ЗАНЯТТЯ 4.

Ушкодження таза. Ушкодження кісток та суглобів нижньої кінцівки.

Накладання скелетного витягу та АЗФ.

УШКОДЖЕННЯ ТАЗУ

Переломи кісток таза складають 3-7% всіх переломів кісток, і

відносяться до важких пошкоджень опорно-рухового апарату, часто
супроводжуються розвитком шоку. Практично всі потерпілі з множинними і
поєднаними переломами кісток тазу поступають в стаціонар в стані
травматичного шоку, обумовленого як подразненням рефлексогенних зон, так і
внутршшьотканинним крововиливом. Механізм травми прямий — здавлення
тазового кільця в передньо-задньому або поперечному напрямі.

Забої тазової ділянки

Крім переломів кісток таза досить часто трапляються забої тазової ділянки.
Залежно від сили, форми, розміру діючого предмета виникають незначні, локальні
або тяжкі ускладнені забої з розривом сечового міхура (при відсутності перелому
кісток тазу).
При незначних поверхневих забоях виникає біль, припухлість різного
розміру, крововиливи.
При більш значних забоях зявляються підшкірні гематоми з поширенням на
пахвинну ділянку, промежину з відшаруванням шкіри. При значних підшкірних
гематомах і відшаруваннях шкіри виникає чіткий симптом флуктуації.
При тяжких забоях виникають глибокі м'язові і міжм'язові гематоми з
характерним "світлим" проміжком болю. У момент травми виникає гострий біль,
який з часом затухає, а десь через годину-півтори знову наростає, наростає
припухлість у місці травми, виявляється значне ущільнення м'яких тканин,
болючість під час пальпації. При глибоких міжм'язових гематомах унаслідок знач-
ного напруження м'яких тканин симптом флуктуації завжди негативний,
натомість біль загострюється при найменшому напруженні сідничних м'язів, тому
потерпілі уникають робити активні рухи ногою. Глибокі гематоми довго не
розсмоктуються і стають сприятливим середовищем для інфікування, виникнення
абсцесів, флегмон.
Лікування: при забоях протягом перших годин на місце травми кладуть міхур
з льодом, що зменшує біль, запобігає розширенню крововиливу. На 2-у добу
місце крововиливу змащують гепариновою та гідрокортизоновою мазями в
рівних пропорціях, а зверху кладуть компрес з 30% розчином димексиду.
За наявності вираженої підшкірної гематоми роблять пункцію і, змастивши
шкіру гепариновою та гідрокортизоновою мазями, накладають компрес із 30%
розчином димексиду за типом стисної пов'язки. Крім того, призначають УВЧ,
озокерито-парафінові аплікації, шал-фейні аплікації, ванни.
Якщо міжм'язову гематому не вдається видалити за допомогою пункції, то
необхідно зробити розріз, видалити гематому і на 1—2 доби поставити дренаж,
після чого призначити фіз. методи лікування.

Класифікація переломів кісток таза (рис. 1)

1) Ізольовані переломи кісток тазу,

2) переломи кісток тазу без порушення неперервності тазового кільця;
3) переломи кісток тазу із порушенням неперервності тазового кільця;
4) переломи вертлюжної заглибини.
5) переломи кісток тазу з пошкодженням тазових органів.

Рис. 1. Переломи кісток тазу.

Ізольовані переломи

До ізольованих переломів кісток тазу відносяться горизонтальні переломи

крила клубової кістки, апофізів, дистального відділу крижів і куприка.

Клініка, діагностика. Характерний локальний больовий синдром, крововиливи,

набряклість. Рентгенографія уточнює характер ушкодження. Лікування
включає новокаїнову блокаду місця перелому, вкладання кінцівки на
ортопедичну подушку або шину в положенні м'язового розслаблення, згинання
в колінному і кульшовому суглобах під кутом 140-150" з розвантаженням на
манжеточному витягненні протягом 3-4 тижнів з наступним
фізіофункціональним лікуванням 7-10 днів. При чималих зміщеннях відірваних
кісткових фрагментів вдаються до оперативного лікування. Проводять відкриту
репозицію і фіксацію
фрагменту. Інколи його видаляють. При переломах куприка застосовують
додатково ректальне обстеження. Працездатність відновлюється через 5-7
тижнів.

Переломи без порушення тазового кільця

Переломи кісток тазу без порушення безперервності тазового кільця

включають ізольовані переломи лобкової або сідничної кістки, переломи
однойменних гілок лобкових або сідничних кісток, а також переломи однієї
гілки лобкової кістки з одного боку, а сідничної— з іншого.

Клініка, діагностика. Клінічно визначається локальна біль, набряклість,

позитивний симптом прилиплої п'яти. Інколи спостерігаються дизуричні явища
в результаті забою і крововиливу в навколоміхурову клітковину.
Рентгенографія уточнює характер перелому.

Лікування полягає в знеболенні місця перелому. Ліжковий режим 4-5

тижнів, укладка однієї чи обох кінцівок на стандартних шинах чи валику в
положенні "жабки" (рис. 2).
 Рис. 2. Положення хворого в ліжку при лікуванні переломів тазу без
порушення цілості тазового кільця.

Працездатність відновлюється через 8-9 тижнів.

Переломи з порушенням тазового кільця

Перелом кісток тазу з порушенням безперервності тазового кільця

включають: односторонні переломи лобкових і сідничних кісток, двосторонні
(переломи по типу "метелика"), розрив лонного і крижово-клубового
зчленування, подвійний вертикальний перелом тазу типу Мальгеня, Нідерля,
діагональний перелом. Ці переломи, як правило, поєднуються з травматичним
шоком крововтратою. Найбільш важко протікають подвійні вертикальні
переломи тазового кільця типу Мальгеня і "метелика" зі зміщенням уламків (рис.
3). При цих переломах часто спостерігається ушкодження тазових органів.
 Рис. 3. Переломі кісток тазу з порушенням цілості тазового кільця.
Клініка, діагностика. Базуються на визначенні больового синдрому,
який підсилюється при пальпації, здавленні і спробі рухів нижньою кінцівкою;
як правило, визначається набряклість і крововилив, вимушене положення
кінцівки на стороні ушкодження, положення "жабки", симптом прилиплої п'яти.
Рентгенологічне обстеження уточнює діагноз.
Лікування. Лікувальні заходи включають противошокові міроприємства,
проведення внутрішньотазової блокади по Школьникову-Селіванову-Цодексу,
гемотрансфузії по показанням, скелетне витягнення за горбисгість
великогомілкової кістки з двох сторін (рис. 4).

Рис. 4. Система скелетного витягання при нестабільних переломах

кісток тазу.

Блокада: беруть голку довжиною до 15 см. Прокол робиться на 1 см

всередину від передньої верхньої ості клубової кістки. Зріз голки до кістки.
Просуваючи голку по кістці вводять 0.25% розчин новокаїну на глибину до 15
см в клубову ямку 200-300 мл. За допомогою гамака зближують дві половини
тазу при розриві лонного зчленування терміном 8 тижнів (рис. 5).
 Рис. 5. Застосування гамака для зближення половин тазу.

Тривалість скелетного витягнення при порушенні цілісності тазового

кільця з однієї сторони— 8 тижнів, при двосторонньому—10-12 тижнів.
Працездатність відновлюється через 5-8 місяців.
Протокол діагностики та лікування переломів кісток тазу

Класифікація:
- Крайові (ізольовані) переломи кісток тазу, що не приймають
участі у створенні тазового кільця (переломи гребня й крила здухвинної
кістки (S32.3), апофізеоліз передньо-верхнього, задньо-нижнього остяків
здухвиної кістки (S32.3), аофізеолізи апофізу сідничної кістки (S32.8),
переломи крижа (S32.1), перелом куприка (S32.2).
- Переломи кісток тазового кільця без порушення його
безперервності (одно- або двобічні переломи лобкових (S32.5) або сідничних
кісток (S32.8), переломи лобкової кістки з одного боку, а сідничної з іншого
(S32.7).
- Переломи тазового кільця з порушенням його безперервності (одно-
або двобічні переломи лобкової та сідничної кісток, розрив симфізу (S33.4),
повздовжній або діагональний перелом здухвинної кістки, розрив крижово-
здухвинного зчленування (S33.6), вертикальний перелом крижа (S32.1),
подвійний вертикальний перелом кісток тазу (Мальгеня, Вуальм'є, Нідерма)
(S32.7).
- Переломи вертлюгової западини (перелом карю западини, її дна, що
може супроводжуватись центральним звихом стегна) (S32.4).
- Переломи кісток тазу, що поєднуються з пошкодженням органів тазу
(S37.7).
Діагностика:
1. Анамнез: пошкодження наступає в результаті важкої травми
(автовипадок, падіння з висоти та ін.).
2. Дані об'єктивного дослідження:
- хворий не може стати на ноги або ходити внаслідок болю та порушення
біомеханіки тазового поясу;
- деформація тазу, наявність локального набряку, гематоми;
- позитивний симптом "прилиплої п'яти";
- біль при пальпації, при рухах в кульшових суглобах, обережному
стисненню (симптом Вернейля) або розведенні тазу з обох боків за крила
здухвинних кісток (симптом Ларрея).
3. Рентгенографія в передньо-задній та боковій проекціях. При
необхідності рентгенограма в спеціальних укладках або комп'ютерна
томографія.
4. Необхідна консультація хірурга та гінеколога при підозрі на
ушкодження тазових органів, а також аналіз сечі, аналіз крові, УЗД,
обстеження per rectum, per vaginum при можливості).
Лікування:
1. Консервативне лікування показано при переломах без зміщення та
неускладнених переломах та включає:
- знаходження на щиті в спеціальному гамаку (при розриві симфізу),
або в положенні "жаби";
- при неускладнених переломах вертлюгової западини
використовують скелетне витяжіння.
 2. Оперативне лікування показано при значному зміщенні уламків,
розриві симфізу з значним зміщенням, розрив крижово-здухвинного
зчленування із значним розходженням, переломи тазу із порушенням
цілісності тазового кільця, переломи вертлюгової западини з центральним
звихом стегна, поєднані ураження тазових органів.
Методики оперативного лікування:
- відкрита репозиція з фіксацією гвинтами, пластинами, стержнями,
проволокою;
- апарати зовнішньої фіксації.

