МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

імені О.О.БОГОМОЛЬЦЯ

"Затверджено"
на методичній нараді
кафедри педіатрії № 2

Завідувач кафедри
д.м.н., професор О.П. Волосовець
_______________________________

"____" ___________________ в 201

МЕТОДИЧНІ ВКАЗІВКИ
ДЛЯ СТУДЕНТІВ

1
Навчальна дисциплина Педіатрія з дитячими інфекційними хворобами

Модуль № Педіатрія

Тематичний модуль 4

Тема заняття Блідість у дітей. Диференціальна діагностика і тактика ведення

хворих.

Курс 6

Факультет Медичний

2
 Київ 2017

1. Конкретні цілі

● Виявляти різні клінічні варіанти та ускладнення найбільш поширених захворювань,

що супроводжуються симптомом блідості у дітей.
● Визначати тактику ведення хворого при найбільш поширених захворюваннях, що
супроводжуються симптомом блідості у дітей.
● Демонструвати вміння вести медичну документацію дітей з захворюваннями, що
супроводжуються симптомом блідості у дітей.
● Складати план обстеження хворої дитини та інтерпретувати отримані результати
при захворюваннях, що супроводжуються блідістю у дітей.
● Проводити диференціальну діагностику і виставляти попередній клінічний діагноз

3
 при найбільш поширених захворюваннях, що супроводжуються блідістю у дітей.
● Встановлювати діагноз і надавати екстрену допомогу при невідкладних станах, що
супроводжуються симптомом блідості у дітей.

2. Базовий рівень підготовки

Назва попередніх дисциплін Отримано навички

1.Нормальна анатомія Описувати будову системи крові, серцево-судинної

системи, ендокринної системи та вміти зобразити їх

4
 схематично

2. Гістологія и ембріологія Демонструвати особливості ембріологічної будови

системи крові, серцево-судинної системи, ендокринної
системи у дітей

3. Патологічна анатомія Визначити морфологічні зміни, які можуть призвести до

виникнення блідості.

4. Нормальна фізіологія Визначити загальні механізми основних функцій, що

регулюють виникнення блідості.

5. Патологічна фізіологія Визначити компенсаторні механізми системи крові,

серцево-судинної системи, ендокринної системи, що
призводять до виникнення блідості

6. Біохімія Визначати і інтерпретувати основні біохімічні показники

5
 функціонального стану системи крові

7. Пропедевтика педіатрії
- Аналізувати анатомо-фізіологічні особливості системи
крові, серцево-судинної системи, ендокринної системи
та системи шкіри у дітей в залежності від віку та їх
клінічне значення;
- Пояснювати особливості ембріогенезу системи крові у
дітей
- Зібрати анамнез у хворої дитини чи її батьків зі
скаргами на блідість
- Проводити об'єктивне обстеження системи крові,
серцево-судинної системи, ендокринної системи та
системи шкіри у дітей
- Трактувати зміни показників лабораторних методів
дослідження (загальний аналіз крові з обов'язковим
визначенням гемоглобіну, кількості еритроцитів,
тромбоцитів, ретикулоцитів, вивченням морфології
еритроцитів, пробу Кумбса, визначення осмотичної
резистентності еритроцитів, біохімічний аналіз крові:
вміст заліза в сироватці крові, визначення
залізозв’язувальної здатності сироватки крові, в тому
числі сироваткового заліза, феритину, трансферину,
білірубіну (пов'язаного і вільного), кал на приховану
кров.

6
8. Фармакологія Пояснити принцип призначення препаратів заліза

9. Госпітальна педіатрія - Вибрати з анамнезу, скарг дані, що відображають

наявність захворювань крові
- скласти індивідуальну схему діагностичного
пошуку
- аналізувати і зіставляти анамнестичні дані
об'єктивних методів обстеження, виділяючи
синдроми, що підтверджують і суперечать
діагнозу;
- запропонувати оптимальний обсяг і послідовність
допоміжних методів обстежень
- скласти індивідуальний план лікування
- запропонувати схему диспансерного
спостереження для хворого з блідістю.

3. Організація учбового матеріалу

Блідість шкіри як патологічна ознака пов'язана зі зменшенням кровотоку в ній або

із недостатнім вмістом в крові гемоглобіну.

