МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

імені О.О.БОГОМОЛЬЦЯ

“Затверджено”
на методичній нараді
кафедри педіатрії ПО ІПО НМУ

Завідувач кафедри
д.м.н., професор Марушко Ю.В.

“____“ ____________ 2021 р.

МЕТОДИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ
ДЛЯ САМОСТІЙНОЇ РОБОТИ СТУДЕНТІВ
ПРИ ПІДГОТОВЦІ ДО ПРАКТИЧНОГО ЗАНЯТТЯ

Навчальна дисципліна Педіатрія

Модуль № 2
Тема заняття Гемобластози у дітей
Курс 5
Факультет Медичний факультет №4, ФПЛ ЗСУ, МПФ

Київ - 2021
1. Конкретні цілі
 Знати основні ланки патогенезу лейкозів та лімфом;
 класифікувати гострі лейкози згідно морфологічних, цитохімічних та
імунофенотипичних критеріїв; знати класифікацію лімфом.
 трактувати виявлені клінічні симптоми і синдроми, результати
лабораторних та інструментальних досліджень у хворих на гострий та
хронічний лейкози, лімфоми;
 знати принципи лікування гострих та хронічних лейкозів, лімфоми
Ходжкіна та неходжкінських лімфом..
2. Базовий рівень підготовки
Назви попередніх дисциплін Отримані навички

1. Нормальна анатомія Знання анатомічних особливостей

органів кровотворної та
лімфатичної систем:
а) розміщення та властивості
лімфатичних вузлів, селезінки,
тимусу у дітей різного віку; б)
особливості будови і розміщення
кісткового мозку у дітей різного
віку.
2. Нормальна фізіологія Знання фізіологічних
особливостей кровотворної
системи: а) периферичної крові; б)
кісткового мозку; в) лімфатичної
системи; г) нормальної гемограми;
д) нормальної мієлограми у дітей.
3. Біологія та генетика Значення генетичних факторів для
розвитку патології кровотворної
системи
4. Основи догляду за дітьми Догляд за дитиною, хворою на
гемобластози, в фазі нейтропенії,
на фоні терапії.
5. Гістологія та ембріологія Знання особливостей
ембріонального кровотворення,
лімфатичної системи; морфології
клітин периферичної крові,
кісткового мозку, особливостей
вікової будови лімфатичних вузлів.
6. Пропедевтична терапія та Знання відповідних методик
педіатрія обстеження дитини із
захворюваннями кровотворної
системи.
3.Зміст навчального матеріалу
Гемобластози у дітей.

Гемобластози – злоякісні пухлини кровотворної та лімфатичної системи з

вогнищами екстрамедулярного та екстралімфоїдного метастазування.
Етіологія
Серед етіологічних чинників, що сприяють розвитку пухлинного процесу
у дітей, мають місце вірусна теорія, теорія ендогенного канцерогенезу,
радіаційного впливу, генетична та клонова теорії. Дисбаланс проліферації та
диференціації бластних клітин кісткового мозку, який виникає в одній
клітині, призводить до накопичення клону лейкозних клітин, які
розповсюджуються гематогенним та лімфогенним шляхом в різні органи та
тканини.
Патогенез
Згідно клонової теорії лейкози виникають з однієї клітини, в якій під
впливом канцерогенних факторів виникає мутація і накопичення пухлинної
маси спочатку в кістковому мозкові, потім гематогенним шляхом виникає
розповсюдження в різні органи та тканини. Внаслідок пухлинної прогресії
відбувається витіснення нормальних гемопоетичних клітин еритропоезу,
тромбоцитопоезу та лейкопоезу, виникають анемічний, геморагічний та
проліферативний синдроми. В динаміці захворювання, у випадку пухлинної
прогресії, виникає резистентний до терапії клон лейкемічних клітин.

ФАБ-класифікація гострих лейкозів у дітей (Франція, Америка, Британія)

Лімфоїдні варіанти:
L1 - В- і Т-лінійний тип (мікроформи бластних клітин становлять більше ніж
90%);
L2 - В- і Т-лінійний тип (мезоформи бластних клітин становлять більше ніж
50%);
L3 – В-лінійний тип лейкозу/лімфоми Беркитта ( великі клітини з вакуолями
в цитоплазмі)

Мієлоїдні варіанти:
М0 – мієлобластний з мінімальним диференціюванням;
М1 – мієлобластний без визрівання;
М2 – мієлобластний з визріванням;
М3 – промієлоцитарний;
М4 – мієло-моноцитарний;
М5 – моноцитарний;
М6 – еритромієлоз (еритроцитарний);
М7 – мегакаріобластний (мегакаріоцитарний)

Цитохімічні маркери бластних клітин:

позитивна реакція на мієлопероксидазу, на ліпіди ( с суданом чорним В) в
мієлоїдних клітинах, крупногранулярна реакція на глікоген в лімфоїдних
клітинах, позитивна реакція на неспецифічну естеразу в монобластах..

Імунологічні варіанти гострої лімфобластної лейкемії

Варіант Маркери Цитогенетика

Ранній пре- CD10, CD19,elg, Slg t(4;11)
В
Загальний CD10,CD19,Clg`,Slg t(9;22)
ГЛЛ
Пре-В CD10,CD19,Clg, Slg t(9;22),t(4;11);t(1;19)
В CD7, сCD3 t(8;14),t(8;22),t(2;8)
Пре-Т CD7,сCD3 14q 11
Т CD1,CD3,CD4,CD7,CD8 7q 34

Клініка гострого лейкозу.

