву оцінити важко, оскільки
контраст випливає через нижній край дефекту
Рентгенограма стравоходу зі Ендоскопічна діагностика
спонтанним розривом
Комп'ютерна томографія

Дослідження виконується для виявлення локалізації та

протяжності дефекту стравоходу, протяжності медіастиніту
і вираженості плевральних і легеневих ускладнень
 Формулювання клінічного діагнозу:

1) основний - ятрогенне пошкодження с / 3

стравоходу;
2) ускладнення - медіастиніт, лівобічний
гідроторакс (якщо є);
3) супутня патологія - артроз правого колінного
суглобу (якщо є).
 Основний метод лікування при пошкодженнях стравоходу -
хірургічний, хоча не виключається і консервативне лікування в
ранні терміни після перфорації при задовільному загальному
стані хворого, невеликому перфоративногму отворі короткому
помилковому ході (1,5- 2,0 см).
Принципи патогенетично обгрунтованої консервативної
терапії:
1) постільний режим;
2) годування через назогастральний тонкий зонд;
3) антибіотикотерапія;
4) дезінтоксикаційна терапія;
5) заповнення електролітів і білків;
6) симптоматична терапія.
Методи оперативних втручань і показання до них:
• При наявності ятрогенних пошкодження в шийному відділі
стравоходу операція полягає в ушивання рани стравоходу і
підведення до місця ушивання дренажів.
• Пошкодження грудного відділу стравоходу вимагають в основному
оперативного лікування.

Використовують три групи операцій:

1) операції для виключення стравоходу (гастростомія, перетин
стравоходу в шийній частині з подвійною езофагостомою);
2) дренуючі операції (медіастинотомія - шийна, задня
позаплевральна за Насіловим, черездіафрагмальна,
черезплевральна);
3) операції на перфорованому стравоході (ушивання перфоративного
отвори, резекція перфорованого стравоходу).
Так само застосовують ендоскопічне стентування стравоходу при
спонтанному розриві.
Лапаротомія, ушивання дефекту лівої
бокової стінки стравоходу
Стентування стравоходу при
спонтанному розриві
Рентгенограма стравоходу після
стентування
 Правила ведення післяопераційного періоду:

1) годування здійснюється через назогастральний зонд або гастростому на

4-5 добу з моменту операції;
2) корекція водно-електролітного і білкового обмінів;
3) антибіотикотерапія;
4) дезінтоксикаційна терапія;
5) симптоматичне лікування.
Можливі післяопераційні ускладнення:
а) неспроможність швів;
б) пневмонія;
в) триваючий медіастиніт з розвитком сепсису і поліорганної
недостатності (ПОН);
г) тромбоемболія легеневої артерії;
д) кровотеча.
Ускладнення ятрогеннї перфорації
стравоходу:
1) медіастиніт;
2) пневмоторакс;
3) гідроторакс;
4) перитоніт;
5) кровотеча;
6) сепсис.
 Джерела навчальної інформації
• 1. Базова література:
1. Хирургия. Часть I. Учебник для студентов V курсов
медицинских факультетов медицинских вузов (Модуль 2
«Торакальная, сердечно-сосудистая, эндокринная хирургия): /
Авт. кол.: В.В.Бойко, В.Н.Лесовой, Л.И.Гончаренко и др.; под ред.
проф. В.В.Бойко; чл.-корр. НАМНУ, проф. В.Н.Лесового. –
Харьков, «НТМТ», 2012. – 440 с.
2. Березніцький Я.С, Захараш М.П., Мішалов В.Г., Шидловский В.
О.. Хірургія. Том I. Підручник. 2006.
3. Березніцький Я.С., Захараш М.П., Мішалов В.Г. Хірургія. Том II.
Підручник. 2007. – 625 с.
 Джерела навчальної інформації
• 2. Додаткова література:
1. Бойко В.В. и др. Кардиоспазм и его лечение: Харьков, 1995,
340 с.
2. Комаров Б.Д. и др. Повреждения пищевода.- М.: Медицина,
1981.- 174 с.
3. Шалимов А.А. Дивертикулы пищеводного аритального тракта.-
Киев: Здоров`я, 1985.- 183 с.
4. А.А. Шалимова. Хирургия пищевода. – Киев: Здоров`я, 1975. –
с. 368.
Відео:

• https://www.youtube.com/watch?v=qKuTWFimGmI
• https://www.youtube.com/watch?v=R5Zc9U3c1Cw
• https://www.youtube.com/watch?v=ksAHdmB57FQ
• https://www.youtube.com/watch?v=ROvw4zlB5n4
• https://www.youtube.com/watch?v=NdvzYfp7pmU