Переломи вертлюгової западини

Виділяють переломи клубової кістки, які проникають в вертлюгову

западину, центральний переломо-вивих голівки стегна і краєвий перелом
вертлюгової заглибини.
Клініка, діагностика. Біль у ділянці кульшового суглоба, порушення
функції кінцівки, при супутньому вивиху голівки стегна рухи в суглобі
неможливі. Залежно від виду пошкодження змінюється положення
розпізнавальних точок і контурів кульшового суглоба. При центральному
вивиху стегна великий вертлюг западає, має місце вкорочення кінцівок, при
задніх вивихах зміщується до переду, при ректальному дослідженні на стороні
ушкодження визначається набряклість, болючість, а при центральному вивиху
можна визначити контури голівки стегна в порожнині тазу. Для уточнення
діагнозу ообов'язкова рентгенографія.
Лікування. Для зняття болю використовують внутрішньотазову блокаду
по Школьникову-Селіванову-Цодексу. Якщо має місце задній вивих стегна,
проводять його одномоментне вправлення. Переломи вертлюжної заглибини
лікують на скелетному витягненні до 6 тижнів (рис. 6),
 Рис. 6. Система скелетного витягу при центральних вивихах стегна.

з наступною ходою на милицях з навантаженням на ногу протягом 10-12 тижнів.