7
Перш за все, при огляді дитини з блідістю необхідно оцінити наявність симптомів шоку і,
якщо пацієнт потребує невідкладної допомоги, то негайно її надати, забезпечивши
прохідність дихальних шляхів, дихання і кровообіг. І тільки якщо пацієнт стабільний,
проводять диференційний діагноз, ретельно збираючи анамнез, проводячи клінічне і
додаткове обстеження. Звичайно, блідість може бути викликана безліччю причин,
найбільш часто анемією або підвищення судинного тонусу, але її причиною може бути і
просто особливість розташування судин, індивідуальні анатомо-гістологічні особливості
шкіри.
Важливо відрізняти блідість шкіри, пов'язану зі зміною якісного або кількісного складу
крові, від блідості, зумовленої спазмом судин (іноді її називають псевдоанемією, при
справжній анемії слизові оболонки стають блідими, при псевдоанеміі залишаються
рожевими). Серед анемій найбільш поширені залізодефіцитні анемії внаслідок
недостатнього надходження заліза в організм, підвищеної потреба в залізі, порушення
засвоєння заліза, крововтрат різного походження, вродженого дефіциту заліза, порушення
транспорту заліза. Недостатня циркуляція крові в периферичних судинах може бути
обумовлена зменшенням циркуляції крові на периферії внаслідок централізації кровообігу
або зниження серцевого викиду при гострій лівошлуночковій недостатності, стенозі гирла
аорти і ін.
Блідість шкіри також може бути пов'язана з потовщенням шарів тканин, що лежать над
капілярами, при набряках з важкою гипопротеінемією (гломерулонефрит, нефротичний
синдром, ексудативна ентеропатія, синдром мальабсорбції, опікова хвороба), гіпотиреозі,
гіповітамінозі А, конституційно обумовленому потовщенні шкіри. Дифузна блідість шкіри
у дитини часто вказує на зниження гемоглобіну в крові (порушення утворення
еритроцитів; гостра або хронічна кровотеча; посилене руйнування еритроцитів).
У такій сучасній стратегії ВООЗ / ЮНІСЕФ як Інтегроване Ведення Хвороб Дитячого
Віку особливе значення приділяють блідості долонь. У дитини може бути нормальна
шкіра (немає блідості долонь), може бути блідість долонь, розцінена як помірна або
виражена блідість.
Важливо при блідості шкіри у дитини оцінити її відтінок. При деяких станах блідість
шкіри у дитини набуває характерного відтінку: жовтий - при гемолітичній анемії;
воскоподібний - при гіпо- та апластичних анеміях; кольору кави з молоком - при
інфекційному ендокардиті; землисто-сірий - при гнойно-септичних захворюваннях;
зеленуватий - при хлорозі. Блідість шкіри потрібно відрізняти від дефіциту меланіну при
альбінізмі.
На особливу увагу заслуговують клінічні ситуації, коли відзначається, що блідість шкіри
настала протягом якогось певного проміжку часу, змінився колір шкіри зі звичайного на

8
більш блідий. У цих випадках актуально виключити такі причини блідості, як зниження
температури тіла, інфекції, біль, колапс, анемія, страх (викид адреналіну зі спазмом
підшкірних капілярів). У перші три місяці життя у малюків бувають кишкові кольки, при
яких шкіра також стає блідою.
При проблемно орієнтованому підході до ведення дитини з блідістю потрібно звертати
особливу увагу на вік дитини і найбільш часті причини блідості характерні саме для
даного періоду життя. Наприклад, у віці від 6 місяців до 3 років, а також у дівчаток-
підлітків особливо характерна залізодефіцитна анемія. У дітей до 6 місяців - вроджена
анемія, ізоімунний конфлікт. У новонароджених особливої уваги заслуговує перинатальна
асфіксія. Ретельно збирають сімейний анамнез, наприклад, багато вроджених
гемолітичних анемій є аутосомно домінантними.
Дуже важливо з'ясувати, з якими іншими симптомами асоціюється блідість. Наприклад,
при втраті маси тіла, лихоманці, нічному потовиділенні, кашлі, болях в кістках слід
думати про системні захворювання сполучної тканини, лейкемію, інфекції. При
жовтяниці, іктеричності склер - про гемоліз. При травмі або хірургічних втручаннях - про
крововтрату. Особливу тривогу повинні викликати стани, коли блідість асоційована з
дегідратацією, безпричинної лихоманкою, судомами, блювотою, діареєю, кров'ю в калі,
втратою маси тіла, болем за грудиною, вираженими менструальними кровотечами,
слабкістю, прийомом нових ліків та ін.
В цілому, перелік основних причин для блідості можна представити таким чином:

1) акромегалія
2) асфіксія
3) аутоімунна гемолітична анемія
4) хвороба Аддісона
5) хвороба Крона
6) хвороба Маркіафави-Мікеле
7) запальні захворювання серця
8) вроджені вади серця
9) гемоглобінопатії
10) гіпотермія
11) дефіцит фолієвої кислоти