Основними синдромами гострого лейкозу являються проліферативний (гіпер
пластичний), анемічний, геморагічний та інтоксикаційний.
Проліферативний синдром виникає внаслідок пухлинного росту спочатку в
кістковому мозкові, а потім гематогенного метастазування в різни органи та
тканини. Раннім симптомом у дітей є осалгії та артралгії, генералізоване
збільшення лімфатичних вузлів, для Т-клітинних формах характерне
збільшення тимусу, гепатолієнальний синдром, пухлинні утворення в області
плоских кісток – ребер, черепа; ураження центральної нервової системи
(ЦНС-лейкемія), збільшення слинних або сльозових залоз, легень, статевих
органів, нирок, шкіри та ін..
Анемічний синдром виникає внаслідок заміни кісткового мозку пухлиною і
витіснення нормального гемопоезу, іноді ще можливою крововтратою.
Клінічні прояви – блідість шкіри та слизових, слабкість, тахікардія,
систолічний шум, запаморочення.
Геморагічний синдром виникає внаслідок тромбоцитопенії - наявність
геморагічного висипу на шкірі – петехій, екхімозів, екстравазатів,
крововиливів, кровотечі із слизових оболонок – носові, маткові, ясеневі,
кишкові та ін.
Інтоксикаційний синдром – лихоманка, зниження апетиту, в’ялість,
обумовлені інфекційними факторами, пухлинним розпадом та ін.
Особливостями гострого лейкозу у дітей є осалгії, які іноді бувають
найпершим симптомом захворювання, остеопороз, який може призвести до
спонтанних переломів, анемічний та геморагічний синдроми, які більш
виражені при мієлоїдних формах гострого лейкозу.

Для діагнозу гострої лейкемії у дітей в загальному аналізі крові

виявляється нормохромна гіпорегенераторна анемія, тромбоцитопенія,
кількість лейкоцитів може бути підвищеною, нормальною, зниженою. При
наявеості лейкоцитозу в крові виявляються бластні клітини, у випадках
лейкопенії бластні клітини можуть бути відсутні.
В пунктаті кісткового мозку виявляється високий відсоток бластних
клітин, для діагнозу гострої лейкемії достатнім є 25-30% бластних клітин.
Після діагностики лейкемії проводять цитохімічне, імуноцитологічне та
цитогенетичне дослідження для веріфікації варіанту захворювання.
Обов’язковим є дослідження цереброспинальної рідини для визначення
кількості клітин та наявності бластних клітин. Дослідження ЦНС-статусу
необхідне для визначення потоколу лікування.

Хронічний мієлолейкоз – пухлина кровотворної тканини, морфологічним

субстратом якої являються переважно дозріваючі та зрілі гранулоцити.
Хронічний мієлолейкоз складає 2-5% випадків усіх лейкемій у дітей.
Виділяють дорослу та ювенільну форми хронічного мієлолейкозу.
Ювенільний тип за даними ВООЗ відносять до МДС (мієло-диспластичних
синдромів). Він зустрічається у дітей молодшого віку, характеризується
наявністю анемічного, геморагічного, проліферативного та інтоксикаційного
синдрому, іноді має місце алергічний висип. В аналізі крові нормохромна
анемія, тромбоцитопенія, лейкоцитоз із зсувом до промієлоцитів, іноді до
мієлобластів, прискорена ШОЕ. В культурі клітин визначається високий
вміст фетального гемоглобіну.
Дорослий тип тривало перебігає субклінічно, іноді збільшення селезінки або
гіперлейкоцитоз виявляються при плановому обстеженні. В період
акселерації у дитини відмічається слабкість, блідість, збільшення розмірів
живота, виражена спленомегалія, іноді збільшення лімфатичних вузлів. В
аналізі крові – нормохромна анемія, гіперлейкоцитоз із зсувом до
міелобластів, еозинофільно-базофільна асоціація (помірне підвищення
кількості еозинофлів та базофілів), прискорена ШОЕ. У кістковому мозкові
виражена мієлоїдна реакція. При цитохімічному дослідженні знижена
активність лужної фосфатази; при хромосомному дослідженні виявляється
Ph-хромосома (філадельфійська). Лікування проводять хіміопрепаратами
(бусульфан, мієлосан, гідрооксисечовина, глівек (іматініб), інтерферон, іноді
трансплантацію алогенного кісткового мозку. У випадку розвитку бластного
кризу (іноді трактують як трансформацію в гострий лейкоз) лікування
проводять за протоколами лікування гострих лейкемій.

Клініка лімфоми Ходжкіна (лімфогранулематозу), хвороби Пальтауфа-

Штернберга.
В клінічній картині найчастіше відмічається збільшення лімфатичних
вузлів. Лімфатичні вузли щільно-еластичної консистенції, неболісні, не
спаяні між собою та з оточуючими тканинами. Прогресування процесу веде
до злучення між ними, утворюючи пакети. Іноді процес починається із
збільшення лімфатичних вузлів середостіння. Тривалий час захворювання
перебігає безсимптомно. В процесі розповсюдженості пухлинного росту
виникають симптоми інтоксикації (стадія В) – лихоманка, підвищена
пітливість, шкіряний свербіж, втрата маси тіла, прискорення ШОЕ.
В аналізі периферичної крові може відмічатися нейтрофільний лейкоцитоз
із зсувом вліво, помірна еозинофілія та абсолютна лімфопенія, присокрена
ШОЕ.
Основним діагностичним методом являється відкрита біопсія з
гістологічним дослідженням біоптату. Виявлення клітин Березовського-
Штернберга-Ріда та/або клітин Ходжкіна – основний діагностичний критерій
даного захворювання.
У випадку підтвердження діагнозу дитині проводять обстеження – КТ
органів грудної та брюшної порожнин, сцинтіграфію скелету, трепанобіопсію
– для визначення клінічної стадії та протоколу лікування.
Клінічні стадії лімфоми Ходжкіна:
І- збільшення однієї або двух суміжних груп лімфатичних вузлів
ІІ – збільшення двох або більше груп лімфатичних вузлів по один бік
діафрагми
ІІІ – збільшення лімфатичних вузлів по обидві боки діафрагми
ІV – включення в процес нелімфоїдних органів.
Стадії позначаються, також, буквами А ( при відсутності симптомів
інтоксикації) або В (симптоми інтоксикації наявні).
Основним методом лікування лімфогранулематозу є поліхіміотерапія і
променевва терапія.

Клініка неходжкінських лімфом.