Якщо зміщення усунути не вдається — показана відкрита репозиція,
металоостеосинтез фрагментів пластиною і шурупами. Працездатність
відновлюється через 5-8 місяців.
Переломи вертлюгової западини
Анатомічні передумови
Щоб зрозуміти комплексну анатомію вертлюгової западини, варто знати
тривимірні взаємини. Вертлюгова западина утвориться з трьох елементів, що
при погляді з боку нагадують перевернену букву Y.
Передня опора може ламатися в будь-якій її частині. Найчастіше
переломи виникають відразу під spina iliaca anterior inferior. Велике клінічне
значення мають переломи, що проходять через несуще навантаження звід
вертлюгової западини. Оскільки при таких переломах повна репозиція не
досягається, вони неминуче ведуть до артрозів кульшового суглоба
Механізм травми.
Переломи в області вертлюгової западини зустрічаються досить рідко, але
в зв'язку з тим, що вони захоплюють головний суглоб нижньої кінцівки, на який
приходиться значне навантаження, ці переломи мають велике клінічне значення.
Вони відбуваються звичайно в результаті силового впливу на колінний суглоб
при зігнутому кульшовому суглобі. До переломів в області вертлюгової
западини може привести падіння з висоти. Силовий вплив на вертлюгову
западину найчастіше передається через голівку стегнової кістки. Причиною
цього є вплив сили або в подовжній осі стегна або збоку через великий вертлюг.
Тому патологічні анатомічні умови при переломі в області вертлужной
западини визначаються положенням голівки стегнової кістки відносно
вертлюгової западини на момент силового впливу. Важливе значення має також
положення обертання і розмір відведення стегна в цей момент. При ушкодженні
приладовою дошкою найчастіше відбувається перелом задньої опори або вивих
з переломом. При повороті стегна назовні відбувається ушкодження передньої
опори. При приведенні стегна відбувається глибокий косий перелом, при
відведенні - високий поперечний перелом.
У 18-20% випадків переломів з вивихом стегна реєструються неврологічні
розлади, і необхідно чітко вести документацію, щоб відокремити
післяопераційні ускладнення від ятрогенних.
Діагностика.
Для травматологів-ортопедів перело ми вертлюгової западини - технічно
найбільш тяжка проблема, обумовлена складностями точної характеристики
перелому, репозиції і фіксації, вибором хірургічного доступу. Для ухвалення
логічного рішення про метод лікування важлива точна діагностика, ретельна
оцінка стану хворого. Результат загального клінічного обстеження пацієнта має
велике значення для планування лікування. Так, наприклад, літні пацієнти
мають великий остеопороз, що при оперативній реконструкції може привести
до подальшого руйнування і гіршого результату: анатомічне відновлення в
таких випадках часто виявляється неможливим, тому пацієнтів літнього віку
краще лікувати методом кісткового витяжіння з наступною заміною
кульшового суглоба ендопротезом. Крім віку і міцності кісткової речовини
варто враховувати стан здоров'я, а також наявність додаткових ушкоджень. Це
стосується, насамперед, що супроводжують переломів стегна й ушкоджень
судин і нервів.
Рентгенологічне обстеження повинне містити в собі такі знімки:
 1. Оглядовий знімок таза. На цьому знімку оцінюють стан верхньої
опорної поверхні вертлюгової западини, переднього краю, здухвинно-
гребешкової лінії, границю передньої і задньої губ вертлюгової западини. Крім
того, ідентифікують наявні додаткові переломи тазового кільця.
На передньо-задній рентгенограмі повинні бути відбиті основні лінії,
наприклад, Linea iliopectinеa, що являє собою край передньої опори, Linea
ilioischiatica, що представляє задню опору, а також передній і задній краї
вертлюгової западини. Важливо, щоб хірург на підставі цих детальних знімків
могла точно орієнтуватися в анатомічних умовах.
Для більш точної оцінки вертлюгової западини після рентгенографії
роблять комп'ютерну томографію. Вона дає багато корисної інформації,
особливо про стан купола вертлюгової западини, при убитому переломі,
нерозпізнаному вивиху, при визначенні вільних внутрішньо суглобних
компонентів, повну інформацію про лінії перелому, полегшуючи планування.
Новітнє досягнення - тривимірна комп'ютерна томографія дозволяє
досліджувати суглобну поверхню вертлюгової западини і голівку стегна.
Класифікація
Для ухвалення рішення про метод лікування доцільно установити точний
діагноз.
Установлення діагнозу полегшується при орієнтації на класифікацію Le
Tournel (1988), M.Tile (1987), модернізовану групою АО. Відповідно до цієї
широко розповсюдженої класифікації розрізняють такі види переломів в області
вертлюжної западини:
А - неповний внутрішньо суглобовий перелом;
А1 - неповний внутрішньо суглобовий перелом однієї опори, задньої
стінки;
А2 - неповний внутрішньо суглобовий перелом однієї задньої, опори;
А3 - неповний внутрішньо суглобовий перелом однієї, передньої опори;
В - неповний внутрішньо суглобовий перелом з поперечною лінією зламу;
В1 - поперечний перелом з переломом задньої стінки;
В2 - неповний Т-подібний внутрішньо суглобовий перелом з поперечною
лінією зламу;
В3 - неповний внутрішньо суглобовий перелом з поперечною лінією
зламу, передньої опори /задньої стінки - задній напівпоперечник;
С - повний внутрішньо суглобовий перелом обох опор, що поширюється
на крижово- здухвинне зчленування;
С1 - повний внутрішньо суглобовий перелом обох опор, високий варіант;
С2 - повний внутрішньо суглобовий перелом обох опор, низький варіант;
З3 - повний внутрішньо суглобовий перелом обох опор, що поширюється
на крижово-здухвинний суглоб.
Більшість деталей переломів вертлюжної западини можуть бути визначені
під час операції, і це має велике значення для прогнозу лікування. Хірург
повинний визначитися з основним ушкодженням і врахувати додаткову
інформацію, що стосується основного ушкодження. Для всіх переломів, що
оперуються, вертлюжної западини необхідно враховувати:
- характер ушкодження суглобного хряща вертлюжної западини
(абразивне ушкодження хряща, відслойка хряща, вдавлення);
- кількість суглобних фрагментів суглобної поверхні вертлюжної
западини (один фрагмент, два фрагменти, більш двох фрагментів);
- зсув суглобної поверхні (без зсуву; 1-5 мм; 6-10 мм; більш 1 см);
- ушкодження голівки стегна (абразивне ушкодження, відтслойка хряща),
вдавлення хряща, ушкодження його з підлягаючою кісткою;
- наявність фрагментів суглобної поверхні усередині, підметів
оперативному видаленню.
При діагностиці переломів вертлюжної западини варто пам'ятати, що
травма часто поєднується з ушкодженнями нервів, судин, уретри, сечового
міхура, з розривами тазового кільця, переломами кінцівок, часто ускладнюється
емболією легеневої артерії.
Лікування
Результати лікування переломів вертлюжної западини не завжди бувають
задовільними через труднощів анатомічного вправляння, неможливості
стабільної фіксації. Для одержання гарних довгострокових функціональних
результатів принципове значення має анатомічне відновлення суглобної
поверхні. При незміщених або незначно зміщених переломах вертлюжної
западини часто вдається одержати гарні довгострокові результати. Однак при
закритій репозиції зміщених багатоуламкових переломів анатомічні взаємини
відновлюються рідко, у зв'язку, з чим в останні роки всі частіше прибігають до
оперативного лікування. Відкрита репозиція дає можливість анатомічно
зіставити перелом, а стабільний остеосинтез дозволяє відновлювати функцію
суглоба з перших днів після операції. При підготовці до операції варто провести
ретельне клінічне і рентгенологічне обстеження пацієнта, класифікувати
ушкодження, врахувати вік і стан здоров'я хворого, вага супутніх ушкоджень.
Після оцінки анатомічних особливостей переломи варто розділити на
переломи з незначним і значним зсувом фрагментів. При незначному зсуві,
коли уламки зміщені менш чим на 3 мм, гарний результат може бути
досягнутий при консервативному лікуванні. У деяких випадках немає
необхідності навіть у кістковому витяжінні. При підозрі на нестабільність варто
перевірити неї під наркозом, щоб продовжити лікування подовжнім кістковим
витяжінням.
Пояснення до алгоритму. При зсуві перелому менш чим на 3 мм, з
порушенням конгруентності суглоба показане лікування методом кісткового
витяжіння протягом 6 тиж з подальшим розвантаженням суглоба протягом ще 6
тижнів. При більш значному зсуві уламків і неконгруентності суглоба показана
одномоментна репозиція під наркозом, кісткове витяжіння за над виростки
стегна (вантаж 5-7 кг). При відновленні конгруентності суглоба варто
продовжити лікування методом кісткового витяжіння протягом 6 тижнів. При
неконгруентності суглоба показані відкрита репозиція й остеосинтез. При
нестабільній фіксації після остеосинтеза необхідно застосовувати кісткове
витяжіння протягом 6 тижнів, при стабільній фіксації рекомендується рання
мобілізація пацієнта. При визначенні показань до операції враховують вік
пацієнта, оснащеність клініки необхідним інструментарієм. Якщо вік пацієнта
виключає хірургічну стабілізацію або з технічних причин перелом не може бути
відновлений хірургічним шляхом, то лікування продовжують методом
кісткового витяжіння, припускаючи, що надалі можна виконати реконструкцію
суглоба або ендопротезування.
Основні принципи лікування переломів вертлюжної западини такі ж, як і
інших внутрішньо суглобових переломів: анатомічна репозиція, стабільна
фіксація, атравматична техніка операції. Якщо суглоб анатомічно репонирован і
стабільно зафіксований, то можна чекати задовільних результатів лікування.
Зсув переломів вертлюжної западини веде, як правило, до розвитку
післятравматичного деформуючого артроза. Так, Le Tournel (1981) при
анатомічному зіставленні компонентів вертлюжної западини спостерігав гарні
результати лікування в 90% хворих, тоді як при недостатньо точній репозиції
зареєстрував гарні результати тільки в 55% потерпілих. При центральному
вивиху з протрузією голівки гарні результати спостерігалися тільки в 9%
хворих. При прогнозуванні результатів лікування варто враховувати ступінь
первинного зсуву, ступінь нестабільності суглоба внаслідок перелому заднього
краю, наявність травми верхньої опорної поверхні вертлюжної западини, а
також такі пізні ускладнення, як асептичний некроз голівки стегна, хондроматоз,
гетеротопічні оссификації, ушкодження стегнового або сідничного нервів.
Консервативне лікування
Переломи вертлюжної западини зі зсувом менш 3 мм краще лікувати
консервативними методами, при більшому зсуві, якщо неефективно репозицію
на кістковому витяжінні, доцільна операція. Консервативне лікування дає гарні
результати при рідко зустрічаються переломах переднього краю дистального
відділу, коли лінія перелому не захоплює опорну частину. Консервативне
лікування доцільне при переломі обох опор без значного зсуву і залучення
зводу, а також при низьких поперечних переломах.
При переломах вертлюжної западини з вивихом стегна показана
репозиція під наркозом, після репозиції варто перевірити стабільність перелому.
Репозицію здійснюють за допомогою введеного в над виросткову область
стрижня Штейнмана. Робити репозицію за допомогою бічної тяги за гвинт
Шанца недоцільно, тому що можлива інфекція в області гвинта може стати
протипоказанням до операції. Якщо уламки вертлюжної западини зміщені і є
небезпека виникнення некрозу суглобного хряща, зсув доцільний усунути
методом подовжнього кісткового витяжіння. Якщо після витяжіння з вантажем
12 кг на контрольному рентгенівському знімку визначається конгруентність
суглоба, то кісткове витяжіння можна вважати виправданою формою лікування.
При неконгруентності суглоба необхідно оцінити можливість хірургічного
лікування. Вирішальним фактором можливості оперативного лікування варто
вважати досвід хірурга у виконанні таких операцій, вік і стан хворого.
Операцію не слід проводити при важкому загальному стані хворого,
особливо літнього віку.
Вона не повинна проводитися, якщо неможливо стабільну фіксацію.
Результат не буде гарним, якщо хірург не доможеться анатомічного зіставлення
фрагментів, тому, оперуючи, він повинний обов'язково домогтися точній
репозиції і стабільній фіксації всіх головних компонентів вертлюжної западини.
Якщо загальний стан і вік хворого виключають хірургічну стабілізацію або з
технічних причин перелом не може бути репонирован і стабілізований
відкритим способом, варто лікувати пацієнта методом кісткового витяжіння,
плануючи надалі реконструкцію суглоба або ендопротезування.
Хірургічне лікування
Операція абсолютно показана при тяжких переломо-вивихах задніх і
переднього несущих країв, особливо коли переломо-вывих не удається
вправити анатомично. При переломах заднього краю вертлюжної западини
створюється нестабільність кульшового суглоба, у зв'язку, з чим є чіткі
показання для відкритої репозиції і фіксації.
Переломи даху вертлюжної западини з трикутним фрагментом, даху з
ділянкою суглобного хряща, задньої стінки, високі поперечні або Т-подібні
переломи краще лікувати оперативно. При переломі обох опор з поперечним
переломом в області даху оперативне лікування є методом вибору.
Оперативне лікування показане при парезах сідничного і стегнового
нерва після вправляння переломо-вивиха в кульшовому суглобі для усунення
можливого обмеження нерва при вправлянні. Невідкладні операції показані при
однобічному переломі стегна і вертлюжної западини, при неусунутому зсуві
голівки стегна, при вивиху, при ушкодженні стегнової артерії в сполученні з
переломом передньої опори вертлюжної западини.
В інших випадках оперувати рекомендують на 5-7-й день, щоб
зупинилася локальна кровотеча і стабілізувався стан пацієнта. Бажано не
відкладати операцію більш ніж на 10 днів, тому що через 2-3 тижні з'явиться
кісткова мозоль, що утрудняє репозицію перелому.
Хірургічні доступи.
Для оперативного лікування переломів вертлюжної западини звичайно
застосовують 4 хірургічних доступи, хоча немає жодного ідеального для усіх
видів переломів. Хірург повинний володіти декількома хірургічними доступами
і вибирати такий, котрий найбільш зручний при визначеному типі перелому. У
більшості випадків для репозиції і фіксації перелому застосовують один з
нижчеподаних хірургічних доступів.
Тактика при деяких видах переломів.
Перелом передньої опори.
До застосування комп'ютерної томографії перелом передньої опори
вважався рідким ушкодженням вертлюжної западини. За допомогою
комп'ютерної томографічної діагностики удалося показати, що переломи
верхньої галузі лобкової кістки часто досягають до нижньої опори кульшового
суглоба і захоплюють суглоб. Оскільки ці переломи не стосуються несуще
навантаження частини вертлюжної западини, хірургічне лікування не показане і
консервативне лікування завжди дає гарні результати.
Поперечний перелом, що досягає нижньої частини вертлюжної западини,
тобто проходить через Fossa acetabulum, звичайно можна лікувати без операції
методом подовжнього кісткового витяжіння. При цьому медіальна стінка
вертлюжної западини утворить опору, що перешкоджає подальшому зсувові.
Подвійні переломи опор без великого зсуву задньої опори. При цьому
ушкодженні обидві опори вилучені друг від друга і жодна з несуще
навантаження частин зводу не лежить краніально від вертлюжної западини або
під нею. Вони також можуть цілком перебувати поза суглобом. Якщо задня
опора зміщена незначно, то витяжіння може бути остаточним лікуванням.
Кращою можливістю контролю зсуву задньої опори є косий знімок. Якщо при
компьютерно-томографічному обстеженні буде видний великий фрагмент у
верхній частині вертлюжної западини, то консервативне лікування не приведе
до мети.
Задній тип нестабільності кульшового суглоба. Якщо задній край
вертлюжної западини явно зміщений, так що суглоб нестабільний, то у всіх
випадках показані відкрита репозиція і стабілізація. Переломи задньої стінки
можуть бути ізольованими або сполучитися з переломами задньої опори,
поперечними переломами і подвійними переломами опор.
Оскільки ушкодження задньої стінки звичайно виникають через поштовх
по зігнутим колінням, те лікар повинний ретельно обстежувати цей суглоб.
Особлива увага при цьому варто приділити надколінкові, визначенню заднього
підвивиху в колінному суглобі і відривові заднього хрестоподібного зв'язування.
При переломі задньої стінки з високим ступенем імовірності можна чекати
оборотних і необоротних ушкоджень сідничного нерва.
При зміщених переломах зводу вертлюжної западини типовим є перелом
із трьома уламками, що частково покриті суглобним хрящем і (або) повернені
на 900. У цьому випадку обов'язкові відкрита репозиція і стабілізація, щоб
відновити суглоб.
Високий поперечний перелом або Т-подібний перелом - це зрізані
переломи, що руйнують верхню частину зводу, і її важко відновити закритим
способом. Часто виникає інтерпозиція м'яких тканин, через що репозиція
неможлива. Якщо репозиція все-таки досягається, то результат не може
підтримуватися при консервативному лікуванні, у зв'язку, з чим віддалені
результати незадовільні. При зміщених подвійних переломах опор вертлюжної
западини гострий кінець здухвинної кістки часто входить у суглоб і викликає
виражений зсув уламків, що краще зображується за допомогою комп'ютерної
томографії.
Тому в такому випадку надійніше прибігати до відкритої репозиції і
стабілізації. Великі кісткові уламки, що лежать у суглобі, діють як перешкода
для анатомічної репозиції і тому можуть значно порушувати нормальну
біомеханічні функції суглоба. Ці фрагменти видні на комп'ютерній томограммі
Їх варто видаляти хірургічним шляхом якомога швидше після травми, тому що
механічні ушкодження суглобного хряща можуть привести до передчасного
артрозу. Іноді маленький уламок знаходиться усередині вертлюжної западини і
його можна ідентифікувати за допомогою комп'ютерної томографії. При цьому
часто мова йде про відрив від кістки ligamentum capitis femoris. Це зв'язування
може бути вирване як з голівки стегнової кістки, так і з вертлюжної западини.
Якщо ці кісткові уламки лежать у вертлюжній западині, і не впливають на
конгруентність і функцію суглоба, то них видаляти необов'язково. З інших
показань до операції варто мати на увазі ситуацію, коли сідничний або
стегновий нерв попадає між кістковими фрагментами, у результаті чого виникає
його парез. У цих випадках необхідно робити ревізію нервів, репозицію і
стабілізацію перелому.
Принципи реабілітації.
Післяопераційне ведення хворих з переломами вертлюжної западини
неоднаково і залежить від виду перелому і методу фіксації. При переломах
заднього краю вертлюжної западини без вивиху голівки стегна після
остеосинтеза гвинтами або пластино продовжують кісткове витяжіння протягом
2 тижнів, після чого роблять поступову вертикалізацію хворого. Ходьба на
милицях дозволяється через 3 тижні, часткове навантаження на ногу - з 8-й
тижні, повне навантаження при клінічних і рентгенологічних ознаках
консолідації перелому - не раніше чим через 3 місяці після операції.
При переломах вертлюжної западини з вивихом голівки стегна кісткове
витяжіння продовжують протягом 6 тижнів. Це необхідно для попередження
асептичного некрозу голівки стегна, що може розвитися внаслідок порушення
кровопостачання і раннього навантаження. Ходьбу на милицях дозволяють
після зняття витяжіння, навантаження кінцівки - не раніше чим через 3 місяців
після травми. Для рішення питання про навантаження бажані аксіальні
рентгенограми і комп'ютерна томографія. При переломах типу С и В кісткове
витяжіння застосовують протягом 8 тижнів, ходьба на милицях рекомендується
через 8-10 тижнів, повне навантаження - при наявності клінічних і
рентгенологічних ознак консолідації перелому.
Ускладнення.
Після переломів в області вертлюжної западини ускладнення
зустрічаються відносно часто. До післяопераційних ускладнень відносять
нагноєння ран, тромбоемболії, сепсис.
Особлива увага варто приділяти ушкодженням нервів. У більшості
випадків ушкодження сідничного нерва виникають при переломах заднього
краю вертлюжної западини. Сідничний нерв може бути ушкоджений при
хірургічному доступі Кохера-Лангенбека, стегновий нерв - при здухвинно-
паховом. При травмі стегнового нерва губиться функція чотириглавого м'яза.
Регенеративна здатність стегнового нерва оцінюється як низька. Nervus
gluteus superior може бути ушкоджений в області incisura ischiadica superior при
відділенні там м'язів. Наслідком травми є параліч середніх і малої сідничних
м'язів. Досить часто після операцій на кульшовому суглобі, особливо при
задньому доступі, виникають гетеротопічні оссификації, що у наслідку
вимагають ендопротезування. В даний час надійний метод попередження цього
ускладнення невідомий. Після травм і операцій на кульшовому суглобі можуть
спостерігатися асептичний некроз голівки стегна і рідше асептичний некроз
стінки вертлюжної западини. Лікування ускладнень полягає в тотальному
ендопротезуванні кульшового суглоба.