9
12) дефект глюкозо-6-фосфат дегідрогенази
13) дефект піруваткінази
14) дефіцит вітаміну B12
15) діабет
16) залозодефіцитна анемія
17) шлунково-кишкові кровотечі
18) інвагінація
19) інтоксикація міддю
20) інтоксикація свинцем
21) інфекції
22) квашіоркор
23) лейкемія
24) малігнізація
25) малярія
26) мігрень
27) мікседема
28) муковісцидоз
29) спадкова сфероцитарна гемолітична анемія
30) гостра недостатність надниркових залоз
31) гостра ревматична лихоманка
32) патологія кісткового мозку, наприклад, апластична анемія
33) сепсис
34) серповидно-клітинна анемія
35) сидеробластна анемія
36) системна червона вовчанка
37) системний ювенільний ревматоїдний артрит
38) таласемія
39) травми
40) фенілкетонурія
41) хронічні захворювання нирок
42) шок
43) інше

10
При опитуванні особливу увагу слід звернути на час появи блідості, докладні дані
анамнезу. При фізикальному обстеженні дитини слід оцінити частоту серцевих скорочень,
частоту дихання, показники артеріального тиску, слабкість пульсу, симптом наповнення
капілярів, розміри селезінки (збільшення при гемолітичній анемії, пухлинах, інфекціях),
глосит (дефіцит вітаміну В12), пожовтіння склер, жовтяницю, систолічний шум в серці
(анемія, ін.), петехії (васкуліт, тромбоцитопенія, коагулопатія), кров в калі.

Лабораторне обстеження дитини з блідістю має включати:

● загальний аналіз крові з обов'язковим визначенням гемоглобіну, кількості

еритроцитів, тромбоцитів, ретикулоцитів, вивченням морфології еритроцитів,
● пробу Кумбса,

● визначення осмотичної резистентності еритроцитів,

● біохімічний аналіз крові: вміст заліза в сироватці крові, визначення

залізозв’язувальної здатності сироватки крові , в тому числі сироваткового заліза,
феритину, трансферину, білірубіну (пов'язаного і вільного),
● діагностику гемоглобінопатій - електрофорез гемоглобіну,

● кал на приховану кров, інші тести за показаннями.

У плані диференціальної діагностики, зокрема, розглядають:

11
- вроджені причини

● гемоглобінопатії (таласемія, серповидно-клітинна анемія, ін.)

● дефекти мембрани еритроцитів
● дефіцити ферментів (глюкозо-6-фосфат дегідрогенази, ін.)
● анемія Даймонда-Блекфена
● анемія Фанконі і ін.

- інфекційні причини

● септичний шок
● легка анемія після інфекційних захворювань
● парвовірус В 19, EBV, грип, CMV і інші віруси
● бактеріальні, мікоплазменні інфекції та ін.

- проблеми з харчуванням, інтоксикаціями і прийомом ліків

● залозодефіцитна анемія

12
 ● отруєння свинцем
● дефіцит фолієвої кислоти, вітаміну В 12
● хіміотерапія
● прийом триметоприму / сульфаметоксазолу та інших ліків

- травматичні причини

● гостра крововтрата

- онкологічні причини

● лейкемії
● пухлини, що метостазують, з ураженням кісткового мозку

- генетичні та метаболічні причини

13
 ● синдром Shwachman-Diamond
● порушення електролітного балансу та ін.

- інші причини

● транзиторна еритробластопенія у школярів

● апластична анемія
● різні системні захворювання
● гіпотиреоїдизм
● сидеробластна анемія
● аутоімунні й ізоімунні гемолітичні анемії
● тромбоцитопенічна пурпура, гемолітико-уремічний синдром
● ДВС-синдром
● васкулярні мальформації

З інших додаткових методів дослідження можливі: обстеження функції нирок, ЕКГ,

ультразвукове дослідження внутрішніх органів, рентгенографія органів грудної клітини за
показами, інші методи променевої діагностики за показами, рівень гормонів щитовидної
залози за показами, обговорюється необхідність фіброгастродуоденоскопії, колоноскопії
та інші методи дослідження. Безумовно, обговорюється необхідність дослідити пунктат
кісткового мозку.
Важливе значення мають консультації різних фахівців (гематолога, хірурга, онколога,
нефролога, ендокринолога, ревматолога, імунолога, генетика та ін.)
Проводиться відповідне лабораторне дослідження.

