Міністерство освіти і науки України

Міністерство охорони здоров’я України

Національний медичний університет імені О.О.Богомольця

Кафедра патологічної анатомії №1

МЕТОДИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ
ДЛЯ САМОСТІЙНОЇ РОБОТИ СТУДЕНТІВ

Назва дисципліни – Патоморфологія

Шифр дисципліни – 14.03.02 – патологічна анатомія

Рекомендується для напрямку підготовки – медицина

Класифікація (рівень) випуску – магістр

Факультет – медичний, стоматологічний

Форма навчання – очна, денна

Тема: Пухлини гемопоетичної тканини. Гострі лейкози

«Затверджено» «Затверджено»

Завідувач кафедри патологічної анатомії На методичній нараді кафедри

№1 патологічної анатомії №1

______________________________ ______________________________

«__» ________________ 20__р. «__» ________________ 20__р.

Протокол № __________________ Протокол № __________________

 Київ - 2018

ПЛАН ПРАКТИЧНОГО ЗАНЯТТЯ

1. Тема заняття: Пухлини гемопоетичної тканини. Гострі лейкози

2. Навчальні цілі заняття

 Фахові компетентності:
1. Розкрити поняття гемобластозу, їх етіологію, патогенез, клінічні
прояви.
2. Знати визначення і класифікацію гострих лейкозів.
3. Охарактеризувати основні фактори ризику розвитку гострих
лейкозів, та можливі механізми їх впливу на організм людини.
4. Знати роль вірусів (HTLV-1, EBV) у розвитку деяких форм
гострих лейкозів у людини і тварин.
5. Знати роль соматичних мутацій в етіології, діагностиці та
прогнозі перебігу гострих лейкозів.
6. Розкрити клінічну картину, особливості перебігу різних форм
гострих лейкозів.
7. Знати алгоритми і методи діагностики гострих лейкозів.
8. Вміти виявляти та інтерпретувати патологічні зміни при
морфологічних методах діагностики гострих лейкозів.
9. Розуміти значення трансплантації кісткового мозку для лікування
гострих лейкозів.

 Загальні компетентності:
1. Знати організацію кровотворної та імунної систем людини.
2. Знати сучасне розуміння теорії гемопоезу.
3. Вміти виявляти причинно-наслідкові зв’язки між морфогенезом
та клінічними проявами гострих лейкозів.
3. Методи навчання: Keys-метод, Полілог, Ділова гра, метод кооперативних
груп.

4. Міждисциплінарна інтеграція.

Назви попередніх дисциплін Отримані навики

1. Нормальна анатомія Охарактеризувати центральні та периферичні

органи кровотворення.

Описати механізми регуляції кровотворення в

2. Нормальна фізіологія
нормі.

Описати гістологічну будову і вікові зміни

3. Гістологія кісткового мозку, тимуса, селезінки, лімфатичних
вузлів.

Охарактеризувати біохімічні механізми регуляції

4. Біохімія клітинного циклу, роль цитоплазматичних і
ядерних рецепторів.

5. Література

Основна:
1. Kumar, Vinay, Robbins, Stanley Leonard,Cotran, Ramzi S., eds. Robbins And Cotran
Pathologic Basis Of Disease. Philadelphia : Elsevier Saunders, 2014. Print.
2. Mitchell, Richard N.Perkins, James A.,eds. Pocket Companion To Robbins And Cotran
Pathologic Basis Of Disease. Philadelphia, Pa. : Saunders, Elsevier, 2006. Print.
3. Rubin, Raphael, Strayer, David S., Rubin, Emanuel, McDonald, Jay M.,eds. Rubin's
Pathology: Clinicopathologic Foundations Of Medicine. Philadelphia : Lippincott
Williams & Wilkins, 2012. Print.
4. Rubin, Emanuel,Reisner, Howard M.,eds. Essentials Of Rubin's Pathology. Philadelphia :
Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins, 2014. Print.
5. Kumar, Vinay,, Abbas, Abul K., Aster, Jon C.Robbins, Stanley L., eds. Robbins Basic
Pathology. Philadelphia, PA : Elsevier/Saunders, 2013. Print.
6. Cross, Simon S., Underwood, J. C. E.Underwood, J. C. E., eds. Underwood's Pathology:
A Clinical Approach. Edinburgh : Churchill Livingstone, 2013. Print.
7. Klatt, Edward C.,, Robbins, Stanley L.Cotran, RamziS.,Robbins And Cotran Atlas Of
Pathology. Philadelphia, PA : Saunders/Elsevier, 2010. Print.
8. Muir R, Herrington S. Muir's textbook of pathology. London: CRC Press; 2014.
9. Основы патологии заболеваний по Роббинсу и Котрану / Кумар В., Аббас А.К.,
Фаусто Н., Астер Дж. К.; пер. с англ.; под ред. Е.А. Коган. В 3 т. Том 1: главы 1-10.
- М.: Логосфера, 2014. - 624 с.
10. Патологічна анатомія (загальнопатологічні процеси) /В.М Благодаров, П.І. Червяк,
К.О. Галахін, Л.О. Стеченко, В.А Діброва, МБ. Хомінська, М.А Конончук (за ред.
В.М Благо дарова та П.І. Червякa). –К.: Генеза, 1997.
11. Шлопов В.Г. Патологічна анатомія. Підручник. – Вінниця: НОВА КНИГА, 2004.
12. Струков А.И., Серов В.В. Патологическая анатомия. М.: Медицина, 2010. – 848с.
13. В.М.Благодаров та інш. Патологічна анатомія: керівництво до практичних занять.-
Київ.- 2003.- С. 106 – 130.

