МІНСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

імені О.О. БОГОМОЛЬЦЯ

“Затверджено”
на методичній нараді
кафедри педіатрії ПО ІПО НМУ

Завідувач кафедри
д.м.н., професор Марушко Ю.В.

“____“ ____________ 2021 р.

МЕТОДИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ
ДЛЯ САМОСТІЙНОЇ РАБОТИ СТУДЕНТІВ ПРИ
ПІДГОТОВЦІ ДО ПРАКТИЧНОГО ЗАНЯТТЯ

Навчальна дисципліна Педіатрія

Модуль № 2
Тема заняття Гемолітична хвороба новонароджених (ГХН)
Курс 5
Факультет Медичний №4, ФПЛ ЗСУ, МПФ

Київ - 2021
 1. Конкретні цілі:

- Визначати етіологічні та патогенетичні фактори гемолітичної хвороби

новонародженого.
- Класифікувати і аналізувати типову клінічну картину гемолітичної
хвороби новонародженого.
- Визначати особливості перебігу та ступеню важкості гемолітичної
хвороби новонародженого.
- Складати план обстеження при гемолітичній хворобі новонародженого,
аналізувати дані лабораторних обстежень при типовому перебігу
захворювання: загального аналізу крові, рівню білірубіну крові та його
погодинний приріст, прямої проби Кумбса.
- Демонструвати володіння принципами консервативного лікування,
реабілітації і специфічної профілактики гемолітичної хвороби
новонародженого.
- Визначати показання до проведення операції замінного переливання
крові та інших показників крові, володіти принципами підбору донорської
крові для проведення операції замінного переливання крові.
- Здійснювати прогноз щодо життя та здоров’я при гемолітичній хворобі
новонародженого.
- Демонструвати володіння біоетичними принципами медичного фахівця
та принципами фахової субординації в неонатології.

2. Базовий рівень підготовки.

Назви попередніх
дисциплін
Біохімія
Нормальна та патофізіологія
Фармакологія
Пропедевтика дитячих хвороб
Акушерство і гінекологія
Отримані навички
Норми біохімічних показників у
новонароджених дітей.
Антигенна структура груп крові,
особливості метаболізму білірубіну у
новонароджених.
Фармакологічні особливості препаратів,
що використовуються для лікування
гемолітичної хвороби.
Фізіологічна жовтяниця новонароджених.
Методи антенатальної діагностики і
лікування ГХП.
Специфічна профілактика резус-
сенсибілізації.

2
 3. Організація змісту навчального матеріалу.

Актуальність теми

За даними ВООЗ частота випадків на гемолітичну хворобу

новонародженого (ГХН) складає не менше ніж 5-6 випадків на 1000
новонароджених. У структурі перинатальної смертності гемолітична хвороба
становить 3,5%.
Актуальність даної проблеми визначається також тим, що у дітей, які
перенесли тяжкі форми ГХН, є високий ступінь ризику ураження органів
слуху, затримки психомоторного та емоційного розвитку, екстрапірамідних
рухових розладів, зниження пам’яті та інтелекту. Більшість з цих дітей
хворіють на анемію та схильні до гострих інфекційних і алергічних
захворювань.

Визначення

ГХН – це ізоімунне захворювання, що зумовлене несумісністю крові

матері і плода за еритроцитарними антигенами, і проявляється анемічним і
жовтяничним синдромами внаслідок підвищеного гемолізу еритроцитів
дитини під впливом антитіл матері, що проникають трансплацентарним
шляхом.

Етіологія

На теперішній час відомо близько 300 аритроцитарних антигенів.

Згідно номенклатури еритроцитарних антигенів нараховують 26 систем:
АВО, Rh, MNS, P, Lutheran, Lewis, Kell, Duffi, Kidd Diego тощо.
У структурі причин ГХН значна питома вага належить несумісності
матері і плода за антигенами системи резус (88%), АВО (11%) і близько 1% –
за антигенами переважно Келл, Даффі, Лютеран, Кідд, Льюіс.
Система антигенів резус є найбільш поліморфною і складною
системою, яка включає крім основних антигенів, що позначаються за
номенклатурою R. Fischer i R. Race – D, С, с, Е, е та ще близько 40 рідкісних
антигенів. Найбільш імуногенним серед антигенів системи резус є антиген D,
наявність якого і визначає резус-належність людини.
D-антиген успадковується за домінантним типом та з’являється на 8-10
тижні гестації.
Серед європейської популяції D-антиген відсутній у 15% людей (dd), із
решти – 48% гетерозиготи (dD) і 35% гомозиготи (DD).
Антигени системи АВО: А1 (має найбільшу імуногенність), А2, А3,
А4, А5, А6, В, О, Н, на відміну від антигенів системи резус, присутні не

3
тільки на поверхні еритроцитів, а й в плазмі, секретах, поверхні
епітелідльних та ендотеліальних клітин.
В онтогенезі людини антигени системи АВО з’являються у ембріонів
на 5-6 тижні розвитку.
Група крові О(І) зустрічається з частотою 50-55% серед населення Азії,
60-65% серед населення Центральної і Східної Європи, 65-70% серед
населення Південної та Західної Європи, 90-95% серед населення
Центральної та Південної Америки, а серед населення України – у 33-34%.
Групу крові А(ІІ) мають 5% мешканців Центральної та Південної
Америки, 25-30% – Центральної Європи, 40-45% – Північної Європи. Серед
населення України зустрічається у майже 40%.
Група крові В(ІІІ) серед населення України зустрічається з частотою
18-22%, Центральної і Західної Європи – у 5-10%, у Східній Європі – 10-20%,
у 5% населення Америки та 20-30% населення Азії.

Особливості обміну білірубіну у новонароджених

►Головним джерелом білірубіну у новонароджених, як і у дорослих, є

гемоглобін зруйнованих еритроцитів, кількість яких при неародженні
підвищена. Крім того, в неонатальному періоді значним може бути
утворення білірубіну з нееритроцитарних джерел гемоглобіну (цитохроми,
каталаза, міоглобін), що найчастіше відбувається у разі важкої асфіксії,
інфекційних захворювань,
►Скорочення життя еритроцитів, що містять НbF, особливо помітне на
першому тижні життя, пов’язане з особливостями метаболічних процесів
(підвищення активності деяких ферментів гліколізу), зниженням
антиоксидантної системи, енергодефіцитом.
►Гемоглобін зруйнованих еритроцитів захоплюється клітинами РЕС,
здебільшого печінки і селезінки, де відбувається розщеплення гемоглобіну
під впливом гемоксигенази, активність якої в цьому періоді підвищена, і
перехід у вердоглобін, потім від останнього відщеплюється залізо, глобін і
утворюється білівердин, який за участю ферменту білівердинредуктази
перетворюється на білірубін (непрямий). У новонароджених утворюється
білірубіну в 2-3 рази більше, ніж у дорослого.
►НБ дифундує в кров, де зв’язується з альбуміном у співвідношенні 2:1.
У такий формі НБ не проникає через гематоенцефалічний бар’єр (за
винятком тих випадків, коли останній ушкоджений в результаті важкої
асфіксії, внутрішньочерепних крововиливів, нейроінфекції). Зниженню
стійкості альбумін-білірубінового комплексу сприяють гіпоксія, ацидоз,
дегідратація, гіпотермія, а також конкуруючі за зв’язок з альбуміном деякі
чинники.
►Зв’язаний з альбуміном білірубін транспортується до клітин печінки,
переноситься за участю АТФ-ази мембран до внутрішнього середовища.
►В гепатоцитах НБ зв’язується з цитоплазматичними білками лігандину,
рівень яких значно нижчий, ніж у дорослих. Потім переноситься до мікросом
4
ендоплазматичного ретикулуму і там з’єднується з глюкуроновою кислотою
під впливом ферменту глюкуронілтрансферази, активність якої знижена у
новонароджених, особливо – недоношених, внаслідок чого утворюється
монобілірубінглюкуронід.
►У жовчних капілярах 2 молекули моноглукуроніду з’єднуються і
утворюють білірубіндиглюкуронід (прямий білірубін), який частково
виділяється з калом у новонароджених без змін, а у дорослих – у вигляді
стеркобіліна. Незначна частина білірубіну захоплюється зірчастими
ретикулоендотеліоцитами і виділяється у вигляді уробіліну з сечею. У зв’язку
з підвищеною активністю β-гіалуронідази у травному каналі у
новонароджених НБ повторно утворюється із диклюкуронідів і
реабсорбується (ентерогепатична циркуляція).