14
Наприклад, в лабораторній діагностиці залізодефіцитної анемії важливим є визначення
наступних показників: зниження середнього вмісту гемоглобіну в еритроциті, зниження
середньої концентрації гемоглобіну в еритроциті, гіпохромії еритроцитів при мікроскопії
мазка периферичної крові, мікроцитоз еритроцитів - зменшення їх розмірів, різне за
інтенсивністю забарвлення еритроцитів - анізохромія, різна форма еритроцитів -
пойкілоцитоз, кількість ретикулоцитів при відсутності крововтрати і періоду ферротерапії
при залізодефіцитній анемії залишається в нормі, зменшення кількості сидероцитов аж до
їх зникнення (сидероцит - це еритроцит, що містить гранули заліза), зниження вмісту
заліза в сироватці крові, визначення залізозв’язувальної здатності сироватки крові, яка
підвищена (відображає кількість заліза, яке може бути пов'язане за рахунок вільного
трансферину ), підвищеної латентної залізозв'язувальної здатності сироватки крові,
зниження відсотка насичення трансферину залізом, зниження рівня сироваткового
феритину.
Безумовно, розглядаючи проблему блідості у дітей, окремо і більш детально слід
зупинитися на питаннях анемії, особливо залізодефіцитної. Анемії - група захворювань,
яка характеризується зменшенням кількості еритроцитів і / або гемоглобіну в одиниці
об'єму крові нижче нормального для даного віку і статі.

Залізодефіцитна анемія (ЗДА) - анемія, при якій внаслідок дефіциту заліза в організмі
відбувається порушення синтезу гемоглобіну.
Захворювання ЗДА відомо здавна (Lange, 1554), а з 1660 року в його лікуванні
застосовують залізо. ЗДА становить близько 80% всіх анемій. Основна причина ЗДА в
педіатрії - невідповідність вмісту заліза в їжі дитини. Найбільш схильні до ЗДА діти від 6
до 36 місяців життя, особливо ті, хто отримує багато молочної їжі без збагачених залізом
продуктів і діти у віці 11-17 років. Згідно Recommendations to Prevent and Control Iron
Deficiency in the United States (1998)
діагностичні критерії анемії за:
значенням гемоглобіну - для осіб 1-2 років: менше 11,0 г / дл, 2-5 років: менше 11,1 г / дл,
5-8 років: менше 11,5 г / дл, 8-12 років: менше 11,9 г / дл, 12-15 років: менше 12,5 г / дл,
15-18 років: менше 13,3 г / дл.
Нормативні показники гемоглобіну коливаються від 200 г / л у новонароджених перших
днів до 120 г / л у дітей старшого віку, при цьому також враховують MCH (Mean
Corpuscular Hemoglobin), норма: 27 - 33 pg, MCHC (Mean Corpuscular Hemoglobin
Concentration), норма : 32 - 36%, але у новонароджених і грудних дітей вище.
Загальновідомо, що кількість еритроцитів у дітей різного віку варіює від 3,58 до 7,2 млн /
мкл, при цьому визначають MCV (Mean Corpuscular Volume) - середній розмір їх, в нормі

15
у дорослих 80 - 100 fl (фемтолітрів), у новонароджених і грудних дітей - вище. При ЗДА
MCV <80 fl.
Для розуміння сутності ЗДА необхідно коротко зупинитися на питаннях обміну заліза в
організмі дитини. Залежно від біологічної ролі залізо підрозділяється на кілька фондів в
організмі. Приблизно 2/3 - це залізо ерітрона, тобто залізо циркулюючих еритроцитів і
залізо червоних клітин кісткового мозку. Запасний фонд заліза - феритин і гемосидерин.
Транспортний фонд - це залізо плазми. Тканинне (клітинне) залізо - це залізо міоглобіну.
Особливо важливо, що залізо необхідно для побудови гема, який входить до складу
гемоглобіну.
Вміст заліза в гемоглобіні у людини піддається коливанням. У доношеної дитини в 1-й
місяць життя фонд заліза збільшується. З 2-го місяця залізо починає інтенсивно
витрачатися на зростання тканин, клітин, збільшення обсягів крові, а до 5-го місяця
депоноване організмом дитини залізо зникає повністю. У 2 - 3 рази менше депонованого
заліза міститься в організмі недоношеної дитини, а до кінця 1-го місяця життя резерви
заліза у недоношеної дитини мінімальні. Згідно Recommendations to Prevent and Control
Iron Deficiency in the United States (1998) потреба у дітей в залізі до 1 року: 6-10 мг / доб, 1-
2 роки: 10 мг / доб, 3-5 років: 10 мг / доб, 6-11 років дівчата: 10 мг / доб, хлопчики: 10 мг /
доб, 12-19 років дівчата: 15 мг / доб, хлопчики: 12 мг / доб.
Основна функція заліза - зв'язування і транспорт кисню в складі гемоглобіну еритроцитів
до органів і тканин. Потрібно знати особливості всмоктування заліза в організмі. Так,
місце всмоктування заліза - duodenum, проксимальна частина jejunu. Має місце
двоетапність всмоктування: просвіт кишечника - ентероцит, ентероцит - плазма. Що
стосується ступеня абсорбції (засвоюваності): гемове залізо> Fe (II)> Fe (III). HCl
підсилює всмоктування Fe (III), не впливає на всмоктування гемового заліза і Fe (II).
Інгібітори всмоктування заліза: оксалати, фітати, фосфати, танін, антациди, тетрациклін;
активатори всмоктування: аскорбінова, бурштинова, піровиноградна кислоти, фруктоза,
сорбіт.
Основна частка абсорбованого заліза в складі транспортного білка - трансферину
переноситься до кістковому мозку, де воно використовується для синтезу гемоглобіну. У
тканинах залізо депонується в формі феритину. Термін життя еритроцитів і, відповідно,
гемоглобіну 100-120 днів, після чого вони руйнуються в селезінці. Залізо, що при цьому
вивільняється, використовується знову для синтезу гемоглобіну, тобто організм
реутилізує залізо еритроцитів. У дітей мають місце деякі особливості обміну заліза:
трансплацентарний транспорт заліза - активний, односторонній: відсутність
залізодефіциту у плода. У дітей потреба в залізі в розрахунку на 1 кг маси тіла більше, ніж
у дорослих. У недоношених в періоді новонародженості не відбувається реутилізація
заліза із зруйнованих еритроцитів, відзначається зникнення депо вже до 2 місяця. Баланс