Додаткова:

14. Rosai J, Ackerman L, Damjanov I, Nola M. Rosai and Ackerman's surgical pathology
review. Philadelphia, PA: Mosby Elsevier; 2007.
15. Sternberg S, Mills S. Sternberg's diagnostic surgical pathology. Philadelphia, PA:
Wolters Kluwer/Lippincott Williams & Wilkins; 2010
16. WHO/IARC Classification of Tumours - WHO Blue Books
17. EnzingerF, WeissS. Softtissuetumors. St. Louis (Mo.) [etc.]: Mosby; 1995.
18. McKee P, Calonje E, Brenn T, Lazar A. McKee's pathology of the skin. [Edinburgh]:
Elsevier Saunders; 2012.
19. Автандилов Г.Г. Основы патологоанатомической практики. Руководство. М:
РМАПО, 1994.
20. Лекции по общей патологической анатомии (общий курс). /Под ред. В.В. Серова,
М.А Пальцева - М: Медицина, 1996.
21. Серов В.В, Дрозд Т.Н, Варшавский В.А, Татевосянц Г.О. Руководство к
практическим занятиям по патологической анатомии. - М: Медицина, 1987.
22. Цинзерлинг А.В, Цинзерлинг В.А. Патологическая анатомия. - СПб, СОТИС, 1996.
23. В.М.Благодаров та інш. Загальна патологія. Taschenbuch.- Київ.- 2002.- С. 61-72.
24. В.М.Благодаров та інш. Патологічна анатомія в рисунках та схемах.- Київ: ЗАТ
«Атлант UMC».- 2001.- С. 34-47.
25. “Тестові питання з патологічної анатомії. КРОК-1”/Під. Заг. Редакцією
В.М.Благодарова, К.О.Богомолець.- Київ: Фітосоціоцентр, 2002.- С. 39 - 50.
26. Претест: Загальна патологічна анатомія/ За редакцією Благодарова В.М.,
Богомолець К.О. - Київ: СМП “АВЕРС”, 2004. – С. 35-41
27. Збірник завдань для підготовки до тестового екзамену з природничо-наукових
дисциплін “Крок-1. Загальна лікарська підготовка”/ За ред. В.М.Москаленка,
О.П.Волосовця, І.Є.Булах, О.П.Яворовського, О.В.Романенка, Л.І.Остапюк.- К.:
Медицина.- 2004.- С. 260
28. Збірник завдань для підготовки до тестового екзамену з природничо-наукових
дисциплін “Крок-1. Стоматологія”/ За ред. В.М.Москаленка, О.П.Волосовця,
І.Є.Булах, О.П.Яворовського, О.В.Романенка, Л.І.Остапюк.- К.: Медицина.- 2004.-
С.208-209
29. Основи патоморфології: У 2 ч.: Навч. Посіб. Для студ. Вищ. Мед. Навч. Зал. ІІІ-ІV
рівнів акредитації/ В.М.Благодаров, К.О.Богомолець, О.Г.Рудницька та ін. – К.:
ТОВ «Атлант ЮЕмСі», 2007.- Ч. 1: Загальна патоморфологія.- 198 с. (с. 67-84).
30. Інтерактивний навчальний посібник: «Загальні патологічні процеси» Данилішина
М.В., Рудницька О.Г., Лагода Н.М.: К. 2015р., - 142с.
31. Інтерактивний навчальний посібник: «Общие патологические процессы»
Данилішина М.В., Рудницька О.Г., Лагода Н.М. - К. 2015р., - 142с.
32. Інтерактивний навчальний посібник: «General pathologicalprocesses» Данилішина
М.В., Рудницька О.Г., Лагода Н.М. - К. 2015р., - 142с.
 33. Веб-сайт, що містить дані міжнародної класифікації хвороб, 10-го перегляду
www/icd10data.com

СТРУКТУРА ПРАКТИЧНОГО ЗАНЯТТЯ

I. Підготовчий етап (20 хв.)

Організаційна частина заняття

Заняття, їх Методи контролю і навчання Матеріали Розподіл

функції та зміст методичного часу
забезпечення

Організаційні Привітання, перевірка Академічний 1 хв

заходи присутності студентів та журнал
необхідних навчальних
матеріалів, зовнішній вигляд
тощо

Повідомлення теми, мети заняття

Тема: Пухлини гемопоетичної тканини. Гострі лейкози

Метою заняття є: знати і розуміти визначення гемобластозів, гострих

лейкозів. Розуміти клініко-морфологічні прояви гострих лейкозів. Навчити
студентів навичкам макро- і мікроскопічної діагностики змін при гострих
лейкозах. Виховати в студентів онкологічну настороженість.

Мотивація навчальної діяльності

Пухлини гемопоетичної тканини (гемобластози) - це велика група

пухлинних захворювань що походять з кровотворних клітин і можуть
характеризуватись як локалізованим ростом, так і системним поширенням.

Гемобластози з системним поширенням прийнято називати лейкозами.

За FAB класифікацією гострі лейкози (ГЛ) поділяють на мієлоїдні (ГМЛ) та

лімфоїдні (ГЛЛ).

Найбільше соціальне та економічне значення має гострий лімфобластний В-

лейкоз (В-ГЛЛ), котрий складає 80% випадків у структурі захворюваності на
лейкоз серед дітей, та 20% серед дорослих. Загальна захворюваність на В-
ГЛЛ складає 1-4,75:100000 населення.

ГМЛ виникає відносно рідше (2,5:100000 населення) у віковій групі старше

60 років. Важливо пам’ятати, що частіше розвиток ГМЛ потрібно очікувати в
пацієнтів з мієлодиспластичними станами, на фоні хіміо- та променевої
терапії.

В структурі онкологічної смертності серед дорослих гемобластози складають

9%, а у віковій групі до 15 років - 40%.