Захворювання тривалий час може протікати безсимптомно. Головним

симптомом є звичайно безболісне збільшення лімфатичних вузлів. Клінічні
прояви обумовлені локалізацією патологічного пухлинного росту. При
локалізації в черевній порожнині виникають переміжні болі в животі,
збільшення розмірів живота, може розвинутись кишкова непрохідність. Якщо
локалізація пухлини в середостінні – ознаки дихальної недостатності,
задишка, кашель; при ураженні кільця Пірогова-Вальдейєра – гугнявість
голосу, утруднення при ковтанні та ін. Перебіг неходжкінських лімфом має
дифузний характер і метастазування в різні органи та тканини відбувається
доволі швидко. У випадках лімфобластної лімфоми відбувається швидке
розповсюдження процесу в тому числі на кістковий мозок –виникає
лейкемізація процесу. Найчастіше у дітей виникають лімфобластні лімфоми,
В-зрілоклітинні, великоклітинні (з Т- або В-попередників), В-зрілоклітинні та
великоклітинні лімфоми (з Т- або В-попередників).

Діагноз неходжкінської лімфоми встановлюють після дослідження біоптату

уражених лімфатичних вузлів з послідуючим гістологічним та
імуногістохімічним дослідженням, іноді клітин плеврального ексудату,
асцитної рідини, кісткового мозку.
Для визначення клінічної стадії патологічного процесу проводять КТ, МРТ,
сцинтіграфію кісток, проводять декілька пункційних біопсій кісткового
мозку. У дітей з неходжкінськими лімфомами наявність більше 5%
пухлинних клітин в кістковому мозкові свідчить про лейкемізацію
пухлинного процесу.
Ургентної допомоги під час встановлення діагнозу можуть потребувати хворі
на Т-клітинний лейкоз або неходжкінську лімфому внаслідок розвитку
синдрому ВПВ або трахеокомпресії. При великій пухлинній масі клінічну
проблему навіть до початку специфічного лікування може становити синдром
клітинного лізису з наступним розвитком гіперурикемії та ниркової
недостатності.
Клінічні стадії неходжкінських лімфом:
Стадія І – одиночна пухлина або вузлове ураження однієї анатомічної зони
(крім межистіння та черевної порожнини)
Стадія ІІ –одиночна пухлина з ураженням регіональних лімфовузлів або
двох чи більше анатомічних зон з одного боку діафрагми
Стадія ІІІ –ураження двох або більше анатомічних регіонів з обох боків
діафрагми або усі первинні пухлини межистіння
Стадія ІУ –будь-яке розповсюдження пухлини при наявності ураження
кісткового мозку або ЦНС.

Лікування хворих на гострий лімфобластний лейкоз

Лікування гострого лейкозу направлено на максимальне знищення
(ерадикацію) лейкозних клітин. Прикладом лікування гострого
лімфобластного лейкозу є протокол BFM (Берлін, Франкфурт, Мюнстер)
яким проводять лікування в Українському гематологічному центрі) (Наказ
МОЗ України №364 від 20.07.2005 р.)..
Лікувальний протокол складається з індукції - Протокол I, консолідації -
Протокол М та реіндукції - Протокол II (за основу лікувального протоколу
прийняті оригінальний протокол ALL-BFM-2009.
Група ризику визначається вираженістю гіперпластичного синдрому,
наявності ініціально ураження ЦНС, наявності несприятливих хромосомних
аномалій t(9;22) і t(4;11), відсутності гематологічної ремісії на 33-й день
лікування згідно протоколу І.
Лікування пацієнтів групи високого ризику передбачає виконання
інтенсивних елементів (блоків) хіміотерапії у якості консолідації/реіндукції
ремісії (блоки HR1, HR2 і HR3 – загалом 3 або 6 блоків в залежності від
варіанту протокольної схеми).
Обов’язковим елементом лікувального протоколу є підтримуюча терапія на
протязі 2-х років – прийом меркаптопурину щоденно, метотрексату раз на
тиждень.
Деяким групам пацієнтів (при Т-клітинному лейкозі, при нейролейкемії,
високій групі ризику) проводиться профілактичне опромінення головного
мозку у дозах 12-24 Гр.
Контроль відповіді на лікування здійснюється шляхом регулярних пункцій
кісткового мозку, вивчення картини ліквору в динаміці, оцінки клінічних
проявів. При ліквідації усіх проявів проліферативного синдрому, відсутності
лейкемічних клітин у лікворі та при наявності < 5% бластних клітин у
пунктаті кісткового мозку констатується ремісія захворювання. Якість ремісії
можна контролювати шляхом вивчення мінімальної резидуальної хвороби
молекулярно-генетичним або імуноцитологічним методами.

Лікування хвороби Ходжкіна (лімфогранулематозу) проводять згідно

протоколів.
Лікування лімфогранулематозу включає комбінацію поліхіміотерапії з
опроміненням ініціально уражених регіонів. Найбільш ефективними для
дітей та одночасно найменш небезпечними з точки зору віддалених наслідків
є схеми OEPA/ ОРРА (онковін, етопозид, преднізолон, адріабластин,
прокарбазин) і COPP (циклофосфан, онковін, прокарбазин, преднізолон)
необхідна кількість яких обумовлена стадією захворювання і врахуванням
ступеню ураження нелімфоїдних органів з послідуючим опроміненням зони
уражених хворобою регіонів.
Диспансерне спостереження первинно уражених зон здійснюється кожні три
місяці на протязі перших двох років після закінчення лікування, кожні 6
місяців на 3-му і 4-му році, а потім – при виникненні підозри на рецидив
захворювання.

Лікування неходжкінських лімфом проводять з використанням

поліхіміотерапії. Лікування дітей з лімфобластною неходжкінською
лімфомою повинно здійснюватись за схемою лікування гострого
лімфобластного лейкозу.
Лікування дітей з В-клітинними лімфомами передбачає повторні короткі
курси поліхіміотерапії з включенням середньо/високодозованого
метотрексату і високодозового цитозару згідно протоколу.
Хворим з крупноклітинними лімфомами проводиться блокова терапія у
обсязі, що відповідає стадії захворювання (див. рекомендовану літературу).
Обов’зковим елементом лікування дітей з неходжкінськими лімфомами є
профілактика або (у випадку ініціального ураження) лікування ЦНС-
захворювання шляхом інтратекальних введень цитостатичних препаратів.