16
заліза у дітей в цілому позитивний, але у недоношених негативний, а у дорослих чоловіків
- рівноважний.
Ступінь абсорбції (всмоктування) харчового заліза у дітей вище, ніж у дорослих. Однак
при дефіциті заліза у дітей раннього віку його всмоктування не збільшується як у
дорослих, а зменшується, тому що для засвоєння заліза з молока потрібні ферменти
кишечника, які також містять залізо. Залізо в жіночому молоці міститься в складі білка
лактоферину, за рахунок чого забезпечується засвоєння в кишечнику дитини 40-50%
заліза. Лактоферин, крім того, є неспецифічним фактором захисту. Насичення
лактоферину іонами Fe3 + каталізує білок молока лактокупреїн, що містить мідь.
Як уже зазначалося, основна причина ЗДА - невідповідність вмісту заліза в їжі дитини.
Інтенсивні обмінні процеси у грудних дітей призводять до того, що до 5-6 місяця життя
антенатальні запаси заліза виснажуються навіть у дітей з позитивним перинатальним
анамнезом, які вигодовуються грудним молоком. Заліза, що надходить в організм дитини
з материнським молоком, стає вже недостатньо, потрібен прикорм. Інші причини ЗДА -
виснаження депо заліза, порушення всмоктування заліза в шлунково-кишковому тракті,
крововтрати (паразитарні та ін. захворювання кишечника, гемофілія).
ЗДА проявляється клінічними змінами з боку найрізноманітніших органів і систем
дитячого організму. Найчастіший прояв - блідість. Також можливі слабкість, задишка при
фізичному навантаженні, запаморочення, непритомність, тахікардія, систолічний шум,
субфебрилітет, сухість шкіри, тріщини, зниження апетиту, pica chlorotica, ложкоподібні
нігті. Рекомендації по скринінгу показників червоної крові за роками в світі неодноразово
змінювалися, зокрема, в даний час рекомендовано перший аналіз Hb робити як скринінг в
9 місяців, потім контроль Hb здійснюється в діапазоні 15 міс - 5 років, а всі підлітки, що
менструюють, повинні обстежуватися щорічно. Найбільш важливі лабораторні ознаки
залізодефіцитної анемії - зниження гемоглобіну, додатково - гіпохромія, мікроцитоз
(анізоцитоз), кількості, зменшення сироваткового заліза.
Особливий акцент педіатр повинен робити на питання профілактики ЗДА. Антенатальна
профілактика ЗДА передбачає виявлення дефіциту заліза у вагітної, активний руховий
режим, достатнє перебування на свіжому повітрі і раціональне харчування вагітної,
скорочення загального числа вагітностей і збільшення інтервалу між ними, профілактика
невиношування, профілактика / лікування гестозів. Інтранатально: при пологах не слід
віджимати і перев'язувати пуповину до тих пір, поки вона не перестане пульсувати.
Обговорюється профілактичне призначення пероральних препаратів заліза і фолієвої
кислоти вагітним.
Для постнатальної профілактики анемії важливе грудне вигодовування з раціональним
харчуванням матері і своєчасним введенням дитині прикорму. Діти, що знаходяться на
штучному вигодовуванні обов'язково повинні отримувати вікові адаптовані суміші, що
містять необхідну кількість заліза. Важливо пам'ятати не тільки про вміст заліза в