УМОВИ РОЗВИТКУ ІЗОСЕНСИБІЛІЗАЦІЇ

1. Наявність “конфліктної ситуації”, коли кров матері і плода мають

несумісні розбіжності за еритроцитарними антигенами. Основним
принципом “несумісності” є відсутність антигену у матері та його наявність у
плода.
2. Попередня (тобто, до запліднення) сенсибілізація організму
вагітної.
ГХН за резус-фактором рідко розвивається при першій вагітності, що
пов’язано:
 зі зниженням первинної імунної відповіді у матері внаслідок
характерної для вагітних стану фізіологічної імуносупресії;
 малою кількістю еритроцитів плода, які здатні проникати до кровотоку
матері, при фізіологічній вагітності;
 утворенням спочатку резус-антитіл, що відносяться до класу
імуноглобулінів класу М, які внаслідок великої молекулярної маси не
проникають через плаценту.
Після пологів, коли відбувається трансплацентарна трансфузія крові
плода (в середньому 3-4 мл) та зникає стан імуносупресії відбувається
активний синтез антитіл. Саме тому введення екзогенних резус-антитіл у
складі D-імуноглобуліну протягом 24-72 годин після пологів а є ефективним
методом профілактики ГХН.
Чинники попередньої сенсибілізації при резус-конфлікті:
 Вагітність, особливо у випадку ускладненого перебігу (позаматкова,
викидень, аборт, загроза переривання, відшарування плаценти, пізній гестоз
та ін.).
 Гемотрансфузія несумісної за еритроцитарними антигенами крові.
Сенсибілізація після першої вагітності відбувається у 10% резус-
негативних жінок резус-позитивним плодом, а ризик імунізації після
наступних вагітностей резус-позитивним плодом збільшується ще на 10%.

5
 На відміну від резус-ГХН АВО-конфлікт може розвиватися вже після
першої вагітності внаслідок того, що антигени А і В не є еритроцит-
специфічними. Не виключено, що гетероспецифічній вагітності може
передувати сенсибілізація жінки вакцинами, лікувальними сироватками, а
також біологічними рідинами людини, яка є видільником антигенів А і В.
3. Підвищення проникності плаценти.
Частота імунізації вагітної залежить від об’єму трансплацентарної
трансфузії, тобто від кількості еритроцитів плода, які містять конфліктний
антиген. Трансплацентарні геморагії, що перевищують 4-5 мл фетальної
крові, спостерігаються при пізніх гестозах, важкої фето-плацентарній
недостатності, загрозах переривання вагітності. Сприяють ізосенсибілізації
соматичні та інфекційні захворювання матері.
4. Генотипові та структурні особливості еритроцитарних
антигенів.
Вірогідність виникнення ГХН у 4 рази більша у дітей, батьки яких є
гомозиготами (DD).
5. Сумісність крові матері і плода за іншими еритроцитарними
антигенами.
Якщо резус-негативна вагітна і резус-позитивний плід несумісні за
системою АВО, організм матері в деякі мірі захищений від ізосенсибілізації
за рахунок видалення резус-позитивних еритроцитів з її кровоплину
внаслідок дії α- або β-аглютинінів.
6. Індивідуальні особливості реактивності організму матері і
здатності до утворення антитіл.

Патогенез

1. Проникнення еритроцитів плода, які містять антиген, в кров матері

(фетоматеринська трансфузія). Навіть при фізіологічній вагітності вже у І
триместрі еритроцити плода виявляють у 6,5% вагітних, в ІІ триместрі – у
16%, в ІІІ – у 29%. Обсяг плодово-материнської трансфузії збільшується за
наявності екстрагенітальної патології та акушерських ускладнень, які
супроводжуються як підвищенням проникності плаценти, так і її частковим
відшаруванням.
2. У разі первинної імунної відповіді у матері утворюються
імуноглобуліни класу М, які не здатні проникати до плода. Вторинна імунна
відповідь при резус-конфлікті, як правило, виникає у разі повторної
вагітності. Для розвитку цієї відповіді достатньо потрапляння у кровоплин
матері 0,1 мл крові плода. При цьому утворюються імуноглобуліни класу G,
які беруть участь у реакціях аглютинації, преципітації, імунного лізису,
фіксації комплементу. При АВО-конфлікті IgG можуть утворюватися і при
першій вагітності.

6
 3. Траспорт ІgG через плаценту до плода здійснюється за допомогою
клітин синцитіотрофобласту плаценти. До 24-го тижня вагітності він
відбувається повільно, тому розвиток захворювання плода до цього терміну
спостерігається порівняно рідко. Однак транспорт значно посилюється у
другий половині вагітності. Швидкість транспорту імуноглобулінів є
основним чинником, що визначає тяжкість захворювання у плода.
ІgG, які утворюються при вторинній імунній відповіді, складаються з
чотирьох субкласів, які значно відрізняються за ступенем агресивності до
еритроцитів. У третини жінок, які мають антирезус-антитіла, вони
представлени лише IgG1. У решти сенсибілізованих пацієнток
спостерігається поєднання IgG1 і IgG3, саме вони вважаються найбільш
агресивними, особливо – IgG3. Ці антитіла легко переносяться до плода
клітинами сицитіотрофобласту плаценти, здатні активувати комплемент і
взаємодіяти з рецепторами фагоцитуючих клітин. Ці властивості відсутні у
IgG2 і IgG4.
4. IgG1 і IgG3, проникаючи у кровоплин плода, осідають на мембрані
еритроцитів. У більшості випадків саме ці імуноголобуліни здатні викликати
гемоліз. Масивне руйнування еритроцитів супроводжується утворенням у
великій кількості непрямого білірубіну. При цьому процеси його
перетворення на прямий білірубін порушуються.
Відомо, що непрямий білірубін є нерозчинним у воді та має виражену
токсичну дію на тканини, багаті на ліпіди, в першу чергу, на тканини печінки
й мозку. Він не виводиться нирками. У плода непрямий білірубін активно
елімінується через плаценту в кровоплин матері, де відбувається його
інактивація. Після народження непрямий білірубін призводить до розвитку
печінкової недостатності та вираженої енцефалопатії.
При гемолізі еритроцитів вивільняється велика кількість
еритропоетину, який активізує екстрамедулярний гемопоез в органах
екстрамедулярногокровотворення – печінці та селезінці. Печінка
перевантажується залізом, білірубіновими пігментами, порушується її
белково-синтетична функція, наслідком чого стає гіпопротеїнемія.
При руйнуванні еритроцитів вивільняється велика кількість біологічно
активних речовин, включаючи ферменти тромбогенезу і фібрінолізу. Вони
зумовлюють розвиток ДВЗ-синдрому.
У разі розвитку хронічної гіпоксії й ацидозу спостерігається
компенсаторне збільшення серцевого викиду і хвилинного об’єму.
Розвивається гіпертрофія міокарда, гіпертензія в портальних і пуповинних
венах, посилюється проникність судин.
Підвищується центральний венозний тиск, ускладнюється циркуляція
лімфи по магістральних судинах, порушується відтік інтерстиціальної
рідини. У тканинах і серозних порожнинах накопичується рідина,
розвивається генералізований набряк.