Засоби для контролю:

Питання для самоконтролю:
1. Гострий лейкоз: визначення, причини виникнення, патогенез розвитку.
2. Класифікація гострих лейкемій. Їх зв’язок зі схемою кровотворення.
3. Клініка гострого лейкозу, основні синдроми різних варіантів лейкемій.
4. Діагностичні критерії гострих лейкозів.
5. Диференціальний діагноз гострого лейкозу.
6. Принципи лікування гострих лейкозів.
7. Клініко-лабораторні критерії хронічного мієлоїдного лейкозу, сучасні
принципи лікування.
8. Класифікація лімфом.
9. Клініко-діагностичні критерії лімфоми Ходжкіна
(лімфогранулематозу).
10. Визначення клінічної стадії лімфоми Ходжкіна (по Анн Арбор).
11. Клініко-діагностичні критерії неходжкінських лімфом.
12. `Диференціальний діагноз злоякісних лімфом з лімфаденітами різної
етіології.
13. Принципи лікування різних видів лімфом.

Тести:
І варіант
1. При лімогранулематозі (лімфомі Ходжкіна) в патологічний процес
найчастіше влучені лімфатичні вузли:
А. Підпахвинні
В. Шийні
С. Пахові
D. Забрюшинні

2. У хлопчика 9 років на шиї батьки помітили збільшений лімфатичний вузол,

безболісний. В аналізі кров виявлений нейтрофільний лейкоцитоз із зсувом
вліво, помірна еозинофілія, абсолютна лімфопенія, прискорена ШОЕ. Який
діагноз є найбільш вирогідним?
А, Туберкульоз
В. Токсоплазмоз
С. Реактивний лімфаденіт
D. Лімфома Ходжкіна (лімфогранулематоз)
3. Хворий 16 років поступив з лімфаденопатією, вираженою слабкістю. В
загальному аналізі крові еритроцитів 2,5 Т/л, гемоглобін 79 г/л, кольоровий
показник 0,85, лейкоцитів 6,1 Г/л, бластів 67%, сегментоядерних 15%,
лімфоцитів 16%, моноцитів 2%, тромбоцитів 100 Г/л. Який ваш діагноз у
даному випадку:
А. Гострий лейкоз
В. Апластична анемія
С. Інфекційни мононуклеоз
 D. Хронічний лейкоз

4.. У дівчинки 15 років в аналізі крові виявлено збільшення кількості

лейкоцитів до 30.109 /л, зсув вліво до промієлоцитів, 8% еозинофілів, 3%
базофілів, помірну анемію, збільшення ШОЕ. Про яке захворювання можна
думати у даному випадку?
А. Запальна реакція
В. Хронічний мієлоїдний лейкоз
С. Лейкемоїдна реакція
D. Інфекційний мононуклеоз
5. Дівчина 8 років почала скаржитися на біль у грудинній кості. Дещо бліда,
лімфатичні вузли всіх груп збільшені до 1х1 см, печінка, селезінка не
збільшені, на шкірі кінцівок поодинокі геморагії. В аналізі крові лейкоцитів
3,2.109 /л, лімфоцитів 94%, ШОЕ – 30 мм/год. Про яке захворювання можна
думати у даному випадку?
А. Перихондрит грудинної кістки
В. Міокардит
С. Гострий лейкоз
D. Остеомієліт
6. При якій стадії лімфоми Ходжкіна (лімфогранулематозу) в кістковому
мозкові виявляються клітини Березовського-Штернберга-Ріда?
А. І
В. ІІ
С. ІІІ
D. IV
7. Діагноз гематологічної ремісії при гострому лейкозі встановлюється при
наявності в кістковому мозкові:
А. Менше 30 % бластів
В. Менше 10% бластів
С. Менше 5% бластів
D. Відсутності бластів в препараті
8.Лейкемічний провал відмічається у випадках:
А. Хронічного лейкозу
В. Гострого лейкозу
С. Апластичної анемії
D. Лімфомі Ходжкіна
9. У дітей найчастіше зустрічається:
А.Гострий монобластний лейкоз
В. Гострий лімфобластний лейкоз
С. Гострий мієлобластний лейкоз
D. Гострий еритробластний лейкоз (еритромієлоз)
10. Для дорослой форми хронічного мієлоїдного лейкозу характерні:
А. Підвищений рівень фетального гемоглобіну
В. Гемолітична анемії
С. Наявність філадельфійської Рh-хромосоми
 D. Гіпербілірубінемія

Варіант ІІ
1. Дитина 3-х років поступила у відділення зі скаргами на підвищення
температури до 39оС, болі в ніжках. У дитини виражена інтоксикація,
лімфатичні вузли до 1,5 см, печінка на 3 см, селезінка на 2см виступають з-
під краю реберної дуги. В аналізі крові: еритроцити 3,0 Т/л, гемоглобін 90 г/л,
КП -0,9, тромбоцитів 130 Г/л, лейкоцитів 3,7 Г/л, е-1%, с/я 4%, лімфоцитів
93%, моноцитів 2%, СОЕ 30 мм/год. Яке дослідження треба зробити для
визначення діагнозу?
А. Пункція лімфатичного вузла
В. Стернальна пункція
С. Ультразвукове дослідження
D. Комп’ютерна томографія
2. При гострому лейкозі в периферійній крові може бути:
А. Лейкоцитоз
В. Лейкопенія
С. Нормальна кількість лейкоцитів відповідно віку
D. Усе перелічене