Пошкодження органів тазу при переломах

Спостерігаються ушкодження уретри, сечового міхура, піхви, матки,

додатків, прямої кишки. Останні зустрічаються при переломах крижового
відділу хребта і куприка. Ректальне і вагінальне дослідження уточнює діагноз.
Розрізняють позаочеревинні і внутрішньоочеревенні розриви сечового міхура.

Позаочеревенні ушкодження сечового міхура

Пошкодження виникають внаслідок зміни конфігурації тазового кільця в

переднім відділі, що веде до розриву зв'язок, що фіксують сечовий міхур і його
стінки. Крововилив і сеча розповсюджуються на тазову і навколоміхурову
клітковину.

Клініка, діагностика. Загальні прояви зумовлені шоком, крововтратою,

потерпілий не може самостійно помочитися, хоч позиви зберігаються. По мірі
розвитку сечової інфільтрації з'являється біль внизу живота і відчуття важкості,
набряклість тканин над лобком, в ділянці промежини, шкіра в цій ділянці має
мармуровий або синьо-багряний колір, наростає клініка інтоксикації. Урографія
і рентгенографія дозволяють уточнити діагноз.

Лікування. Показана термінова операція— ушивання рани сечового

міхура і його дренування через надлобкову норицю. Залежно від
розповсюдження сечової інфільтрації виконують розтин і дренування
навколоміхурової клітковини через промежину, затульний отвір (по
Буяльському-Мак-Уортеру), над паховою складкою, спереду куприка. При
внутрішньочеревних розривах сечового міхура, що виникають внаслідок
прямого удару (падіння з висоти, удар, автошляхова травма) сечова
інфільтрація незначна, так як сеча поступає в черевну порожнину.

Внутрішньочеревні пошкодження сечового міхура

Клініка, діагностика. Переважають прояви шоку, крововтрати.

Специфічні симптоми залежать від розміру і локалізації рани. Низькі розриви
сечового міхура призводять до швидкого затікання сечі в черевну порожнину,
відсутності сечі в сечовому міхурі. При високих розривах сечовий міхур, як
правило, наповнений сечею, остання поступає в черевну порожнину, але
меншій кількості. Внутрішньочеревний розрив сечового міхура
супроводжується симптомами подразнення очеревини, перкуторно контури
сечового міхура не визначаються. При вагінальному і ректальному дослідженні
стінки органів нависають за рахунок скупчення рідини в дугласовому просторі.
Одним з основних засобів інструментальної діагностики є ретроградна
цистографія.

Лікування Термінова лапаротомія, зупинка кровотечі, ушивання рани

сечового міхура, накладення епіцистостоми, при сечовому перитоніті —
дренування черевної порожнини.

Пошкодження сечовипускного каналу частіше зустрічаються у

чоловіків при переломах переднього відділу тазового кільця.
Клініка, діагностика. При відсутності важкого шоку на перший план виступає
затримка сечі, спроба сечопуску викликає різкий біль, над лобком визначається
переповнений сечовий міхур, зовнішні статеві органи, промежина інфільтровані
сечею. Для визначення локалізації і характеру пошкодження застосовують
уретрографію.
Лікування. При непроникаючих розривах уретри виключене затікання сечі в
навколишні тканини, тому показано консервативне лікування: антибактеріальна
терапія, введення постійного катетера на 2 тижні. Проникаючі пошкодження є
показанням до оперативного лікування. Первинний шов уретри можливий на
фоні задовільного загального стану і в ранні терміни після травми (до 12 годин),
за відсутності умов для первинного шву накладають епіцистостому. Пластика
уретри проводиться планово після зрощення кісток тазу.

Ушкодження прямої кишки

Виконують первинну хірургічну обробку, вшивання рани і накладення

протиприродного заднього проходу. Працездатність при ускладнених
переломах тазу відновлюється в терміни консолідації переломів таза.

ПЕРЕЛОМИ СТЕГНОВОЇ КІСТКИ

Складають від 1% до 6,4% всіх переломів кісток. По локалізації переломи -

стегнової кістки ділять:
Переломи проксимального відділу — переломи голівки, шийки, вертлюгів
(міжвертлюжні, чрезвертлюжні та ізольовані переломи великого та малого
вертлюгів;
Переломи діафізу стегнової кістки — підвертлюгові, а також переломи
верхньої, середньої, нижньої третини діафізу.
Переломи дистального кінця стегнової кістки — надвиросткові та переломи
виростків стегнової кістки.
В свою чергу переломи проксимального відділу (епіфіза) стегнової кістки
ділять на 2 основні групи (рис. 7):
І Медіальні переломи: ІІ Латеральні або вертлюгові переломи:
переломи голівки міжвертлюгові
субкапітальні чрезвертлюгові
трансцервікальні ізольовані переломи великого
базальні та малого вертлюгів

Рис. 7. Переломи проксимального відділу стегна за класифікацією АО: А

–білясуглобовий поза капсульний перелом вертлюгової зони (А1, А2 –
черезвертлюговий перелом, А3 – підвертлюговий перелом); В –
внутрікапсульний перелом шийки; С – внутрісуглобовий перелом голівки.

Медіальні переломи шийки стегнової кістки

Ці ураження відносяться до внутрішньосутлобових і діляться на 2 основних
види: а) абдукційні або вальгусні—шийково-діафізарний кут при цих
переломах збільшується;
б) аддукційні або варусні — шийково-діафізарний кут при цих переломах
внаслідок зміщення стегна доверху зменшується і наближається до прямого.
Слід пам'ятати, що вальгусні переломи шийки стегнової кістки найчастіше
бувають вколоченими, та зустрічаються з меншою частотою ніж варусні.
Варусні медіальні переломи не бувають вколоченими. Даний вид переломів
характерний для осіб літнього і старечого віку, анатомічні особливості
проксимального відділу стегна в даній віковій групі характеризуються
недостатнім кровообігом голівки внаслідок склерозу судин. Зрощення уламків
відбувається тільки за рахунок ендостального кісткової мозолі. Класифікація
переломів шийки стегна за Pawles рис.( 8) передбачає розподіл всіх переломів
на стабільні (кут 300), відносно стабільні (кут 500) та нестабільні переломи (кут
700), що має значення для тактики оперативного лікування.

Рис. 8. Класифікація переломів шийки стегна за Pawles.

Механізм травми. Падіння на вертлюжну ділянку або форсована ротація

кінцівки.
Клініка, діагностика. Для медіальних переломів шийки стегна характерний
біль у ділянці кульшового суглоба при пальпації області шийки (під
пупартовою зв'язкою) і навантаженні по осі стегна, зовнішня ротація всієї
нижньої кінцівки, позитивний симптоми прилиплої п'яти, вкорочення кінцівки
внаслідок зміщення фрагментів, великий вертлюг розташований вище лінії
Розер-Нелатона. При вколочених переломах перелічені симптоми виявлені
слабко чи відсутні, інколи хворі спочатку самостійній ходять. Діагноз
підтверджується рентгенографією в двох проекціях.
Лікування. При вколочених вальгусних медіальних переломах шийки
стегнової кістки проводиться імобілізація кінцівок в положенні відведення і
внутрішньої ротації протягом 4-х місяців при допомозі кульшової пов'язка. При
лікуванні невколочених переломів шийки стегнової кістки ефективне тільки
оперативне втручання. Проводять:
а)остеосинтез закритим способом без артротомії суглоба (на ортопедичному
столі після знечулення здійснюють закриту репозицію уламків після цього крізь
зовнішній розтин в підвертлюговій зоні проводять
фіксатор - направлювач або шпиці-направлювачі)
б) остеосинтез відкритим способом (відкрита репозиція і
металоостеосинтез уламків);
в) ендопротезування проксимального кінця стегна, яке в останній час
використовується все частіше.
Через 1-2 тижні після операції дозволяється хода на милицях, дозоване
навантаження після 6-8 тижнів, повне
навантаження після 6-8 місяців. Праезцездатність відновлюється через 7-10
місяців. Види остеосинтезу в залежності від типу перелому представлені на рис.
9.
 Рис. 9. Види остеосинтезу переломів шийки стегна в залежності від типу
перелому.

Міжвертлюжні і чрезвертлюжні переломи стегнової кістки

Вертлюжна ділянка є метафізарною зоною стегнової кістки, має добре
кровопостачання, що обумовлює, з одного боку, об'ємну крововтрату при
пошкодженнях цієї локалізації, з іншого боку — є добрі умови для консолідації
уламків. Розрізняють черезвертлюжні, міжвертлюжні і ізольовані переломи
великого і малого вертлюгів.
Механізм травма. Здебільшого прямий — падіння на великий вертлюг рідше
—внаслідок форсованих ротаційних рухів.
Клініка, діагностика. Клінічна картина аналогічна медіальним переломам
шийки стегнової кістки, з тією різницею, що локальна болючість при них
визначається над великим вертлюгом і позначається гематомою по переднє-
латеральній поверхні кульшового суглоба. Обов'язкова рентгенографія суглоба
в 2-х проекціях уточнює характер перелому і зміщення уламків.
Лікування. Імобілізаційний метод як самостійний в силу громіздкості кульшової
пов'язки і повторного зміщення уламків в цей час практично не застосовується.
Основним способом лікування переломів даної локалізації є екстензійниий, що
полягає в скелетному витягненні за виростки стегна вантажем 4-6 кг її положенні
відведення кінцівки протягом 6 тижнів з наступним клейовим витягненням 2
тижні. Дозоване навантаження дозволяється через 2,5-3 місяці, повне — через 4-5
місяців. В останні роки перевага надається оперативному лікуванню, що полягає
н проведенні відкритої репозиції і стабільно-функціональному остеосинтезу
кутоподібною пластиною, або стержневим апаратом зовнішньої фіксації (рис.
10).

