М і н і с т е р с т в о охо р о н и зд о ров ’ я Ук р а ї н и

Н а ц і он а л ь н и й м ед и ч н и й у н і в е р си т е т

і м е н і О . О . Б о гомол ь ц я

РОБОЧИЙ ЗОШИТ
д л я с амо с т і й н о ї р о бот и с туд е н т і в

Вступ. Самостійна робота студента – одна з організаційних форм

навчання, що регламентується робочим навчальним планом і виконується
студентом самостійно поза межами аудиторних занять. Можливі види
самостійної роботи студентів: підготовка до практичного заняття та вивчення
тем, що розглядаються лише в плані самостійної роботи студента, курація
вагітної або гінекологічної хворої та написання історії хвороби, пошук та
вивчення додаткової літератури, створення алгоритмів, структурно-логічних
схем, написання рефератів, анотацій, доповідей для виступу з повідомленнями
на практичних заняттях, чергування в клініці поза межами навчального часу.
При виконанні самостійної позааудиторної підготовки до заняття студент
має ознайомитися з правилами ведення робочого зошиту, особливостями
запропонованих завдань і порядком їх виконання, критеріями оцінювання.
В робочому зошиті студент повинен зазначити назву теми практичного
заняття і його конкретні цілі. За допомогою рекомендованої і додаткової
літератури, питань для теоретичного опрацювання вивчити і занотувати в
робочому зошиті основні поняття за темою практичного заняття. Після
опрацювання теоретичного матеріалу, засвоєння практичних навичок, вирішити
тестові завдання і задачі, створити алгоритми або структурно-логічні схеми,
наведені в робочому зошиті.
Самостійна робота студентів, яка передбачена темою заняття поряд із
аудиторною роботою, оцінюється під час поточного контролю теми на
відповідному занятті. Засвоєння тем, які виносяться лише на самостійну роботу,
перевіряється під час підсумкового модульного контролю.
Індивідуальне завдання – форма організації навчання з метою
поглиблення, узагальнення та закріплення знань, які студенти отримують у
процесі навчання, а також застосування цих знань на практиці, тобто
індивідуальне навчально-дослідне завдання.
Бали за індивідуальні завдання нараховуються студентові лише за умов
успішного їх виконання та захисту.
Кількість балів, яка нараховується за різні види індивідуальних завдань
(доповіді на СНТ, публікації тез і статей, доповіді на українських та
міжнародних конференціях і симпозіумах), залежить від їхнього обсягу та
значимості, але не більше 10-12 балів. Вони додаються до суми балів, набраних
студентом на заняттях під час поточної навчальної діяльності. В жодному разі
загальна сума балів за поточну навчальну діяльність не може перевищувати 120
балів.

Змістовий модуль 1. Ендокринні порушення жіночої статевої системи.

Тема 1. « Клінічна анатомія і фізіологія жіночих статевих органів. Методи

обстеження гінекологічних хворих. Загальна симптоматологія
гінекологічних захворювань».
Мета: вивчити анатомію і фізіологію жіночих статевих органів, особливості в
різні вікові періоди. Засвоїти методи спеціального обстеження гінекологічних
хворих, симптоматологію гінекологічних захворювань.

Знати

1. Класифікацію періодів життя жінки.

2. Особливості клінічної анатомії і фізіології жіночих статевих органів в
різні вікові періоди.
3. Загальні методи обстеження гінекологічних хворих.
4. Спеціальні методи обстеження гінекологічних хворих.
5. Загальну симптоматологію гінекологічних захворювань.

Вміти:

1. Збирати анамнез (загальний, спеціальний, анамнез захворювання).

2. Оцінити результати лабораторного дослідження (загального та біохімічного
аналізів крові, сечі, згортаючої системи крові та ін.).
3. Проаналізувати дані мікроскопії урогенітального мазка, онкоцитологічного
дослідження, кольпоскопії; результати бактеріологічного та інших методів
виявленя збудників запальних захворювань жіночих статевих органів;
результати ультразвукового дослідження; проаналізувати результати
функціональних тестів.
4. Проводити гінекологічне дослідження (огляд зовнішніх статевих органів,
огляд слизової піхви і піхвової частини шийки матки в дзеркалах, бімануальне
дослідження, ректальне).

Основні поняття теми: Клінічна анатомія жіночих статевих органів.

Фізіологічні зміни в жіночих статевих органах в різні вікові періоди.
Особливості збирання спеціального гінекологічного анамнезу. Основні методи
обстеження в гінекології: огляд зовнішніх статевих органів, дослідження за
допомогою дзеркал, бімануальне обстеження. Додаткові методи обстеження в
гінекології. Методи функціональної діагностики стану яєчників. Променеві
методи діагностики в гінекології: МРТ, КТ, МСГ. Ультразвукові методи
дослідження в гінекології. Інструментальні методи обстеження: зондування
порожнини матки, вишкрібання порожнини матки, біопсія, пункція черевної
порожнини через заднє склепіння. Ендоскопічні методи дослідження:
кольпоскопія, гістероскопія, лапароскопія. Лабораторна діагностика:
онкоцитологія, бактеріоскопія, бактеріологія, ІФА, ПЛР, патоморфологічне
дослідження.

Загальна симптоматологія гінекологічних захворювань (біль, бєлі, розлади

 менструального циклу та кровотечі, неплідність, сексуальні розлади, розлади
функцій суміжних органів).

Рекомендована література:

Основна
1. Алгоритмы в акушерстве и гинекологии. Издание третье, дополненное, под.
редакцией проф. В.А. Бенюка. К.: «Библиотека «Здоровье Украины».-2014.-504с.
2. Акушерство і гінекологія (у 2-х книгах): підручник (за ред. Грищенка В.І.,
Щербини М.О.)/ Книга І Акушерство.-К.: Медицина, 2011.- 422 с.; Книга ІІ
Гінекологія. - К. Медицина, 2011.- 375 с.
3. Гінекологія. / Голота В.Я., Бенюк В.О. // Підручник для студентів – Київ: ВАТ
«Поліграф книга», 2004.-504 с.
4. Гінекологія: підручник (за ред. Б.М.Венцківського, Г.К.Степанківської, М.Є.
Яроцького).- К.: ВСВ Медицина, 2012.- 352 с.
5. Запорожан В.М., Чайка В.К., Маркін Л.Б. Акушерство і гінекологія (у 4-х томах):
національний підручник: 2013 р.
6. Гинекология (учебник) / В.Я. Голота, В.А. Бенюк- М. МЕДпрес-информ, 2005.-
480 с.
7. Gynecology: підручник англійською мовою (edit by I.B. Ventskivska).- K.:
Medicine, 2010.-160 p.
Додаткова
1. Акушерский фантом /Под ред. проф. Бенюка В.А., Усевича И.А., Дындарь Е.А.
К. : Библиотека « Здоровье Украины»; 2015. – 198 с. (8-14).
2. Амбулаторно-поликлиническая помощь в гинекологии. / Под редакцией проф.
В.А. Бенюка. К.:Издат. Дом «Здоровье Украины».2007.-512 с.
3. Бохман Я.В. Руководство по онкогинекологии. СПб.: Фолиант, 2002. – 542 с.
4. Внутриматочная патология. / Под редакцией проф. В.А. Бенюка. – Киев:
«Здоровье Украины», 2013. -206с.
5. Гуркин Ю. А., Л. Б. Маркин, Э. Б. Яковлева. Детская гинекология - справочник,
2004. – 480 с.
6. Дубоссарская З.М., Дубоссарская Ю.А. Репродуктивная эндокринология:
учебно-методическое пособие.- Д.: Лира ЛТД, 2008.- 416 с.
7. Запорожан В.М., Міщенко В.П. Акушерська патологія: атлас, навчальний
посібник. - Одеса: Одеський медуніверситет, 2005.- 292 с.
8. Запорожан В.М., Цегельський М.Р. Гінекологічна патологія: атлас, навчальний
посібник. - Одеса: Одеський медуніверситет, 2002 р.
9. Запорожан В.М. Оперативна гінекологія: навчальний посібник. - Одеса:
Одеський медуніверситет, 2006.- 292 с.
 10. Клінічні аспекти сучасної перинаталогії: навчально-методичний посібник (за
ред. Вдовиченко Ю.П.).- К., 2005.
11. Медведь В.І. Вибрані лекції з екстрагенітальної патології вагітних. - К., 2010.-
239 с.
12. Методи контрацепції відповідно до періодів життя: навчальний посібник. - К.,
2013.- 255 с.
13. Невідкладні стани в акушерстві: навчальний посібник (Венцківський Б.М.,
Камінський В.В., Грищенко В.І. та ін.).- К.: Золотые ворота, 2010.-246 с.
14. Норвиц Эррол Р., Шордж Джон О. Наглядные акушерство и гинекология
(перевод с английского). - М.: ГЭОТАР - МЕД, 2003.-141 с.
15. Патологічне акушерство: навчальний посібник (Венцківський Б.М., Камінський
В.В., Грищенко В.В. та ін.).- К.: Чайка-Всесвіт, 2009.-300 с.
16. Пащенко С.М., Резніченко Г.І., Волошин М.А. Діагностика та лікування хворих
на дисгормональні захворювання молочних залоз: Запоріжжя: Просвіта, 2011.-
152 с.
17. Справочник семейного врача по акушерству и гинекологии. / Под редакцией
проф. В.А. Бенюка. К.: ООО «Доктор-Медиа», 2012. - 622 с.
18. Сучасні аспекти планування сім’ї: навчальний посібник.- К., 2012.- 307с.
19. Татарчук Т. Ф., Сольский Я. П. Эндокринная гинекология, 2003 р.
20. Essential Antenatal, Perinatal and Postpartum Care. WHO EURO, Copenhagen, 2003.
21. Pregnancy, Childbirth, Postpartum and Newborn Care: A guide for essential practice.
WHO, Geneva, 2006.
22. Діючі «Клінічні протоколи», затверджені наказом МОЗ України з акушерства і
гінекології.

Питання для теоретичного опрацювання:

1. Клінічна анатомія і фізіологія жіночих статевих органів.