7
 Причини невисокої поширеності тяжких форм ГХ плода
і новонародженого при АВО-несумісності:

1. Велика кількість анти-А і анти-В антитіл зв’язується з А- і В-

антигенами, що містяться в тканинах плаценти, плазмі крові, навколоплідних
водах.
2. Структура А- і В-антигенів фетальних еритроцитів дозволяє зв’язувати
невелику кількість антитіл.
3. Анти-А й анти-В антитіла представлені переважно субкласом IgG2.

КЛАСИФІКАЦІЯ ГХН

Клінічна Ступінь
Вид Ускладнення
форма тяжкості
Білірубінова
АВО Легка
Анемічна енцефалопатія
Rh Середньої
Жовтянична Токсичний гепатит
тяжкості
За іншими
Набрякова Синдром згущення жовчі
антигенами Тяжка
та ін.

КЛІНІЧНО-ЛАБОРАТОРНІ КРИТЕРІЇ РІЗНИХ ФОРМ ГХН

Критерії Анемічна Жовтянична Набрякова

Частота 10 % 88 % 2%
Вид ГХН АВО АВО, Rh Rh
При народженні Може бути
В межах або з’являється жовтяничний
Жовтяниця
фізіологічної в перші години відтінок при
життя народженні
Тривала блідість
після зникнення «Лимонний» Значна, звичайно
Блідість
помірної відтінок шкіри при народженні
жовтяниці
Гепато-
При тяжких
лієнальний Немає Завжди
формах
синдром
Набряковий При тяжких
Немає Значний
синдром формах
8
 Гемоглобін в Знижений, або
Нормальний Менше 100 г/л
пупковій вені більше 100 г/л
Непрямий Нормальний або
Нормальний Підвищений
білірубін підвищений
Загальний Звичайно
Нормальний Менше 40 г/л
білок крові нормальний
В анамнезі аборти,
викидні, мертво-
В деяких
народження,
Анамнез Необтяжений випадках
випадки
обтяжений
народження дітей
з ознаками ГХН

КРИТЕРІЇ СТУПЕНЮ ТЯЖКОСТІ ГЕМОЛІТИЧНОЇ ХВОРОБИ

Основні клінічні Ступінь тяжкості гемолітичної хвороби

ознаки І ІІ ІІІ
Анемія (вміст
≥150 149 – 100 ≤100
гемоглобіну в крові
(>15 г %) (15,1 – 10.0 г %) (≤10 г %)
пуповини, г/л)
Жовтяниця (вміст
≤85,5 85,6 – 136,8 ≥136,9
білірубіну в крові
(≤5,0 мг %) (5,1 – 8,0 мг %) (≥8,1 мг %)
пуповини, мкмоль/л)
Пастозність
Пастозність і Універсальний
Набряковий синдром підшкірної
асцит набряк
клітковини

Білірубінова енцефалопатія – ураження центральної нервової

системи, що розвивається внаслідок токсичної дії непрямого білірубіну на
нейрони. Вважається, що ризик ядерної жовтяниці мінімальний, якщо рівень
непрямого білірубіну у доношених новонароджених не перевищує 340
мкмоль/л, у недоношених – 170-250 мкмоль/л.

Фази перебігу білірубінової енцефалопатії:

1 фаза білірубінової інтоксикації, проявляється зниженою спонтанною
руховою активністю, м’язовою гіпотонією, гіпорефлексією, зригуванням.
2 фаза характеризується появою ознак класичної ядерної жовтяниці:
мозкового крику, періодичного збудження, очних симптомів (Грефе,
ністагм), тремору, судом, ригідності м’язів потилиці, опістотонусу.

9
 3 фаза фальшивого благополуччя спостерігається на другому тижні
життя, коли зникає спастичність.
4 фаза розвитку неврологічних ускладнень починається наприкінці
періоду новонародженості, характеризується появою ознак ДЦП, атетозів,
парезів, паралічів, глухоти, затримки психо-моторного розвитку та ін.

Чинники ризику білірубінової енцефалопатії:

 недоношеність і низька маса при народженні;
 гіпоксія;
 гіперосмолярність;
 інфекція;
 гіпотермія;
 гіпоальбумінемія;
 тяжка анемія;
 внутрішньочерепні крововиливи.

АНТЕНАТАЛЬНА ДІАГНОСТИКА
ГЕМОЛІТИЧНОЇ ХВОРОБИ ПЛОДА

►Дослідження крові на наявність антитіл, якщо жінка має резус-

негативну приналежність, чоловік якої резус-позитивний.
Критичною межею, при який можливий розвиток ГХ плода, є титр
1:32. Негативними прогностичними ознаками є поява їх в І триместрі
вагіьності, наростання титру антитіл або “стрибаючий” титр.
►Ультразвукове дослідження у вагітних із резус-сенсибілізацією
проводять з 18-20 тижнів. До 32 тижнів повторні УЗД рекомендовано
проводити кожні 2-4 тижні, у подальшому – кожні 1-2 тижні, а у разі підозри
на тяжку форму ГХ плода – через кожні 1-3 дні.
Ранньою ознакою ГХ плода є перевищення нормальної для терміну
вагітності товщини плаценти на 0,5-1,0 см. Характерним також є збільшення
розмірів печінки та селезінки плода.
Критеріями набрякової форми ГХ плода є: виражена плацентомегалія,
гепатоспленомегалія, асцит, багатоводдя. При вираженій водянці плода
спостерігають також кардіомегалію, перикардіальний випіт, гідроторакс,
підвищену ехогенність кишечника, набряк підшкірної клітковини голови
(«подвійний контур» голівки), розширення вени пуповини (понад 10 мм).
►Дослідження крові плода, отриманої шляхом кордоцентезу. Аналіз 1-2
мл крові дає змогу визначити резус-належність, гематокрит, кількість
еритроцитів та ретикулоцитів, рівень гемоглобіну та білка, а також антитіла,
пов’язані з еритроцитами. Здійснюють після 20 тижня.
►Дослідження оптичної щільності білірубіну в амніотичної рідини, яку
отримують шляхом амніоцентезу, проводять з 24 тижня вагітності за
допомогою спектрофотометра з довжиною хвилі 400-700 нм.

10
 ►Доплерографія з метою визначення пікової систолічної швидкості
кровоплину у середній мозковій артерії, а також трикуспідальної регургітації
для оцінки тяжкості анеміїї плода.

План обстеження новонародженого з ГХН:

 За наявності 0(І) групи крові або резус-негативної приналежності у

породіллі обов’язково збирають пуповинну кров для визначення групи крові
і резус-приналежності дитини, а також одночасно – рівня білірубіну.
 У разі конфліктної ситуації призначають загальний аналіз крові з
визначенням ретикулоцитів, гематокриту.
 При виявленні підвищеного рівня білірубіну проводять його
дослідження у динаміці, підраховують щогодинний приріст білірубіну з
метою призначення лікування.
 Проведення прямої проби Кумбса.

Диференційна діагностика ГХН

Критерії фізіологічної жовтяниці:

 З’являється на 2-3 добу життя (не раніше 36 годин).
 Максимальна вираженість на 3-4 добу життя.
 Триває не більше 10-14 діб.
 Рівень пуповинного білірубіну складає в середньому 25-35 мкмоль/л
(не більше 50 мкмоль/л).
 Рівень білірубіну коливається в межах 85-103 мкмоль/л (не більше 205
мкмоль/л).
 Швидкість приросту білірубіну не перевищує 85 мкмоль/л за добу
(погодинний – в середньому 1,7-2,6 мкмоль/л, не більше – 5 мкмоль/л).
 Білірубін представлений переважно непрямою фракцією (прямий не
більше 25-35 мкмоль/л).
 Стан дитини задовільний, гепатоспленомегалії не спостерігається.