17
грудному і коров'ячому молоці і різних сумішах (збагачених залізом і звичайних
формулах), але і про біозасвоєння цього заліза. У грудному молоці залізо засвоюється
найкраще, тому грудне годування до 6 місяців при раціональному харчуванні матері є
оптимальним, але з 6 місяців цього вже недостатньо і необхідний прикорм.
Виділимо перелік продуктів, особливо багатих на залізо: печінка, м'ясо, риба, яйце куряче,
шпинат, салат, боби, квасоля, горох, сушені фрукти (родзинки, фініки, інжир і ін.), арахіс,
хлібні злаки. Для профілактики залізодефіциту особливо важливим є м'ясо. При цьому
важливо вживати достатню кількість свіжих овочів і фруктів (потрібні продукти, які
мають високий вміст вітаміну С), що сприяє кращому засвоєнню заліза. Важливо знати,
що чай зменшує всмоктування заліза, тому не рекомендують вводити чай (не тільки
чорний, але і зелений, трав'яний) дітям до 24-місячного віку. Кава також зменшує
абсорбцію заліза, що, зокрема, необхідно підкреслювати при консультуванні підлітків.
У лікуванні ЗДА дуже важливим є усунення причин, що лежать в основі розвитку
дефіциту заліза. Терапія ЗДА проводиться препаратами заліза, зазвичай пероральними.
Відновити дефіцит заліза при цьому тільки дієтотерапією неможливо. Слід пам'ятати, що
метою терапії є усунення дефіциту заліза в організмі, а не тільки нормалізація рівня
гемоглобіну, тому термін лікування препаратами заліза досить тривалий.
В цілому, лікування дитини, що має блідість шкіри, залежить від причини, яка її зумовила.
Прогноз при блідості також пов'язаний з етіологією розглянутого стану. Зокрема, при
своєчасній діагностиці та правильній терапії залізодефіцитної анемії прогноз хороший.

4. План і організаційна структура навчального заняття.

№ Розподіл
Этапи заняття Види контролю Засоби навчання
п/п часу

18
1.
Підготовчий етап

1.1 Організаційні питання

Методичні
Написання рекомендації,
15 хв. стандартних тестів підручники,
1.2 Формування мотивації довідники.

Контроль початкового
рівня підготовки
1.3
(стандартизовані засоби
контролю)

Спілкування з
хворими дітьми та
2. Основний етап Усне опитування їхніми батьками.
75 хв.
Огляд, обстеження
хворих дітей..

19
3. Заключний етап

Контроль кінцевого рівня

3.1
підготовки.

Вирішення Набір ситуаційних

20 хв. ситуаційних задач. задач, тестів.
Загальна оцінка навчальної
3.2
діяльності студента

Інформування студентів
3.3 щодо теми наступного
заняття

5. Методика організації навчального процесу на практичному занятті.

5.1. Підготовчий етап.

20
Слід підкреслити значення теми для вивчення дисципліни і професійної діяльності
лікаря.
Ознайомити студентів з конкретними цілями і планом заняття.
Провести стандартизований контроль початкового рівня підготовки студентів.

5.2. Основний етап.

Повинен забезпечити навчальну діяльність студента. Робота біля ліжка хворого у
відділеннях грудного, молодшого та старшого віку. Спілкування з хворими дітьми та їх
батьками, збір анамнезу у дітей старшого віку, бесіди з батьками маленьких дітей.
Важливим на цьому етапі є виконання та опрацювання практичних навичок.

5.3. Заключний етап.

Оцінюється поточна діяльність кожного студента протягом заняття за допомогою
стандартизованих клінічних завдань. Проводиться письмове вирішення задач з
обговоренням результатів, аналіз успішності студента. Студентів інформують про тему
наступного заняття і методичні прийоми при підготовці до нього.

6. Додатки

Тести:

1. Які клінічні прояви характерні для вітамін-В12-дефіцитної анемії (виберіть всі

правильні відповіді):
А. Астенічний синдром
Б. Блідість з лимонно-жовтим відтінком

21
В. Глосит, стоматит
Г. Лакований"язик
Д. Парестезії, затримка нервово-психічного розвитку
Е. Збільшення печінки та селезінки
2. У хворого на протязі останніх 2 місяців нарастаюча блідість, слабкість, кровоточивість
(кожні геморагії, кровотечі з носу), лихоманка. Лімфатичні вузли, печінка та селезінка не
збільшені. Гемограма: Нb – 50 г\л, Ер – 1,5 · 1012/л , КП – 1,0,
лейкоцити – 1,8 · 109/л, п/я – 1%, с/я – 28 %, е – 1%, л -65 %,м – 5 %, ШОЕ – 60 мм/год,
тромбоцити – 30 · 109/л. Яке захворювання можна запідозріти у дитини?
А. Апластична анемія
Б. Залізодефіцитна анемія
В. Гемолітична анемія
Г. Гострий лейкоз
Д.Вітамін-В12-дефіцитна анемія