Жіночі статеві органи ділять на зовнішні та внутрішні.
Зовнішні статеві органи. До них належать лобок, великі та малі статеві губи,
клітор, присінок піхви.
Лобок – трикутне підвищення з добре розвиненою підшкірною основою. Шкіра
його вкрита волоссям. У жінок верхня межа волосяного покрову має вигляд
горизонтальної лінії, а в чоловіків вона загострюється у верхньому напрямку.
Особливості росту волосся пов’язані з діяльністю яєчників.
Великі статеві губи – мають вигляд повздовжніх складок шкіри. У ній
проходять судини, нерви, фіброзні та еластичні волокна. Спереду великі статеві
губи переходять у шкіру лобка, утворюючи передню спайку. У напрямку назад
вони звужуються, з'єднуються і утворюють задню спайку. Простір між
великими статевими губами називають статевою щілиною. В товщі них
закладено великі залози присінку (бартолінієві) і цибулини присінку. Тут
закінчуються круглі маткові зв’язки.
Малі статеві губи – повздовжні шкірні складки, прикриті великими статевими
губами. Спереду роздвоюються і утворюють дві пари ніжок і вуздечку клітора.
Ззаду малі статеві губи зливаються з великими. Вкриті багатошаровим пласким
епітелієм, мають сальні залози.
Клітор – складається із двох печеристих тіл, виступає у вигляді невеликого
горбка у передній частині статевої щілини. Розрізняють головку, тіло, ніжки.
Містить велику кількість судин і нервів, в шкірі багато нервових закінчень
(тільця Догеля). Сальні залози виділяють смегму. Присінок піхви – простір,
обмежений спереду клітором, ззаду – задньою спайкою, з боків – внутрішньою
поверхнею малих статевих губ. З боку піхви межує із дівочою плівою.
Дівоча пліва – сполучнотканинна перетинка, яка закриває вхід у піхву. В основі
її містяться м’язові елементи, еластичні волокна, кровоносні судини і нерви. У
ній є отвір. Може мати форму кільця, півмісяця, зубця, труби тощо, може бути
без отвору. Після її розриву залишаються гемін альні сосочки, а після пологів –
миртовидні сосочки.
Промежина – простір між задньою спайкою і отвором вихідника. Це
м’язовофасціальний утвір, вкритий зовні шкірою. На шкірі помітний шов
промежини. Висота промежини 3-4 см. Найчастіше травмується під час пологів,
при недостатній її реконструкції порушується функція м’язів тазового дна, що
призводить до опускання та випадіння внутрішніх статевих органів. Внутрішні
статеві органи. До внутрішніх статевих органів належать піхва, матка, маткові
труби і яєчники.
Піхва – еластичний м’язовий орган, що має вигляд трубки, розташований в
малому тазі. Починаючись від дівочої пліви, закінчується біля місця
прикріплення до шийки матки. Довжина її – до 10 см, ширина – 2-3 см., передня
і задня стінки піхви дотикаються. Вгорі у просвіт піхви виступає піхвова
частина шийки матки, навколо неї утворюються склепіння. Розрізняють
переднє, заднє, праве та ліве склепіння. Заднє склепіння значно глибше
переднього. Стінка піхви складається з трьох шарів: слизової оболонки,
м’язового шару і клітковини. В останній проходять кровоносні, лімфатичні
судини та нерви. М’язовий шар складається із зовнішньої повздовжньої і
внутрішньої циркулярної частин. Слизова оболонка має блідо-рожевий колір і
складається з поперечних та повздовжніх складок. Завдяки цим складкам стінки
піхви добре розтягуються, що дуже важливо для пологів, після пологів
згладжуються. Слизова оболонка вкрита багатошаровим плоским епітелієм.
Рідка частина вмісту піхви утворюється внаслідок протікання рідини з
кровоносних і лімфатичних судин. Піхва виконує функції:
-бере участь у заплідненні (сімена рідина потрапляє в піхву, а звідти
сперматозоїди потрапляють в матку і маткові труби);
-бере участь у пологах (разом із шийкою матки утворює родовий канал); -
процес самоочищення піхви перешкоджає проникненню мікрофлори у матку,
маткові труби, черевну порожнину;
-через піхву виводяться назовні менструальна кров і секрет залоз шийки та тіла
матки.
Матка – гладенько-м’язовий порожнистий орган, який має форму груші, дещо
сплющеної в переднє-задньому напрямі. Довжина матки 7-8 см (2/3 – тіло, 1/3 –
шийка), ширина в ділянці дна – 4-4,5 см, товщина стінок – 1-2 см, маса матки
дорослої жінки – 50-100 гр. Розрізняють тіло, перешийок і шийку матки. Тілом
матки називають верхню наймасивнішу її частину. Куполоподібна частина тіла,
що міститься над лінією прикріплення маткових труб, називають дном матки.
Перешийок – канал завдовжки 1 см, який вгорі переходить у порожнину матки,
а внизу – в канал шийки. Верхньою межею матки є внутрішній матковий зів, а
нижня межа перешийка розташована на 1 см нижче від внутрішнього вічка.
Перешийок разом із частиною нижнього відділу тіла матки під час вагітності і
пологів становить нижній сегмент матки. Верхньою межею нижнього сегмента
матки є місце прикріплення очеревини до передньої стінки матки, нижня межа
– місце переходу перешийка в шийку матки. Шийка матки частково виступає в
просвіт піхви, має циліндричну або циліндрично-конічну форму. У шийці матки
розрізняють піхвову частину, що виступає в просвіт піхви, і надпіхвову, яка
лежить вище від місця прикріплення до шийки стінок піхви. Шийка має
вузький веретеноподібний канал, вистелений слизовою оболонкою. Він
звужений вгорі і внизу, розширений посередині. Верхній кінець шийкового
каналу утворює внутрішній зів, а зовнішній зів відкривається в центрі піхвової
частини шийки матки. У жінок, які народжували, зовнішній зів має форму
поперечної щілини, у жінок, що не народжували, – крапки. Форма зовнішнього
зіву змінюється внаслідок бічних надривів шийки матки під час пологів.
Порожнина матки має форму трикутника, вершина якого обернена до шийки
матки, а основа – до її дна. Стінки матки складаються з трьох шарів: слизової,
м’язової оболонок і серозного (очеревинного) покриву. Слизова оболонка
(ендометрій) – вкрито одношаровим циліндричним миготливим епітелієм, під
яким лежить строма (сполучнотканинна основа) слизової оболонки, що містить
судини, нерви, залози. Залози матки вкриті циліндричним епітелієм,
виробляють водянистий секрет, який зволожує поверхню слизової оболонки.
Секрет залоз шийки матки має вигляд прозорого слизу, який закриває, як
пробка, канал шийки матки. Слизова оболонка тіла матки складається із двох
шарів.
Поверхневий шар, обернений у порожнину матки, зазнає змін, пов’язаних з
менструальним циклом. Це функціональний шар слизової оболонки.
Шар, який прилягає до м’язової оболонки, циклічних змін не зазнає. Це
базальний шар. М’язова оболонка (міометрій) – найтовстіший м’язовий шар.
Це густе сплетіння пучків гладенько-м’язових волокон, між якими містяться
тканини та еластичні волокна.
У м'язовій оболонці є три шари м’язових пластів:
а) зовнішній – повздовжній;
б) середній – циркулярний;
в) внутрішній – поздовжній.
У тілі матки найрозвиненіший циркулярний шар, у шийці та в ділянці
перешийку м’язовий шар тонший, а сполучної тканини тут більше, ніж у тілі
матки. Матка має серозний покрив (періметрій) – очеревина з внутрішньої
поверхні передньої черевної стінки переходить на сечовий міхур, а потім на
передню поверхню матки і труби. Між сечовим міхуром і маткою утворюється
заглибина. Вкривши дно матки і маткової труби, очеревина спускається по
задній поверхні матки, вистилаючи надпіхвову частину шийки матки і верхній
відділ піхви, а потім переходить на передню поверхню прямої кишки.
Утворюється прямокишково-матковий простір. Матка міститься в центрі малого
таза. Тіло її розташоване в широкій частині порожнини таза, піхвова частина
шийки матки і зовнішній зів – на рівні сідничних остей. Матка нахилена вперед
(anteversio uteri), дно її обернене до лобкового симфізу, шийка матки – назад,
зовнішній зів каналу шийки матки прилягає до стінки заднього склепіння піхви.
Між тілом і шийкою матки утворюється тупий кут (70-800 ), відкритий вперед
(anteflexio uteri). Матка здатна рухатись. При наповненні сечового міхура вона
зміщується назад, при переповненні прямий кишці – вперед.
Маткові труби починаються від рогів матки (біля дна), йдуть між листками
широких зв’язок у бік стінок таза й закінчуються лійкоподібно. Довжина труб –
10-12 см, товщина неоднакова. Просвіт труби сполучається з порожниною
матки. Діаметр отвору труби в цьому місці становить 0,5-1мм. Лійка труби
відкривається в черевну порожнину. Вільний край її має вигляд бахромок
(фімбрій). Ці бахромки сприяють просуванню яйцеклітини, що вийшла з
яєчника, в порожнину маткової труби.
У матковій трубі розрізняють інтерстиціальну частину, яка проходить в товщі
м’язової оболонки, перешийкову, або істмічну, та ампулярну, що закінчується
маткою. Стінки маткової труби складаються з трьох шарів: слизової, м’язової
оболонок та серозного покриву. Слизова оболонка маткової труби утворює
повздовжні складки, вкрита одношаровим циліндричним миготливим епітелієм,
війки якого рухаються у напрямі матки. М’язовий шар складається з трьох
пластів гладеньких м’язів. Серозний покрив – верхній відділ широкої зв’язки:
очеревина вкриває маткову трубу вгорі і з боків. У ампулярній частині маткової
труби відбувається запліднення. По матковій трубі яйцеклітина переміщується в
матку. За рахунок послідовного вкорочення повздовжніх і колових м’язів
утворюються перистальтичні рухи, яйцеклітина пересувається у бік матки.
Допомагає цьому миготливий епітелій.
Яєчники визначають статеві особливості жінки і виконують функцію
продовження роду. Яєчник має мигдалевидну форму. Довжина його 3,5-4 см,
ширина – 2-2,5 см, товщина – 1-1,5 см, маса 6-8 г. Яєчник одним краєм
прикріплений до заднього листка широкої маткової зв’язки. Решта його
поверхні очеревиною не вкрита і вільно виступає в черевну порожнину малого
таза. Яєчник утримується у вільно підвішеному стані широкою матковою
зв’язкою. У яєчнику розрізняють епітелій, білкову оболонку, кірковий і
мозковий шари. Покривний епітелій (зародковий) у періоди
внутрішньоутробного розвитку і раннього дитинства бере участь у формуванні
фолікулів. Яєчники виконують генеративну і гормональну функції. Протягом
періоду статевої зрілості в них відбувається ритмічно повторюваний процес
дозрівання яйцеклітин. У яєчнику виробляються статеві гормони, які впливають
на весь організм жінки, зокрема на статеві органи. Гормони синтезуються в
фолікулі (естрогени) і жовтому тілі (прогестерон).
Зв’язковий апарат статевих органів. У нормі матки з матковими трубами і
яєчниками утримує підвішувальний апарат (зв’язки), укріплюючий (зв’язки, які
фіксують підвішену матку) і опорний, або підтримувальний, (тазове дно)
апарати.
Підвішувальний апарат охоплює круглі, широкі, крижово-маткові, лійково-
тазові та власні зв’язки.
Укріплюючий апарат – це сполучнотканинні тяжі із гладенько-м’язовими
волокнами, які йдуть від нижнього відділу матки до сечового міхура, до бічних
стінок таза (кардинальні), назад, складаючи сполучнотканинну основу крижово-
маткових зв’язок.
Вихід із таза закритий знизу товстим м’язово-фасціальним пластом, який
називається тазовим дном. Частина, що розташована між задньою спайкою
статевих губ і відхідником, називається передньою промежиною. Задня
промежина міститься між відхідником і куприком.
Тазове дно складається із нижнього, середнього і верхнього шарів м’язів,
вкритих фасціями.
Нижній (зовнішній) шар складається з м’язів, які сходяться в сухожильному
центрі промежини. Це цибулинно-губчастий, сіднично-печеристий м’яз,
поверхневий поперечних м’яз промежини, зовнішній стискач відхідника.
Середній шар – сечостатева діафрагма, яка заповнює передню половину виходу
із тазу. Це трикутна м’язово-фасціальна пластина, в яку входить глибокий
поперечний м’яз промежини.
Верхній (внутрішній) шар м’язів промежини називають діафрагмою. Вона
 складається з парного м’яза, який піднімає відхідник. М’язи його починаються
від різних відділів стінок таза.
Кровоносна, лімфатична і нервова система статевих органів
кровопостачання:
1. Внутрішня статева артерія (парна) постачає кров до зовнішніх статевих
органів, промежини, піхви, прямої кишки.
2. Артерія круглої маткової зв’язки (парна) – круглі зв’язки і великі статеві губи,
йде в пахвинному каналі.
3. Маткова артерія (парна) – постачає кров до матки, шийково-піхвова гілка
постачає кров до шийки матки та до верхнього відділу матки. Артерія дає гілку
до маткової труби.
4. Яєчникова артерія (парна судина) – відходить від аорти, справа від ниркової
артерії і проходить в лійково-тазовій зв’язці, дає гілку до труби та матки.
5. У кровопостачанні піхви крім маткової і статевої артерії беруть участь нижня
міхурова та середня гемороїдальна артерії. Лімфатична система складається з
густої мережі лімфатичних судин, сплетінь, лімфатичних вузлів. Від зовнішніх
статевих органів і нижньої третини піхви лімфа відтікає до пахвових
лімфатичних вузлів, од середньої і верхньої частини піхви, шийки матки – під
черевні та клубові лімфовузли. Із тіла матки, маткових труб і яєчників лімфа
відводиться до лімфатичних вузлів, які лежать на аорті і нижній порожнистій
вені. Нервова система. В іннервації статевих органів бере участь симпатична і
парасимпатична нервові системи.
Матково-піхвове (Рейна) сплетіння розташоване в навколоматковій клітковині,
збоку і ззаду від матки. Тазовий нерв дає до нього парасимпатичні гілки,
симпатичні волокна йдуть від аортального та сонячного сплетіння. Тіло матки
іннервують, головним чином, симпатичні волокна, шийку матки і піхву –
парасимпатичні. Зовнішні статеві органи тазового дна іннервує статевий нерв
2. Загальний анамнез, спеціальний гінекологічний анамнез, анамнез
хвороби.
Обстеження гінекологічних хворих складається з анамнезу, об’єктивного
обстеження, гінекологічного загального, спеціального та інших додаткових
методів.
Анамнез. Дослідження починається з анамнезу, який має надзвичайно велике
значення в гінекології. Ретельно зібраний анамнез допомагає попередньо
встановити діагноз.
Збирання анамнезу повинно бути систематизованим і проводитись за такою
загальною схемою:
1. паспортні дані;
2. скарги;
3. анамнез захворювання;
 4. анамнез життя;
5. гінекологічний анамнез, який включає дані про менструальну, сексуальну,
генеративну та секреторну функції жінки.
Гінекологічне дослідження.
Всі методи гінекологічного дослідження поділяють на
основні та додаткові.
До основних методів дослідження гінекологічних хворих належать:
1. Огляд зовнішніх статевих органів.
2. Огляд за допомогою дзеркал.
3. Вагінальне дослідження.
4.Дворучне вагінальне дослідження (вагінально-абдомінальне,
ректальноабдомінальне).
До додаткових методів дослідження гінекологічних хворих належать:
I. Інструментальні:
1. Зондування матки.
2. Фракційне вишкрібання слизової оболонки матки.
3. Біопсія.
4. Пункція заднього склепіння.
II. Ендоскопічні:
1. Кольпоскопія.
2. Лапароскопія.
3. Гістероскопія.
III. Апаратні методи (УЗД наднирників, матки та додатків, комп’ютерна
томографія).
IV. Рентгенологічні методи дослідження (рентгенографія турецького сідла,
гістеросальпінгографія).
V. Гормональне дослідження (гормони крові, тести функціональної
діагностики).
Основні методи дослідження.
Дослідження гінекологічної хворої проводиться після спорожнення сечового
міхура при відсутності переповненого кишківника в горизонтальному
положенні на гінекологічному кріслі. Дослідження проводять у стерильних
рукавичках.
Огляд зовнішніх статевих органів.
Огляд зовнішніх статевих органів починають з лобка. Звертають увагу на його
форму, стан підшкірного жирового шару, характер оволосіння (жіночий,
чоловічий чи змішаний тип). Далі оглядають великі та малі статеві губи – їх
величину, пігментацію, наявність набряку, пухлин, виразок, варикозу. Після
завершення огляду зовнішніх статевих органів проводять огляд дзеркалами.
Огляд дзеркалами.
 Дослідження за допомогою дзеркал проводять після огляду зовнішніх статевих
органів.
Для цього використовують вагінальні дзеркала: ложкоподібне дзеркало Сімса з
підіймачем, двостулкове дзеркало Куско.
Вагінальне дослідження.
Після закінчення огляду дзеркалами проводять вагінальне дослідження. Його