Рис. 10. Види остеосинтезу переломів вертлюгової ділянки та

підвертлюгових в залежності від типу перелому.

Даний засіб дозволяє розпочати ходьбу за допомогою милиць на 2-3 добу після
операції, дозоване навантаження— через 1-1,5 місяці і повне— через 2,5-3 місяця.
У хворих із важкою супутньою терапевтичною патологією показана тимчасова
фіксація кінцівки деротаційним чобітком протягом 3-4 тижнів, що полегшує
догляд за хворим, з наступною імобілізацією хворого і ходьбою за допомогою
милиць протягом 3-4 місяців. Працездатність відновлюється через 1,5-5 місяців.
Ізольовані переломи малого вертлюга
Механізм травми. Переломи носять відривний характер і в ізольованому
виді зустрічаються рідко. Клініка, діагностика. Характерні скарги на біль в
паху, що підсилюються при згинанні кінцівки, наявність набряклості,
гематоми, локальної болючості. Рентгенографія уточнює діагноз.
Лікування. Показано консервативне лікування екстензійним методом протягом
4-5 тижнів. Кінцівці придається положення згинання до прямого кута, деяке
приведення і незначна зовнішня ротація. Після зняття витягнення призначається
фізіофункціоиальне лікування, дозволяється хода. Працездатність
відновлюється через 5-7 тижнів.

Ізольовані переломи великого вертлюга

Механізм травми, як правило, прямий внаслідок падіння на великий вертлюг,
рідко — від надмірної напруги
сідничних м'язів.
Клініка, діагностика.
Характерний локальний біль, крововилив у ділянці великого вертлюга, обмеження
відведення і зовнішньої ротації, опороздатність збережена.
Лікування. Здебільшого екстензійним методом в положенні максимального
відведення кінцівки. В наступному дозволяється хода з навантаженням на ногу,
фізіофункціональне лікування. Працездатність відновлюється через 5-7 тижнів.

Переломи діафізу стегнової кістки

Механізм травми. Прямий механізм травми переважає над непрямим.
Спостерігається частий розвиток шоку в зв'язку з масивною травмою м'язевої
маси і об'ємною крововтратою, що складає 0,5-1,5 літра. Діафізарні переломи
діляться по локалізації на переломи верхньої, середньої і нижньої третини з
типовим зміщенням уламків (рис. 11).
 Рис. 11. Види переломів діалізу стегна за класифікацією АО: А – простий
перелом стегна (контакт між уламками більш 90%); В – клиновидний перелом
(деякий контакт); С – складний уламковий перелом (контакт відсутній).

При переломах стегна в верхній третині центральний уламок під впливом тяги
сідничних м'язів відводиться дозовані, а під дією клубово-поперекового м'язу
згинається до переду і ротуєгься назовні. Периферійний кінець зміщується
досередини і догори (дія двосуглобових і привідних м'язів). Виникає деформація
стегна по типу "галіфе". Чим вище перелом стегна, особливо при підвертлюжних
переломах, тим більше відведення і згинання центрального відламка. При
переломах діафізу стегнової кістки в середній третині відведення центрального
уламка може і не бути, це залежить від стану привідних м'язів стегна. Зміщення
уламків визначається напрямком діючої травмуючої сили і скороченням
потужних двусуглобових м'язів. При переломах нижньої третини стегна
центральний кінець завжди приведений і розташований до переду від
периферійного відламку. Дистальний кінець під впливом тяги литкового м'язу
зміщується до заду.
Клініка, діагностика. Часто спостерігається клініка шоку. Скарги на біль в місці
перелому стегна, локально біль, крепітація уламків, деформація, патологічна
рухомість, поширений набряк, гематома, зовнішня ротація периферійного
відділу кінцівки. Обов'язковий контроль стану периферійної іннервації і
кровообігу. Рентгенографія уточнює локалізацію перелому і характер зміщення
уламків. При косих і багатоуламкових переломах стегнової кістки показано
лікування екстензійним методом. При переломах в верхній третині стегна —
скелетне витягнення за виросткову ділянку здійснюється в положенні згинання в
кульшовому суглобі до 140° і відведення до 110° (рис. 12).

Рис. 12. Система скелетного витягу при переломах верхньої третини

діафізу стегна.

При переломах стегна в середній третині скелетне витягнення здійснюється в

середньофізіологічному положенні кінцівки (рис. 13).
 Рис. 13. Система скелетного витягу при переломах середньої третини
діафізу стегна.

Скелетний витяг при локалізації переломів в нижній третині стегна доцільно

проводити за горбистість великогомілкової кістки в положенні згинанання
кінцівки в колінному суглобі до 90-120° (рис. 14).

Рис. 14. Системи скелетного витягу при переломах нижньої третини

діафізу стегна.

Витягнення кінцівки здійснюється вантажами від 4 до 7 кг на протязі 5-6 тижнів з

наступним накладанням кульшової гіпсової пов'язки на 6-8 тижнів. Надалі
призначається комплекс фізіо - функціонального лікування, дозоване
навантаження на кінцівку. Оперативне лікування показано при інтерпозиції
м'язів. Рентгенографія уточнює діагноз.
Лікування. При переломах без зміщення консервативне — пункція з усуненням
гемартроза, імобілізація кінцівки 4-8 тижнів, після цього — фізіофункціональна
терапія. При зміщенні уламків показане оперативне лікування— відкрита
репозиція і остеосинтез уламків (рис. 15) або черезкістковий остеосинтез
апаратами зовнішньої фіксації. Працездатність відновлюється через 4-5 місяців.

б
Рис. 15. Варіанти остеосинтезу переломів діафізу стегна: а)
інтрамедулярним фіксатором; б) пластинами з гвинтами.

Переломи дистального кінця стегнової кістки

Зустрічаються досить рідко. Розрізняють перелом одного або обох надвиростків
стегнової кістки, міжвиросткові переломи. При переломі обох виростків лінія
перелому може мати У-, - або Т- образну форму. Види переломів дистального
кінця стегнової кістки за класифікацією АО представлені на рис. 16.

Рис. 16. Переломи дистального кінця стегнової кістки: А – білясуглобові; В

– неповні внутрішньосуглобові; С – повні внутрішньосуглобові (Т- та У -
подібні).

Лікування при ізольованих переломах виростків стегнової кістки без зміщення,

або з невеликим зміщенням— пункція колінного суглобу з усуненням
гемартрозу, закрита репозиція, використання апарата Новаченко, імобілізація
кінцівки 5-7 тижнів після — фізіофункціональна терапія. Працездатність
відновлюється через 1-1,5 місяці. При переломах типу В та С показано оперативне
лікування – відкрита анатомічна репозиція уламків, стабільний остеосинтез (рис.
17), раннє відновлення рухів та пізнє повне навантаження кінцівки.
 Рис. 17. Види стабільного остеосинтезу переломів дистального кінця
стегнової кістки.

Переломи надколінка
Механізм травми прямий і непрямий або відривний при різкому розгинанні
колінного суглоба. Пошкодження розгинального апарату.
Клініка, діагностика базується на такій симптоматиці: локальний біль,
неможливість підняти випрямлену ногу, гемартроз, западіння тканин між
уламками, зміщення фрагментів. Уточнюють діагноз рентгенологічно.
Лікування. Знечулення місця перелому, пункція колінного суглоба. При
переломі без зміщення уламків і непошкодженому розгинальному апараті —
імобілзація кінцівки циркулярною гіпсовою пов'язкою на 3-4 тижні з наступним
відновним лікуванням. Працездатність відновлюється через 6-8 тижнів. При
переломах зі зміщенням і пошкодженням розгинального апарату показана
операція остеосинтез надколінка і зшивання розгинального апарату.
Імобілізація 4 тижні. Працездатність відновлюється через 8-10 тижнів.
Пошкодження менісків

Механізм травми може бути різноманітний, частіше зустрічається у

спортсменів при ротаційних рухах з фіксованою ступнею, при падінні з опорою
на випрямлені ноги, при різкому і глибокому згинанні в колінних суглобах. В
цих випадках внаслідок компресії між виростками стегна і гомілки меніски
відриваються або розчавлюються. Частіше, внаслідок анатомічних особливостей
пошкоджується медіальний меніск. Основні види пошкоджень меніска
представлені на рис. 18.

Рис. 18. Види пошкоджень меніска.

Клініка, діагностика. Розпізнати пошкодження меніска безпосередньо після

травми в більшості випадків не вдається, так як пошкодження меніска часто
маскується гемартрозом. Лише в деяких випадках блокади суглоба можна
впевнено виставити діагноз розриву меніска.
Основним симптомом бувають періодично виникаючі блокади колінного
суглоба, які виникають при русі в суглобі. Раптовий біль, що виникає при блокаді
зумовлений защемленням пошкодженого меніска між суглобовими поверхнями
виростків стегна і гомілки. З'являється нестійкість в колінному і суглобі.
Хворим важко спускатися по сходах (симптом В. П. Перельмана) При пальпації
на стороні пошкодження хворі відчувають біль на рівні щілини суглоба. У ряду
хворих визначається гіперстезія шкіри по внутрішній поверхні колійного
суглоба( симптом Турнера). Симптом Н.І.Байкова —при натисканні першим
пальцем на ділянку переднього рогу меніска і при різкому пасивному розгинанні
гомілки. Різко збільшується локальний біль.
Симптом Чакліна — напруження кравецького і гіпотонія присереднього
чотирьоголовoro м'яза стегна, а то і його атрофія.
Симптом Штеймана — поява болю у місці ушкодження меніска під час
внутрішньої ротації гомілки у лежачого на спині хворого.
З наведених даних найбільш достовірними ознаками ушкодження менісків слід
вважати характерний анамнез і наявність блоку суглоба.
На звичайній рентгенограмі ушкодження меніска не виявляється, його можна
виявити при артропневмографії і артроскопії.
Лікування: у свіжих випадках первинного защемлення (блоку) пошкодженого
меніска допускається консервативне лікування, оскільки можливість його
зрощення не виключена, то залежить в якій зоні він розірваний. Вправлення
защемленого меніска проводять після знечулення або наркозу. Хворого кладуть
на спину так, щоб гомілка звисала на краю стола. Гомілку і стопу охоплюють
руками, витягуючи її, здійснюють декілька хитально-ротаційних рухів в коліні і
раптово випрямляють ногу, відхиляючи гомілку так, щоб розширити суглобову
щілину з боку защемленого меніска. Гіпсова імобілізація задньою гіпсовою
шиною терміном 2-3 тижні. При застарілих пошкодженнях меніска показано
оперативне лікування — меніскектомія. Найбільш ефективні атравматичні
артроскопічні методики.

