ОДЕСЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

Кафедра внутрішньої медицини №2

МЕТОДИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ
з самостійної роботи студентів (СРС)

Навчальна дисципліна «Внутрішня медицина»

Розділ 2 «Нефрологія»
Теми занятть 7 - 10
Курс 5. Факультет медичний №1-3

Спеціальність: 22 «Медицина», освітня кваліфікація «Магістр медицини»,

професійна кваліфікація «Лікар».

Затверджено
На методичній нараді кафедри
«27» серпня 2020 р.
Протокол №1.
Зав. кафедри к.мед.н., доцент
заслужений лікар України
_________________ (Штанько В.А.)

Одеса – 2020 р.
 2

2.1. Гломерулонефрити. Амілоїдоз нирок.

Завдання 1. Вставте пропущені фрази в визначення:

Гломерулонефрит - двустороннє , переважно імунно-запальне ураження нирок,

головним чином ниркових клубочків , з залученням в патологічний процес
частково канальців, інтерстиціальної тканини і судин.

Завдання 2. Надайте морфологічну класифікацію гломерулонефритів ,

заповнивши таблицю:
Проліферативні форми
Ендокапілярний диффузний
проліферативний ГН
Мезангіопроліферативний
Мембрано-проліферативний
ГН з «півмісяцями»
Фібропластичний
Непроліферативні форми
ГН з мінімальними змінами
клубочків
Фокально-сегментарний
гломерулосклероз
Мембранозний ГН

Завдання 3. З'єднайте стрілкою симптом і причину причини ) його виникнення:

Головний біль 1 1. Артеріальна гіпертензія
Задишка 3 2. Збільшення розмірів нирок
Біль в поперековій області 2 3. Элементи нефрогенного набряку
легень

Завдання 4. Наведіть клініку гострого гломерулонефриту , заповнивши схему:

 3

Гіпертензивний синдром: підйом тиску вище 140/90(переважно за рахунок

збільшення діастолічного тиску), головна біль, брадикардія
Сечовий: протеїнурія, еритроцитурія, циліндрурія, олігурія
Набряковий: набряки виникають швидко і мають розповсюджений характер
(обличчя, тулуб, кінцівки). В тяжких випадках може розвинутись асцит,
гідроторакс, гідроперикард.
Завдання 5. Вкажіть критерії переходу гострого в хронічний гломерулонефрит
1. Збереження симптомів більше 12 місяців__________________
2. Розвиток ознак ниркової недостатності_______________
3. Протеїнурія >500мг/добу_________
4. Збереження набряків та АГ більше 3 місяців__________________

Завдання 6. У жінки 31 року хронічний гломерулонефрит триває 3 роки . Рік

тому загострення успішно купіровано монотерапією преднізолоном . В даний
час відзначається артеріальна гіпертензія до 180/120 мм рт. ст. , протеїнурія 4
г /добу. Функція нирок не порушена. При біопсії - проліферація мезангіальних
клітин і розширення мезангія , депозити імунних комплексів під ендотелієм і в
мезангії . Яка схема терапії?

Призначте медикаментозне лікування (препарат, шлях і кратність застосування,

доза, тривалість прийому), дайте немедикаментозні рекомендації.
1. Преднизолон 30 мг/мл, 1 мл 1 р/сутки, в/м, в 6 утра
2. Эндоксан 50 мг, по 1 табл. 3 р/сутки, перорально
3. Фленокс 0,4 мл 4 р/сутки, п/к, через каждые 6 часов
4. Курантил 75 мг, по 1 табл. 3р /сутки
5. Эналаприл 10 мг, 1 табл. 1р/сутки,утром
 4

6. Торарен 10 мг, 1 табл. утром

7. Аторвастатин 10 мг, 1 табл. на ночь
8. Нольпаза 40 мг, 1 табл.утром натощак за 40 минут до приема пищи
9. Диета 7

Завдання 7. Пацієнт , 32 роки. Діагноз: Швидкопрогресуючий

гломерулонефрит , нефротичний синдром. Заповніть бланк загального аналізу
сечі , який буде відповідати зазначеному діагнозу.