проводять за допомогою введених у вагіну пальців, двома руками. Великим та
вказівним пальцями лівої руки розводять статеві губи, середній та вказівний
палець правої руки вводять у вагіну, оцінюють чутливість, ширину входу в
піхву, пружність її стінок, стан слизової оболонки, наявність пухлин,
перегородки.
Вагінально-абдомінальне дослідження.
Потім проводять дворучне (бімануальне) комбіноване вагінально- абдомінальне
дослідження. Матка дорослої жінки грушоподібна, сплющена в передньо-
задньому напрямку, поверхня її рівна.
Ректально-абдомінальне обстеження.
Якщо огляд через вагіну неможливий (у дівчат, при атрезії вагіни, пухлинних
утворах), проводять ректальне комбіноване дослідження .
Дослідження проводять на гінекологічному кріслі в резиновій стерильній
рукавиці, яка змащена вазеліном. Попередньо потрібно призначити очисну
клізму.
Комбіноване ректально-вагінально-абдомінальне обстеження проводять при
підозрі на наявність патологічних процесів у стінці вагіни чи прямій кишці. Для
цього у вагіну вводять вказівний палець, у пряму кишку – середній палець
правої руки, а лівою рукою пальпують тазові органи через черевну стінку. На
цей час обстежують всіх жінок для виключення раку прямої кишки.
Інструментальні методи дослідження
В гінекологічній практиці найчастіше використовують такі інструменти:
ложкоподібні дзеркала, двостулкові дзеркала, підіймачі, кульові щипці, зонди,
кюретки, розширювачі Гегара. Дослідження за допомогою кульових щипців
допомагає визначити походження пухлини - з матки чи додатків .Застосовують
такі інструменти: ложкоподібне дзеркало, підіймач, пінцет, кульові щипці.
Зондування матки проводять для визначення прохідності цервікального каналу,
положення і напряму порожнини матки, її довжини і стану рельєфу стінок
матки. Його використовують не лише з діагностичною метою, але і перед
деякими операціями (вишкрібання стінок порожнини матки, ампутація шийки
матки та ін.).
Протипоказаннями до зондування матки є гострі та підгострі запальні процеси
в
статевих органах, підозра на маткову і позаматкову вагітність, наявність
пухлини на
шийці матки.
Біопсія - це висічення і мікроскопічне дослідження шматочка тканини з
діагностичною метою. Найчастіше матеріал беруть із вагінальної частини
шийки матки при дисплазії, яка не лікується консервативно, папіломах,
виразках, пухлинах та ін. Біопсію необхідно проводити лише після
кольпоскопічного дослідження, тому що це дозволяє точно визначити ділянку
шийки матки для дослідження.
Пункція черевної порожнини через заднє склепіння - це найближчий і
найзручніший доступ у порожнину малого таза (простір Дугласа), де при різних
патологічних процесах накопичується рідина (кров, гній, ексудат), частіше
гінекологічного походження.
Рентгенологічні методи дослідження
Гістеросальпінгографія (метросальпінгографія) - це контрастне зображення
порожнини матки і маткових труб за допомогою рентгенографії. Даний метод
використовують для визначення прохідності маткових труб, вад розвитку матки,
ендометріозу, туберкульозу маткових труб, наявності підслизових
фіброматозних вузлів, синехій, поліпів.
Протипоказаннями до метросальпінгографії є загальні й місцеві інфекційні
процеси, гострі та підгострі запальні процеси в жіночих статевих органах,
вагітність і підозра на вагітність.
Гінекографія (пневмопельвіографія).
Для виявлення контурів внутрішніх статевих органів необхідно ввести в
черевну
порожнину газ (кисень, вуглекислий газ, закис азоту), на фоні якого роблять
рентгенівський знімок .
Протипоказаннями до пневмопельвеографії є серцево-судинні захворювання з
декомпенсацією та порушенням кровообігу, гострі та підгострі запальні
процеси в черевній порожнині, кили, важкі екстрагенітальні захворювання.
Ангіогістеросальпінгографія - це одночасне контрастування судин таза,
порожнини матки і маткових труб. Застосовують для доопераційної
диференційної діагностики пухлин матки та її додатків.
В основі лімфографії лежить здатність лімфатичних капілярів всмоктувати
водорозчинні й колоїдні рентгеноконтрастні речовини, які вводять
парентерально.
Флебографія (венографія) - це наповнення контрастною речовиною венозної
сітки малого таза.
Для введення контрастної речовини у венозну систему таза використовують
три шляхи:
внутрішньовенний, внутрішньокістковий, внутрішньоорганний.
 Радіоізотопну діагностику все частіше застосовують у гінекологічній практиці
для вивчення функціонального стану маткових труб при безплідді, наявності
пухлин статевих органів, особливо злоякісних. Метод базується на здатності
злоякісних пухлин накопичувати радіоактивний фосфор інтенсивніше, ніж
навколишні здорові тканини.
Комп’ютерна томографія - це рентгенологічний метод, за допомогою якого
отримують зображення поперечного розтину тіла без накладання об’єктів.
Принцип комп’ютерної томографії базується на отриманні тонкого зрізу при
проходженні строго обмеженого пучка рентгенівських променів через тіло
пацієнта.
Термографія - це реєстрація інфрачервоного випромінювання людського тіла.
За
допомогою даного методу можлива рання діагностика патологічного процесу чи
ознак покращення.
Ультразвуковий метод дослідження (ехографія) - найбільш простий та
безпечний. Він базується на здатності тканин різної щільності по різному
відбивати чи поглинати ультразвукову енергію. За допомогою ультразвуку
можна отримати відображення утворів, недосяжних для рентгенологічного
дослідження через невелику щільність.
Ендоскопічні методи
Ендоскопія - це дослідження порожнини внутрішніх органів шляхом огляду їх
за
допомогою спеціальних оптичних приладів з освітлювальним пристроєм. У
гінекології застосовують лапароскопію, гістероскопію, кульдоскопію,
кольпоскопію, цистоскопію, ректороманоскопію, діафоноскопію та ін.
Кольпоскопія - це огляд шийки матки і слизової оболонки вагіни за допомогою
оптичного пристрою кольпоскопа, який дає збільшення в 10-30 разів. Цим
методом можна виявити зміни епітелію шийки матки, передпухлинні стани,
вибрати ділянку тканини для біопсії, а також спостерігати динаміку змін при
тих чи інших методах лікування шийки матки та вагіни.
Цервікоскопія - це огляд каналу шийки матки за допомогою спеціальних
пристосувань (цервікоскона) через кольпоскоп (Е.В. Коханевич).
Гістероскопія - це метод огляду порожнини матки за допомогою гістероскопа,
який має оптичну та освітлювальну системи. Її проводять для діагностики і
контролю за ефективністю проведеного лікування, перед виконанням
оперативних втручань і маніпуляцій у порожнині матки. Метод використовують
при дисфункціональних маткових кровотечах, кровотечах у період менопаузи,
підозрі на фіброміому матки, аденоміоз і рак ендометрію, аномаліях розвитку
матки.
Лапароскопія - це огляд органів черевної порожнини і малого таза за допомогою
оптичних інстументів, введених через розріз передньої черевної стінки. При
використанні розрізу через заднє склепіння застосовують кульдоскопію.
Лапароскопію та кульдоскопію проводять для диференційної діагностики
пухлини матки та її придатків, при підозрі на склерокістоз, внутрішній
ендометріоз, аномалії розвитку внутрішніх статевих органів, туберкульоз,
позаматкову вагітність, а також для уточнення причин безпліддя та болю
незрозумілої етіології.
Під час лапароскопії можливі ускладнення: поранення судин передньої черевної
стінки, сальника, брижі кишечника і стінки кишки. У таких випадках
рекомендована операція.
Кульдоскопію проводять за допомогою лапароскопа, введеного через невеликий
розріз ут ділянці заднього склепіння вагіни.
Під час огляду добре видно задню поверхню матки, яєчники і труби, огляд
органів черевної порожнини обмежений, порівняно з лапароскопією.
Діафаноскопія - це дослідження тонкостінних органів за допомогою
просвічування їх порожнини зсередини.
У гінекологічній практиці застосовують везиковагінальну діафаноскопію, тобто
просвічування стінок сечового міхура після введення цистоскопа. Цей метод
використовують для вивчення меж сечового міхура при сечостатевих норицях і
при випадінні передньої стінки вагіни, для визначення наявності цистоцеле, а
також для диференційної діагностики пухлин органів малого таза.
Цистоскопія - це огляд слизової оболонки сечового міхура за допомогою
цистоскопа.
Цистоскоп - це катетероподібний ендоскопічний прилад з оптичною системою
й
освітлювальним пристроєм.
Часто патологічні зміни в сечовому міхурі тісно пов’язані зі станом статевих
органів (параметрит, рак шийки матки, сечостатеві нориці та ін.), тому
цистоскопія є важливим методом для діагностики гінекологічних захворювань,
особливо, коли потрібно уточнити стадію раку матки та діагностувати
метастазування його в сечовий міхур.
Ректоскопія та ректороманоскопія.
Ректоскопія - це огляд слизової оболонки прямої кишки за допомогою
спеціального приладу з системою дзеркал та освітлювальним пристроєм
(ректоскопа). При глибшому введенні ректоскопа можна дослідити нижній
відділ сигмоподібної кишки (ректороманоскопія).
Взяття мазків на онкоцитологічне дослідження, ступені чистоти піхви, гонорею,
"гормональне дзеркало".
Для взяття будь-якого мазка треба мати:піхвові дзеркала; ложечку Фолькмана;
пінцет; предметне скельце; ватну кульку; розчин антисептика; бланк
направлення в лабораторію.
Підготовка хворої.
Покласти хвору на гінекологічне крісло.
Провести туалет зовнішніх статевих органів.
Ввести гінекологічне дзеркало в піхву, вивести шийку матки в дзеркалах.
Онкоцитологічне дослідження проводять із метою ранньої діагностики
онкологічних захворювань.
Техніка взяття мазка на онкоцитологічне дослідження:
Обережно ватною кулькою, затиснутою в пінцеті, зняти залишки слизу з шийки
матки; матеріал для дослідження беруть із передньобокового склепіння вагіни
гінекологічним шпателем, а також щіткою або жолобкуватим зондом потрібно
зробити шкребок епітелію з цервікального каналу; нанести на предметні
скельця;
Бактеріоскопічне дослідження вагінального вмісту дає можливість визначити
ступінь чистоти, мікробну хлору піхви. Цей метод дає змогу діагностувати
запальний процес.
Бактеріологічне дослідження: проводять із метою виявлення збудників та їх
чутливості до антибіотиків. Матеріал для дослідження може бути вміст
цервікального каналу, вагіни, уретри, пунктаж.
Мазок на гормональне дзеркало. Матеріал беруть легким дотиком інструменту з
верхньої третини бокових склепінь не раніше, ніж через 2-3 дні місля
припинення будьяких маніпуляцій у піхві.
Визначення гормонів в крові
I. Естрадіол (пг/мл):
II. ФСГ ( мМЕ/мл):
Фолікулярна фаза: 3,5 – 12,5
III. ЛГ ( мМЕ/мл):
IV. Прогестерон (нг/мл):
V. Пролактин (нг/мл):
VI. Тестостерон загальний (нг/мл):
VII. Вільний тестостерон (пг/мл):
Методи функціональної діагностики:
Симптом "натягання слизу".
Симптом "Зіниці".
Симптом "папороті".
Вимірювання базальної температури.
Проби з гормонами
I. Проба з гестагенами
II. Проба з естрогенами і гестагенами
III. Проба з дексаметазоном
 Цитологічне дослідження піхвових мазків.
*індекс дозрівання – співвідношення поверхневих, проміжних і парабазальних
клітин;
*каріопікнотичний індекс – співвідношення поверхневих клітин із
пікнотичними
ядрами до загальної кількості клітин у мазку.
*еозинфільний індекс – співвідношення поверхневих клітин з еозипофільно
зафарбованою цитоплазмою до клітин із базофільною цитоплазмою, виражена у
відсотках.
4. Додаткові методи обстеження в гінекології.
До додаткових методів дослідження гінекологічних хворих належать:
1. Дослідження за допомогою кульових щипців.
2. Зондування матки.
3. Фракційне вишкрібання слизової оболонки матки.
4. Біопсія.
5. Пункція заднього склепіння.
6. Кольпоскопія.
7. Ендоскопічні методи дослідження.
8. Ультразвукове дослідження.
9. Рентгенологічні методи дослідження.
5. Методи функціональної діагностики стану яєчників.
Функціональні методи діагностики у гінекології дозволяють діагностувати
порушення функції статевого апарату, а також мають важливе значення для
контролю результатів функціональної терапії.
1. Дослідження слизових виділень із шийки матки.
Під час менструального циклу завдяки дії естрогенів і прогестерону властивості
шийкового слизу змінюються. При 28-денному циклі слиз починає виділятися
на 8-9 день, його кількість збільшується на 9-14 день, потім кількість слизу
різко зменшується, а з 18-19 дня циклу виділення слизу припиняється.
2. Симптом натягу слизу.
Якщо браншами пінцета дістати слиз із цервікального каналу, то при обеоежному
їх розведенні із слизу утворюється нитка, довжина якої залежить від в’язкості
слизу. Максимальна довжина нитки буде в період овуляції. Таким чином,
наявність слизу у каналі шийки матки є ознакою функціонування жовтого тіла.
3. Феномен “зіниці”.
Під час менструального циклу під впливом стероїдних гормонів змінюється тонус
шийки матки. До 10-14 дня циклу опір матки розширюється до 0,3см у
диаметрі, округляється, стає блискучим. Крапля слизу, що виступає із
зовнішнього вічка, при спрямуванні на неї проміня світла здається темною і
нагадує зіницю
(позитивний симптом “зіниці”). У наступні дні циклу кількість слизу в отворі
матки зменшується, а з 18-19 дня отвір матки закривається, слиз зникає, шийка
стає сухой (негативний симптом “зіниці”).
4. Феномен “папороті”.
Заснований на якісних змінах виділень із каналу шийки матки, які проходять під
впливом статевих гормонів у різні фази менструального циклу і підкоряються
загальним законам кристалізації усіх елементів.
Феномен “папороті” є діагностичним тестом естрогенної активності.
Крапля слизу із каналу шийки матки, нанесена на предметне скло, після
висушування має характерну мікроскопічну картину у вигляді листка папороті.
Кристалізація слизу зумовлена взаємодією муцину і натрію
хлориду. Вміст хлоридів у відділяємому піхви до середини менструального циклу
різко підвищується (від 0,1 до 1,5%), що обумовлено вмістом естрогенів.
Мазки можуть бути такого вигляду:
а) окремі стебла (коли секреція естрогенів мізерна);
б) виражений малюнок листка;
в) товсті стебла від яких відходять чіткі листочки під кутом 90(у період овуляції,
коли естрогенів утворюється найбільше).
5. Симптом “плями” (вміст хлоридів із слизу каналу шийки матки).
Симптом “плями” заснований на тогму, що у слизу із каналу шийки матки
протягом менструального циклу змінюється вміст хлоридів. Вміст натрію
хлориду збільшується під впливом естрогенів у момент овуляції і закінчується
або відсутній при недостатності естрогенів. У разі нормального
менструального циклу симптом “плями” позитивний протягом фолікулінової
фази, а у день овуляції концентрація натрію хлориду підвищується до 1,5%.
При ановуляторному циклі симптом “плями” виражений протягом усього циклу,
але концентрація не піднімається вище за 1%. У разі недостатності естрогенів
симптом петлі негативний.
6. Базальна температура.
Базальна температура базується на впливі прогестерону на центр терморегуляції
гіпоталамусу. Її вимірюють у прямій кишці вранці, не встаючи з ліжка одним і
тим самим термометром натще. У І фазу менструального циклу температура
нижче 37С (на 0,2-0,3), після овуляції вона підвищується на 0,6-0,8С й
тримається в межах 37,1-37,4С, за 1-2 дні до менструації температура знижається
до вихідних цифр, тобто спостерігається двофазність температури - естрогени
її знижують а прогестерон підвищує.
7. Гормональна кольпоцитологія
6. Лабораторні методи дослідження в гінекології: мікроскопія
урогенітальних виділень, онкоцитологія, бактеріологічні дослідження,
ПЛР, ІФА, патоморфологічні дослідження.
Під час огляду в дзеркалах виконусться (за показаннями):
А) Забір матеріалу для бактеріоскопічного дослідження проводиться з
цервікального каналу, заднього склепіння піхви та уретри (CVU). Матеріал
наноситься на підготоване предметне скельце поділене на три зони із номером,
який відповідає номеру направлення на мазок.
Алгоритм: 1) Матеріал із цервікального каналу беруть щіточкою (ложечкою
Фолькмана, стерильною паличкою). Для цього щіточку вводять у канал шийки
матки та повертають там на 360°. Отриманий матеріал наносять на предметне
скельце, обертаючи щіточку.