Заняття, їх Методи контролю і навчання Матеріали Розподіл

функції та зміст методичного часу
забезпечення

Постановка Актуальність теми у «Мотивація 2 хв

навчальних цілей практичній діяльності навчальної
та мотивація майбутніх лікарів різних діяльності»
спеціальностей

Контрольні питання для перевірки початкового рівня знань і умінь студентів

Теоретичні Індивідуальне теоретичне Питання. 17 хв

питання для опитування. Рішення Таблиці,
самоконтролю тестових завдань малюнки.
Тестові
завдання

Матеріали методичного забезпечення підготовчого етапу заняття

1. Теоретичні питання до заняття

1. Визначення, загальні риси, класифікації пухлин кровотворної
тканини.
2. Визначення і класифікація гострих лейкозів.
3. Характеристика основних факторів ризику розвитку гострих
лейкозів, та можливі механізми їх впливу на організм людини.
4. Класифікація лейкозів за картиною периферичної крові.
5. Цитогенетична класифікація гострих лейкозів.
 6. Гістохімічні властивості властивості гострих лейкозів.
7. Роль соматичних мутацій в етіології, діагностиці та прогнозі
перебігу гострих лейкозів.
8. Клінічна картина, особливості перебігу різних форм гострих
лейкозів.
9. Патологічні зміни при морфологічних методах діагностики
гострих лейкозів.

2. Тести
1. Хворий В., 10 років, який лікувався від лейкозу, помер від сепсису. На розтині
виявлено різноманітні за вираженістю крововиливи у внутрішні органи, шкіру, серозні та
слизові оболонки. Печінка та селезінка збільшені за розмірами у 1,5 рази, кістковий мозок
трубчастих та плоских кісток на розрізі червоний, соковитий. У шлунку та кишечнику
наявні множинні виразки, гіперплазія групових лімфатичних та солітарних фолікулів. При
цитохімічному дослідженні виявлено, що кістковий мозок складається з однорідних
кровотворних клітин, в яких реакції на глікоген, глікозаміноглікани, ліпіди та ферменти
негативні. Визначити форму лейкозу:
A. Недиференційований
B. Лімфобластний
C. Монобластний
D. Плазмобластний
E. Мієлобластний
2. Хворий на гострий лейкоз Л., 6 років, помер від масивного крововиливу у
головний мозок. На розтині встановлено: кістковий мозок червоний, соковитий, селезінка
та печінка збільшені у розмірах, правостороння вогнищева пневмонія, геморагічні
висипання дифузного характеру на серозних та слизових оболонках, печінка, нирки та
серце анемічні, некротичний гінгівіт та тонзиліт. При цитохімічному аналізі кісткового
мозку реакції на глікоген, ліпіди, глікозаміноглікани та ферменти негативні. Визначити
форму гострого лейкозу:
A. Недиференційований
B. Мієлобластний
C. Лімфобластний
D. Хлоролейкоз
E. Монобластний
3. У хворого Д., 2 роки, який хворів на лейкоз і помер від крововиливу у головний
мозок, на розтині виявлено незначну гепатоспленомегалію. В кістці нижньої щелепи
знайдено множинні пухлинні вузли зеленуватого відтінку, що мікроскопічно складались з
атипових недиференційованих кровотворних клітин мієлоїдного ростка. Поставити
діагноз:
A. Хлоролейкоз
B. Гострий мієлобластний лейкоз
C. Мієломна хвороба
D. Гострий недиференційований лейкоз
E. Хронічний мієлолейкоз
 4. Хворий П., 3 років, помер від сепсису. На розтині в кістках обличчя виявлено два
щільних утворення розміром 2х3 см, на розрізі зеленуватого відтінку. При гістологічному
дослідженні спостерігається деструкція кісткової тканини з проліферацією атипових
недиференційованих кровотворних клітин. Поставити діагноз:
A. Хлоролейкоз
B. Остеомієліт
C. Мієломна хвороба
D. Хвороба Педжета кісток черепа
E. Плазмобластний лейкоз

5. У хворого Е., 35 років, який хворіє на гострий мієлобластний лейкоз, в аналізі

периферичної крові наступні зміни: нормохромна анемія, лейкоцитоз з переважанням
молодих недиференційованих клітин, мієлобластів; кількість паличкоядерних та
сегментоядерних нейтрофілів, тромбоцитів знижена; перехідні форми гранулопоезу та
еозинофіли відсутні; ШЗЕ підвищена. Вказати вид гематологічних змін, що
характеризують дане захворювання.
A. Лейкемічний провал
B. Бластний криз
C. Лейкемоїдна реакція
D. Мієлотоксичний агранулоцитоз
E. Мієлоз
6. Хворий М., 38 років, через рік після лікування з приводу гострого
мієлобластного лейкозу звернувся до лікаря зі скаргами на підвищення температури тіла
до 38,90С, біль у горлі, нудоту. При огляді ротової порожнини діагностовано ангіну.
Вказати форму ангіни, типову для даного захворювання:
A. Катаральна
B. Флегмонозна
C. Фолікулярна
D. Фібринозно-некротична
E. Хронічна
7. У хворого на гострий лейкоз підвищилась температура тіла до 39,8 0 С, з’явився
гострий біль у горлі. При огляді ротової порожнини виявлено набряк мигдаликів, на їх
поверхні - глибокі дефекти з нерівними краями, множинні петехіальні крововиливи у
слизовій оболонці зіву та навколо мигдаликів. Визначити вид ангіни, що ускладнила
перебіг захворювання:
A. Катаральна
B. Фібринозна
C. Гнійна
D. Некротична
E. Гангренозна
8. Хворий Д., 21 р., помер від гострого лейкозу. На розтині виявлено, що печінка
збільшена у розмірах в 1,5 рази, на поверхні розрізу виявляються прошарки сіруватого
кольору. При гістологічному та гістохімічному дослідженнях вздовж судин портального
тракту та синусоїдів виявлено розростання пухлинних кровотворних клітин, в цитоплазмі
яких виявлено глікоген, суданофільні включення та позитивні реакції на пероксидазу, α-
нафтилестеразу та хлорацетестеразу. Визначити можливу форму гострого лейкозу:
A. Недиференційований
B. Мієлобластний
C. Промієлоцитарний
D. Лімфобластний
E. Еритромієлобластний
 9. У хворого М., 43 років, на тлі гострого мієлолейкозу з’явились менінгеальні
симптоми (головний біль, нудота, блювання). За результатами цитологічного
дослідження спинномозкової рідини встановлено лейкозний менінгіт. Морфологічні зміни
нервової системи, що характеризують нейролейкоз:
A. Дифузна інфільтрація оболонок головного мозку мієлобластами
B. Дифузна інфільтрація оболонок мозку нейтрофілами
C. Емболія судин головного мозку мієлобластами
D. Субарахноїдальні крововиливи
E. Абсцеси головного мозку
10. Новонароджена дитина зі спадковою формою лейкозу померла на другому
тижні життя при явищах прогресуючої анемії та геморагічного синдрому. На розтині –
шкіра бліда, суха, з множинними плямистими крововиливами діаметром 1-3 см, печінка,
селезінка та лімфатичні вузли збільшені. При гістологічному дослідженні виявлено
дифузну лейкемічну інфільтрацію внутрішніх органів. Вказати локалізацію лейкемічних
інфільтратів:
A. Головний мозок
B. Печінка
C. Шлунково-кишковий тракт
D. Легені
E. Шкіра