Ушкодження бокових зв'язок колінного суглоба

Розтягнення, відриви або розриви зв'язок коліна виникають внаслідок
надмірного насильного бокового відхилення гомілки.
Найчастіше ушкоджується великогомілкова бокова зв'язка (присередня) під час
відведення дещо ротованої гомілки, інколи ушкодження зв'язки
супроводжується гемартрозом, поєднується з розривом присереднього меніска,
а інколи і передньої хрестоподібної зв'язки.
Бокова малогомілкова зв'язка ушкоджується рідко, внаслідок надмірного
приведення гомілки. Зв'язка може відриватися від місця прикріплення або на
протязі своєї довжини.
Клініка, діагностика. В ділянці пошкодження видно припухлість, іноді —
підшкірний синець. Локальна болючість. Гемартроз. Синовіт. Болотування
надколінка. Відмічається бокова рухомість, якої в нормі не повинно бути при
випрямленій нозі. Рентгенографія з валиком-розпіркою.
Лікування. Пункція суглоба, промивається суглобова порожнина і вводиться
20-30 мл 1% розчину новокаїну. Гіпсова пов'язка на 5-8 тижнів. Віднови не
лікування. При повному розриві бокових зв'зок не завжди слід покладатися на
ефективність консервативного лікування, тому хворим рекомендують
операцію, яку бажано провести в перші 3-5 днів. При застарілих
пошкодженнях відновно-пластична операція.
Ушкодження зхрещених зв'язок колінного суглоба
Ушкодження зхрещених зв'язок колінного суглоба трапляються відносно рідко і
складають від 5,0-9,6 % внутрішньосуглобових ушкоджень. Дуже часто вони
поєднуються з ушкодженням меніска або присередньої великогомілкової зв'язки,
а інколи з одночасним поєднанням пошкодження меніска і колатеральної
зв'язки під назвою "нещасна трійця Одоника".
Частіше травмується передня зхрещена зв'язка, рідше задня, а при вивихах
гомілки — усі зв'язки.
Механізм травми — насильне перерозганання і ротація гомілки досередини
при перерозігнутій в коліні нозі, або надмірної абдукції гомілки, колі коліно
зігнуте і скручене досередини.
Клітка, діагностика. Відразу після травми, в гострому періоді, діагностувати
пошкодження зхрещеної зв'язки буває дуже важким, оскільки є сильний біль, а
клінічні симптоми перекриваються іншими ушкодженнями — розривом
колатеральної зв'язки, меніска. Крім того, у 75% випадків гостра травма
колінного суглоба супроводжується гемартрозом, синовіїтом та набрякав
Діагноз уточнюють після того, як зменшаться болі і реактивний набряк колі на,
а при наявності гемартрозу чи синовіїту — після пункції суглоба з введенням 20
мл 1% розчину новокаіна.
Характерні симптоми для ушкоджених зхрещених зв'язок — "симптом висувної і
засувної шухляди". Для цього хворому необхідно розслабити м'язи стегна,
зігнувши в коліні до 90°, стопа при цьому впирається в підлогу. Якщо розірвана
передня зхрещена зв'язка, гомілка зміщується до переду, а при розриві задньої—
до заду (рис. 19).
 Рис. 19. Клінічні симптоми, що характеризують розрив зхрещених зв'язок.

При хронічній недостатності зв'язки, хворі скаржаться на біль, затруднена вільна

хода і біг.
Лікування. Пункція суглоба, відсмоктування крові, імобілізація гіпсовим
тутором на 4-6 тижнів. Імпульсна гімнастика, дозоване навантаження. При
безуспішному консервативному лікуванні потрібна операція пластичного
підновлення зв'язок. В літературі описано багато методів пластичної
реконструкції зхрещених зв'язок. Частіше застосовуються аутопластика
трансплантатом широкої фасції стегна (по Едвардсу, Ситенко). Операцію
роблять під наркозом, розтином Пайра. Свердлом роблять отвори в напрями
природного ходу і хрещеної зв'язки (рис. 20).

Рис. 20. Оперативне лікування розривів зхрещених зв'язок.

Через отвори проводять трансплантат і фіксують їх в кістковоному каналі.
Імобілізація після пластики 6 тижнів. Працездатність через 2,5-3 місяці після
операції: існують артроскопічні методи оперативного втручання.

Переломи кісток гомілки

Розрізняють переломи проксимального сегменту (велико- та малогомілкової

кісток), переломи діафізу (верхньої, середньої і нижньої третини) та переломи
дистального відділу кісток гомілки (Pilon - переломи).

Варіанти переломів проксимального сегменту кісток гомілки за

класифікацією АО представлені на рис. 21.

Рис. 21. Переломи проксимального сегменту кісток гомілки: А – біля

суглобові переломи, В – неповні внутрішньосуглобові переломи; С – повні
внутрішньосуглобові переломи.

Лікування при ізольованих переломах виростків великогомілкової кістки без

зміщення, або з невеликим зміщенням— пункція колінного суглобу з усуненням
гемартрозу, закрита репозиція, використання апарата Новаченко, імобілізація
кінцівки 5-7 тижнів після — фізіофункціональна терапія. Працездатність
відновлюється через 1-1,5 місяці. При переломах типу В та С показано оперативне
лікування – відкрита анатомічна репозиція уламків, стабільний остеосинтез (рис.
22), раннє відновлення рухів та пізнє повне навантаження кінцівки.

Рис. 22. Стабільний остеосинтез при переломах проксимального сегменту

кісток гомілки.

Варіанти переломів діафізу кісток гомілки представлені на рис. 23.

Рис. 23. Переломи діафізу кісток гомілки.

Механізм травми здебільшого прямий в результаті удару, рідше —

ротаційний, характерний для спіральних переломів.
Клініка, діагностика. Клінічна картина типова для переломів довгих
трубчатих кісток. Характерний локальний набряк, гематома, біль, деформація,
патологічна рухомість, крепітація. Обов'язкова оцінка стану периферичної
іннервації і кровообігу. Рентгенографія в двох проекціях уточнює характер,
локалізацію перелому і вид зміщення уламків.
Лікування— консервативне - фіксаційним методом при репонованих
поперечних переломах (рис. 24),
 Рис. 24. Фіксаційний метод лікування переломів кісток гомілки.

екстензійним методом при уламкових переломах (рис. 25)

Рис. 25. Система скелетного витягу при переломах кісток гомілки.

і оперативне (черезкістковий остеосннтез або стабільно-функціоиальшїй

накістковий остеосинтез) (рис. 26, 27).
 а б
Рис. 26. Стабільний остеосинтез переломів великогомілкової кістки:
а) інтрамедулярним стержнем; б) блокуючим стержнем.

Рис. 27. Накістковий остеосинтез переломів великогомілкової кістки.

При відкритих переломах оптимальним методом є чрезкістковий остеосинтез

апаратами зовнішньої фіксації. Працездатність відновлюється через 4-6 місяців.
Варіанти переломів дистального сегменту кісток гомілки за класифікацією АО
представлені на рис. 28.

Рис. 28. Переломи дистального сегменту кісток гомілки: А – біля

суглобові переломи, В – неповні внутрішньосуглобові переломи; С – повні
внутрішньосуглобові переломи.

Лікування при ізольованих переломах дистального відділу великогомілкової

кістки без зміщення, або з невеликим зміщенням—консервативне лікування на
системі скелетного витягу, після чого гіпсова іммобілізація кінцівки 8-9 тижнів
після — фізіофункціональна терапія. Працездатність відновлюється через 3-3,5
місяці. При переломах типу В та С показано оперативне лікування – відкрита
анатомічна репозиція уламків, стабільний остеосинтез, раннє відновлення рухів та
пізнє повне навантаження кінцівки.

Переломи кісточок

Механізм травми. Виникають звичайно внаслідок непрямої травми, падіння в

зимовий час при ожеледиці.Залежно від механізму розрізняють пронаційно-
абдукцшні, супінаційно-адукційні, ротаційні, згинальні і розгинальні типи
переломів. Частіше зустрічається поєднаний механізм переломів. Розрізняють
ізольований перелом зовнішньої чи внутрішньої кісточки, обох кісточок в
сполученні з переломом заднього або перднього краю великогомілкової кістки .
внутрішньої кісточки з переломом малогомілкової кістки на 6-7 см вище. Види
переломів кісточок за класифікацією АО представлені на рис. 29.

Рис. 29. Переломи кісточок гомілки: А – підсиндесмозні; В –

черезсиндесмозні; С – підсиндесмозні.

Вище верхівки зовнішньої кісточки перелом— Dupuytren. Супінаційно-

аддукційний-перелом з підвивихом таранної кістки — перелом Malgaigne.
Пронаційно-абдукційний двокісточковий перелом з розривом міжгомілкового
синдесмозу та ротаційним зміщенням таранної кістки. В 50-70% одно- і
двокісточкові переломи не супроводжуються зміщенням уламків. В інших
випадках вони ускладнюються зміщенням і розривом міжгомілкового
зчленування, розходженням виделки гомілковостопного суглобу з вивихом чи
підвивихом стопи до зовні або досередини. При переломах заднього краю
великогомілкової кістки до зазначених видів зміщення приєднується вивих
стопи до заду.
Клітка, діагностика. Біль в ділянці пошкодженої кісточки або в
гомілковостопному суглобі, наявність набряклості і гематоми, збільшення в
об'ємі суглоба, згладженість його контурів. Рухи в гомілковостопному суглобі
болючі,
об межені, — стопа знаходиться в варусному або вальгусному положенні, при
переломі обох кісток в середній третині визначається біль на рівні кісточок і
синдром іррадіації). Рентгенографія гомілковостопного суглобу в 2-х проекціях
уточнює діагноз.
Лікування переломів кісточок повинно бути скеровано на відбудову
анатомічних порушень співвідношень елементів гомілковостопного суглоба,
конгруентності зчленованих поверхонь нормальна функція гомілковостопного
суглоба не може бути досягнута. Найбільш часто при свіжих переломах кісток
застосовують одномоментну закриту репозицію з наступною іммобілізацією
кінцівки до колінного суглоба (контроль кровообігу кінцівки), через 7 днів
проводять рентгенологічний контроль і при відсутності повторного зміщення
гіпсову пов'язку замінюють на циркулярну. Іммобілізація від 4 тижнів (залежно
від характеру ушкодження). При нестабільному переломі, що не репонується
або переломо-вивиху гомілковостопного суглоба показана відкрита репозиція і
стабільно-функціональний внутрішній остеосинтез (рис. 30) з ранньою
мобілізацією суглоба через 2 тижні після операції. Працездатність
відновлюється через 2-4 місяці.
 Рис. 30. Види стабільного остеосинтезу при переломах кісточок в
залежності від типу перелому.
 Переломи таранної кістки

Таранна кістка — проміжна ланка між стегном і гомілкою з одного боку і

ступнею — з іншого. Отже, в функціональному відношенні роль її значна.