11
 Критерії «небезпечної» жовтяниці (ВООЗ)

Вік дитини (годин) Локалізація жовтяниці

24 Будь-яка
24-48 Кінцівки
Більше 48 Ступні, п’ясти рук

Алгоритм диференціальної діагностики неонатальних жовтяниць

(ВООЗ)

Клінічні Імовірний
Анамнез Обстеження
симптоми діагноз
Жовтяниця у перші «Небезпечна» Гемоглобін менше ГХН
36 годин життя. жовтяниця. 130 г/л
Блідість шкіри та Блідість шкіри (гематокрит менше
слизових оболонок. та слизових 40%).
Ризик АВО або Rh- оболонок. Позитивна проба
несумісності або Генералізовані Кумбса.
дефіцит Г6ФДГ у набряки. Групова або резус-
попередньої дитини. Чоловіча стать несумісність між
Сімейні випадки (у випадку матір’ю та
дефіциту Г6ФДГ, дефіциту дитиною.
жовтяниці, анемії, Г6ФДГ). Позитивний
гепатомегалії, скринінг на
видалення селезінки. Г6ФДГ.
Час розвитку «Небезпечна» Не виявлено інших Жовтяниця
жовтяниці 2-5 доба. жовтяниця. причин розвитку недоношеної
Вага дитини жовтяниці. дитини
при народженні
менше 2500 г
або ГВ менше
37 тижнів.
Час розвитку «Небезпечна» Сепсис. Жовтяниця,
жовтяниці 2-7 доба. жовтяниця. Не має інших пов’язана із
причин розвитку сепсисом
жовтяниці.
Термін розвитку з 2 «Небезпечна» Немає інших Жовтяниця,
доби та пізніше. жовтяниця. причин розвитку пов’язана із
жовтяниці. дефіцитом
Позитивний Г6ФДГ
скринінг на
Г6ФДГ.

12
 АНТЕНАТАЛЬНЕ ЛІКУВАННЯ ГЕМОЛІТИЧНОЇ ХВОРОБИ

Основним методом лікування тяжких форм ГХ плода є

внутрішньоутробне переливання відмитих/фільтрованих еритроцитів донора
у вену пуповини під УЗ-контролем.

КОНСЕРВАТИВНЕ ЛІКУВАННЯ ГХН

 Фототерапія (під впливом світла довжиною хвилі 400-500 нм

відбуваються три типи фотохімічних реакцій – фотоізомерізація, структурна
ізомеризація, фотоокислення, у наслідок чого утворюються менш токсичні,
розчинні у воді ізомери НБ).
Техніка фототерапії:
- очі дитини та статеві органи прикривають сонцезахисним матеріалом;
- джерело фототерапії розташовують на відстані до 50 см;
- кожні 1-2 години змінюють положення дитини;
- кожні 2 години вимірюють температуру тіла;
- добову потребу в рідині збільшують на 10-20%.
Критерій ефективності – рівень білірубіну.

 Використання полівалентного імуноглобуліну.

Показання: неефективність фототерапії з погодинним приростом
білірубіну більше 8,5 мкмоль/л/год.
Дозування: 500 мг/кг протягом 4 годин внутрішньовенно. Можна
повторити 2-3 рази.
Протипоказання: набрякова форма.
Механізм дії: блокування антигенних детермінантів еритроцитів і
макрофагів, запобігання негативному впливу на них материнських антитіл.

Операція замінного переливання крові (ЗПК)

Мета:
 видалення еритроцитів з фіксованими на них антитілами;
 часткове зниження рівня циркулюючих антитіл;
 зниження рівня непрямого білірубіну;
 корекції анемії.

13
 Показання до замінного переливання крові
в доношених новонароджених з ГХН
(відповідно до наказу МОЗ України № 255 від 27.04.2006 р.)

Фактори Показники
Рівень загального білірубіну в пуповинній > 80 мкмоль/л
крові.
Погодинний приріст білірубіну (за умови
фототерапії, що проводиться):
- несумісність за Rh-фактором; ≥ 7 мкмоль/л
- несумісність за системою АВО. ≥ 10 мкмоль/л
Рівень білірубіну (малюнок). 24 години – 200 мкмоль/л
48 годин – 270 мкмоль/л
72 години – 350 мкмоль/л
Анемія на першу добу. Hb<100 г/л, Ht<35%
Співвідношення рівнів загального білірубіну 6,8-12,2 (в залежності від
сироватки (мкмоль/л) та альбуміну (г/л). маси тіла)

Показання до фототерапії та замінного переливання крові у

новонародженої дитини з ознаками гемолітичної хвороби

14
 Вимоги до донорської крові:
 Для ЗПК необхідно використовувати еритроцитарну масу з терміном
зберігання не більше 72 годин, у виняткових випадках можна
використовувати кров, заготовлену до 5 діб.
 Кров повинна бути обстежена на наявність збудників гепатиту В та С,
ВІЛ, цитомегаловірусної інфекції, сифілісу (реакція Вассермана).
 При резус-конфлікті використовується одногрупна резус-негативна
еритроцитарна маса і плазма АВ(ІV) у співвідношенні 2:1.
 При АВ0-несумісності необхідна еритроцитарна маса з відповідною
резус-належністю дитини та плазма АВ(ІV) групи у співвідношенні 2:1.
 При несумісності і за резус-фактором, і за групою крові –
еритроцитарна маса О(І) резус-негативна та плазма АВ(ІV) у співвідношенні
2:1.

Підготовка до проведення операції замінного переливання крові:

 Припинити ентеральне годування за 3 години до операції.
 Ввести в шлунок дитини постійний зонд.
 Зробити очисну клізму.
 Провести пробу на сумісність крові дитини та донорської
еритроцитарної маси.

ТЕХНІКА ПРОВЕДЕННЯ ЗАМІННОГО ПЕРЕЛИВАННЯ КРОВІ

Просте ЗПК.
1. Донорська кров вводиться в кількості, що дорівнює двом ОЦК
новонародженого (160-180 мл/кг).
2. Покласти дитину на спину під джерело тепла, надійно зафіксувати її
кінцівки.
3. Ввести катетер в пупкову вену на глибину 3-5 см від пупкового кільця.
4. Послідовно виводити кров дитини та вводити донорську кров рівними
об’ємами (5-20 мл в залежності від маси тіла). Швидкість введення крові: 3-4
мл/хв.
5. Після кожних введених 100 мл крові необхідно повільно ввести 2 мл
10% розчину глюконату кальцію.
6. В першій та останній порції виведеної крові визначити рівень
загального білірубіну.

Двооб’ємне ізоволюметричне ЗПК.

Проводиться з одночасним використанням двох судин, як правило,
пупкової вени для інфузії крові і пупкової артерії для забору. Такий спосіб
показаний, коли коливання об’єму циркулюючої крові можуть викликати або
збільшити серцеву недостатність (у разі водянки плода).

15
 Часткове замінне переливання крові.
Показання: тяжкий ступінь гемічної гіпоксії.
Час проведення: перші дві години життя. В таких випадках 45-90 мл/кг
крові дитини замінюється на аналогічний об’єм донорської еритроцитарної
маси О(І) групи, резус-негативної.

Ускладнення ЗПК:
 Інфекційні (тромбофлебіт, сепсис).
 Судинні (перфорація судин, тромбоз).
 Коагулопатії.
 Електролітні порушення (гіпокаліємія).
 Гіпоглікемія.
 Некротизуючий ентероколіт.
 Аритмія.
 Порушення терморегуляції.

ПРОФІЛАКТИКА ГХН

Специфічна профілактика резус-імунізації проводиться шляхом

введення анти-D-імуноглобуліну всім резус-негативним породіллям, які не
мають антитіл і народили резус-позитивних дітей, у перші 72 години
внутрішньом’язово в дозі 200 мкг. При оперативних втручаннях (кесарів
розтин) дозу збільшують до 300 мкг. Також показано введення після аборту.
Антенатальна профілактика рекомендована всім резус-негативним
жінкам у терміні гестації 28-30 тижнів в дозі 300 мкг, або в терміні 28 і 34
тижні по 100 мкг.

Механізм дії:
o гальмування активного імунітету матері за рахунок пасивної імунізації;
o руйнування та елімінація еритроцитів плода, що проникли у кровотік
матері.