В общей анализе мочи будет наблюдаться: моча цвета «мясных помоев», белок
- 5 г/л, эритроциты – 100 п/з, лейкоцити - 20 в п/з, цилиндры (эритроцитарные,
лейкоцитарные, эпителиальные)
Завдання 8. Укажите критерии патогенетических вариантов нефротического
синдрома:
Показник Гіповолемічний Гіперволемічний
Альбумін, г/л <2 г/дл >2г/дл
ШКФ >50% <50%
Підвищення АТ - +
Ортостатична гіпотензія + -

Завдання 9. Вкажіть для яких форм амілоїдозу характерні перераховані

симптоми :
 5

1. Моноклональних Ig в сечі або сироватці крові АLпервинний

Безпричинний нефротичний синдром
Гепатомегалія
Синдром карпального тунелю
Макроглосія
Синдром мальабсорбції
Вторинна кардіоміопатія
2. Нейропатія у сімейному анамнезі AF сімейний
Помутніння склоподібного тіла
Сенсорно- моторні порушення
Ураження нирок
Симптоми вегетативної нейропатії
Ураження серцево -судинної системи
Ураження ЖКТ
3. Хронічні інфекції або хронічні запальні АА вторинний
захворювання
Протеїнурія
Гепатомегалія
Гастроінтестинальні прояви

Завдання 10. Вкажіть назву препаратів відповідно до нижчеподаних

механізмами дії.
1. Пов'язує сульфгідрильні групи білків - попередників Унітіол
амілоїду, запобігаючи утворенню амілоїдних фібрил.
2. Пригнічує функцію деяких клонів клітин, зокрема тих, Мелфалан
що синтезують легкі ланцюги імуноглобулінів , що
беруть участь у формуванні амілоїдного волокна.
3. Інгібує синтез SAA - протеїну гепатоцитами. Колхіцин
4. Інгібує синтез нуклеїнових кислот, гальмує утворення Делагіл
кислих мукополісахаридів , стабілізує клітинні та
лізосомальні мембрани і пригнічує активність деяких
ферментів
5. Підвищує Т- супресорну функцію лімфоцитів. Дексаметазон

2.2. Пієлонефрити. Тубулоінтерстіціальний нефрит

Завдання 1. Вставте пропущені фрази в визначення:

Пієлонефрит - інфекційно-запальний процес в почечно-лоханочной системі і
тканини самої нирки з ураженням переважно интерстициальной тканини

Завдання 2. Підпишіть малюнки, залежно від представленої патології нирок

 6

1. Здорова нирка 2. Гострий пієлонефрит 3. Хронічний пієлонефрит

Завдання 3. Вкажіть фактори ризику розвитку пієлонефриту:

1.Жіноча стать
2.Ослаблення місцевого та загального імунітетів
3.Абактеріальний тубулоінтерстиціальний нефрит___
4.Сахарний діабет _______________________________
5.порушення уродинамики
_______________________________________________________
Завдання 4. Найбільш частими збудниками пієлонефриту є:
1. E.coli
2. Proteus spp.
3. Klebsiella spp.
4. Streptococcus faecalis
5. Pseudomonas spp.
Завдання 5. Які основні відмінності інфекційного ураження верхніх відділів
сечовивідних шляхів від ураження нижніх відділів сечовивідних шляхів:
Критерії ІСВШ верхніх ІСВШ нижніх
відділів відділів
загальні прояви - підвищення температури +
тіла, озноб, інтоксикація
зміна складу крові (нейтрофільний +
лейкоцитоз, підвищення ШОЕ)
лейкоцитуріїя≥10 / мм3 , КУО +
Завдання 6. Написати лист призначень (з урахуванням 3-х обов'язкових
складових терапії) пацієнтці 20 років, з діагнозом: Гострий пієлонефрит
! Призначте медикаментозне лікування (препарат, шлях і кратність застосування, доза,
тривалість прийому), дайте немедикаментозні рекомендації.
 7