Механізм травми частіше всього непрямий — падіння з висоти, падіння зі

сходів, стрибки з машини та інше. Залежно від механізму розрізняють:
1)переломи голівки таранної кістки; 2)переломи шийки таранної кістки;
3)переломи заднього відростка таранної кістки; 4)переломи тіла таранної кістки
(рис. 31).

Рис. 31. Переломи таранної кістки: а) без порушення кровопостачання; б)

з порушенням кровопостачання.

Клініка, діагностика переломів таранної кістки досить важка: локальний

біль, набряклість у ділянці гомілковостопного суглоба, болючість по
повздовжній осі ступні при спробі її навантаження, рухах в гомілковостопному
суглобі. При наявності зміщення виникають різноманітні види деформації.
Діагноз уточнюють рентгенографією.
Лікування. При переломах таранної кістки без зміщення лікування зводиться до
іммобілізації кінцівки: гіпсовим чобітком до 6 тижнів. При наявності | зміщення
уламків проводять вправлення уламків під місцевою анестезією чи, краще, під
загальним знечуленням по засобу Бєлера, що полягає в сильному подошовному
згинанні переднього відділу стопи на дерев'яному клині. Якщо репозиція не
вдалася, застосовують оперативне лікування - відкрите вправлення уламків з
надійною фіксацією їх в свіжих випадках (рис. 32).
 Рис. 32. Оперативне лікування переломів таранної кістки.

Через 1,5 місяці після травми показаний підтаранний артродез в правильному

положенні уламків. Термін іммобілізації при консервативному лікуванні— 8-10
тижнів, при оперативному лікуванні — 6-8 тижнів. Відновлення працездатності
на-1 стає через 4-5 місяців.

Переломи п'яткової кістки

Меланізм травми в більшості випадків прямий — падіння з висоти на ноги,

забої підошовної поверхні, удавлення п'яткової ділянки.

Клініка, діагностика. Деформація стопи, особливо п'яти, набряклість м'яких

тканин в області кісточок, що розповсюджується на область ахіллового
сухожилку, поперечним п'яткової кістки збільшений. При наявності зміщення
визначається опускання кісточок до підошви, сплощення повздовжнього
склепіння стопи.

При пальпації п'яткової області виникає біль. Опорні функція стопи порушена,
хворий не може наступати на п'яту. Діагноз підтверджується рентгенограмою,
виконаною в 2-х проекціях.]

Лікування. При переломах п'яткової кістки без зміщення уламків стопу

гомілку фіксують циркулярною гіпсової пов'язкою до колінного суглоба з
моделюванням повздовжнього склепіння, терміном на 4-6 тижнів. Після
припинення фіксації призначають фізіотерапевтичне лікування, мпсаж, ЛФК.
При переломах зі зміщенням уламків і порушенням склепінь необхідно
відбудувати анатомічні взаємовідношення п'яткової кістки і склепінь. Останнє
досягається шляхом репозиції під місцевим чи загальним знечуленням на клині
чи редресорі Шульце. Після вправлення накладається гіпсова пов'язка до
колінного суглоба на 8-10 тижнів з обов'язковим старанним моделюванням
склепінь. При наявності великого зміщення, яке не піддається репозиції,
застосовується система скелетного витягнення за дистаільний уламок п'яткової
кістки (рис. 33), яка через 5-6 тижнів замінюється циркулярною гіпсовою
пов'язкою ще на 5-6 тижнів.

Рис. 33. Репозиція уламків п’яткової кістки на системі скелетного витягу.

Оперативне лікування застосовується рідко і в основному при відривних

переломах типу "качачого дзьоба" (рис. 34).
 Рис. 34. Варіанти оперативного лікування при переломах п’яткової кістки.

В усіх випадках необхідно рекомендувати носіння супінатора до 1 року після

травми. Працездатність відновлюється через 4-6 місяців.

Переломи кісток передплесни

Переломи човноподібної, кубоподібної і клиноподібної кісток. Ці переломи

зустрічаються рідко і, як правило, поєднуються з переломами інших кісток
стопи (рис. 35).
Механізм травми в переважній більшості випадків прямий внаслідок падіння
вантажу на тил стопи або стиснення середнього відділу стопи.
Клініка, діагностика. При огляді визначається поширений набряк, гематома
тилу стопи, пальпаторно локальна біль, що підсилюється при навантаженні по
осі стопи, пронації і супінації. Основне значення надається рентгенологічному
обстеженню, що доцільно проводити в прямій, боковій і косій проекціях.

Рис. 35. Види переломів кісток передплесни.

Лікування. Здебільшого консервативне, застосовують циркулярно-подібну

пов'язку до колійного суглоба терміном на 4-5 тижнів. Після застосування
фіксації назначають теплові ванночки, масаж, іонофорез з хлористим кальцієм,
ЛФК. При переломах зі зміщенням застосовують стабільний остеосинтез (рис. 36).
 Рис. 36. Стабільний остеосинтез при переломах човноподібної кістки.

Протягом 1 року після травми назначають носіння супінатора. Працездатність

при переломі човноподібної кістки відновлюється через 3-4 місяці, при переломі
кубоподібної і клиноподібної кісток — через 1-2 місяці.

Переломи плесневих кісток

Механізм травми прямий внаслідок падіння вантажу на стопу.

Клініка, діагностика. Для переломів плесневих кісток (рис. 37) найбільш

характерні: біль, що носить розлитий характер, чимала набряклість м'яких
тканин, гематома, що розповсюджується на тил стопи. Рентгенографія в 2-х
проекціях доповнити діагноз. Спостерігаються також так звані маршеві
переломи 2 і 3 плюсневих кісток (хвороба Дойчлендера) механізм маршевого
перлома можна пояснити і "перевтомленням" м'язів, які підтримують склепіння
стопи.
 Рис. 37. Види переломів плеснових кісток.
Лікування переломів плесневих кісток без зміщення уламків консервативне,
зводиться до накладення циркулярної гіпсової пов'язки до колінного І суглоба
із старанним моделюванням склепінь. Термін фіксації стопи при ізольованих
переломах плесневих кісток 3-3,5 тижня, при множинних переломах — ' до 8
тижнів. При наявності зміщення застосовується закрита репозиція, при
неефективності якої показано оперативне лікування— відкрита репозиція,
металоостеосинтез уламків, найбільш ефективний черезкістковий остеосинтез
апаратом Лоскутова. Працездатність відновлюється через 2-3 місяці.

Переломи фаланг пальців стопи

Механізм травми, як правило, прямий, внаслідок падіння вантажу на стопу.
Клініка, діагностика не викликає особливих труднощів. Наявність
деформації того чи іншого пальця, набряклості його, локального болю,
незвичайної рухомості і крепітації уламків дають можливість поставити
правильний діагноз, що підтверджується рентгенологічним дослідженням.
Лікування, як правило, консервативне. Доцільно накладати на зламаний палець
липкий пластир в декілька шарів. При наявності зміщення проводиться ручна
репозиція, або витягнення за допомогою спеціальних апаратів, при
неефективності – відкрита репозиція остеосинтез (рис. 38).
 Рис. 38. Варіанти остеосинтезу при переломах фаланг пальців стоп.

Нездатність відновлюється через 4-6 тижнів.

НАКЛАДАННЯ СКЕЛЕТНОГО ВИТЯГУ НА ВЕРХНІ ТА НИЖНІ

КІНЦІВКИ
Алгоритм накладання скелетного витягу.
1. Травматолог обробляє руки та операційне поле як при операції, обкладає
стерильною білизною.
2. Ділянку перелому до введення шпиці знечулюють 20-30 мл 2% лідокаїну,
пошкоджену кінцівку вкладають на ортопедичну шину або ортопедичну
подушку.
3. Проводять пошарове знеболення шкіри, підшкірної клітковини, м'язів,
окістя в місці введення і виходу спиці 10-15 мл 2% лідокаїну (попередньо
зробивши в/ш пробу на лідокаїн).
4. Шпицю вводять в кістку за допомогою електричної дрелі (після анестезії
шкіру відтягують догори, шпицею, яка закріплена в дрелі проколюють шкіру до
кістки. Шпицю через кістку проводять без особливого натиску, при цьому
шпиця повинна зберігати горизонтальне положення та не згинатись. При виході
шпиці під шкіру з протилежного боку, шкіру в цьому місці притискають). Після
проведення шпиці шкіру навколо неї змащують спиртом та заклеюють
стерильними серветками.
5. На шпицю накладають скобу ЦІТО, фіксують шпицю в зарубці за
допомогою затискача з одного боку скоби а потім з іншого, за допомогою
гвинта натягують шпицю, вільні кінці шпиці скушують та загинають.
6. Кінцівку укладають в середньофізіологічному положенні: нижню – на
шину Белера, верхню – на абдукційний апарат типу ЦІТО.
7. Масу вантажу визначають масою пацієнта, розвитком м'язів, величиною
зміщення уламків. При переломах стегнової кістки величина вантажу -15% від
маси тіла, при переломах кісток гомілки – 10%, або рівняється першій цифрі
маси пацієнта.
Точки введення спиць.
1. За ліктьовий відросток (переломи плеча). Шпицю проводять з медіальної
поверхні на 2-3 см дистальне верхівки ліктьового відростка та на 1 см
всередину від краю кістки.
2. За дистальний метафаз променевої кістки (ізольований перелом
променевої кістки зі зміщенням). Променева артерія зміщується в ліктьовий бік,
шпиця проводиться на 4 см вище верхівки шиловидного відростка променевої
кістки.
3. За великий вертлюг стегнової кістки (центральний вивих стегна). Точка
проведення шпиці визначається наступним чином – І-ІІ пальцями промацують
великий вертлюг, на передній поверхні, ближче до основи вертлюга, обирають
точку через яку перпендикулярно до довгої вісі стегна або під кутом 130˚-135˚
вводять шпицю (у повних людей інколи проводять розріз шкіри на рівні
великого вертлюга).
4. За надвиростки стегна (при переломах таза, проксимального кінця
стегнової кістки). І-ІІ пальцями пальпують надвиростки стегна, вище цього
місця на рівні верхнього краю наколінника та середини передньо – заднього
діаметра стегнової кістки проводять шпицю з медіального боку.
5. За горбистість великогомілкової кістки (переломи дистального кінця
стегна). З латеральної поверхні великогомілкової кістки, на 1,5-2 см назад від
найвищої точки горбистості проводять шпицю.
6. За дистальний метаепіфіз великогомілкової кістки (переломи гомілки у
верхньої та середньої третинах). З медіального боку на 5 см вище суглобової
щілини гомілковостопного суглобу та на 1-2 см назад від передньої поверхні
великогомілкової кістки.
7. За п’яткову кістку (переломи гомілки у нижньої третині). Шпицю
проводять з медіальної поверхні на 3-4 см назад та нижче верхівки медіальної
кісточки.