Додаток 1

ТЕСТОВІ ЗАВДАННЯ

Тест № 1

16
1. Яка особливість білірубінового обміну є характерною для
новонароджених?
А. Зруйновані еритроцити є єдиним джерелом білірубіну.
Б. Гемоліз еритроцитів знижений.
В. Підвищена активність глюкуронілтрансферази.
Г. Підвищений рівень лігандину.
Д. Підвищена активність ентерогепатичної циркуляції.

2. За умови якої комбінації групи крові та резус-належності матері і дитини

можливий розвиток ГХН?
А. Мати А(ІІ) резус (-), дитина О(І) резус (+).
Б. Мати В(ІІІ) резус (+), дитина А(ІІ) резус (-).
В. Мати О(І) резус (+), дитина О(І) резус (-).
Г. Мати А(ІІ) резус (+), дитина О(І) резус (-).
Д. Мати В(ІІІ) резус (+), дитина О(І) резус (+).

3. Внаслідок якої причини ГХН резус-конфлікт рідко розвивається при

першій вагітності?
А. Еритроцити плода не проникають через плаценту.
Б. Резус-антитіла не проникають через плаценту.
В. Під час першої вагітності не встигають утворитися резус-антитіла.
Г. Внаслідок стану фізіологічної імунної супресії вагітної знижена первинна
імунна відповідь.
Д. Внаслідок проведення обов’язкового введення анти-резус-імуноглобуліну
всім вагітним, які мають резус-негативну належність.

4. Який показник є характерним для анемічної форми ГХН?

А. Гемоглобін при народженні менше 100 г/л.
Б. НБ пуповинної крові більше 80 мкмоль/л.
В. Загальний білок менше 40 г/л.
Г. Наявність гепатолієнального синдрому при народженні.
Д. Тривала блідість шкіри після зникнення помірної жовтяниці.

5. Який показник характерний для легкого ступеню ГХН?

А. Нb в першу добу життя – 90 г/л.
Б. Hb в першу добу життя – 140 г/л.
В. НБ пуповинної крові – 50 мкмоль/л.
Г. НБ пуповинної крові – 100 мкмоль/л.
Д. НБ пуповинної крові – 140 мкмоль/л.

17
6. Який симптомокомплекс характерний для стадії білірубінової
інтоксикації?
А. М’язова гіпотонія, гіпорефлексія.
Б. Тремор, судоми.
В. Розвиток парезів, паралічів.
Г. Ригідність м’язів потилиці, опістотонус.
Д. Мозковий крик, симптом Грефе, ністагм.

7. Який метод використовують для антенатальної діагностики ГХП?

А. Кардіотокографія.
Б. Визначення біофізичного профілю плода.
В. Визначення співвідношення лецитину та сфінгомієліну в навколоплідних
водах.
Г. Дослідження оптичної щільності амніотичної рідини.
Д. Всі відповіді вірні.

8. Який критерій є характерним для фізіологічної жовтяниці?

А. З’являється не раніше 36 годин.
Б. Максимум спостерігається на 7-10 день життя.
В. Тривалість жовтяниці 3-4 тижні.
Г. Рівень білірубіну може досягати на фоні її максимуму до 340 мкмоль/л.
Д. Рівень білірубіну підвищується за рахунок прямої фракції.

9. Яку еритроцитарну масу використовують для операції замінного

переливання крові новонародженому з ГХН, якщо у матері група крові О(І)
резус (-), а у дитини група крові А(ІІ) резус (+)?
А. А(ІІ) резус (-).
Б. О(І) резус (-).
В. О(І) резус (+).
Г. А(ІІ) резус (+).

18
10. Який показник є показанням для проведення операції замінного
переливання крові новонародженим із ГХН за системою резус?
А. Нb в першу добу життя – 150 г/л.
Б. НБ пуповинної крові – 90 мкмоль/л.
В. Погодинний приріст – 5 мкмоль/л/год.
Г. НБ чере 24 години після народження – 100 мкмоль/л.
Д. НБ через 48 годин після народження – 200 мкмоль/л.

Тест № 2

1. Яка особливість білірубінового обміну є характерною для

новонароджених?
А. Зруйновані еритроцити є єдиним джерелом білірубіну.
Б. Гемоліз еритроцитів знижений.
В. Підвищена активність глюкуронілтрансферази.
Г. Знижений рівень лігандину.
Д. Знижена активність ентерогепатичної циркуляції.

2. За умови якої комбінації групи крові та резус-належності матері і дитини

можливий розвиток ГХН?
А. Мати А(ІІ) резус (-), дитина О(І) резус (-).
Б. Мати В(ІІІ) резус (-), дитина А(ІІ) резус (+).
В. Мати О(І) резус (+), дитина О(І) резус (-).
Г. Мати А(ІІ) резус (+), дитина О(І) резус (-).
Д. Мати В(ІІІ) резус (+), дитина О(І) резус (+).

3. Чому ГХН за АВО-системою може розвиватися у дитини, яка народжена

при перший вагітності?
А. Анти-А і анти-В антитіла мають меншу молекулярну масу ніж анти-резус
антитіла і легко проникають через плаценту.
Б. Внаслідок проникнення через плаценту природних α і β-аглютинінів
матері, яка має групу крові О(І).
В. Більшість жінок, які мають групу крові О(І), сенсибілізовані до
запліднення у зв’язку з тим, що антигени А і В не є еритроцит-специфічними.
Г. Антигени А і В більш імуногенні ніж антиген D.
Д. Всі відповіді вірні.

4. Який показник є характерним для вродженої жовтяничної форми ГХН?

А. Гемоглобін при народженні більше 200 г/л.
Б. НБ пуповинної крові більше 80 мкмоль/л.
В. Загальний білок менше 40 г/л.
Г. Наявність асциту.

19
Д. Тривала блідість шкіри після зникнення помірної жовтяниці.

5. Який показник характерний для середньої важкості ГХН?

А. Нb в першу добу життя – 90 г/л.
Б. Hb в першу добу життя – 160 г/л.
В. НБ пуповинної крові – 50 мкмоль/л.
Г. НБ пуповинної крові – 100 мкмоль/л.
Д. НБ пуповинної крові – 140 мкмоль/л.

6. Який симптомокомплекс характерний для стадії класичної ядерної

жовтяниці?
А. М’язова гіпотонія, гіпорефлексія.
Б. Тремор, судоми.
В. Розвиток парезів, паралічів.
Г. Глухота, ДЦП.
Д. Затримка психомоторного розвитку.

7. Яка ознака є ранньою під час ультразвукового дослідження з метою

діагностики ГХ плода?
А. Перевищення нормальної для терміну вагітності товщини плаценти на 0,5-
1,0 см.
Б. Асцит.
В. Багатоводдя.
Г. «Подвійний контур» голівки.
Д. Розширення вени пуповини.

8. Який критерій «небезпечної жовтяниці»?

А. Поява жовтяниці через 36 годин після народження дитини.
Б. Поява жовтяниці на обличчі через 48 годин.
В. Поява жовтяниці на кінцівках через 72 години.
Г. Поява жовтяниці на ступнях та п’ястах рук.
Д. Всі відповіді вірні.

9. Яку еритроцитарну масу використовують для операції замінного

переливання крові новонародженому з ГХН, якщо у матері група крові О(І)
резус (+), а у дитини група крові А(ІІ) резус (-)?
А. А(ІІ) резус (-).
Б. О(І) резус (+).
В. О(І) резус (-).
Г. А(ІІ) резус (+).

10. Який показник є показанням для проведення операції замінного

переливання крові новонародженим із ГХН за системою резус?

20
А. Нb в першу добу життя – 150 г/л.
Б. НБ пуповинної крові – 60 мкмоль/л.
В. Погодинний приріст – 5 мкмоль/л/год.
Г. НБ чере 24 години після народження – 100 мкмоль/л.
Д. НБ через 48 годин після народження – 280 мкмоль/л.