11. Хворий У., 47 років, зі злоякісним перебігом лейкозу помер від масивного
крововиливу у головний мозок. В мієлограмі виявлено наступні зміни: проліферація
незрілих кровотворних клітин з ядерним та клітинним поліморфізмом, з гранулами
глікозаміногліканів, глікогену та ліпідів в цитоплазмі, проміжні форми гранулоцитів
відсутні, наявні поодинокі зрілі форми. Визначити форму гострого лейкозу:
A. Недиференційований
B. Мієлобластний
C. Лімфобластний
D. Промієлоцитарний
E. Монобластний
12. У хворого Ж., 5 років, перебіг гострого лейкозу супроводжувався вираженою
тромбоцитопенією, гіпофібриногенемією, частими геморагіями. Помер від крововиливу у
головний мозок. При гістологічному дослідженні внутрішніх органів лейкозні клітини
характеризуються поліморфізмом, наявністю у цитоплазмі гранул глікозаміногліканів,
глікогену та ліпідів. Позитивні реакції на пероксидазу, кислу фосфтазу та
хлорацетатестеразу, реакція на α-нафтилестеразу негативна. Визначити форму гострого
лейкозу:
A. Недиференційований
B. Лімфобластний
C. Промієлоцитарний
D. Плазмобластний
E. Мієлобластний

13. У хворого С., 8 років, виявлено геморагічний синдром та анемію. В аналізі

периферичної крові наступні зміни: нормохромна анемія, збільшення загальної кількості
лейкоцитів до 75х109/л, серед яких 90% складали бласти, поодинокі нормоцити,
мієлоцити, промієлоцити, 5% лімфоцитів, 0% моноцитів та еозинофілів, тромбоцитів
5х109/л. За результатами мієлограми діагностовано гострий лімфобластний лейкоз.
Визначити гематологічний варіант гострого лейкозу:
A. Лейкемічний
 B. Сублейкемічний
C. Лейкопенічний
D. Алейкемічний
E. Апластичний

14. Пацієнту А., 17 років, що хворіє на гострий лімфобластний лейкоз, проводилось

лікування хіміопрепаратами. У черговому аналізі периферичної крові знизилась загальна
кількість лейкоцитів до 3,5х109/л та бластів до 3%. Визначити варіант гострого лейкозу.
A. Лейкемічний
B. Сублейкемічний
C. Лейкопенічний
D. Алейкемічний
E. Апластичний
15. До гематологічного відділення доставлено хворого Б., 10 років, зі скаргами на
підвищення температури тіла до 390 С та петехіальними крововиливами на шкірі. При
обстеженні виявлено гепатоспленомегалію, лімфаденопатію. В аналізі периферичної крові
виявлено анемію, лейкоцитоз 10·109/л, еозинофілію, моно- та тромбоцитопенію,
лімфоцити складають 30%. Після цитохімічного дослідження пунктату кісткового мозку
діагностовано гострий лімфобластний лейкоз. Визначити варіант лейкозу:
A. Лейкемічний
B. Сублейкемічний
C. Лейкопенічний
D. Лейкемоїдна реакція
E. Алейкемічний
16. У хворого К., 5 років, який відвідував дошкільний дитячий заклад, поступово
погіршився апетит, знизилась активність на дитячому майданчику, впродовж останнього
місяця шкіра стала блідою, на ногах з’явились геморагічні висипання. Після обстеження в
гематологічному відділенні в пунктаті кісткового мозку бластні клітини перевищували
30%. За цитохімічними маркерами (PAS-реакція на глікоген позитивна, реакції на
глікозаміноглікани, ліпіди та ферменти - негативні) встановлено гострий лейкоз.
Визначити форму гострого лейкозу:
A. Недиференційований
B. Мієлобластний
C. Лімфобластний
D. Хлоролейкоз
E. Монобластний
17. Хворому Р., 10 років, з підозрою на пневмонію проведено рентгенологічне
дослідження органів грудної порожнини, за результатами якого виявлено значне
збільшення прикореневих лімфатичних вузлів та вилочкової залози, що утворювали
конгломерат. Загальний аналіз крові: нормохромна анемія, лейкоцитоз до 150х10 9/л.,
гранулоцитопенія, лімфоцитопенія, тромбоцитопенія, 87% складали бласти, в яких
виявлено гранули глікогену (позитивна PAS-реакція). Реакції на ферменти негативні.
Поставити діагноз:
A. Недиференційований гострий лейкоз
B. Лімфобластний лейкоз
C. Мієлобластний лейкоз
D. Еритромієлобластний лейкоз
E. Монобластний лейкоз
18. Хворий С., 8 років, з вираженим геморагічним синдромом помер від двобічної
бронхопневмонії. На розтині кістковий мозок та селезінка соковиті, червоні. Вилочкова
залоза, лімфатичні вузли середостіння та брижі збільшені за розмірами, на розрізі
соковиті, біло-рожевого кольору. Біла речовина головного та спинного мозку, його
оболонки інфільтровані лейкозними клітинами (нейролейкоз). Лабораторно виявлено
анемію, різке підвищення числа бластів та поодинокі зрілі елементи крові (hiatus
leucemicus). Визначити форму гострого лейкозу:
A. Мієлобластний
B. Лімфобластний
C. Монобластний
D. Плазмобластний
E. Еритромієлобластний
19. Пацієнтку Р., 14 років, яка знаходилась на диспансерному обліку з приводу
гострого лімфобластного лейкозу, було доставлено у лікарню зі скаргами на підвищення
температури до 39,50С, головний біль, нудоту, блювання, судоми. Проведено
спинномозкову пункцію. У спинномозковій рідині виявлено значне підвищення вмісту
білку з переважанням глобулінової фракції (позитивна реакція Панді), загальна кількість
лейкоцитів 6х109/л, з них бласти складали 80%. Визначити ускладнення лейкозу:
A. Лейкозний менінгіт
B. Гнійний менінгіт
C. Серозний менінгіт
D. Абсцеси головного мозку
E. Крововилив у головний мозок
20. До гематологічного відділення доставлено пацієнта Г., 5 років, зі скаргами на
геморагічні висипання на ногах, підвищення температури до 37,8°С, знижений апетит.
При огляді відмічалися наступні зміни: блідість шкіри, лімфатичні вузли 10х15 мм, край
печінки виступає на 2 см нижче краю правої реберної дуги, селезінка на рівні пупка. В
аналізі периферичної крові: нормохромна анемія, лейкоцитоз 11,2·10 9/л, бласти 49%,
метамієлоцити 1%, лімфоцити 34%, моноцити 2%, плазмоцити 1%, нейтрофіли
паличкоядерні 4%, сегментоядерні 9%, швидкість зсідання еритроцитів 10 мм/год., анізо-
та пойкілоцитоз. В мієлограмі - бласти 84%. За результатами цитохімічних досліджень
діагностовано гострий лімфобластний лейкоз. Зазначені гематологічні зміни характерні
для даної форми лейкозу:
A. Лейкемічний провал
B. Бластний криз
C. Лейкемоїдна реакція
D. Псевдобластна реакція
E. Промієлоцитарна реакція