Мазок беруть із заднього склепіння піхви гінекологічним шпателем, ложечкою

Фолькмана або спеціальною щіточкою. Матеріал наносять на скельце.

Іншим кінцем, жолобкуватого зонду беруть мазок із зовнішнього вічка уретри.

Матеріал наносять на скельце.
Б) Забір матеріалу з шийки матки для цитологічного дослідження проводиться з
поверхні вагінальної частини шийки матки та із цервікального каналу та
наноситься на підготоване предметне скельце поділене на дві зони із номером.
який відповідає номеру направлення.
Алгоритм: 1) Обережно ватною кулькою, затиснугою в пінцеті, знімають
залишки слизу з шийки матки.

Якщо шийка матки на вигляд здорова, матеріал для дослідження беруть із

вагінальної частини шийки матки гінекологічним шпателем (шпатель Ейра),
жолобкуватим зондом або спеціальною щіточкою (цервікобраш) зігнутою під
кутом 90°. Роблять зішкріб і наносять матеріал на скельце.

Іншим інструментом (найкраще щіточкою) беруть матеріал із цервікального

каналу. Для цього щіточку вводять у канал шийки матки та повертають там на
360 градусів. Отриманий матеріал наносять на предметне скельце, обертаючи
щіточку.

Якщо на шийці матки с видимі зміни, то беруть також мазок з патологічно

змінених ділянок, ділянок виявлених під час кольпоскопії.