Тест № 3

1. Яка особливість білірубінового обміну є характерною для

новонароджених?
А. Зруйновані еритроцити є єдиним джерелом білірубіну.
Б. Гемоліз еритроцитів знижений.
В. Знижена активність глюкуронілтрансферази.
Г. Підвищений рівень лігандину.
Д. Знижена активність ентерогепатичної циркуляції.

2. За умови якої комбінації групи крові та резус-належності матері і дитини

можливий розвиток ГХН?
А. Мати А(ІІ) резус (+), дитина О(І) резус (+).
Б. Мати В(ІІІ) резус (+), дитина А(ІІ) резус (-).
В. Мати О(І) резус (+), дитина А(ІІ) резус (-).
Г. Мати А(ІІ) резус (+), дитина О(І) резус (-).
Д. Мати В(ІІІ) резус (+), дитина О(І) резус (+).

3. Який чинник підвищує ризик розвитку ГХН у резус-негативної жінки?

А. Після попередніх пологів, коли народилась дитина з резус-негативним
типом крові, не проводилась специфічна профілактика.
Б. Батько дитини – гомозигота DD.
В. Дитина і мати несумісні за системою АВО.
Г. Резус-негативна жінка народжена від резус-позитивної матері.
Д. Всі відповіді вірні.

4. Яка особливість є характерною для ГХН за АВО-системою?

А. Рідко розвивається при перший вагітності.
Б. Не зустрічається набрякова форма захворювання.
В. Часто поєднується із резус-конфліктом.
Г. Постнатальні форми часто ускладнюються білірубіновою енцефалопатією.
Д. Не потребує проведення ОЗПК.

5. Який показник характерний для важкого ступеню ГХН?

21
А. Нb в першу добу життя – 90 г/л.
Б. Hb в першу добу життя – 160 г/л.
В. НБ пуповинної крові – 50 мкмоль/л.
Г. НБ пуповинної крові – 100 мкмоль/л.
Д. НБ пуповинної крові – 130 мкмоль/л.

6. Який фактор ризику білірубінової енцефалопатії є хибним?

А. Гіпоксія.
Б. Гіпоальбумінемія.
В. Гіпотермія.
Г. Гіпоглікемія.
Д. Гіпокальціємія.

7. Який метод дозволяє підтвердити діагноз ГХН у дитини з жовтяницею?

А. Визначення групи крові, резус-належності новонародженого.
Б. Рівень пуповинного білірубіну.
В. Погодинний приріст білірубіну.
Г. Загальний аналіз крові з підрахунком еритроцитів.
Д. Пряма проба Кумбса.

8. В якому випадку показане введення антирезус-імуноглобуліну породіллі?

А. Мати резус (-), дитина резус (+), антитіл немає.
Б. Мати резус (-), дитина резус (+), антитіла є.
В. Мати резус (-), дитина резус (-), антитіл немає.
Г. Мати резус (+), дитина резус (-), антитіл немає.
Д. Мати резус (+), дитина резус (+), антитіл немає.

9. Яку еритроцитарну масу використовують для операції замінного

переливання крові новонародженому з ГХН, якщо у матері група крові А(ІІ)
резус (-), а у дитини група крові О(І) резус (+)?
А. А(ІІ) резус (-).
Б. О(І) резус (-).
В. О(І) резус (+).
Г. А(ІІ) резус (+).

10. Який показник є показанням для проведення операції замінного

переливання крові новонародженим із ГХН за системою резус?
А. Нb в першу добу життя – 150 г/л.
Б. НБ пуповинної крові – 60 мкмоль/л.
В. Погодинний приріст – 12 мкмоль/л/год.

22
Г. НБ чере 24 години після народження – 100 мкмоль/л.
Д. НБ через 48 годин після народження – 200 мкмоль/л.

Тест № 4

1. Яка особливість білірубінового обміну є характерною для

новонароджених?
А. Зруйновані еритроцити є єдиним джерелом білірубіну.
Б. Гемоліз еритроцитів підвищений.
В. Підвищена активність глюкуронілтрансферази.
Г. Підвищений рівень лігандину.
Д. Підвищена активність ентерогепатичної циркуляції.

2. За умови якої комбінації групи крові та резус-належності матері і дитини

можливий розвиток ГХН?
А. Мати А(ІІ) резус (-), дитина О(І) резус (-).
Б. Мати В(ІІІ) резус (+), дитина А(ІІ) резус (+).
В. Мати О(І) резус (-), дитина А(ІІ) резус (+).
Г. Мати А(ІІ) резус (-), дитина О(І) резус (-).
Д. Мати В(ІІІ) резус (+), дитина О(І) резус (+).

3. Яка причина невисокої поширеності тяжких форм ГХ плода і

новонародженого при АВО-несумісності:
А. Велика кількість анти-А і анти-В антитіл зв’язується з А- і В-антигенами,
що містяться в тканинах плаценти, плазмі крові, навколоплідних водах.
Б. Структура А- і В-антигенів фетальних еритроцитів дозволяє зв’язувати
велику кількість антитіл.
В. Анти-А й анти-В антитіла представлені переважно субкласами IgG1 і
IgG3.
Г. У жінок з 0(І) групою крові розвивається толерантність до антигенів А і В
через тривалу антигену стимуляцію.
Д. Всі відповіді вірні.

4. Який показник є характерним для набрякової форми ГХН?

А. Гемоглобін при народженні більше 200 г/л.
Б. НБ пуповинної крові більше 100 мкмоль/л.
В. Загальний білок менше 40 г/л.
Г. Жовтяниця при народженні.
Д. Тривала блідість шкіри після зникнення помірної жовтяниці.

23
5. Внаслідок якої причини у дітей з ГХН підвищується рівень прямого
білірубіну на 5-6 добу життя?
А. Дискінезія жовчовивідних проток.
Б. Сепсис.
В. Порушення процесів кон’югації.
Г. Підвищення реабсорбції білірубіну в кишечнику.
Д. Синдром згущення жовчі.
6. Який чинник підвищує ризик розвитку білірубінової енцефалопатії?
А. Поліцитемічний синдром.
Б. Гіпоальбумінемія.
В. Гіпетермія.
Г. Гіперглікемія.
Д. Гіпокальціємія.

7. Який метод дозволяє оцінити ступінь тяжкості анеміі у плода?

А. Визначення титру антитіл у вагітної. наявність антитіл, якщо жінка має
резус-негативну приналежність, чоловік якої резус-позитивний.
Б. Визначення товщини плаценти під час ультразвукового дослідження.
В. Дослідження оптичної щильності амніотичної рідини.
Г. Визначення пікової систолічної швидкості кровоплину у середній мозковій
артерії, а також трикуспідальної регургітації.
Д. Всі відповіді вірні.

8. З яким захворюванням, що супроводжується ознаками підвищеного

гемолізу на першому тижні життя дитини, необхідно проводити
диференційну діагностику ГХН?
А. Жовтяниця у недоношеної дитини.
Б. Синдром Жильбера.
В. Біліарна атрезія.
Г. Гепатит.
Д. Дефіцит Г6ФД.

9. Яку еритроцитарну масу використовують для операції замінного

переливання крові новонародженому з ГХН, якщо у матері група крові О(І)
резус (-), а у дитини група крові О(І) резус (+)?
А. А(ІІ) резус (-).
Б. О(І) резус (-).
В. О(І) резус (+).
Г. А(ІІ) резус (+).

10. Який показник є показанням для проведення операції замінного

переливання крові новонародженим із ГХН за системою резус?
А. Нb в першу добу життя – 90 г/л.
Б. НБ пуповинної крові – 60 мкмоль/л.

24
В. Погодинний приріст – 5 мкмоль/л/год.
Г. НБ через 24 години після народження – 100 мкмоль/л.
Д. НБ через 48 годин після народження – 200 мкмоль/л.