3. Як характеризується ІІ клінічна стадія лімфоми Ходжкіна

(лімфогранулематозу)?
А. Збільшення лімфатичних вузлів по обидві боки діафрагми
В. Збільшення однієї або двох груп лімфовузлів по один бік діафрагми
Г. Збільшення однієї або двох суміжних груп лімфатичних вузлів.
D. Ураження одного або більше екстранодальних органів
4. На якій стадії розвитку неходжкінських лімфом з’являються гематологічні
зміни:
А. І
В. ІІ
С. ІІІ
D. ІV
5. Які зміни в периферичній крові спостерігаються при лімфомі Хожжкіна
(лімфогранулематозі)?
А. Анемія
В. Лімфопенія
С. Тромбоцитоз
D. Анеозинофілія
6. Які особливості перебігу неходжкінських лімфом у дитячому віці:
А. Дифузний характер перебігу процесу
В. Часто лейкемізація процесу
С. Ураження ЦНС
D. Все перелічене
7. При ураженні лімфатичних вузлів при лімфогранулематозі на ранніх
стадіях характерним є усе, крім:
 А. Лімфатичні вузли не спаяні між собою
В. Шкіра над лімфатичними вузлами не змінена
С. Болісність
D. Лімфатичні вузли не спаяні з оточуючими тканинами
8. Діагноз гострого лейкозу є достовірним при наявності в стернальному
пунктаті:
А. 5% бластних клітин
В. 10 % бластних клітин
С. 25% бластних клітин
D. Тотальний бластоз
9. При дорослій формі хронічного мієлоїдного лейкозу найбільш характерним
є:
А. Геморагічний синдром
В. Анемічний синдром
С. Спленомегалія
D. Лімфаденопатія
10. Гострий лейкоз найчастіше спостерігається у хворих на:
А. Хворобу Марфана
В. Хворобу Дауна
С. Хворобу Клейнфельтера
D. Хворобу Шерешевського-Тернера

Варіант ІІІ
1.Які ознаки ІІІ стадії лімфоми Ходжкіна (лімфогранулематозу)?
А. Ураженні однієї або двох суміжних груп лімфатичних вузлів
В. Ураження лімфатичних вузлів по обидва боки діафрагми
С. Ураження лімфатичних вузлій по один бік діафрагми
D. Ураження нелімфоїдних органів
2. Для гострого мієлобластного лейкозу характерна така цицтохімічна реакція
в бластних клітинах:
А. Позитивна реакція на кислу фосфатазу
В.Позитивна реакція на мієлопероксидазу
С. Негативна реакція на мієлопероксидазу
D. Крупногранулярна реакція на глікоген
3. Патогенез геморагічного синдрому при гострому лейкозі:
А.Зниження функції тромбоцитів
В. Підвищене руйнування тромбоцитів
С. Тромбоцитопенія
D. Недостатність факторів згортання крові
4. Хворий 15 років поступив з лімфаденопатією, вираженою слабкістю. В
загальному аналізі крові єритроцитів 2,3Т/л, гемоглобін 77 г/л, Лейкоцитів
5,7Г/л, бластів 68%, серментоядерних 7%, моноцитів 2%, лімфоцитів 23%,
тромбоцитів 80Г/л. Які дослідження можуть веріфікувати діагноз?
А.Трепанобіопсія
 В Стернальна пункція
С. Цитохімічне дослідження
D. Імунофенотипування
5. Екстрамедулярні ураження при рецидивах гострого лейкозу включають:
А. Ураження ЦНС
В. Ураження статевих органів
С. Ураження щитоподібної залози
D. Усе перелічене
6. К найбільш характерним ознакам хронічного миєлолейкозу в фазі
акселерації відноситься:
А. Спленомегалія
В. Болі в кістках
С. Лейкоцитоз
D. Тромбоцитопенія

7. Для лікування гострого лейкозу застосовіють:

А. Цитостатичні препарати
В. Гормональну терапію
С. Променеву терапію
D. Усе перелічене
8. Нехожжкінські лімфоми найчастіше розвиваються у хворих на:
А. Хронічний гепатит
В. ВІЛ-інфекцію
С. Цитомегаловірусну інфекцію
D. Туберкульоз
9. Для стадії В при лімфомі Ходжкіна характерно:
А. Втрата маси тіла
В. Лихоманка
С. Підвищена пітливість
D. Усе перелічене
10. Які біохімічні маркери неходжкінських лімфом з поширеним процесом:
А. Підвищення рівню креатинфосфатази
В. Підвищення рівню лактатдегідрогенази
С. Підвищення рівню лужної фосфатази
D. Підвищення рівня глюкозо-5-фосфатдегідрогенази

Варіант IV

1. Лейкемічний провал в лейкоцитарній формулі відмічається у випадках:

 А. Гострого лейкозу
В. Хронічного лейкозу
С. Лейкемоїдній реакції
D. Аплазії кровотворення
2. Протокол лікування лімфоми Ходжкіна (лімфогранулематозу) залежить
від:
А. Гістологічного варіанту
В. Ступеню активності процесу
С. Клінічної стадії
D. Наявності симптомів інтоксикації
3.Які клінічні ознаки І стадії лімфоми Ходжкіна (Лімфогранулематозу)?
А. Ураженні нелімфоїдних органі
В.Збільшення однієї або двох суміжних груп лімфатичних вузлів
С. Збільшення декількох груп лімфатичних вузлів по обидва
боки діафрагми
D. Збільшення декількох груп лімфатичних вузлів по один бік
діафрагми
4. Хворий 18 рокув поступив з лімфаденопатією, слабкістю. В загальному
аналізі крові еритроцитів 2,5Т/л, гемоглобін 79 г/л. К.п. 0,8, Лейкоцитів
6,8Г/л, бластів 78%, лімфоцитів 15%, сегментоядерних 5%, моноцитів 2%,
тромбоцитів 80Г/л, СОЕ 37 мм/год. Про яке захворювання можна думати в
даному випадку?
А. Апластична анемія
В. Гострий лейкоз
С. Лімфогранулематоз
D. Інфекційний мононуклеоз
5. Для якого варіанта гострого лейкозу характерна позитивна реакція на
глікоген у вигляді гранул:
А. Мієлобластного
В. Промієлоцитарного
С. Лімфобластного
D. Монобластного
6. Для діагностики гострого лейкозу необхідно провести:
А. Загальний аналіз крові
В. Стернальну пункцію
С. Трепанобіопсію
D. КТ

7. Для гострого лімфобластного лейкозу характерна така цитохімічна

реакція в бластних клітинах:
А. Позитивна реакція на кислу фосфатазу
В. Позитивна реакція на глікоген у вигляді крупних кранул
С. Позитивна реакція на мієлопероксидазу
D. негативна реакція на пероксидазу.
8. При рецидивах гострого лейкозу можуть уражуватись:
 А. Статеві органи
В. ЦНС
С. Легені
D. Усе перелічене
9. Для діагностики клінічної стадії лімфоми Ходжкіна потрібно провести:
А. Стернальну пункцію
В. КТ
С. Сцинтіграфію кісток
D.Усе перелічене
10. Для хронічного мієлолейкозу характерним є усе, крім:
А. Спленомегалії
В. Гепатомегалія
С. Відсутність дозріваючих форм в периферичній крові
D. Лихоманка на початковій стадії