Мазок фіксується сумішшю Нікіфорова (спирт з ефіром порівну) протягом

30 хвилин. Термін відправки мазка у лабораторію не більше 15 діб.
В) Забір матеріалу для бактеріологічного дослідження береться з цервікального
каналу (піхви) на визначення мікробної флори стерильною паличкою (петлею) і
 вноситься у пробірку з поживним середовищем із написаним номером, що
віповідає номеру направлення у лабораторію, вказати на ньому прізвище, імʼя,
по батькові жінки, відділення, Ло медичної карти, дату взяття посіву, місце
взяття матеріалу, прізвище лікаря.
Онкоцитологічне дослідження проводять із метою ранньої діагностики
онкологічних захворювань. Мазок фарбують та розглядають під мікроскопом,
відшукуючи атипові клітини, що з'являютьсяу жінок із злоякісними процесами
шийки матки ще до появи видимих змін слизової оболонки шийки матки. Це
дає змогу діагностувати злоякісне переродження на дуже ранніх стадіях і
вчасно провести лікування.
Техніка взяття мазка для онкоцитологічного дослідження:
•вводять гінекологічне дзеркало у піхву;
•обережно ватною кулькою, затиснутою в пінцеті, знімають залишки слизу з
шийки матки;
•якщо шийка матки на вигляд здорова, матеріал для дослідження беруть із
передньобокового склепіння вагіни гінекологічним шпателем, жолобкуватим
зондом або спеціальною щіточкою. Роблять зішкрібок і наносять матеріал на
скельце;
•іншим інструментом (найкраще— щіточкою) беруть матеріал із цервікального
каналу. Для цього щіточку вводять у канал шийки матки та повертають там на
360°. Отриманий матеріал наносять на предметне скельце, обертаючи щіточку;
•якщо на шийці матки є якісь зміни, то беруть також мазок із
патологічнозмінених ділянок, виявлених під час кольпоскопії.
•виводять дзеркало; •пишуть на скельцях прізвище жінки або номер відповідно до
запису ужурналі, заповнюють направлення у лабораторію.
Розрізняють такі типи мазків:
І тип — незмінений епітелій;
ІІа тип — запальний процес;
ІІб тип — проліферація, метаплазія, гіперкератоз;
ІІІа тип — слабка, помірна дисплазія на фоні доброякісних процесів і незміненого
епітелію;
ІІІб тип — виражена дисплазія плоского епітелію на фоні доброякіснихпроцесів і
в ділянці незміненого епітелію;
IV тип— підозра на малігнізацію, можливо внутрішньоепітеліальний рак;
V тип — рак;
VI тип— мазок неінформативний (матеріал взято неправильно). При отриманні
мазків II—V типу до обов'язків медичної сестри входить виклик жінки на
додаткове обстеження та лікування; якщо отримано мазок VI типу, необхідно
викликати жінку для взяття повторного мазка Бактеріологічне дослідження
проводять з метою виявлення, ідентифікації збудників та їх чутливості до
 антибіотиків. Матеріалом для дослідження може бути вміст цервікального
каналу, вагіни, уретри, пунктах Виділення беруть стерильним ватним тампоном
на паличці або бактеріальною петлею, вміщують у стерильну пробірку. Цей
матеріал одразу ж після отримання потрібно направити в
бактеріологічнулабораторію. У направленні необхідно вказати, звідки взято
матеріал, а також дату і час, коли його взято Взяття мазка для визначення
наявності гонореї плр. Враховуючи особливості локалізації збудника, який
живе у ділянках статевого тракту, вкритих циліндричним епітелієм, — у
цервікальному каналі, уретрі, вивідних протоках бартолінових залоз, прямій
кишці, — матеріал для дослідження беруть відповідно з цих місць та із
заднього склепіння піхви і наносять на скельце у вигляді окремих штрихів.
Кожен штрихпідписують на скельці тушшю латинськими літерами: С — із
цервікального каналу, U — з уретри, V — із вагіни, В — із вивідних проток
бартолінових залоз, R — з прямої кишки. Існує методика, за якою мазок
наносять на скельце не штрихом, а у вигляді відповідної літери. Взяття
матеріалу для дослідження на наявність хламідій.
(ПЛР) Підготовка пацієнтки:
•перед взяттям матеріалу хвора не повинна здійснювати сечовипускання
впродовж 4-5 год;
•не можна вживати антибіотики впродовж 1 місяця. Матеріалом для дослідження
на наявність хламідій є зішкрібки із сечівника, шийки матки, каналу шийки
матки.
Техніка взяття матеріалу:
•пацієнтку кладуть на гінекологічне крісло;
•стерильною ложечкою Фолькмана беруть зішкрібок із сечівника і наносять
матеріал на предметне скло;
•вводять у піхву дзеркало;
•знімають слиз із шийки матки ватним тампоном;
•стерильною ложечкою Фолькмана беруть зішкрібок із каналу шийки матки і
наносять на предметне скло;
•виводять дзеркало з піхви;
•заповнюють бланк направлення і відправляють мазки у лабораторію. Спосіб
діагностики цитомегаловірусної інфекції у жінок, що включає імуноферментне
дослідження крові на наявність специфічних антитіл до ЦМВ (IgM, IgG), який
відрізняється тим, що додатково здійснюється вірусологічне обстеження
мазків-видбитків оперативного матеріалу (ендометріальна тканина), що
дозволить не тільки виявити наявність специфічного антигену ЦМВ у клітинах,
але і його локалізацію в структурних елементах, у разі виявлення одного або
декількох позитивних результатів продовжується обстеження пацієнтки в
динаміці.
7. Інструментальні методи обстеження в гінекології: зондування порожнини
матки, вишкрібання стінок порожнини матки та цервікального канала,
біопсія, пункція черевної порожнини через заднє склепіння.
Зондування матки.
Цей метод дозволяє визначити прохідність цервікального
каналу, довжину і конфігурацію порожнини матки, наявність пухлин у матці.
Зондування застосовують не лише як окремий діагностичний прийом, а й як
один з етапів деяких операцій (вишкрібання слизової оболонки порожнини
матки). Маніпуляцію проводять в умовах надзвичайносуворої асептики. Зонд
— вигнутий металевий інструмент довжиною 20-30 см із поперечними
сантиметровими поділками. На кінці зонда є потовщення у вигляді ґудзика.
Техніка зондування матки:
•шийку матки оголюють дзеркалами та обробляють дезінфекційним
засобом;
•захоплюють шийкуматки кульовими щипцями запередню губу;
•виймають підіймач;
•підтягують шийкудо входу у вагінуі випрямляють цервікальний канал;
•вводять у цервікальний канал матковий зонд і проводять дослідження;
•виймають інструменти: виводять матковий зонд, знімають кульові щипці,
обробляють шийку матки дезінфеційним засобом, виводять вагі-нальні
дзеркала.
Підготовка пацієнтки:
•зголити волосся на зовнішніх статевих органах;
•прослідкувати за спорожненням сечового міхура.
Підготовка необхідного інструментарію:
•ложкоподібного дзеркала з підіймачем;
•пінцета;
•кульових щипців;
•маткового зонда;
•ватних кульок;
•розчину антисептика.
Знеболювання.
Якщо зондування проводиться як окрема маніпуляція, знеболювання не
проводять.
За 20-30 хвилин до початку маніпуляції можна ввести 2 мл 50 % анальгіну та 1 мл
1 % димедролу.
Діагностичне роздільне вишкрібання слизової оболонки матки.
Цей метод — один із різновидів біопсії. Його проводять при поліпах,
дисфункціональних маткових кровотечах, підозрі на поліпоз слизової оболонки,
злоякісну пухлину.
Техніка операції:
•шийку матки оголюють дзеркалами, обробляють дезінфекційним розчином;
•передню губу шийки матки захоплюють кульовими щипцями;
•проводять зондування матки для визначення її довжини;
•у цервікальний канал один за одним вводять розширювачі Гегара, коженз
яких на 0,5 мм ширший за попередній.
Дуже важливо, щоб, готуючи інструменти, медична сестра склала їх у
порядку зростання номерів. Це дозволить запобігти затримці під час
операції. Розширення проводять до 9-10 номера;
•вводять кюретку у цервікальний канал і вишкрібають його стінки, збираючи
матеріал в окрему баночку з 10% розчином формаліну
•кінець кюретки доводять до дна матки, а потім рухами від дна до шийки
поступово зішкрібають слизовуоболонкуіз всіх стінок матки. Матеріал,що
одержали, вміщують в інший флакон або баночку, заливають 10% розчином
формаліну і відсилають на гістологічне дослідження.
Знеболювання.
Операцію виконують під загальним (внутрішньовенний
наркоз) чи місцевим (парацервікальна новокаїнова анестезія)
знеболюванням в умовах строгої асептики.
Біопсія— це взяття клаптика тканини для гістологічного дослідження.
Найчастіше виконують біопсію шийки матки — при ерозіях, дисплазіях,
папіломах, нерідко під контролем кольпоскопії. Іноді тканину для
дослідження беруть з інших ділянок геніталій — вульви, стінок вагіни, інших
місць, залежно від локалізації патологічного процесу.
Техніка біопсії:
•шийку матки оголюють дзеркалами, дезінфікують, захоплюють двома
кульовими щипцями — по обидва боки ділянки, на якій проводять біопсію;
•скальпелем вирізають шматочок тканини таким чином, щоб у нього
потрапила не лише змінена, а й здорова тканина. Матеріал можна взяти і за
допомогою конхотома;
• тканину заливають 10% розчином формаліну,заповнюють бланк на
правлення і відсилають матеріал у гістологічну лабораторію.
Підготовка хворої: спеціальної підготовки хворої до біопсії не проводять.
Підготовка необхідного інструментарію:
•ложкоподібного дзеркала з підіймачем;
•пінцета або корнцанга;
•кульових щипців;
•скальпеля або конхотома.
Підготовка посудини з 10% розчином формаліну.
Пункція заднього склепіння піхви. Пункцію черевної порожнини проводять
через заднє склепіння Цей метод дає можливість діагностувати (або
виключити) порушену позаматкову вагітність, пельвіопери-тоніт шляхом
одержання з черевної порожнини крові або випоту того чи іншого характеру
(серозного, гнійного). При наявності асциту пункцію черевної порожнини
проводять через передню черевну стінку. Підготовка хворої така сама, як і
для діагностичного роздільного вишкрібання слизової оболонки матки.
Техніка операції:
= шийку матки оголюють дзеркалами;
= обробляють дезінфекційним розчином;
= кульовими щипцями захоплюють задню губу шийки матки,
підтягуютьшийку допереду, роблячи доступним заднє склепіння;
= довгою пункційною голкою роблять прокол посередині між крижовоматковими
зв'язками, голку проводять на 1-2 см;
= одягають на голку шприц;
= відтягують поршень шприца на себе при одночасному повільному
виведенні голки;
= якщо при пункції отримують гній, то, заповнивши направлення, його
відправляють у лабораторію на бакпосів. У черевну порожнину в
цьому випадку вводять антибіотики.
Знеболювання — загальний внутрішньовенний наркоз або місцева
новокаїнова анестезія.
Підготовка інструментів до проведення маніпуляції:
•ложкоподібного дзеркала з підіймачем;
•кульових щипців;
•шприца із довгою голкою;
•пінцета або корнцанга.
8. Ендоскопічні методи дослідження в гінекології: кольпоскопія,
гістероскопія, лапароскопія.
Ендоскопія - це дослідження порожнини внутрішніх органів шляхом огляду їх за
допомогою спеціальних оптичних приладів з освітлювальним пристроєм. У
гінекології застосовують лапароскопію, гістероскопію, кульдоскопію,
кольпоскопію, цистоскопію, ректороманоскопію, діафоноскопію та ін.
Кольпоскопія - це огляд шийки матки і слизової оболонки вагіни за допомогою
оптичного пристрою кольпоскопа, який дає збільшення в 10-30 разів. Цим
методом можна виявити зміни епітелію шийки матки, передпухлинні стани,
вибрати ділянку тканини для біопсії, а також спостерігати динаміку змін при
тих чи інших методах лікування шийки матки та вагіни. Необхідні інструменти
та обладнання: гінекологічне крісло, кольпоскоп, дзеркала, гінекологічний