1. Режим напівпостільний
2. Дієта 7
3. Ципрофлоксацин 0,5 г, перорально, 2 р/добу, 8:00-20:00
4. Реосорбілакт 200 мл, в/в крапельно, 1 р/д(ранок)
5. Інфулган 100 мл, в/в, крапельно
6. Лінекс-форте, по 2капс. 2 р/д (ранок і вечір, до прийому їжі)
7. Омез 20 мг, 1 капс. зранку натощак за 30 хвилин до їжі

Завдання 7. Перерахуйте групи препаратів (препарати), які найчастіше можуть

викликати гострий тубуло-інтерстиціальний нефрит (ТІН):
1.НПВС__________________
2. Антибіотики(бета-лактамні, аміноглікозиди)__________
3. Діуретики (тіазидні, петльові)_________________
4. Протипухлинні, протисудомні, противовірусні
5. Сульфаніламіди
Завдання 8. У пацієнта 45 років, на 3-й день прийому гідрохлоротіазиду
(призначений з метою лікування АГ) з'явилися такі скарги: озноб з лихоманкою
до 38,2оС, ломота в м'язах, біль у ділянці нирок і шкірний висип по типу
кропивниці на передній поверхні тулуба. Попередній діагноз: гострий тубуло-
інтерстиціальний нефрит. Заповніть бланк загального аналізу крові:

КЛІНІЧНИЙ АНАЛІЗ КРОВІ № ________

Назва показників Результат Норма (в одиницях Сі)
Ч 115 132,0-173,0 г/л
Гемоглобін
Ж 117,0-155,0 г/л
Ч 3,5 4,0-5,5 Т/л
Еритроцити
Ж 3,5-5,0 Т/л
MCV 90 85-115
Ретикулоцити 1,0 0,2-1,0%
Тромбоцити 170 180,0-320,0 г/л
Лейкоцити 10,1 4,0-8,8 г/л
Швидкість осідання Ч 20 1-10 мм/час
еритроцитів (ШОЕ) Ж 2-15 мм/час
Міелоцити -----------
НейрофІли

Метамієлоцити -----------
Палочкоядерні 3,0 1,0-6,05 %
Сегментоядерні 70 47-72,0 %

Еозинофіли 1,0 0,5-5,0 %

Базофіли 0 0-0,1 %
Лімфоцити 20,0 19,0-37,0 %
Моноцити 8,0 3,0-11,0 %
плазматичні клітини ------------

Завдання 9. Проведіть диференціальну діагностику між ТІН та ІСВШ:

ТІН ІСВШ
Чинники:ліки, Чинники: бактеріїї,
 8

інф.захворювання, гриби
генетична прихильність
ЗАС:протеїнурія, ЗАС:лейкоцитурія,
гематурія циліндрурія,
гематурія
КТ нирок:кальцифікація КТ нирок:
сосочків паранефральні
абсцеси
Збільшення діурезу Діурез в нормі
Сечовипускання:безболіс Сечовипускання:час
не те та болісне
Збільшенний креатинін Креатинін в нормі

Завдання10. Заповніть таблицю препаратами зі списку:

Гатіфлокасацин, цефотаксим, фуромаг, монурал, фуразолідон, ципролет,
інфулган, цефодокс, німесил.
Цефалоспорин Фторхінолони
Нітрофурани Фосфоміцин НПЗП
и 3 покоління
Фуромаг, Цефотаксим, монурал Гатіфлокасацин, Інфулган,
фурозолідон цефодокс ципролет німесил
 9

2.3. Хронічна хвороба нирок

Завдання 1. Заповніть графологічну схему

Критерії діагностики ХХН:

Маркери пошкодження нирок, ШКФ <60 мл / хв / 1,73 м2,

підтверджених при повторних зберігається протягом більше
дослідженнях і зберігаються 3-х місяців.
протягом не менше 3-х місяців

Клініко-лабораторні: Необоротні структурні зміни нирки:

- протеїнурія - зменшення розмірів нирок
- еритроцитурія - втрата нормальної кортико-
- азотемія
медулярної дифференціації нирок
- мет.ацидоз