21. При диспансерному обстеженні хворого А., 43 р., який в минулому лікувався
від лімфоми Ходжкіна, виявлена гепатоспленомегалія. В аналізі периферичної крові
відмічається гіперхромна анемія, абсолютна кількість лейкоцитів 9х10 9/л, кількість
лейкоцитів та тромбоцитів знижена, зустрічються еритрокаріоцити, атипові еритробласти
та мієлобласти. Форма лейкозу, для якої характерні дані зміни:
A. Гострий мієлобластний
B. Гострий еритромієлобластний
C. Хронічний мієлолейкоз
D. Хронічний еритромієлоз
E. Еритремія
 3. Контрольні питання для перевірки початкового рівня знань і умінь
студентів

1. Визначення понять гемобластоз, лейкоз, гострий лейкоз.

2. Первинна локалізація пухлини при лейкозах.
3. Стадії перебігу гострих лейкозів.
4. Клітинний склад периферичної крові при гострих лейкозах.
5. Визначення поняття «бластний криз».
6. Визначення поняття «лейкеміний провал».
7. Перелічити і коротко охарактеризувати основні клінічні синдроми
лейкозів.
8. Перелічити органи, в яких виявляють патологічні зміни при гострих
лейкозах.

II. Основний етап

Формування професійних навичок і вмінь (50хв.)

Проведення професійного тренінгу

Матеріали методичного забезпечення основного етапу заняття

Пухлини гемопоетичної тканини (seu. Гемобластози, неопластичні

проліферації кровотворних клітин) - це група клінічно різноманітних
захворювань, в основі яких лежить атипічна проліферація гемопоетичної
тканини.

В залежності від того, з якого паростка кровотворення походять неопластичні

клітини, прийнято виділяти:

1. Лімфоїдні неоплазії: лімфоми, лімфолейкози, пухлини

плазмоцитарного походження (мієломна хвороба та ін.)
2. Мієлоїдні неоплазії: мієлолейкози, мієлодиспластичний синдром.
3. Гістіоцитарні неоплазії (походять з макрофагів і дендритних клітин)
моноцитаний лейкоз, гістіоцитоз.

Клінічно пухлини кровотворної і лімфоїдної тканин можуть перебігати в

формі лейкозів, коли пухлинний субстрат можна виявити в кістковому мозку
і крові, або в формі локалізованих пухлин (лімфоми, гістоцитоз та ін.).

Гострі лейкози (ГЛ)- це клональна проліферація бластних клітин (ІV клас) в

кістковому мозку з їх виходом в кров і, можливо, в екстрамедулярні тканини.
Етіологія гострих лейкозів дотепер повністю не вивчена. Виділяють фактори
ризику: дія деяких хімічних речовин (хіміотерапевтичні препарати, похідні
бензолу), іонізуючої радіації, куріння, вроджені захворювання (синдром
Дауна), а також вірусну інфекцію (HLV-1, HBV).

Класифікація гострих лейкозів Всесвітньої організації охорони здоров’я

2016 року (див. таблицю) виділяє гострі мієлолейкози (ГМЛ), гострі В- і Т-
лімфобластні лейкози/лімфоми(ГЛЛ/Л) і гострі лейкемії подвійної лінії (не
диференційовані, походять з клітин І-ІІ класів кровотворення). В свою чергу
вони поділяються за генетичними мутаціями, котрі виявляють в атипових
клітинах, за ступенем диференціації бластних клітин та іншими ознаками.
Необхідність такої детальної класифікації продиктована різним прогнозом та
існуванням стандартних схем лікування певних форм ГЛ.

Гістогенетичні форми гострих лейкозів:

 Недиференційований
 Мієлобластний
 Лімфобластний
 Плазмобластний
 Монобластний
 Еритромієлобластний
 Мегакаріобластний

Патогенез ГЛ складний і до кінця не

вивчений. Бластні клітини, котрі
виявляються в кістковому мозку і
периферійній крові, походять з одної клітини
котра втратила здатність диференціюватись
«старше» IV класу клітин кровотворення, і
набула здатності до необмеженого поділу,
тобто є її клонами. В 1 стадії
(моноклональній) не можливо виявити це
захворювання. Але клони мають здатність до
накопичення мутацій, і з’являються все нові
й нові клони і захворювання переходить в 2
стадію (поліклонову) для якої характерні
клінічні прояви. Клональна експансія
(витіснення нормальних кровотворних
клітин пухлинними) відбувається за рахунок механічного витіснення
нормального червоного і жовтого кісткового мозку.