Правильні відповіді

Питання Тест № 1 Тест № 2 Тест № 3 Тест № 4

1. Д Г В Д

2. А Б В В

3. Г В Б А

4. Д Б Б В

5. Г Г А Д

6. А Б Д Б

7. Г А Д Г

8. А Г А Д

9. Б В В Б

10. Б Д В А

25
 Додаток 2

СИТУАЦІЙНІ ЗАДАЧІ

1. У доношеного новонародженого масою 2900 г від 1-ї вагітності 1-х

фізіологічних пологів матері, яка має 0(І) групу крові резус-позитивну
приналежність, на 2-гу добу життя з’явилась жовтяниця, непрямий білірубін
у динаміці підвищився за добу від 100 мкмоль/л до 340 мкмоль/л, рівень
гемоглобіну становить 130 г/л. Група крові дитини А(ІІ), резус-негативна
належність.
Попередній діагноз? Обґрунтування необхідності ОЗПК? Яку кров та в
якому об’ємі треба використовувати при операції?
Еталон відповіді: ГХН, АВО-конфлікт, жовтянична форма, середнього
ступеню важкості. Показання: анемія – 130 г/л, погодинний приріст
білірубіну – 10 мкмоль/л, рівень НБ – 340 мкмоль/л на другу добу життя є
загрозою розвитку білірубінової енцефалопатії. Треба замовити для операції
еритромасу О(І) резус негативної належності терміном заготовлення не
більше 3-х діб та плазму АВ(ІУ) у співвідношенні 2:1, загальним об’ємом 2
ОЦК, що дорівнює 2 х 85 х 2,9 = 500 мл.

2. У новонародженої дитини від 2-ї вагітності 2-х пологів у матері, яка

має групу крові А(ІІ) резус-негативну належність, з масою 2900 г під час
обстеження виявлено: група крові О(І) резус позитивна належність,
загальний білірубін пуповинної крові 85 мкмоль/л за рахунок непрямого,
гемоглобін 120 г/л.
Попередній діагноз? Принципи лікування?
Еталон відповіді: ГХН, резус-конфлікт, жовтянична форма, середній
ступінь важкості. ОЗПК еритроцитарною масою О(І) резус-негативної
приналежності і плазмою АВ(ІV) у співвідношенні 2:1 в загальному об’ємі 2
ОЦК - 500 мл, фототерапія.

3. У недоношеної дитини масою 3100 г від ІV-ї вагітності 3-х пологів на

34-35 тижні матері з групою крові О(І) резус-негативною приналежністю під
час первинного огляду відмічається важкий стан: виражена блідість
шкіряних покривів, універсальний набряк, гепатоспленомегалія, тахікардія. В
анамнезі у матері: 2 медаборти, у попередньої дитини діагностовано ГХН,

26
титр анти резус-антитіл 1: 1028. Загальний білірубін пуповинної крові 35
мкмоль/л, гемоглобін – 85 г/л, група крові О(І), резус-позитивна належність.
Попередній діагноз? Тактика?

Еталон відповіді: ГХН, резус-конфлікт, набрякова форма.

Недоношеність (ГВ – 34-35 тижнів). Показано проведення ОЗПК, двооб’ємне
ізоволюметричне еритроцитарною масою терміном заготовлення не більше
3-х діб О(І) групи резус-негативної належності та плазми АВ(ІV) у
співвідношенні 2:1 у загальній кількості 2 ОЦК: 2 х 95 х 3,1 = 500 мл.
Фототерапія.

4. У доношеного новонародженого від 3-ї вагітності 1-х пологів матері з

групою крові В(ІІІ) резус-негативною приналежністю масою тіла 2900 г під
час первинного огляду відмічається жовтяниця, пастозність,
гепатоспленомегалія. В анамнезі матері 2 медичних аборти, титр анти резус-
антитіл під час вагітності підвищувався до 1:164. Результат аналізу
пуповинної крові: група крові О(І) резус-позитивна належність, загальний
білірубін 140 мкмоль/л за рахунок непрямої фракції, гемоглобін – 95 г/л.
Попередній діагноз? Лікування?
Еталон відповіді: ГХН, резус-конфлікт, жовтянична форма, важка
ступінь. Показана ОЗПК еритроцитарною масою О(І) резус негативної
належності та плазмою АВ(ІV) у співвідношенні 2:1 терміном заготовлення
не більше 3-х діб в об’ємі 2 ОЦК: 2 х 85 х 2,9 = 500 мл. Фототерапія.

5. У доношеного новонародженого масою 2900 г, групою крові В(ІІІ)

резус позитивною належністю, який народився від матері з групою крові О(І)
резус-негативною належністю, діагностована ГХН, жовтянична форма,
середнього ступеню важкості.
Вкажіть лабораторні критерії (білірубін пуповинної крові, гемоглобін),
що відповідають ступіню тяжкості захворювання, яку кров треба
використовувати під час ОЗПК та основні принципи її проведення.
Еталон відповіді: Гемоглобін 100-149 г/л, білірубін 86-136 мкмоль/л,
еритроцитарна маса В(ІІІ) резус-негативна належність терміном заготовлення
не більше 3-х діб та плазма АВ(ІV) у співвідношенні 2:1 в загальному об’ємі
2 ОЦК: 2 х 85 х 2,9 =500 мл. Катетеризувати пупкову вену, перевірити
сумісність плазми хворого з кров’ю донора, послідовно виводити кров
дитини та вводити донорську кров рівними об’ємами, після кожних введених
100 мл крові необхідно повільно ввести 2 мл 10% розчину глюконату
кальцію, в першій та останній порції виведеної крові визначити рівень
загального білірубіну.

27
 6. У доношеного новонародженого масою 2900 г від 1-ї вагітності 1-х
фізіологічних пологів матері, яка має 0(І) групу крові резус-позитивну
належність, наприкінці 1-ї доби життя з’явилась жовтяниця, непрямий
білірубін у динаміці підвищився за 12 годин від 140 мкмоль/л до 280
мкмоль/л, рівень гемоглобіну становить 130 г/л. Група крові дитини В(ІІІ),
резус-позитивна належність.
Попередній діагноз? Обгрунтування необхідності ОЗПК? Яку кров та в
якому об’ємі треба використовувати при операції?
Еталон відповіді: ГХН, АВО-конфлікт, жовтянична форма, середнього
ступеню важкості. Показання: анемія – 130 г/л, погодинний приріст
білірубіну – більше 10 мкмоль/л, рівень НБ – 280 мкмоль/л. Треба замовити
для операції еритроцитарну масу О(І) резус позитивної належності терміном
заготовлення не більше 3-х діб та плазму АВ(ІУ) у співвідношенні 2:1 в
об’ємі 2 ОЦК, що дорівнює 2 х 85 х 2,9 = 500 мл.

7. У доношеного новонародженого масою 3500 г від 1-ї вагітності 1-х

фізіологічних пологів матері, яка має 0(І) групу крові резус-позитивну
належність, наприкінці на другу добу життя з’явилась жовтяниця, непрямий
білірубін через 24 години після народження складав 100 мкмоль/л, а через 48
годин – 240 мкмоль/л.
Попередній діагноз? Лікування?
Еталон відповіді: ГХН, АВО-конфлікт, жовтянична форма, легка
ступінь. Показано проведення консервативної терапії: фототерапія.

8. У вагітної (вагітність друга) з резус-негативною належності протягом

другого триместру відмічається стрибаючий титр антитіл від 1:8 до 1:124.
Які додаткові методи обстеження необхідно призначити з метою
діагностики та лікування ГХП?
Еталон відповіді: Обстеження: Дослідження оптичної щільності
амніотичної рідини, ультразвукове дослідження дозволяє виявити
багатоводдя, перевищення нормальної для терміну вагітності товщини
плаценти на 0,5-1,0 см, збільшення розмірів печінки та селезінки плода.
набряк плода, ознаками якого є подвійний контур голови. Визначення
пікової систолічної швидкості кровоплину в середній мозковій артерії з
метою вирішення питання щодо застосування методу фетальної трансфузії.