Завдання 2. Заповніть таблицю, використовуючи градації ШКФ (KDIGO 2013)

Категорії ШКФ ШКФ, Опис
мл/хв/1,73м2
G1 >90 Нормальна або висока
G2 60-89 Значно знижена
G3а 45-59 Помірно знижена
G3в 30-44 Рстотно занижена
G4 15-29 Різко знижена
G5 <15 Термінальна ниркова недостатність

Завдання 3. Внесіть в таблицю градації альбумінурії та протеїнурії за

класифікацією KDIGO 2013 г.
Показник та метод Норма /незначно Значно Висока і дуже
оцінки підвищена підвищена висока
(А1) (А2) (А3)
Добова екскреція <30 30-300 >300
альбуміну (мг/добу)
САК (мг/г) <30 30-300 >300
САК - співвідношення альбумін / креатинін
 10

Завдання 4. Перерахуйте фактори прогресування ХЗН

Немодифіковані: Модифіковані:
1. 65+ 1.Ожиріння
2.Чоловіча стать 2.Паління
3.Раса 3.Артеріальна гіпертензія
4.Генетика 4.Цукровий діабет
5.Хронічні інфекції
6.Нефротоксичні впливи

Завдання 5. Зіставте нижчеперелічені метаболічні порушення зі стадією ХХН

Метаболічні порушення Стадії ХХН
Підвищення рівня паратгормону 2
Метаболічний синдром 1
Розвиток анемії 3
Виражена азотемія 5
Гіпертригліцеридемія 4

Завдання 6. Перерахуйте основні складові ренопротекції:

1.Зниження та нормалізація АТ___________________
2.Добовий контроль АТ___________________
3.Впли на незалежні від АТ ефекти:синдром-специфічні, орган-
специфічні________________
4.Зменшення інших факторів ризику____________
5.Комплексний підхід_________________
6.Назначення іАПФ або БРА при ХХН навіть без наявності
гіпертензії____________

Завдання 7. Пацієнт, 64 року. Діагноз: ХХН III. МКХ. Хронічний пієлонефрит,

фаза загострення. Заповніть бланк біохімічного аналізу крові, який буде
відповідати зазначеному діагнозу:
Глюкоза 4,4
Загальний білок 95
Мочевина 10,5
Креатинин 190
Калій 6,3
Натрій 140
Кальцій 2,0
ЛПВП 23
ЛПНП 5,6
Холестерін загальний 8,6
 11

Завдання 8. Заповніть таблицю препаратами зі списку:

Кардіомагніл, кетостерил, ліпримар, рекормон, престариум
Антигіпертензивн Антитромбоцитарн Антианемічн Гіполіпідемічн Корекція
а терапія а терапія а терапія а терапія метаболічни
х розладів
престаріум кардіомагніл рекормон ліпримар Кетостерил

Завдання 9. Хвора П., 25 років, з 17 років діагностований полікістоз нирок,

хронічний пієлонефрит. Інтерпретуйте аналіз сечі пацієнтки за Зимницьким:
Час Кількість сечі Питома вага
06.00-09.00 250 мл 1012
09.00-12.00 200 мл 1011
12.00-15.00 100 мл 1011
15.00-18.00 200 мл 1012
18.00-21.00 350 мл 1011
21.00-24.00 400мл 1009
24.00-03.00 350 мл 1010
03.00-06.00 300 мл 1009

Висновок:Ніктурія, гіпоізостенурія.