довгий пінцет, розчин Люголя, 3-4 % розчин оцтової кислоти, все, що потрібно
для проведення біопсії. Кольпоскопію проводять до бімануального обстеження,
 а ложкоподібні дзеркала вводять дуже обережно. Оглядають виділення, шийку
матки, протирають її марлевим тампоном. Кольпоскоп встановлюють на віддалі
20-25 см від поверхні, яку вивчають. Пучок світла наводять на шийку матки.
Лікар, дивлячись в окуляри кольпоскопа, встановлює об’єктиви так, щоб
отримати чітке зображення слизової оболонки вагінальної частини шийки
матки, стінок вагіни чи зовнішніх статевих органів. Шийку матки оглядають за
годинниковою стрілкою чи за зонами, які виділяють умовно. Звертають увагу
на форму і величину шийки матки, її зовнішнє вічко, колір і рельєф слизової
оболонки, межу плоского і циліндричного епітеліїв, на особливості
епітеліальних і судинних тестів. Перший огляд через кольпоскоп проводять без
обробки шийки матки (проста кольпоскопія). Потім шийку матки змащують 3
% розчином оцтової кислоти (розширена кольпоскопія). При цьому ектопії,
мозаїка, ділянки дисплазії видно чіткіше, тому що під дією оцтової кислоти
звужуються капіляри, зникає слиз із поверхні шийки матки. При розширеній
кольпоскопії проводять пробу Шіллера. Під дією 20 % водного розчину Люголя
нормальний зрілий багатошаровий плоский епітелій шийки матки, багатий
глікогеном, зафарбовується в темно-коричневий колір (позитивна проба
Шіллера). Усі патологічно змінені ділянки розчином Люголя не
зафарбовуються або зафарбовуються у світло-жовтий колір. Таким чином,
проба Шіллера дозволяє виявити патологічно змінені ділянки і межі ураження.
Після кольпоскопії при необхідності проводять біопсію. У даний час
застосовують кольпомікроскопію, при якій досліджувана ділянка поверхні
оглядається при збільшенні в 160-280 разів. Тубус кольпомікроскопа вводять у
вагіну, об’єктив підводять до слизової оболонки шийки матки. Дослідження
проводять тільки після попереднього фарбування шийки матки 1 % розчином
толуїдину синього чи гематоксиліном. Вивчають особливості будови ядер і
цитоплазми поверхневого епітелію, ектопічні острівці, судини.
Кольпомікроскопія доповнює ранню діагностику передракових станів і раку
шийки матки.
Цервікоскопія - це огляд каналу шийки матки за допомогою спеціальних
пристосувань (цервікоскона) через кольпоскоп (Е.В. Коханевич).
Гістероскопія - це метод огляду порожнини матки за допомогою гістероскопа,
який має оптичну та освітлювальну системи. Її проводять для діагностики і
контролю за ефективністю проведеного лікування, перед виконанням
оперативних втручань і маніпуляцій у порожнині матки. Метод використовують
при дисфункціональних маткових кровотечах, кровотечах у період менопаузи,
підозрі на фіброміому матки, аденоміоз і рак ендометрію, аномаліях розвитку
матки. Гістероскопію застосовують для проведення поліпектомії, висічення
перегородок та синехій у порожнині матки, видалення сторонніх тіл та
внутрішньоматкових спіралей з порожнини матки. Протипоказання до
 проведення гістероскопії: загальні інфекційні захворювання, тяжкий стан
хворої при захворюваннях серцево-судинної системи, паренхіматозних органів,
ІІІ-ІV ступені чистоти вагінального секрету, гострі запальні захворювання
жіночих статевих органів. У даний час найширше застосовують контактну,
газову чи рідинну гістероскопію. При всіх методиках гістероскопії дослідження
починають із загального огляду стінок порожнини матки. Звертають увагу на
рельєф слизової оболонки стінок матки, ендометрія, оглядають устя маткових
труб. При необхідності проводять біопсію, пересікання синехій і перегородок,
катетеризацію та бужування маткових труб. Після видалення гістероскопа з
порожнини матки оглядають канал шийки матки.
Лапароскопія - це огляд органів черевної порожнини і малого таза за допомогою
оптичних інстументів, введених через розріз передньої черевної стінки. При
використанні розрізу через заднє склепіння застосовують кульдоскопію.
Лапароскопію та кульдоскопію проводять для диференційної діагностики
пухлини матки та її придатків, при підозрі на склерополікістоз, внутрішній
ендометріоз, аномалію розвитку внутрішніх статевих органів, туберкульоз,
позаматкову вагітність, а також для уточнення причин безпліддя та болю
незрозумілої етіології. Протипоказання до проведення лапароскопії: легенева
недостатність, інфекційні хвороби, гіпертонія, гострі запальні процеси статевих
органів, менструація і вагітність, виражені спайки в черевній порожнині. До
лапароскопії хвору готують так, як до порожнинної операції. Необхідний
інструментарій: лапароскоп, який складається з троакара з боковим каналом
для введення повітря й оптичної системи з освітлювальним пристроєм. Троакар
та мандрен стерилізують. Оптичну систему обробляють спиртом. Необхідні
стерильні інструменти і лікарські засоби: скальпель, кровозупинні затискачі,
пінцети, хірургічна голка з голкотримачем, шприц з голками, 200-500 мл 0,5-
0,25 % розчину новокаїну, щипці-кусачки для біопсій та ін. Лапароскопію
проводять в операційній. Після обробки шкіри звичайним способом на місці
розрізу здійснюють інфільтраційну анестезію 0,5 % розчином новокаїну.
Перед лапароскопією необхідно накласти пневмоперитонеум, щоб створити
простір для огляду. У черевну порожнину вводять до 2 л кисню, вуглекислого
газу чи закису азоту. Черевна порожнина повинна сильно заповнитись газом,
щоб при введенні троакара виключити небезпеку травмування органів черевної
порожнини. Потім хвору переводять у положення Тренделенбурга. Скальпелем
надрізають шкіру до 0,5 см, у черевну порожнину вводять троакар, який легко
проходить через м’язеву стінку та очеревину. При проходженні всіх шарів
черевної стінки відмічається симптом “провалу”. Після проколу черевної
стінки троакар видаляють із футляра. Стерильний та нагрітий до температури
тіла оптичний прилад вводять через футляр троакара в черевну стінку і
проводять огляд органів малого таза. Для правильної орієнтації в черевній
 порожнині спочатку знаходять матку, далі оглядають яєчники, маткові труби,
сальник, кишечник. При необхідності виконують певні маніпуляції та операції:
біопсію, пункцію, електрокоагуляцію спайок, стерилізацію маткових труб,
кістектомію, резекцію яєчників та ін. Після закінчення огляду прилад
видаляють, газ випускають через футляр троакара. Після видалення футляра
троакара на розріз шкіри накладають шов. Під час лапароскопії можливі
ускладнення: поранення судин передньої черевної стінки, сальника, брижі
кишечника і стінки кишки. У таких випадках рекомендована операція.
Кульдоскопію проводять за допомогою лапароскопа, введеного через
невеликий розріз у ділянці заднього склепіння вагіни. Після обробки зовнішніх
статевих органів і вагіни дезінфекційними розчинами та парацервікальної
анестезії хвору переводять у колінно-ліктьове положення. У вагіну вводять
ложкоподібне дзеркало, оголюють шийку матки. Задню губу шийки матки
захоплюють кульовими щипцями, у центрі заднього склепіння голкою роблять
прокол. При цьому спонтанно створюється пневмоперитонеум. Потім за ходом
голки розрізають заднє склепіння вагіни до 0,3-0,5 см, через розріз вводять
троакар, мандрен видаляють і залишають оптичну систему лапароскопа. Під
час огляду добре видно задню поверхню матки, яєчники і труби, огляд органів
черевної порожнини обмежений, порівняно з лапароскопією.
9. Променеві методи дослідження в гінекології: МРТ, КТ, МСГ.
МРТ: метод дозволяє досягати винятково високого контрастування тканин,
одержувати в ході одного дослідження зображення у всіх анатомічних
проекціях, вивчати динамічні процеси, пов'язані з рухом біологічних рідин
(крові, ліквору, сечі, жовчі), а також, завдяки застосуванню контрастних
речовин, з високою точністю розрізняти навколопухлинний набряк і власне
пухлину.
До недоліків МРТ варто віднести досить високу (не тільки в Україні, але і в
усьому світі) вартість дослідження, а також неможливість його проведення при
наявності в пацієнта феромагнітних імплантатів та електронних пристроїв.
Одна з важливих переваг магнітно-резонансної томографії – відсутність
шкідливої дії на організм. Є можливість повторювати процедуру, як завгодно
часто. МРТ органів малого тазу лікарі рекомендують у наступному випадку:
 первинна діагностика за наявності ознак патології;
 уточнення діагнозу, який був встановлений за допомогою інших методів;
 передопераційне обстеження; контрольний огляд після хірургічного втручання
чи курсу консервативної терапії;
 профілактичні заходи.
Магнітно-резонансна томографія не призначається у тих випадках, коли методика
використання магнітного поля або умови нерухомого перебування у темному
закритому боксі несумісні з наявним станом пацієнта:
 кардіостимулятор;
 металеві включення в тілі обстежуваного;
 клаустрофобія;
 нервові тики.
У випадку протипоказань до МРТ лікар запропонує альтернативну діагностику:
КТ органів малого тазу.
Магнітно-резонансну томографію використовують, щоби отримати повний обсяг
діагностичної інформації стосовно будь-якої патології та регіоні дослідження,
зокрема:
 вроджені вади розвитку;
 запальні процеси — простатит, запалення жіночих статевих органів, тощо;
 травматичні пошкодження;
 патологічні включення у сечовому міхурі – камені, чужорідні тіла, тощо;
 доброякісні та злоякісні пухлини;
 аномалії судин.
Магнітно-резонансна томографія органів малого таза вимагає спеціальної
підготовки:
 за 3-4 дні до проведення процедури необхідно виключити з раціону всі
продукти, які викликають підвищене газоутворення в кишківнику – чорний
хліб і капуста, термічно необроблені овочі та фрукти, соки, бобові, тощо;
 за 1 день призначається спеціальна дієта;
 увечері напередодні обстеження треба зробити клізму або прийняти проносний
засіб;
 за 4 години до процедури потрібно відмовитись від їжі та рідини;
 за годину до початку треба випити 1-2 пігулки "Спазмомен" або "Спазмрей";
 на процедуру необхідно прийти за 30 хвилин перед початком, з собою взяти всі
необхідні документовані результати попередніх обстежень, виписки,
посвідчення пільги, інше.
КТ є більш висока в порівнянні з іншими методами візуалізації деталізація по
контрасту, можливість одержати за короткий час велику кількість поперекових
проекцій, що особливо цінно для локалізації області, з якої надалі буде братися
тканина для біопсії, а також для планування хірургічного втручання і наступної
радіотерапії. Обмеженням методу КТ при дослідженнях внутрішніх органів є
відсутність можливості одержувати зображення від великих ділянок у
повздовжніх і фронтальних проекціях. Цей недолік можна подолати,
використовуючи в ході дослідження спеціальні контрастні речовини.
Показання:
 Підозра на наявність травматичних пошкоджень
 Аномалії розвитку
  Новоутворення
Запальні процеси
Протипоказання
Даний метод обстеження немає абсолютних проти показів, проте необхідно
враховувати ймовірні ризики та доцільнільність проведення даного обстеження
пацієнтам дитячого віку та вагітним. У разі застосовування рентген
контрастних лікарських засобів, необхідно брати до уваги наявність у пацієнта
проти показів до застосування рентгенконтрастних лікарських засобів.