ВІДПОВІДІ

І варіант ІІ варіант ІІІ варіант ІV варіант

1 В 1 В 1 В 1 А
2 D 2 D 2 В 2 С
3 А 3 В 3 С 3 В
4 В 4 С 4 В 4 В
5 С 5 В 5 D 5 С
6 С 6 D 6 С 6 В
7 С 7 С 7 D 7 В
8 В 8 С 8 В 8 D
9 В 9 С 9 D 9 D
10 С 10 В 10 В 10 С

Задачі:

Задача 1.У дівчини під час обстеження виявлено спленомегалі. (селезінка на

см виступає з-під краю реберної дуги. В аналізі крові нейтрофільний
лейкоцитоз (60 Г/л), еозинофілів 7%, базофілів 2%, промієлоцитів 3%,
мієлоцитів 12%, юних 10%, паличкоядерних 14%, сегментоядерних 33%,
лімфоцитів 16%,, моноцитів 2%; еритроцитів 3,2Т/л, гемоглобін 94 г/л,
тромбоцитів 243 Г/л, ШОЕ 25 мм/год.
1. Який діагноз у дитини?
2. Які обстеження треба провести для уточнення діагнозу.
Задача №2 Дитина 3 років поступила в дитячий стаціонар зі скаргами на
невелику кількість геморагій на ногах, знижений апетит, підвищення
температури тіла. Дитина захворіла 3 тижні тому, коли стала менш
активною, зблідла, іноді скаржилася на біль у ніжках.
Під час огляду стан дитини тяжкий, спостерігається виражена
блідість, в'ялість, на шкірі гомілок помірна кількість петехій. Лімфатичні
вузли в усіх групах розміром 1,0 х 1,5 см, у легенях вислуховується
пуерильне дихання, тони серця достатньо звучні, над верхівкою — ніжний
систолічний шум. Живіт дещо збільшений в об'ємі, печінка пальпується на 3
см нижче від краю ребрової дуги за l.medioclavicularis dextra, селезінка на
рівні пупка, щільна. Менінгіальних симптомів не виявлено. В аналізі крові:
еритроцитів—3,2 • 10х 12/л, гемоглобін — 103 г/л, кольоровий показник —
0,87, лейкоцитів 13 • 109/л, тромбоцитів — 23 • 10 9/л, бластів — 49 %,
сегментоядерних нейтрофілів — 14 % , лімфоцитів — 37 % , ШОЕ — 25
мм/год. У мієлограмі: 84 % бластів, реакція на глікоген у бластах у
гранулярній формі, на міелопероксидазу реакція негативна.
1. Яке захворювання найбільш імовірне у дитині? Обгрунтуйте його.
2. Який варіант захворювання у даному випадку?

Задача №3 У дитини 4 років у березні з'явилося збільшення лімфатичних

вузлів на шиї праворуч. За місцем проживання лікували тепловими
процедурами, УВЧ, розцінюючи збільшення лімфатичних вузлів як
шийний лімфаденіт. Ефекту не було. У грудні того самого року у зв'язку з
відсутністю ефекту дитину перевели в обласну лікарню, де після біопсії
одного із збільшених лімфатичних вузлів у препараті виявили клітини Бере
зовського—Штернберга—Ріда.
1. Який ймовірний діагноз?
2. Яка етіологія захворювання та прогноз?

Задача 4 Дитина 13 років скаржиться на загальну слабкість, занрудинний

біль. Під час обстеження виявлено виражену блідість шкіри та слизових
оболонок, тахікардію, на шкірі гомілок поодинокі петехії. В аналізах крові :
еритроцитів 2,3 Т/л, гемоглобін 68 г/л, тромбоцитів 46 Г/л, лейкоцитів 2,2 Г/л,
еоз-1%, паличкояд. 1%, сегментояд. 12%, лімфоцитів 84%, моноцитів 2%,
ШОЕ 35 мм/год.
1. Яке захворювання у даному випадку найбільш імовірне, обгрунтуйте
2. Яке дослідження необхідно провести для верифікації діагнозу
Задача №5. Хворий Саша М. 8,5 місяців. Знаходиться у клініці перший
день. Народився з масою 3600 г. Перший із двійні (другий – мацерований
плід із масою 500 г). Період новонародженості був без ускладнень. За перші
два місяця добув 1600 г. Із другого місяця з’явилися блідість, іноді блювота,
нестійкий стіл, дитина схудла. При надходженні у клініку стан дитини
важкий. Блідий, значна гіпертонія м”язів кінцивок, нистагм, велике тім’ячко
вибухає. Печінка пальпується на 2,5 см від краю реберної дуги , селезінка на
4 см нижче реберної дугі. В аналізі крові : гемоглобін -60 г/л, еритроцити –
1,8 х 10х12/л, лейкоцити -10,2 х 10х9/л, ШОЕ 33 мм/час. Сегментоядерні
нейтрофіли -2%, лімфоцити – 0,5%, бластні клітини -97,5%. В мієлограмі 87%
бластних клітин (мієлобластів). Аналіз ліквора: белок – 1,3 г/л; цитоз – 3712 ,
клітинні елементи типу миєлобластів.
1. Поставте діагноз
2. Яка лікувальна тактика ?

Задача 6
У хлопчика 4 років мати замітила пухлиноподібне утворення в області
черепа.В аналізі крові – анемія легкого ступеню, кількість лейкоцитів і
тромбоцитів в нормі, в лейкоцитарній формулі еоз. 1%, сегментоядерних
21%, лімфоцитів 71%, моноцитів 7%, ШОЕ 18 мм/год. При фізікальному
обстеженні геморагічний синдров не виражений, лімфатичні вузли не
гіперплазовані, печінка на 1см виступає з-під краю реберної дуги, селезінка
не збільшена. Пухлиноподібне утворення видалили, при гістологічному
обстеженні – масивна інфільтрація бластними клітинами.
1. Про яке захворювання можна думати у даному випадку
2. Яке обстеження необхідно провести для підтвердження діагнозу.