Вказані зміни кісткового мозку призводять до змін в периферичній крові. По-

перше з’являються бластні клітини (внаслідок бластних кризів), по-друге
поступово зменшується кількість зрілих форменних елементів. З’являється
лейкемічний провал - відсутність проміжних дозріваючих форм.

Гострий лімфобластний лейкоз

ГЛЛ/Л це агресивне захворювання, що характеризується проліферацією

атипових лімфобластів. В- і Т-лімфоцити проходять диференціацію в різних
органах кровотворення. Як вже було сказано, атипові клітини при ГЛ
походять з бластів. В-лімфобласти дозрівають у кістковому мозку, тому їх
атипова проліферація клінічно проявляється як лейкоз . Т-лімфобласти- в
тимусі, і первинно тому їх атипова проліферація клінічно проявляється як
лімфома тимуса, яка прогресує в лейкоз. Тому, межа між лімфобластним
лейкозом та лімфомою часто стерта.

Патогенез: найчастіше мутують гени факторів транскрипції TEL1, AML1,

E2A, PAX5, і EBF в ГЛЛ/Л з B- клітин (B-ГЛЛ/Л), та TAL1 і NOTCH1 в T
клітинних ГЛЛ/Л (T-ГЛЛ/Л). А також гени- регулятори клітинного циклу:
BCR-ABL для В-ГЛЛ/Л і NUP214-ABL для деяких Т-ГЛЛ/Л.

Клініка: Всі гострі лейкози мають ряд типових клінічних ознак:

  Гострий початок.
 Клінічні симптоми, що виникають внаслідок пригнічення
кровотворення. Слабкість (внаслідок анемії), гарячка (внаслідок
бактеріальних інфекцій при імуносупресії), підвищена кровоточивість
ясен, схильність до синців (внаслідок тромбоцитопенії)
 Біль у кістках внаслідок пухлинної експансії
 Лімфаденопатія, гепатоспленомегалія внаслідок дисемінації пухлини.
 Нервові прояви: головний біль, нудота внаслідок лейкемічної
інфільтрації твердої мозкової оболонки.
Діагностика: ґрунтується на виявленні бластів в периферичній крові та
кістковому мозку.
Для загального аналізу крові характерні: лейкоцитоз (більше 100000
клітин/μL) або лейкопенія (менше 10000 клітин/μL) анемія, тромбоцитопенія
(менше 100000 клітин/μL), нейтропенія.
В мазках кісткового мозку виявляють зсув лейкоеритоїдного співвідношення
в сторону лейкоцитів за рахунок лімфобластів (складають більше 25% всіх
кровотворних клітин).
Для більш точної діагностики і диференціації Т- та В-ГЛЛ/л використовують
гістохімічні та імуногістохімічні методи фарбування мазків кісткового мозку:

 Гістохімічно лімфобласти PAS-позитивні.

 Імунофенотипові ознаки лімфобластів: TdT +, Т-лімфобласти CD3 +, В-
лімфобласти CD19+.
У трепанбіоптатах кісткового мозку, розрізах кісток виявляють морфологічну
картину «малинового кісткового мозку» що макроскопічно проявляється як
соковитий, малинового кольору кістковий мозок з дрібними білими
вкрапленнями. Мікроскопічно кістковий мозок гіперклітинний, за рахунок
проліферації лімфобластів і пригнічення еритроїдного паростка
кровотворення та зменшення кількості мегакаріоцитів.

Прогноз: стійка ремісія для дітей віком 2-10 років виникає у 80% випадків,
інші вікові групи мають менш сприятливий прогноз.

Гострий мієлобластний лейкоз

Найчастіше вражає дорослих, середній вік хворих на ГМЛ складає 50 років.

Клінічні прояви ГМЛ подібні до проявів ГЛЛ, але лімфаденопатія і
гепатоспленомегалія при цьому захворюванні виражена менше.

Патогенез: блокада здатності до диференціювання виникає внаслідок мутації

генів факторів транскрипції (транслокації t(15;17) і злиття генів RARA 17-ї
хромосоми, з геном PML 15-ї хромосоми). Інші мутації підсилюють
проліферацію мієлобластів, наприклад FLT3.

Діагностика: діагноз встановлюється при наявності 20% мієлобластів в

мазку кісткового мозку. Останні при гістохімічному фарбуванні мають
позитивну реакцію на мієлопероксидазу, і експресують антигени типові для
мієлоїдного ростка кровотворення (CD13, CD14, CD15, CD64, чи CD117
(cKIT)).

Макроскопічно кістковий мозок має картину «піоїдного», він соковитий, має

зеленуватий колір, нагадує гній, але не має запаху.

Оскільки клінічно відрізнити ГМЛ та ГЛЛ неможливо, остаточний діагноз

встановлюється на основі цитологічного та патогістологічного дослідження
кісткового мозку. Тому важливим є вміння відрізняти лімфобласти від
мієлобластів, див. таблицю.

Прогноз несприятливий, виживанісь складає 15-50% залежно від форми

захворювання. Див. таблицю.
МАКРОПРЕПАРАТИ:

Препарат №1

Кістковий мозок при гострому мієлобластному лейкозі

А) на розпилі метафізу трубчастої кітки

жовтий кістковий мозок заміщений
«піоїдним» кістковим мозком
зеленкуватого кольору.

Б) на розпилі губчастої кістки кістковий

мозок соковитий, повнокровний, з
сіруватим відтінком.

Препарат № 2

Кістковий мозок при гострому лімфобластному

лейкозі. На розпилі тіла трубчастої кістки жовтий
кістковий мозок заміщений «малиновим» кістковим
мозком рожевого кольору з блідими ділянками, що
відповідають скупченням лімфобластів.