Метросальпінгографія - це рентгенологічний метод дослідження з попереднім
введенням контрастної речовини в порожнину матки. При гіперплазії
эндометрия характерною ознакою на рентгенограмі є нерівність контурів
порожнини матки. Крім того, у багатьох хворих можуть мати місце такі
рентгенологічні симптоми, як дефекти наповнення, нерівномірна інтенсивність
тіні в порожнині матки. Традиційна (рентгенівська) гістеросальпінгографія
найчастіше використовується як метод оцінки будови порожнини матки та
прохідності труб. Метод дає змогу виявляти трубну безплідність у 96,2%
пацієнтів. Проте метод спричиняє променеве навантаження для статевих
органів молодої та потенціально фертильної жінки і є досить болючою
процедурою. До того ж, рентген-гістеросальпінгографія має багато обмежень
щодо діагностики різних причин жіночої безплідності, маючи досить високу
чутливість проте низьку специфічність у разі оцінки структурних порушень
матки. Хоча є повідомлення про зростання ймовірності вагітності після
рентген-гістеросальпінгографії, сам метод вважається виключно
діагностичним.
10. Ультразвукові методи дослідження в гінекології: трансвагінальне та
трансабдомінальне УЗ дослідження.
Ультразвукове дослідження – метод неінвазивного обстеження, який дозволяє
лікарям діагностувати патологію внутрішніх органів та систем, здійснювати їх
лікування і вести динамічне спостереження за станом здоров’я пацієнта під час
терапії та у відновлювальному періоді. УЗД органів малого тазу дозволяє
отримати зображення тканин та органів, які розташовані у нижніх відділах
черевної порожнини та малого тазу.
Виділяють такі види цього обстеження:
=абдомінальне/трансабдомінальне
=вагінальне/трансвагінальне УЗД жінок
Застосування УЗД органів малого тазу
В гінекології найчастіше це обстеження застосовують для оцінки стану сечового
міхура, шийки матки, яєчників та маткових (фаллопієвих) труб. Як правило,
лікар направляє жінку на трансабдомінальне УЗД органів малого тазу при
скаргах на порушення менструального циклу, періодичні чи постійні болі внизу
 живота, патологічні кровотечі. Це обстеження проводиться обов’язково, коли
потрібно діагностувати злоякісні чи доброякісні новоутворення (наприклад, під
час огляду жінки на гінекологічному кріслі були діагностовані ущільнення у
придатках). Трансвагінальне УЗД органів малого тазу здійснюється з метою
оцінки стану ендометрію (внутрішньої оболонки матки), міометрію (м’язевих
стінок матки) та яєчників. Нерідко за допомогою саме такого обстеження лікар
може переконатись у точності постановки діагнозу при аномаліях будови
матки, поліпах ендометрію, рубцях на матці, фібриноїдах. Трансвагінальне
дослідження органів малого тазу дозволяє виявити в жінки злоякісну пухлину,
якщо є патологічні маткові кровотечі, а всі інші види обстеження не дають
результатів. Підготовка до УЗД органів малого тазу Процедура ультразвукового
обстеження органів малого тазу є не лише інформативною, але й простою.
Підготовка до УЗД органів малого тазу така:
1. Пацієнт повинен прийти на обстеження у вільному та зручному одязі.
2. З тієї частини тіла, яка буде обстежуватись, необхідно зняти всі прикраси (в тому
числі пірсинг).
3. Якщо лікар призначив трансабдомінальне обстеження ультразвуком, то сечовий
міхур у пацієнта має бути наповненим. За 30-40 хвилин до обстеження
рекомендується випити не менше літра води. Наповнений сечовий міхур значно
полегшує візуалізацію яєчників/матки в жінок, простатичної залози в чоловіків
та стінок сечового міхура у пацієнтів обох статей.
4. В який день циклу робити УЗД органів малого тазу, скаже лікар – все залежить
від того, який попередній діагноз ставлять жінці та який загальний стан
здоров’я пацієнтки. Наприклад, при патологічній матковій кровотечі цей вид
обстеження може здійснюватись в екстреному порядку, і абсолютно неважливо,
на який день менструального циклу припаде процедура. Переваги УЗД органів
малого тазу Існує ряд чинників, які зробили цей вид обстеження популярним і
затребуваним. Їх сміливо можна віднести до переваг УЗД органів малого тазу:
 це неінвазивна і в більшості випадків безболісна процедура;
 лікар отримує чітке зображення м’яких тканин, яких при класичному
рентгенологічному обстеженні не видно;
 УЗД органів малого тазу дозволяє отримувати зображення у реальному часі, що
дає можливість контролювати проведення біопсії аспіраційного чи
пунктуаційного типу;
 вартість УЗД органів малого тазу цілком адекватна і не є перешкодою для
проведення цього обстеження
11. Загальна симптоматологія гінекологічних захворювань.
Скарги в гінекологічних хворих, як правило, нечисленні й типові: біль,
порушення менструального циклу, білі, маткові кровотечі, порушення функції
сусідніх органів, безпліддя, сексуальні порушення.
 Біль - один із основних симптомів гінекологічних захворювань. Він виникає
внаслідок подразнення чи запалення очеревини, спазму гладкої мускулатури
статевих органів і порушення кровопостачання внутрішніх органів.
Для того, щоб оцінити характер болю, необхідно з'ясувати його локалізацію,
іррадіацію, тривалість, інтенсивність. Часто це допомагає визначити причину
виникнення болю.
Найчастіше біль при гінекологічних захворюваннях локалізується в нижній
частині живота. Біль у центрі нижньої частини живота характерний для
захворювань матки чи шийки матки (неправильне положення матки, запальний
процес, пухлини, викидень, запалення сечового міхура та ін.). При
захворюваннях придатків біль локалізується в правій та лівій клубових
ділянках. Це характерно для запальних процесів, позаматкової вагітності,
пухлин придатків.
При параметриті, ретрофлексії матки, злоякісних пухлинах біль виникає в
ділянці крижів та попереку. Біль у ділянці куприка характерний для
хронічного периметриту та параметриту, перелому куприкової кістки. Біль у
ділянці зовнішніх статевих органів спостерігається при вульвіті, бартолініті,
краурозі та ін.
За характером болю можна передбачити захворювання. Переймоподібний
біль, зумовлений скороченням м’язів матки, маткової труби виникає при аборті,
позаматковій вагітності, народженні фіброматозного вузла. Ниючий біль
характерний для запальних процесів статевих органів, неправильних положень
матки. При розриві маткової труби, піосальпінксу біль має гострий характер.
Постійний виснажливий біль турбує під час запущених форм раку прямої кишки
і статевих органів.
Білі - виділення з вагіни, які найчастіше з’являються при запальних процесах,
неправильному положенні матки, пухлинах.
Розрізняють п’ять видів білей: вестибулярні, вагінальні, шийкові, маткові й
трубні.
Вестибулярні- слизуваті, спричинені запальними процесами зовнішніх статевих
органів
Вагінальні- білі зустрічаються найчастіше.виникають при місцевій інфекції,
екстра генітальних захворюваннях(туберкульоз), у наслідок впливу механічних,
хімічних, термічних факторі.
Шийкові- виникають при ендоцервіцитах, ерозіях, поліпах, раку. Вони густі і
залежать від фази менструального циклу
Маткові- зумовлені ендометритом, поліпами, міомою, пухлинами
Трубні- зустрічаються дуже рідко
Для патологічних білей характерні гіперсекреція, зміна консистенції (рідкі,
водянисті, сметаноподібні), кольору (прозорі, молочні, жовто-зелені з
домішками крові та ін.). Патологічні білі з гіперсекрецією спостерігаються при
гонореї, трихомоніазі, хламідіозі, бактеріальному вагінозі, злоякісних пухлинах,
атрофії слизової оболонки вагіни в літніх жінок. При нормальній функції залоз
слизової оболонки каналу шийки матки у вагіні накопичується прозорий густий
слиз, кількість якого збільшується у фолікуліновій фазі. Патологічні шийкові
білі виникають при ендоцервіциті, розривах шийки матки, поліпах, початкових
формах раку. Маткові слизисто-гнійні білі характерні для ендометритів, поліпів,
кольору “м'ясних помиїв” - для злоякісних пухлин матки, кров’янисті - для
фіброміоми.
Трубні білі з’являються лише при запаленні маткових труб, яке закінчується
утворенням гідро- чи піосальпінксу.
Порушення статевої функції спостерігаються при ряді функціональних розладів
та гінекологічних захворювань.
Ця частина анамнезу, що відноситься до інтимного життя хворий, вимагає від
лікаря найбільшого такту. Необхідно з'ясувати час початку статевого життя,
статеве почуття (лібідо), задоволення (оргазм). Їх відсутність нерідко
спостерігається при інфантилізмі, після важких загальних захворювань і при
деяких гінекологічних захворюваннях. Хворобливе статеві зносини є одним з
симптомів запалення придатків матки і тазової очеревини. Кров'янисті виділення
після статевих зносин (контактна кровотеча) є ознакою захворювання шийки,
нерідко раку шийки матки.
Необхідно з'ясувати засоби і методи контрацепції, якими користується хвора.
Нераціональне їх застосування може завдати шкоди організму жінки. При зборі
анамнезу дітородної функції мають значення загальна кількість вагітностей, їх
дати, протягом, результат; наступ першої вагітності після початку статевого життя,
перебіг пологів і післяпологового періоду; наявність викиднів, характер їх
(мимовільний, штучний), захворювання, пов'язані з ними. Наступ першої
вагітності
через 2 і більше років після заміжжя за відсутності застосування протизаплідних
засобів може вказувати на недорозвинення статевих органів або інші порушення
статевої функції.
Безпліддя після перших пологів або викидня свідчить про перенесений запаленні
придатків матки. Наслідками патологічних пологів і післяпологових ускладнень
можуть бути запальні захворювання, травми м'яких тканин родових шляхів,
аномалії положення статевих органів, порушення менструальної функції.
Особливості дітородної функції мають значення при діагностиці новоутворень. Рак
шийки матки частіше буває у багато народжують, з травмами шийки матки. Міома
матки частіше зустрічається у малорожавшіх або зовсім не народжували.
Сексуальні розлади зустрічаються досить часто.
Неможливість статевого акту зумовлена наявністю перешкод у статевих органах,
які здебільшого є вадами розвитку (щільність дівочої пліви, повна чи часткова
атрезія й аплазія вагіни), або поліпів, фіброміоми, кісти. Деколи статевий акт
неможливий через больовий спазм у ділянці входу у вагіну (вагінізм). Болючість
під час статевого акту визначається в жінок із вузькою вагіною, при запальних
захворюваннях жіночих статевих органів, пухлинах, післяопераційних спайках
тазової очеревини.
Фригідність (відсутність статевого потягу) можлива в жінок із вадами розвитку
статевих органів, після перенесених важких травм, операцій, хірургічних
втручань, а також внаслідок емоційної травми.
Відсутність оргазму (аноргазмія) зустрічається найчастіше. Розрізняють
абсолютну і відносну аноргазмію. Існує ще симптоматична аноргазмія як прояв
різноманітних захворювань: запальних процесів жіночої статевої сфери,
анатомічних змін статевих органів, після пологів, інфантилізму, різноманітних
ендокринних порушень.
Гінекологічні захворювання часто супроводжуються скаргами, які характерні
для будь-якої хвороби: загальною слабістю, порушенням сну і працездатності,
підвищенням температури тіла, головним болем.
Завдання для самостійного опрацювання:
І. Типові задачі