Задача 7. Хлопчик 5 років поступив зі скаргами на нерясний геморагічний

висип на ногах, підвищену температуру, поганий апетит. Хлопчик захворів
три тижні тому назад, коли став менш активним, збліднів. Стан дитини
важкий, виражена блідість, в’ялість, на шкуру кінцівок петехіальна
геморагічна висипка. Лімфатичні вузли до 1,5 см в діаметрі, печінка на 2 см
нижче реберної дуги, селезінка на рівні пупка. В аналізі крові ер.3,4Т/л,
гемоглобін 110 г/л, тромбоцитів 7,0Г/л, лейкоцитів 11.2 Г/л, бластів 49%,
паличкоядерних 5%, сегментоядерних 9%, лімфоцитів 34%, моноцитів 3%,
ШОЕ 10 мм/год.
1. Який діагноз у дитини.
2. Яке обстеження треба провести до початку терапії.
Задача 8. Дівчинка 6 років скаржиться на біль у ділянці грудини. Дещо бліда,
лімфатичні вузли всіх груп збільшені до 1х1 см, печінка, селезінка звичайних
розмірівЮ на тілі поодинокі геморагії. В аналізі крові еритроцитів 3,0Т/л,
тромбоцитів 50Т/л, лейкоцитів 3,8Г/л, лімфоцитів 92%.
1. Про яке захворювання можна думати в даному випадку, обгрунтуйте
2. Яке дослідження треба провести для верифікації діагноза

Задача 9. Хлопчик 12 років скардиться на біль у хребті та суглобах, загальну

слабкість. Під час обстеження гіперпластичний синдром не виражений,
температура тіла нормальна. В аналізі крові : еритроцитів 3,3Т/л, гемоглобін
105 г/л, лейкоцитів 3,2 Г/л, еозинофілів 0%, сегментоядерних нейтрофілів
14%, лімфоцитів 85%, моноцитів 1%, ШОЕ 52 мм/год
1. Який діагноз у дитини найбільш вірогідний у даному випадку?
2. Проведіть диференціальний діагноз

Задача 10. У дівчинки 14 років під час обстеження виявлено спленомегалію (

селезінка на 6 см виступає з-під краю реберної дуги) В аналізі крові
нейтрофільний лейкоцитоз ( лейкоцитів 60Г/л) еоз. 7%, базоф. 3%,
промієлоцитів 3%, миєлоцитів 12%, юних 10%, паличкоядерних 14%,
сегментояд. 33%, лімфоцитів 16%, моноцитів 2%; еритроцитів 3,2Т/л,
гемоглобін 94 г/л, КП 0,87, тромбоцитів 243 Г/л, ШОЕ 24 мм/год.
1. Про яке захворювання можна думати у даному випадку
2. Лікування даного захворювання

Задача 11. У дитини 15 років в останній рік з’явилися скарги на слібкість,

пітливість, схуднення. В аналізі крові відмічаєтья збільшення лейкоцитів до
25Г/л, нейтрофільний лейкоцитоз із зсувом до промієлоцитів, 8%
еозинофілів, 3% базофілів, помірна анемія, тромбоцити у межах норми,
прискорена ШОЕ.
1. Яке захворювання у дитини.
2. Які принципи лікування даного захворювання.

Задача 12. Дівчини 15 років поступила в відділення із скаргами на

збільшення лімфатичних вузлів на шиї, блідість, слабкість. За тиждень до
госпіталізації дівчина замітила у себе збільшені лімфатичні вузли в правій
пахвинній ділянці і на ший зліва збільшені лімфвтичні вузли. Лихоманки не
було, однак на протязі тижня відмічала вночі профузний піт. При обстеженні
збільшені лімфатичні вузли плотно-еластичної консистенції, безболісні, не
спаяні між собою і з оточуючими тканинами. В аналаза крові ет.3,5Т/л,
гемоглобін 106 г/Л, лейкоцитів 12,4 Г/л, еоз 125, с/яд 76%, , л-15%, ШОЕ 50
ммя/год.
1. Яке захворювання у дитини з найбільшою вірогідністю??
2. Яке обстеження треба провести для верифікації діагнозу та
визначення протоколу лікування..

Задача 13. Девочка 10 років захворіла гостро, підвищилась температура до

38оС, з’явився головний біль, слабкість,болі в горлі. Лікувалась по приводу
лакунарної ангіни. На 8-й день збільшилися шейні та підщелепні лімфатичні
вузли, дитину направили в інфекційний стаціонар з діагнозом паротит, а
потім в хірургічний центр з підозрою на гнійний лімфаденіт. В підщелепній
області з’явилися конгломерати: зліва 8х6 см, справа 4х3 см. Стан дитини
важкий, блідий, на шкірі поліморфний гемораічний висип, печінка та
селезінка на рівні пупка. В пунктаті кісткового мозку 88% бластних клітин.
1.Який діагноз у дитини.
2. Які дослідження треба провести для визначення протоколу лікування.

14.Задача. Дитина 9 років поступила у відділення зі скаргами на болі в

ротовій порожнині, утруднення носового дихання, гугнявий голос, слабкість,
знижений апетит. Хлопчик хворіє на протязі місяця, коли поступово
з'являлися ці скарги та пухлинне утворення в області правого мигдалика до 3
см, збільшилися лімфатичні вузли на шиї, більше справа розміром 1,5х1,0см.
При обстеженні геморагічний синдром відсутній, печінка та селезінка не
збільшені. В аналізі крові ер. 3,9Т/л, гемоглобін 105 г/л, тромбоц. 367 Г/л,
лейкоцити 7,5 Г/л, еоз.1%, юні 3%, паличкояд.6%, сегментояд. 58%,
лімфоцити 24%, моноц. 8%,ШОЕ 28 мм/год.
1. Про яке захворювання можна думати у даному випадку.
2. Яке обстеження треба провести для визначення протоколу лікування.