3. Дівчинка 2,5 років надійшла із скаргами на блідість шкіряних покровів, зниження

апетиту. В раціоні переважають молочні продукти. Загальний аналіз крові: : Нb – 60 г\л,
Ер – 1,8 · 1012/л , лейкоцити – 4,6 · 10 9/л, с/я – 44 %, е – 6%, л -46 %,м – 4 %, ШОЕ – 12
мм/год. Сироваткове залізо- 6 мкмоль/л. З якого препарату найдоцільніше розпочати
лікування дитини?
А. Вітамін В12
Б. Лактат заліза
В. Еритроцитарна маса
Г. Фолієва кислота
Д. Вітамін В6
4. Початкові прояви гострого лімфобластного лейкозу (виберіть всі правильні відповіді):
А. Блідість, яка прогресує
Б. Гепатоспленомегалія
В. Масивні кровотечі
Г. Кістково-суглобовий синдром
Д. Лімфаденопатія

5. У 8-річної дівчинки з’явилися болі в ногах, лихоманка, кровивиливи на шкірі, в’ялість.

При огляді: бліда, виражена геморагічна висипка на всієї поверхні тіла. Пальпуються
збільшені шийні, пахові та пахвинні лімфатичні вузли. Печінка + 3,5 см , селезінка + 2,5
см. Гемограма: Нb – 60 г\л, Ер – 1,8 · 1012/л , тромбоцити – 25 · 109/л.
лейкоцити – 32 · 109/л, п/я – 1%, с/я – 9 %, л -88 %,м – 2 %, ШОЕ – 48 мм/год, тривалість
кровотечі – 10 хвилин. Яке дослідження повинно бути проведено в першу чергу даній
дитині для уточнення діагнозу?
А. Стернальна пункція

22
Б. Біопсія уражених лімфатичних вузлів
В. Дослідження адгезивно-агрегаційної функції тромбоцитів
Г. Коагулограма
Д. УЗД печінки та селезінки.

6. У дитини 7 місяців, яка знаходиться на ранньому штучному вигодовуванні з’явилася

блідість, в’ялість, зниження апетиту. В загальному аналізі крові: Нb – 78 г\л, Ер – 2,9 ·
1012/л, КП – 0,78. Встановлено діагноз: залізодефіцитна анемія. Яку тактику ведення
хворого Ви вважаєте найбільш доцільною? Виберіть всі правильні відповіді.
А. Харчування продуктами, що збагачені залізом.
Б. Парентеральне введення препаратів заліза
В. Переливання еритроцитарної маси
Г. Ентеральне введення препаратів заліза
Д. Вітаміни грпи В, фолієва кислота.

7. У дитини віком 11 міс. після перенесеної ГРВІ стан погіршився, виникли задишка,
млявість, блідість. Об'єктивно: ліва межа серця - на 3 см зовні від лівої
середньоключичної лінії, тони серця глухі, тахікардія, короткий систолічний шум на
верхівці, ритм "галопу". Печінка збільшена. Ваш попередній діагноз:
А. Міокардит
Б. Пневмонія
В. Бронхіоліт

8. Дитина 4 років страджає на залізодефіцитну анемію. Рівень Нb крові складає 80 г/л,

Ер – 3,2· 1012/л. Який вид терапії буде оптимальним у даному випадку?
А. Проведення масивної інфузійної терапії
Б. Оксиферраскарбон внутрішньом’язово
В. Переливання еритроцитарної маси
Г. Вітамін В12 внутрішньом’язово
Д. Ферроплекс pеr os

9. Хлопчик 9 років надійшов в клініку у важкому стані: температура тіла 39-39 0 С, носові
кровотечі, біль в кістках. При огляді: різка блідість, геморагічний висип, виразково-
некротичний стоматит. Збільшені всі групи лімфовузлів, печінка + 5 см, селезінка + 4 см.
Яке дослідження є вирішальним у постановці діагнозу:
А. Рентгенограма середостіння.
Б. Загальний аналіх крові
В. Імунограма
Г. УЗД черевної порожнини
Д. Мієлограма