ПОЗАВОГНИЩЕВИЙ ОСТЕОСИНТЕЗ. ІММОБІЛІЗАЦІЯ ТА

ЛІКУВАННЯ ПЕРЕЛОМІВ КІСТОК ЗА ДОПОМОГОЮ АЗФ
Методика встановлення апарату зовнішньої фіксації на плечову кістку.
1. Накладання стержневого АЗФ проводиться під загальним знечуленням.
2. Слід підготувати до операції всю кінцівку: обробка операційного поля
проводиться від шиї до пальців.
3. Асистент повинен притримувати кінцівку, протидіючи силі, що виникає
при введенні стержня.
4. Точне зіставлення частин кістки необов'язкове. Зробіть 1сантиметровий
поздовжній розріз.
5. Пройдіть тупим способом через м'які тканини до кістки. Вставте через
утворений отвір стержень і, коли він сягне кістки, знайдіть її середню точку,
посуваючи стержень вперед і назад. Ваш асистент повинен забезпечувати
стабільність і протидіяти натисканню.

Безпечні зони введення стержнів.

Верхня третина плечової кістки
- Проведення стрижнів здійснюється з латерального доступу (можливі варіанти:
передньолатеральний, задньолатеральний) через дельтоподібний м'яз під кутом
90 ° до вертикальної осі плеча;
- Необхідно уникати пошкодження довгої головки біцепса, що пролягає
передньо-медіально;
- Необхідно уникати пошкодження N.axillaris. Нерв пролягає дорсолатерально,
на 5 см нижче великого горбка плечової кістки;
- Стрижні повинні мінімально пройти дальній кортикальний шар, для
профілактики пошкодження судинно-нервових структур, що знаходяться з
медіальної сторони.
Середня третина плечової кістки.
Проведення стрижнів в середньої третини вважається небезпечним, в зв'язку з
можливістю ушкодження променевого нерва. У зв'язку з цим рекомендовано,
щоб проведення стрижнів в цій ділянці здійснювалося під контролем
досвідченого лікаря-травматолога.
Нижня третина плечової кістки.
- Проведення стрижнів здійснюється з заднього доступу (можливі варіанти:
задньолатеральний) через триголовий м'яз під кутом 90 ° до вертикальної осі
плеча;
- Необхідно уникати пошкодження ліктьової ямки;
- Стрижні повинні мінімально пройти дальній кортикальний шар для
профілактики пошкодження судинно-нервових структур.

Методика встановлення апарату зовнішньої фіксації таза.

1. Підготуйте до розрізу ділянки клубових гребенів.
2. Зробіть горизонтальний 2-3 см розріз вздовж клубового гребеня, 2-3 см
позаду від верхньої передньої клубової ості.
3. Тупим способом проникніть до клубового гребеня, обережно проходячи
між зовнішнім косим і клубовим м'язами, щоб уникнути їх пошкодження і
кровотечі.
4. Для визначення кута крила клубової кістки таза спочатку введіть
направляючу спицю між м'язом і кісткою вздовж внутрішньої поверхні крила
клубової кістки на глибину не більше 3-4 см. Помилка у визначенні кута крила
клубової кістки призведе до невідповідної фіксації і може спричинити небажані
значні ускладнення.
5. Визначте місце на межі між серединою товщини клубового гребеня її
медіальною третиною і приставте до цієї точки кінчик різьбового стрижня
апарату зовнішньої фіксації.
6. Розпочніть дрелювання стрижнем, заглиблюючись у клубовий гребінь
паралельно щодо направляючої спиці.
7. Пройдіть стрижнем між внутрішньою і зовнішньою кортикальними
пластинками, спрямовуючи його приблизно у напрямі великого вертлюга
стегнової кістки. При цьому потрібно докладати лише незначних зусиль,
оскільки завдяки своїй різьбі стрижень легко знаходить шлях між компактними
пластинками.
8. Другий стрижень встановлюється у гребені на відстані 2-3 см позаду від
першого.
9. Перевірте міцність закріплення обох стрижнів. Якщо вона незадовільна,
потрібно повторити введення стрижнів, скеровуючи їх між пластинками.
10. Встановіть таким самим чином стрижні у контрлатеральному клубовому
гребені.
11. Стисніть таз, спрямовуючи зусилля на боки таза (не на стрижні!), і для
утримання репозиції з'єднайте зовнішні кінці фіксувальних стрижнів з
поперечкою(ами), що простягається(ються) над животом і тазом.

Методика накладання апарату зовнішньої фіксації на стегно.

1. Слід підготувати до операції всю кінцівку: від верхньої передньої ості до

пальців.Може бути використаний стандартний операційний стіл або
портативний стіл для поранених з переломами.
2. Асистент повинен притримувати кінцівку, протидіючи силі, що виникає
при введенні стержня. Підкладання під стегно валика допомагає виправити
положення частин кістки.
3. Положення проксимальної частини стегнової кістки з'ясовують
пальпуванням.
4. Зробіть 1сантиметровий поздовжній розріз, орієнтований вздовж
серединної або середньолатеральної осі стегна.
5. Ближчий до місця перелому стержень не повинен опинитися поблизу
гематоми, що виникла при переломі, крім того, його слід встановити на відстані
принаймні ширини трьох пальців від лінії перелому.
6. Пройдіть тупим способом через м'які тканини до кістки. Вставте через
утворений отвір стержень і, коли він сягне кістки, знайдіть її середню точку,
посуваючи стержень вперед і назад. Ваш асистент повинен забезпечувати
стабільність і протидіяти натисканню.Підкладання валика під стегно допомагає
відновленню дугоподібної форми стегнової кістки.
7. Введіть стержень у середній точці кістки і проходьте через ближчий і
дальший шари щільної речовини. Стержень буде проходити легше, коли
опиниться в кістковомозковій порожнині, а опісля знову відчується опір при
проходженні його через дальшу щільну речовину кістки.
8. Насадіть багатостержневий тримач на вільний кінець введеного в кістку
стержня. В ідеалі, кінець стержня повинен займати крайнє положення у
стержнетримачі.
9. Застосовуючи стержнетримач як провідник, вставте другий стержень
через отвір стержнетримача. Ваш асистент повинен підтримувати
стержнетримач. Простежте, щоб стержнетримач був на одній лінії з кісткою.
Тоді й другий стержень зможе пройти через два шари щільної речовини кістки.
Другий стержень має бути розміщений паралельно щодо першого. Це
гарантуватиме надійне скеровування стержнетримачем другого стержня. Для
кращої біомеханічної стабільності забезпечте якомога дальше розміщення
стержнів один від одного у гніздах стержнетримача.
10. Таким самим способом уведіть стержні й закріпіть їх у
багатостержневому тримачі на дистальному фрагменті стегнової кістки.
11. З'єднайте обидва стержнетримачі з колінцями балками, що простягаються
паралельно вздовж кістки.
12. Проведіть репозицію кісткових фрагментів поздовжнім витягуванням.
Регулюючи положення стержнетримачів, можна домогтися кращої репозиції.
Досягши відповідного зіставлення, затягніть усі кріплення стержнетримачів і
балок. Точна репозиція уламків кістки необов'язкова.

Методика накладання апарату завнішньої фіксації на великогомілкову

кістку.

1. Пальпація переднього і заднього країв медіальної поверхні

великогомілкової кістки, де на середині відстані між ними слід зробити
1сантиметровий поздовжній розріз у ділянці передньомедіальної поверхні
великогомілкової кістки.
2. Ближчий до перелому стержень повинен бути розміщений якомога далі
від гематоми і принаймні на відстані ширини 2-3 пальців від лінії перелому.
3. Застосовуючи стержнетримач як провідник, вставте другий стержень в
його отвір. Другий стержень слід ввести через отвір стержнетримача якнайдалі
від місця перелому.Асистент повинен утримувати стержнетримач.
4. Вирівняйте положення стержнетримача щодо кістки і введіть його,
пронизуючи обидва шари щільної кісткової речовини. Другий стержнетримач
повинен розміщуватися паралельно з першим. Для кращої біомеханічної
стабільності намагайтеся, щоб стержні займали крайні положення у
стержнетримачах.
5. Другий багатостержневий тримач з двома стержнями зафіксуйте таким
самим способом в іншому фрагменті зламаної кістки.
6. З'єднайте два стержнетримачі через з балкою. Проведіть дистракцію та
репозицію. Досягши відповідного зіставлення, затягніть усі кріплення
стержнетримачів і балок.
7. Найбезпечніше місце введення стержнів у великогомілкову кістку — її
передньомедіальна поверхня. Стержні мають бути розміщені, як мінімум, на
відстані ширини 2-3 пальців від лінії перелому.

Література:
1. Травматология и ортопедия под ред. Корнилова В.Н. – СПб.: Гиппократ,
2006. – Т. 3. – С. 984 – 995.
2. Скляренко Т.Є. Травматология і ортопедия. – К.: Здоровя, 2005. – С. 170-199.
3. Трубников В.Ф. Травматология и ортопедия – К.: "Вища школа", 1986. – С.
236-297.
3. Руководство по внутреннему остеосинтезу. Методика рекомендованная
гуппой АО (Швейцария) / М.Е. Мюллер, М. Альговер, Р. Шнайдер, Х.
Веллинеггер: Пер. с нем. – 3-е изд. – М.: Springer Verlag, 1996. – 750 с.