Відповіді на задачі
1. Хронічний мієлолейкоз, доросла форма, хронічна стадія. Додатково
слід зробити стернальну пункцію, цитохімічне дослідження на лужну
фосфатазу, на наявність філадельфійської хромосоми.

2. Гострий лімфобластний лейкоз.

 Интоксикаційний синдром (блідість, в’ялість, знижений апетит),
геморагічний синдром (петехії на ногах), лімфопроліферативний синдром
(збільшені лімфовузлі, печінка, селезінка), осалгії, лабораторні дані: анемія
нормохромна, I ступеня важкості, тромбоцитопенія, лейкоцитоз за рахунок
лімфоцитів і бластних форм (49%), прискорення ШОЕ, 84% бластних клітин
у міелограмі.
Варіант лімфобластний ( реакція на глікоген у бластах у гранулярній формі,
реакця на мієлопероксидазу негативна).

3. Лімфогрануломатоз (Лімфома Ходжкіна).

Етіологія – поеднання екзогенних та ендогенних факторів, включаючи
генетичну схільність, загальну реактивність, гормональні впливи на
лімфоїдну тканіну, вплив тривалої антигенної стимуляції або
імуносупрессивних факторів. Встановлено зв”язок хвороби і антигенами
HLA. Прогноз залежить від стадії патологічного процесу, при стадіях I та II-
А можливе повне одужання, при III, IV стадіях – у 96% хворих можлива
тривалість життя 5 років.
4. У дитини найбільш вирогідний гострий лейкоз. ( клінічно – осалгії,
анемічний, геморагічний синдроми, в крові анемія, тромбоцитопенія,
лейкопенія з нейтропенією –алейкемічна картина крові). Для
верифікації діагнозу потрібно зробити стернальну пункцію з
послідуючим цитохімічним дослідженням та імунофенотипуванням
для визначення варіанту захворювання.
5. У дитини гострий мієлобластний лейкоз, нейролейкоз.
Поліхіміотерапія згідно варіанту захворювання, санація ліквора
інтратекальним введенням цитостатиків, супроводжувална терапія.
6. У дитини гострий лейкоз ( області черепа лейкемід) Для
підтвердження діагнозу слід зробити стернальну пункцію,
цитохімічне дослідження та імунофенотипування для визначення
варіанту лейкозу і на основі цього протоколу лікування.
7. У дитини гострий лейкоз ( анемічний, геморагічний,
проліферативний, інтоксикаційний синдроми, наявність бластів к
периферичній крові. До початку лікування необхідно зробити
стернальну пункцію з послідуючим визначенням варіанту
захворювання (цитохімиічне та імунофенотипичне дослідження).
8. У дівчини з найбільшою вирогідністю гострий лейкоз ( осалгії,
анемічний, геморагічний синдроми, лейкопенія з нейтропенією).
Для верифікації діагноза необхідно дослідження кісткового мозку з
 послідуючим імунофенотипуванням для визначення варіанту
захворювання і протоколу лікування).
9. Найбільш вирогідний діагноз у дитини – гострий лейкоз ( наявність
осалгій, анемічний синдром, лейкопенія з нейтропенією).
Диференційний діагноз слід провести з апластичною анемією
( загальне – анемічний, лейкопенія з нейтропенією; осалгії характерні
для гострого лейкоза) Для верифікації діагноза необхідно дослідження
кісткового мозку).
10. Хронічний мієлолейкоз, доросла форма. Захворювання тривалий
строк перебігає субклінічно, при обстеженні в цій стадії можна
виявити спленомегалію, нейтрофільний лейкоцитоз із зсувом вліво
до промієлоцитів, еозинофільно-базофільну асоціацію ( збільшення
еозинофілів та базофілів в лейкоцитарній формулі). Лікування –
хіміотерапія ( гідреа, іматініб, бусульфан та інші).
11. Хронічний мієлолейкоз, доросла форма, фаза акселерації
( наявність слабкості, пітливості, сухуднення). Лікування направлене
на повернення в хронічну фазу, П призначають цитостатики
( іматініб, альфа-інтерферон, цитарабін). Показана алогенна
трансплантація кісткового мозку або стовбурних гемопоетичних
клітин.
12. У дитини треба виключити лімфому Ходжкіна. Для веріфікації
діагнозу потрібна відкрита біопсія лімфатичного вузла. Наявність
клітин Березовського-Штернберга-Ріда підтвердить діагноз.
Одночасно провести обстеження ( рентгенографія органів грудної
порожнини, КТ, МРТ органів брюшної порожнини, стернальну
пункцію, сцинтіграфію кісток) для визначення клінічної стадії і
протоколу лікування.
13. У дитини гострий лейкоз. Для визначення протоколу лікування
необхідно провести цитохімічне дослідження (глікоген,
мієлопероксидаза), імунофенотипування бластних клітин,
люмбальну пункцію для оцінки стану ЦНС.
14. Неходжкінська лімфома. Необхідні біопсія лімфатичного вузла
для визначення діагнозу, стернальна пункція, КТ або МРТ органів
грудної та черевної порожнини, люмбальна пункція - для
визначення клінічної стадії розповсюдженості процесу і протоколу
лікування,
Рекомендована література
Основна література:
1. Майданник В.Г. Педиатрия. — Харьков: Фолио, 2004. – С. 474-506, 600-619
 2. Педіатрія / За ред. О.В.Тяжкої.- Вінниця.: Нова книга,2016.-С. 353-360
3. Педіатрія: Національний підручник / за ред. В.В.Бережного.Том І.—
Київ, 2013.- С.421-428
3. Шабалов Н.П. Детские болезни. — СПб. и др.: Питер, 2001.- С. 635-670,
716-720.
3. Педіатрія: Національний підручник/ За ред. В.В.Бережного, том І, Київ
2013.-С. 978-1008
4. 5. Nelson.- Textbook of Pediatrics.-20-th editioh.

Додаткова література:
1. Шабалов Н.П. Детские болезни. — СПб. и др.: Питер, 2001.- С. 635-
670, 716-720.
2. Педіатрія/ за ред. О.В.Тяжкої.- Вінниця :Нова Книга.- С, 421-428
3. Педіатрія: Національний підручник / за ред. В.В.Бережного.Том І.—
Київ, 2013.- С.978-1009