1.Хвора 35 р. звернулась у жіночу консультацію з приводу альгодисменореї.

Перерахуйте пункти спеціального анамнезу та призначте необхідні
загальноклінічні, лабораторні і спеціальні методи дослідження для даної хворої.

Спеціальний анамнез
1 Менструальна функція: в якому віці почалась перша менструація, за який час
вона
встановилась, по скільки днів, через який проміжок. Кількість втрачаємої крові
(багато, мало
або в мл). Болі перед та під час менструації. Зміни типу та характеру
менструації після
початку статевогожиття, пологів, абортів. Дата останньої менструації.
2 Статева функція: у якому віці почала статеве життя. Отримує задоволення чи
ні.
Користування протизаплідними засобами (якими). Болі, кровотечі,
кровомазання під час
статевого акту. Дата останнього статевого акту (при необхідності).
3 Репродуктивна функція: через який час від початку статевого життя
завагітніла. Кількість
пологів, абортів. Який перебіг мали вагітності, пологи, аборти. Кількість живих
та
мертвонароджених дітей. В яких термінах вагітності проведено аборт або
відбувся
самовільний викидень, ускладнення. Наявність безпліддя і його тривалість.
4 Секреторна функція: наявність виділень з вагіни, їх кількість, колір,
консистенція, запах,
коли вони з’явились, чим лікувалась
Методи дослідження для даної хворої
Гінекологічне обстеження ,аналіз крові, сечі,біохімія крові, обстеження за
тестами
функціональної діагностики, УЗД внутрішніх статевих органів, органів черевної
порожнини,
гістеро- та лапароскопія- за показаннями, консультація фахівців суміжних
спеціальностей
Спеціальний анамнез
1 Менструальна функція: в якому віці почалась перша менструація, за який час
вона
встановилась, по скільки днів, через який проміжок. Кількість втрачаємої крові
(багато, мало
або в мл). Болі перед та під час менструації. Зміни типу та характеру
менструації після
початку статевогожиття, пологів, абортів. Дата останньої менструації.
2 Статева функція: у якому віці почала статеве життя. Отримує задоволення чи
ні.
Користування протизаплідними засобами (якими). Болі, кровотечі,
кровомазання під час
статевого акту. Дата останнього статевого акту (при необхідності).
3 Репродуктивна функція: через який час від початку статевого життя
завагітніла. Кількість
пологів, абортів. Який перебіг мали вагітності, пологи, аборти. Кількість живих
та
мертвонароджених дітей. В яких термінах вагітності проведено аборт або
відбувся
самовільний викидень, ускладнення. Наявність безпліддя і його тривалість.
4 Секреторна функція: наявність виділень з вагіни, їх кількість, колір,
консистенція, запах,
коли вони з’явились, чим лікувалась
Методи дослідження для даної хворої
Гінекологічне обстеження ,аналіз крові, сечі,біохімія крові, обстеження за
тестами
функціональної діагностики, УЗД внутрішніх статевих органів, органів черевної
порожнини,
гістеро- та лапароскопія- за показаннями, консультація фахівців суміжних
спеціальностей
Спеціальний анамнез
1 Менструальна функція: в якому віці почалась перша менструація, за який час
вона
встановилась, по скільки днів, через який проміжок. Кількість втрачаємої крові
(багато, мало
або в мл). Болі перед та під час менструації. Зміни типу та характеру
менструації після
початку статевогожиття, пологів, абортів. Дата останньої менструації.
2 Статева функція: у якому віці почала статеве життя. Отримує задоволення чи
ні.
Користування протизаплідними засобами (якими). Болі, кровотечі,
кровомазання під час
статевого акту. Дата останнього статевого акту (при необхідності).
3 Репродуктивна функція: через який час від початку статевого життя
завагітніла. Кількість
пологів, абортів. Який перебіг мали вагітності, пологи, аборти. Кількість живих
та
мертвонароджених дітей. В яких термінах вагітності проведено аборт або
відбувся
самовільний викидень, ускладнення. Наявність безпліддя і його тривалість.
4 Секреторна функція: наявність виділень з вагіни, їх кількість, колір,
консистенція, запах,
коли вони з’явились, чим лікувалась
Методи дослідження для даної хворої
Гінекологічне обстеження ,аналіз крові, сечі,біохімія крові, обстеження за
тестами
функціональної діагностики, УЗД внутрішніх статевих органів, органів
черевної порожнини,
гістеро- та лапароскопія- за показаннями, консультація фахівців суміжних
спеціальностей
Спеціальний анамнез при гінекологічному обстеженні включає лослідення
таких таких функцій:
1. Менструальна функція, і передбачає визначення таких особливостей як, в
якому віці почалась перша менструація, за який час вона встановилась, яка
тривалість менстуацій, через який проміжок повторюються, яка кількість
крові виділяється (багато, мало або в мл), чи супроводжується больовим
синдромом перед та під час менструації, чи відбулись зміни типу та
характеру менструації після початку статевого життя, пологів, абортів,
коли була остання менструація.
2. Статева функція передбачає з’ясування того у якому віці почалось статеве
життя, чи отримує пацієнтка задоволення, чи користується
протизаплідними засобами (якими), чи бувають болі, кровотечі, кровомазання
під час статевого акту, коли востаннє був статевий акт (при необхідності).
3. Репродуктивна функція: протягом якого часу від початку статевого
життя завагітніла, скільки було пологів, абортів, який перебіг мали
вагітності, пологи, аборти, яка кількість живих та мертвонароджених дітей,
чи бували викидні, якщо так то на яких термінах.
4 Секреторна функція: чи наявні виділень з піхви, яка їх кількість, колір,
консистенція, запах, коли вони з’явились, чи застосовувала пацієнтка якісь ліки
чи ні, чи провокувало щось появу специфічних виділень.

Також обстеження для даної хворої включає:

*лабораторне обстеження:загальний аналіз крові, сечі, біохімія крові
*спеціальне обстеження: УЗД внутрішніх статевих органів і органів черевної
порожнини, гістероскопія та лапароскопія (за необхідності).
Також за необхідності можливо буде потрібна окнсультація лікарів інших
спеціальностей.

2. Жінка 26 р. звернулась до жіночої конслультації з приводу затримки

менструації на два місяці. Тест з ХГЛ дає негативний результат.
Якою буде подальша тактика обстеження пацієнтки?
1. Дослідження в дзеркалах+маски на цитологію,та на флору
2. Бімануальне обстеження матки
3. Провести УЗД органів малого тазу(трансвагінальне)
4. Аналіз крові на ХГЛ
5. Ректальна термометрія з записом в щоденник,дозволить визначити причину
відсутності
овуляції і виявити гормональні розлад,зокрема недостатність другої фази циклу
Подальше обстеження даної пацієнтки включатиме:
1.Дослідження в дзеркалах
2.Забір матеріалу і виготовлення мазків на цитологічне і мукроскопічне
дослідження.
3.Бімануальне обстеження матки
4.Трансвагінальне УЗД орнагів малого тазу
5. Ректальна термометрія з записом в щоденник задля співставлення
результатів, що дозволить визначити причину відсутності овуляції і виявити
гормональні розлад, зокрема недостатність другої фази циклу.
3. Жінка 42 р. звернулась в жіночу консультацію для планового обстеження.
Гінекологічний анамнез не обтяжений.
Які спеціальні і додаткові методи обстеження необхідно провести в даному
випадку?
Серед спеціальних методів треба провести огляд та пальпацію та УЗД
молочних залоз,
огляд зовнішнях статевих органів, вагінальне обстеження, кольпоскопію (огляд
шийки
матки в дзеркалах), бімануальне обстеження, пальцеве ректальне обстеження.
Рекомндовані додаткові методи обсеження: забір вагінальних мазків для
онкоцитологічного дослідження, проба Шиллєр
Серед спеціальних методів даній пацієнтці треба провести такі методи як:
-огляд та пальпацію та УЗД молочних залоз,
- огляд зовнішніх статевих органів,
-вагінальне обстеження,
-кольпоскопію (огляд шийки матки в дзеркалах),
-бімануальне обстеження,
-пальцеве ректальне обстеження.
Сереж додаткових методів обстеження даній пацієнтці варто зробити:
- забір вагінальних мазків для онкоцитологічного дослідження,
-пробу Шиллєра

ІІ. Завдання: перерахуйте інструментарій, необхідний для проведення операції

лікувально-діагностичного фракційного вишкрібання стінок порожнини матки і
цервікального каналу. Опишіть техніку операції.
Дотримуючись правил асептики та антисептики, на стерильній пелюшці
необхідно розкласти:
-         пінцет чи корнцанг,
-         ложкоподібне дзеркало, підіймач,
-         кульові щипці,
-         матковий зонд,
-         набір розширювачів Гегара (до № 9),
-         кюретки № 2 та № 4,
-         ниркоподібні лотки — 2,
-         рукавички, ватні кульки.
Окремо — дві ємкості (пробірки тощо) з розчином формаліну, бланк
направлення до лабораторії, антисептичний розчин
Підготовка пацієнтки до маніпуляції:
1)Привітатися з пацієнткою.
2)Назвати себе.
3)Запитати, як звертатися до неї.
4)Запропонувати спорожнити сечовий міхур.
5)Запропонувати лягти на гінекологічне крісло на пелюшку і поставити ступні
на спеціальні тримачі
1.Використовують загальний наркоз
Операцію проводять в декілька етапів:
1.Фіксація шийки матки.
2.Введення розширювачей в цервікальний канал.
3.Зондування порожнини матки.
4.Досліджування глибини, визначення відстані до дна.
5. Сама процедура вискоблювання.
6. Зібрати матеріал в маркіровані (прізвище, ім’я по батькові пацієнтки, місце
взяття матеріалу) ємкості з формаліном (окремо з кожного лотка в окрему
ємкість).
Оформити направлення до лабораторії, де вказати: прізвище, ім’я, по
батькові жінки, вік, відділення, попередній діагноз, місце взяття матеріалу,
дату, прізвище лікаря.
Відправити матеріал з направленням до лабораторії
Увесь використаний інструментарій, рукавички, ватні кульки занурити в
дезінфекційний розчин.
Пелюшки покласти в мішок з брудною білизною.
Гінекологічне крісло протерти дезінфікуючим розчином

ІІІ. Скласти: Алгоритм (див. Додаток).

ОЦІНКА ________________ ПІДПИС ВИКЛАДАЧА_______________

 Методи обстеження гінекологічних хворих

Спеціальні
Класифікація методів загальний Анамнез Загальне методи
дослідження анамнез життя обстеження гінекологічног
о дослідження

Менструальн Секреторна Статева Репродуктив

Спеціальний анамнез
а функція функція функція на функція

Дата Реакція шкіри і Початок статевого Коли завагітніла

мена Наявність останньої слизової на виділення життя вперше
рхе больового менструац
Характеристика синдрому ії
статевої системи Шлюб (протягом Кількість
жінки Кількість виділень якого часу) вагітностей,їх
закінчення
Загальна
Зміни в характері Болісність
характеристика Кількість пологів,
менструального статевого акта
менструального Характеристика перебіг та чим
циклу
цикла виділень закінчилися

Контрацепція Кількість абортів,

види, ускладнення

Температура,
Стан шкіри, Дослідження за пульс, АТ, група
Визначення типу Характеристика Грудна клітка та
Етапи дослідження підшкірної органами і крові,
конституції росту волосся грудні залози
клітковини системами сечовиділення,
випорожнення