23
10.Дитині 6 місяців. Мати скаржиться на поганий апетит у дитини, дратівливість,
порушення сну. З анамнезу відомо, що з народження дитина знаходиться на штучному
вигодовуванні, фруктові соки введені з 5 місяців, які отримує не регулярно. В даний час
вигодовується молоком та переважно кашами. В 2 місяці перенесла гостру пневмонію, в 4
місяці – обструктивний бронхіт. Об’єктивно: значна блідість шкіри та слизових оболонок.
ЧСС – 148 за хв, систолічний шум на верхівці. Печінка + 3 см. В гемограмі: Н b – 68 г\л,
Ер – 2,4 · 1012/л , КП – 0,7, анізоцитоз, пойкілоцитоз, середній діаметр еритроцитів 6,8 мкм
ретикулоцити – 7 ‰. Який генез розвитку даної патології у дитини,
А. Анемія при недостатньому харчуванні
Б. Анемія внаслідок підвищенного руйнування еритроцитів
В. Анемія інфекційного генезу
Г. Анемія внаслідок зниженої функції кісткового мозку
Д. Анемія нез’ясованого генезу

Відповіді на тести

1.2 1.5 1.7 2.2 2.5. 2.7 3.3 3.8 4.6 4.10
А.Б, А В А,Б,Г,Д А А,Г А Д Д А
В,Г,Д

Задача 1.
Хлопчик віком 14 років надійшов до клініки зі скаргами на періодичний біль в
ділянці серця, перебої в його роботі, головний біль, запаморочення, підвищену
втомлюваність протягом останніх 3-х місяців. Об'єктивно: значний гіпергідроз, червоний
дермографізм, AT 90/60 мм.рт.ст., ЧСС 66/хв. Межі серця не зміщені. При аускультації
тони серця приглушені, систолічний шум на верхівці, нечасті екстрасистоли. В
периферичній крові -без патології, гострофазові показники не підвищені. ЕКГ - поодинокі
надшлуночкові екстрасистоли. ЕхоКГ - без патології.
1.Ваш попередній діагноз.
2. Призначте план обстеження
3. Проведіть диференційну діагностику.
4. Призначте лікування.

24
Задача 2
Дитина віком 6 місяців знаходиться на змішаному вигодовуванні. Скарги матері на
млявість, зниження апетиту, блідість шкіри. Загальний аналіз крові: кількість еритроцитів
- 3,7х10л12/л, рівень гемоглобіну - 78 г/л, кількість лейкоцитів - 4,5х 10л9/л,кількість
тромбоцитів — 180х 10л9/л, кольоровий показник 0,7.
1. Попередній діагноз.
2. Які дослідження Ви запропонуєте для уточнення діагнозу.
3. Проведіть диференційну діагностику.
4. Призначте лікування.

Відповідь на задачі

Задача 1.
1.Вегетативно-судинна дисфункція
3. - Гостра ревматична лихоманка
- Неревматичний кардит
- Вроджена вада серця

Задача 2
2. Рівень сироваткового заліза, ретикулоцитів, феритину

25
ЛІТЕРАТУРА

ОСНОВНА

1. Еритропоез у дітей у нормі та при патології: навч. посібник / Г.С. Сенаторова, О.В.
Ніколаєва, Н.І. Макєєва. — Вінниця: Нова Книга, 2010. — 88 с.
2. Основы клинической гематологии – Волкова С.А. – Уч. пособие — Н. Новгород:
Изд. Ниж. ГМА. 2013, — 400 с.

3. Robert M. Kliegman, Bonita F. Stanton, Yosef W. Geme, Nina F. Schor, Richard

E.Berhman, Nelson Textbook of Pediatrics. — 20 th ed. / 2016.

4. Наказ МОЗ України № 9 від 10.01.2005 р. Про затвердження Протоколів лікування

дітей за спеціальністю «Педіатрія» / Протокол лікування залізодефіцитної анемії у
дітей // Збірник нормативно–директивних документів з охорони здоров’я. — 2005.
— № 1(48). — С. 73–75.

ДОДАТКОВА

1. Пропедевтична педіатрія: підручник для студ. вищ. мед. навч. закладів / В.Г.
Майданник, В.Г. Бурлай, О.З. Гнатейко та ін.; за ред. проф. В.Г. Майданника. —
Вінниця: Нова Книга, 2012. — 880 с.

2. World Health Organization / Iron deficiency anemia: Assessment, prevention and control.
— Geneva: WHO, 2001. — 114 p.

3. Алифанова С. Железодефицитная анемия у детей раннего возраста // З турботою про

дитину. — 2010. — № 9(18). — С. 6–9.

4. Бордій Т. Дифференциальная диагностика анемий у детей (часть 2) / Т. Бордий, С.

Скотарь, В. Попович, Ю. Пономаренко // З турботою про дитину. — 2013. — № 4(40).
— С. 11–15.

26
5. Наконечная О.А. Общая характеристика соединений железа, их всасывание и
применение при ЖДА // Новости медицины и фармации. — 2006. — № 5. — С. 8.

6. «Diagnosis and management of iron deficiency anaemia: a clinical update» (2010),

7. «National Iron Plus Initiative Guidelines for Control of IDA» (2013).

27