Препарат №3

Лімфатичні вузли брижі тонкого кишечника при

гострому лімфобластному лейкозі.
Брижа має бугристий вигляд за рахунок збільшення лімфатичних вузлів, що
мають щільну консистенцію, чіткі межі
і білий колір на розрізі. Можуть
виявлятися при лімфобластних
лейкозах/лімфомах.

Препарат №4

Печінка та селезінка при гострому

лімфобластному лейкозі.

Виражена спленомегалія, менш

виражена гепатомегалія

МІКРОПРЕПАРАТИ:

Препарат №1

Мазок кісткового мозку при

гострому мієлобластному лейкозі.

Клітинність мазка підвищена, в полі

зору визначаються попередники
еритроцитів на різних стадіях
дозрівання та велика кількість
мієлобластів: великих (більших від
еритроцитів) мономорфних клітин з
крупними ядрами і паличкоподібними
еозинофільними включеннями (тільця Ауера)

Препарат №2

Мазок кісткового мозку при гострому

мієлобластному лейкозі.

Клітинність мазка підвищена, в полі зору

визначаються попередники еритроцитів на
різних стадіях дозрівання та велика кількість мієлобластів, що мають
азурофільну зернистість.

Препарат №3

Мазок кісткового мозку при гострому лімфобластному лейкозі.

Клітинність мазка підвищена, в полі зору визначаються еритроцити,

поодинокі їх попередники і велика
кількість лімфобластів: дрібних
(розміром з еритроцит) клітин з бідною
базофільною цитоплазмою.

Алгоритми для формування

професійних вмінь і навичок

Засоби та умови Критерії

Еталон діагностики
дослідження самоконтролю

Ретельно порівнюючи з
нормальною будовою та
структурою органа виявити Логічне мислення
Ознайомлення з
наявні патологічні зміни. лікаря, вміння
макроскопічними
Зверніть увагу на загально- знаходити причинно-
змінами органів
локалізацію, наслідкові зв’язки
розповсюдження, межі,
консистенцію, колір, форму

Можливі причини і
Роз’яснення етіології механізми, що
та патогенезу уможливлюють виникнення
даних морфологічних змін
Перелічені ознаки є
специфічними, й
дозволяють
запідозрити наявність
осередків запалення
тканин організму

Роз’яснення Опис поступового розвитку Зв'язок проявів

 морфологічних змін від
морфологічних змін з
морфогенезу нормальної будови до даної
стадіями процесу
патології

Висновок про Застосування методів

класифікаційний Співвіднесення різних об’єктивного
різновид даної форми принципів класифікації дослідження задля
патології процесу та даної форми підтвердження
ексудативного запалення правильного
висновку

Встановлення Морфологічні прояви та Причинно-

діагнозу механізми патологічного наслідковий та
процесу висловлені нозологічний
медичною термінологією діагнози
згідно загальноприйнятих
класифікацій та
номенклатури

Виявлення можливих Роз’яснення механізмів Чітке морфологічне

наслідків: різних варіантів розвитку розуміння проявів
1) сприятливі лейкозів та
2) несприятливі причинно-
наслідкових зв’язків
їх виникнення та
можливі наслідки

 Практичні завдання
Типові:
1. Діагностувати різні види гострих лейкозів за макроскопічною
картиною. Макропрепарати описати.
2. Діагностувати різні види гострих лейкозів за мікроскопічною
картиною. Мікропрепарати описати.
Нетипові:
1. Розглянути макропрепарати «Кістковий мозок при гострому
мієлобластному лейкозі», «Кістковий мозок при гострому
лімфобластному лейкозі», «Лімфатичні вузли брижі тонкого
кишечника при гострому лімфобластному лейкозі», «Печінка та
селезінка при гострому лімфобластному лейкозі». Макропрепарати
описати.
 2. Розглянути і описати мікропрепарати «Мазок кісткового мозку при
гострому мієлобластному лейкозі», «Мазок кісткового мозку при
гострому лімфобластному лейкозі» (забарвлення гематоксилін-
еозином), препарати замалювати.

 Завдання для самостійної роботи та роботи в малих групах

(інтерактивні методи навчання)

№ Основні Вказівки до Відповіді

1. Назвати Пригадайте, з 1. Лімфоїдні неоплазії: лімфоми,
класифікацію яких лімфолейкози, пухлини
гемобластозів кровотворних плазмоцитарного походження
2. Мієлоїдні неоплазії: мієлолейкози,
паростків
мієлодиспластичний синдром.
можуть 3. Гістіоцитарні неоплазії
походити
пухлинні
клітини

2. Назвати зміни у Пригадайте - лейкоцитоз (більше 100000

загальному патогенез клітин/μL)
аналізі крові при гострого - лейкопенія (менше 10000 клітин/μL)
- анемія
гострому лімфолейкозу
- тромбоцитопенія (менше 100000
лімфолекозі клітин/μL)
- нейтропенія.
3. Назвати клінічні Пригадайте  Гострий початок.
прояви гострих патогенез  Слабкість, гарячка, підвищена
лейкозів гострих кровоточивість ясен
лейкозів  Біль у кістках
 Лімфаденопатія,
гепатоспленомегалія
 Головний біль, нудота
4. Дати Пригадайте  Піоїдний кістковий мозок
характеристику діагностичні  Гепато-, спленомегалія,
гострого критерії лімфаденопатія
мієлоїдного гострого  У кістковому мозку та периферичній
крові збільшується кількість
лейкозу мієлоїдного
мієлобластів
лейкозу

5. Перерахувати Пригадайте  Недиференційований

гістогенетичні класифікацію  Мієлобластний
форми гострого гострого  Лімфобластний
лейкозу лейкозу  Плазмобластний
 Монобластний
 Еритромієлобластний
 Мегакаріобластний
 III. Заключний етап (10хв.)
Підведення підсумків заняття