9. Доношена новонароджена дитина народилась з масою 3100 г від другої

вагітності (перша закінчилась абортом), перших пологів матері, яка має
резус-негативну приналежність крові, але контроль титру антитіл не
проводився. Загальний стан дитини при народженні задовільний, жовтяниці
та гепато-спленального синдрому не виявлено.
Призначити обстеження з метою своєчасної діагностики або
виключення діагнозу ГХН.

28
 Еталон відповіді: Визначення групи крові та резус-приналежності
дитини, рівень білірубіну пуповинної крові, у випадку резус-позитивної
приналежності – контроль загального аналізу крові з підрахунком
ретикулоцитів, погодинний приріст білірубіну, прямий тест Кумбса.

10. Жінці, яка має резус-негативну належність крові був зроблений

медичний аборт.
Які треба провести дії з метою запобігання розвитку ГХН у її нащадків
у майбутньому?
Еталон відповіді: Специфічна профілактика резус-імунізації
проводиться шляхом введення анти-D-імуноглобуліну внутрішньом’язово в
дозі 200 мкг не пізніше 72 годин після операції. Механізм його дії:
гальмування активного імунітету матері за рахунок пасивної імунізації та
елімінація D-антигенів.

11. У доношеного новонародженого від 2-ї вагітності (перша закінчилась

викиднем) 1-х пологів матері, яка має резус-негативну належність крові, при
народженні відмічається субіктеричний відтінок шкірних покривів.
Якою повинна бути тактика ведення новонародженого?
Еталон відповіді: Визначення групи крові та резус-приналежності
дитини, клінічний аналіз крові з підрахунком ретикулоцитів, визначення
рівня білірубіну сироватки крові у динаміці з підрахунком погодинного
приросту, пряма проба Кумбса у дитини та непряма у матері.

12. Першовагітній жінці 20 років, яка має резус-негативну приналежність

крові, за медичним показаннями (перенесла краснуху в перші тижні
вагітності) проведений аборт в терміні 12 тижнів гестації.
Які заходи необхідно провести з метою профілактики ізосенсибілізації?
Еталон відповіді: Специфічна профілактика резус-імунізації
проводиться шляхом введення анти-D-імуноглобуліну внутрішньом’язово в
дозі 200 мкг не пізніше 72 годин після операції. Механізм його дії:
гальмування активного імунітету матері за рахунок пасивної імунізації та
елімінація D-антигенів.

13. У доношеної новонародженої дитини, яка народилась з масою 3500 г

від другої вагітності, других пологів матері з О(І) групою крові та резус-
негативною приналежності, наприкінці першої доби життя з’явилась
жовтяниця, у зв’язку з чим проведена фототерапія (рівень пуповинного
білірубіну – 60 мкмоль/л, через 20 годин – 260 мкмоль/л). Група крові дитини
О(І), резус-позитивна.
Обгрунтуйте необхідність проведення операції замінного переливання
крові.

29
 Еталон відповіді: Наявність «небезпечної жовтяниці», погодинний
приріст – 10 мкмоль/л, критичні показники білірубіну. Показано переливання
еритроцитарної маси О(І) резус-негативної та плазми АВ(ІV) у
співвідношенні 2:1, загальний об’єм з розрахунку 2 ОЦК.

14. Недоношеному новонародженому від четвертої вагітності (аборт,

мертвонародження, ознаки ГХН у попередньої дитини) других пологів на 35
тижні гестації матері з резус-негативною приналежністю крові був
поставлений діагноз: Гемолітична хвороба, жовтянична форма, тяжкий
ступінь. В першу добу життя зроблена операція замінного переливання крові.
Стан дитини після операції тяжкий, відмічається блідість шкірних покривів з
жовтяничним відтінком, виражена гепатоспленомегалія, відмічається м’язова
гіпотонія, в’яле смоктання, періодично – блювота та пронизливий крик.
Чим зумовлена тяжкість стану дитини? Тактика ведення.
Еталон відповіді: Тяжкість стану зумовлена розвитком ускладнення
ГХН – білірубінової енцефалопатії. Враховуючи клінічні ознаки – стадія
білірубінової інтоксикації. Показано проведення фототерапії, здійснення
контролю білірубіну в динаміці, у випадку наявності показань – повторне
замінне переливання крові.

15. Доношеній новонародженій дитині, яка народилась з ознаками

жовтяничної форми гемолітичної хвороби, в першу добу життя була
проведена операція замінного переливання крові.
Які ускладнення можуть розвиватися під час та після операції?
Контроль яких показників необхідно здійснювати?
Еталон відповіді: Метаболічні (гіперкаліємія, гіпоглікемія), судинні
(перфорація судин, тромбоз), порушення терморегуляції (гіпотермія),
інфекційні ускладнення, некротизуючий ентероколіт. Контроль: температура,
артеріальний тиск, загальний аналіз крові, біохімічний аналіз крові.

16. Доношена дитина від першої вагітності перших фізіологічних пологів

матері з групою крові О(І) резус-позитивною належністю народилась з
масою 3600 г, оцінка за шкалою Апгар 8-9 балів.
Якою повинна бути тактика ведення дитини, враховуючи можливість
конфліктної ситуації за системою АВО.
Еталон відповіді: Визначення групи крові та резус-належності дитини,
а також білірубіну пуповинної крові. За умови наявності у дитини групи
крові А(ІІ) або В(ІІІ) призначити загальний аналіз крові з підрахунком
ретикулоцитів. Спостерігати за станом дитини у динаміці, звертаючи
особливу увагу на час появи жовтяниці, оцінюючи її за шкалою Крамера. У
випадку виявлення «небезпечної жовтяниці» – контроль білірубіну, його
погодинного приросту. Контроль загального аналізу крові, особливо якщо
буде помітною блідість шкірних покривів.

30
 Додаток 3

КОНТРОЛЬНІ ПИТАННЯ:

1. Види еритроцитарних антигенів.

2. Особливості обміну білірубіну у новонароджених дітей.
3. Умови розвитку ізосенсибілізації.
4. Патогенез ГХН.
5. Фактори ризику білірубінової енцефалопатії.
6. Класифікація ГХН.
7. Клініко-лабораторні критерії жовтяничної форми ГХН.
8. Клініко-лабораторні критерії анемічної форми ГХН.
9. Клініко-лабораторні критерії набрякової форми ГХН.
10. Критерії ступенів тяжкості ГХН.
11. Фази перебігу білі рубінової енцефалопатії.
12. Методи антенатальної діагностики ГХП.
13. План обстеження новонародженого із загрозою ГХН.
14. Критерії фізіологічної жовтяниці.
15. Критерії ВООЗ «небезпечної» жовтяниці.
16. Алгоритм диференційної діагностики неонатальних жовтяниць.
17. Методи антенатального лікування ГХП.
18. Консервативне лікування ГХН.
19. Показання до ОЗПК.
20. Техніка ОЗПК.
21. Вимоги до донорської крові, яка використовується при ОЗПК.
22. Принципи підбору донорської крові, яка використовується при ОЗПК.
23. Специфічна профілактика ГХН резус-конфлікт.

Рекомендована література:

1. Аряев М.Л., Зелінський А.А., Мерікова Н.Л. Діагностика і лікування

гемолітичної хвороби плода і новонародженого: Монографія. – Одеса:
Астропринт, 2005. – 264 с.

31
 2. Наказ МОЗ України від 27.04.2006 №255 „Про затвердження клінічного
протоколу надання неонатологічної допомоги дітям з жовтяницею
новонароджених”.
3. Гайдукова С.М., Вдовиченко Ю.П., Романенко Т.Г., Пясецька Н.М.
Гемолітична хвороба новонароджених: начальний посібник. – К., 2007. – 167
с.
4. Неонатологія: начальний посібник / за ред. Т.К.Знаменської. – Київ:
Асоціація неонатологів України, Макарів: Софія, 2012. – с. 398-406.
5. Неонатологія: національний підручник / за ред. проф. Є.Є.Шунько. –
К., 2014. – Т.1. – с. 767-783.

32