Матеріали методичного забезпечення заключного етапу заняття

 Тести
 Основні варіанти клінічного перебігу гемобластозів: а)… б)…
 Класифікація гемобластозів за походженням: а)… б)… в)…
 Назвати фактори ризику розвитку гемобластозів: а)… б)… в)…
 Назвати органи, в яких можна виявити зміни при гострих лейкозах: а)…
б)… в)… г)… д)… е)… є)…
 Основні клінічні ознаки ГЛ: а)… б)… в)… г)… д)…
 Морфологічні особливості лімфобластів: а)… б)… в)…
 Морфологічні особливості мієлобластів: а)… б)… в)…
 Імунофенотипові ознаки лімфобластів: а)… б)… в)…
 Хромосомні аберації характерні для ГЛЛ: а)… б)… в)… г)… д)…
 Хромосомні аберації характерні для: ГМЛ а)… б)… в)… г)… д)…

 Контрольні задачі

Задача № 1.
Смерть 7-річного хлопчика настала унаслідок гострої постгеморагічної
анемії, зумовленої профузною кровотечею з шлунково-кишкового тракту. В
ході патологоанатомічного дослідження виявлено: макроскопічно –недокрів'я
внутрішніх органів, збільшення різних груп лімфатичних вузлів,
тимомегалія, помірно виражена гепато-спленомегалія, яскраво-червоний
кістковий мозок; мікроскопічно – гіперцелюлярний кістковий мозок з
мономорфним інфільтратом з бластних клітин, дифузно-осередкові пухлинні
інфільтрати в печінці, селезінці, лімфатичних вузлах, оболонках і речовині
головного мозку.
Яке захворювання можна запідозрити? Що могло передувати озвитку
даного захворювання? Що викликало недокрів’я внутрішніх органів.
А) Гострий лейкоз, найімовірнше лімфобластний.
Б) Лімфобластна лімфома.
В) Кровотеча.
Задача № 2.
У хворого, 12 років, на гострий лейкоз підвищилась температура тіла
до 39,80С, з’явився гострий біль у горлі. При огляді ротової порожнини
виявлені набряк мигдаликів, поверхня їх мала глибокі дефекти з нерівними
краями, множинні петехіальні крововиливи у слизовому покриві зіву та
навколо мигдаликів.
Визначити вид ангіни, що ускладнила лейкоз. Чим пояснюється її
розвиток? Чи можливий розвиток септичного стану в даної дитини?
А) Неаротична ангіна. Б) Імунодепресією. В) Так.
Задача № 3.
До гематологічного відділення доставлено хворого, 10 років, зі
скаргами на підвищення температури тіла до 390С та петехіальні
крововиливи на шкірі. При обстеженні виявлено гепатоспленомегалію,
дифузну гіперплазію лімфовузлів. В аналізі периферичної крові: анемія,
лейкоцитоз 10·109 /л, еозинофілія, моно- та тромбоцитопенія, лімфоцити
складають 30%. Цитохімічне дослідження пунктату кістковогомозку
діагностувало гострий лімфобластний лейкоз.
Вкажіть гематологічний варіант лейкозу. Чим можна пояснити появу
петехій. Які додаткові методи дослідження можна використати лоя
встановлення остаточного діагнозу.
А) Нормоцитарний. Б) Тромбоцитопенією. В) Імуноцитологічне
дослідження мазків кісткового мозку, ПЛР.

Задача № 4.
Пацієнт 50 років, працівник АЗС, скаржиться на загальну слабкість,
схильність до утворення синців. При огляді ротової порожнини виявлено
нальоти білого кольору на слизовій оболонці щік та ясен. В загальному
аналізі крові еритропенія, тромбоцитопенія, Лейкоцитоз 100000 клітин/μL. В
лейкоцитарній формулі виявлено 22% мієлобластів, 60% нейтрофілів 15%
лімфоцитів.
Які подальші дагностичні кроки? Проявом якого захворювання можуть
бути нальоти в порожнині рота? Яекі шкідливі чинники могли сприяти
розвитку захворювання?
А) біопсія кісткового мозку. Б) Кандидоз. В) Хімічні (похідні бензолу).
Задача № 5.
Дівчна 8 років, захворіла поступово, спочатку наростала інспіраторна
задишка, голос не змінювався, до лікаря не зверталася. Зараз стан хворої
різко погіршився, підвищилась температура тіла до 39,80С, з’явився гострий
біль у горлі, відчуття розпирання в лівому підребер’ї. При огляді порожнини
рота виявлено ознаки некротичної ангіни, при пальпації лімфовузлів вони
дифузно збільшені, не болючі, відмежовані від оточуючих тканин. В
периферичній крові еритропенія, тромбоцитопенія, Лейкоцитоз 100000
клітин/μL. В мазку кісткового мозку виявлено 30% лімфобластів.
 Який діагноз можна встановити? Який імунофенотип найвірогідніше
матимуть лімфобласти в даної пацієнтки? Чим можна пояснити відчуття
розпирання в лівому підребер’ї?
А) ГЛЛ/Л. Б) TdT +, CD3+. В) Спленомегалією.

 Надання завдань для самостійної роботи

Розглянути і описати музейні макропрепарати з теми.

Розглянути і описати музейні мікропрепарати з теми.

 Оцінювання.
«5» – 90-100%

«4» – 80-90%

«3» – 70-80%

«2» – <70%

1. Критерії оцінки практичних навичок: «5», «4», «3», «2».

Фахові компетентності: 5% х 15 пунктів

Загальні компетентності: 5% х 5 пунктів

2. Демонстрація практичних навичок: «5», «4», «3», «2».

Фахові компетентності: 10% х 5 пунктів

Загальні компетентності: 10% х 5 пунктів

3. Оцінка виконання тестів різних рівней: «5», «4», «3», «2».

«5» – 90-100%

«4» – 80-90%

«3» – 70-80%
 «2» – <70%

4. Оцінка виконання ситуаційних задач: «5», «4», «3», «2».

«5» – 5 задач

«4» – 4 задачі

«3» – 3 задачі

«2» – <3 задач

4. Оцінка роботи в малих групах:

0 балів – пасивний студент

1 бал – активний студент

2 бала – гіперактивний (проактивний) студент.