Завдання 10. Хворий Д., 54 роки, страждає на артеріальну гіпертензію більше

10 років, в анамнезі гострий інфаркт міокарда 5 років тому. Постійно приймає
бісопролол 5 мг/добу, раміприл 10 мг/добу, аторвастатин 20 мг/добу,
кардіомагніл 75 мг/добу, еплетор 25 мг/добу, торасемід 5 мг до сніданку. За
даними медичної документації 3 роки тому ШКФ 62 мл/хв./1,73м 2. Рівень АТ
зберігається до 160/100 мм рт.ст., зросли набряки гомілок та стоп, зросла
задишка при фізичному навантаженні. Результати останніх лабораторних
досліджень: ШКФ 34 мл/хв./1,73 м2, Hb 112 г/л, залізо сироватки 7,2 ммоль/л,
калій 4,2 ммоль/л. Які Ваші рекомендації по корекції дієти та медикаментозної
терапії?(ХХН 3 стадія, ХНН 2 ступінь)
Зменшене споживання солі, білка (40-60г/добу), жирної їжі.
Телмісартан-тева 80 мг, 1 табл. на добу зранку
Торасемід 50 мг, 1 табл.зранку
Тардиферон 80 мг, 1 табл. ввечері під час їжі
Емавейл 3000МО/мл, 1 мл п/шк зранку
Бісопролол 5 мг, зранку 1 табл.
Кардіомагніл 75 мг, 1 табл. на ніч
Аторвастатин 10 мг, 2 табл. на ніч
 12

2.4. Гостра ниркова недостатність

Завдання 1. Згідно із сучасними рекомендаціями для постановки діагнозу ГПН/

ГНН використовується два критерії :
- тимчасові : розвиток стану протягом 1-7 діб, збереження симптомів не менше
ніж 24 год._______________
- функціональні : втрата функції нирок на підставі оцінки рівня креатиніну і
діурезу_______________

Завдання 2. Назвіть етіологічні фактори гострої ниркової недостатності, які

найчастіше зустрічаються.
преренальна 1.Шок
2.ГСН
3.Тромбоз ниркових артерій
ренальна 1.Пієлонефрит
2.Гострі нефрити
3.Нефротичні субстанції
постренальна 1.Уролітіаз
2.Пухлини сечовивідних шляхів
3.Обтурація сечовивідних шляхів

Завдання 3. Заповніть таблицю , використовуючи Критерії RIFLE діагностики

та класифікації ГПН
Стадії ШКФ Темп діурезу
Ризик/Стадія 1 <ШКФ 25% <0,5 мл/кг в годину
>конц.креатиніну в протягом 6 годин
1,5 рази
Пошкодження/Стадія 2 <ШКФ 50%, <0,5 мл/кг в годину
подвоєння протягом 12 годин
концентрації
креатиніну
Недостатність/Стадія 3 <ШКФ 75 % <0,3 мл/кг в годину
>креатиніну в протягом доби
плазмі в 3 рази

Завдання 4. Які лабораторні показники і як змінюються при нижчеперелічених

функціональних змінах нирок
 13

Функція нирок Зміна показників

фільтраційна Олігоанурія
азотовидільна <ШКФ, >креатиніну і сечовини
концентраційна <відносної щільності сечі
гомеостатична Гіпокальціємія
кислотно- лужна рівновага Метаболічний ацидоз
інкреторна >АТ ,<гемоглобіну

Завдання 5. Охарактеризуйте стадії клінічного перебігу гострої ниркової

недостатності з вказівкою тимчасових інтервалів , симптомів і характерних
лабораторних змін :
- початкова/шокова стадія:від кількох годин до 2-3 діб, артеріальна гіпотензія,
зменшення діурезу________________________________
- олігоанурічна стадія: від кількох днів до кількох тижнів, оліго/анурія __
- поліурічна стадія:до 2 тижнів, приріст сечі 800-1000 мл/добу
______________________________________
- відновна :від кількох місяців до 1-2 рокі поступове відновлення
концентраційної здатності нирок, збільшення питомої ваги
_________________________________________
Завдання 6. Вкажіть ускладнення ГНН:
Метаболічні : 1 . Метаболічний ацидоз________________
                         2. Гіперкаліємія
                         3. Гіпокальціємія_________________
                         4. Азотемія
Серцево-судинні : 1 .АГ__________________
                                2. Аритмії________________
                                3. ІМ______________
Неврологічні : 1 . Кома________________
                          2. Тетанія_____________
                          3. Параліч дихальних м’язів____________
Гематологічні : 1 .Анемія__________________
                            2. Лімфопенія__________________
Шлунково-кишкові : 1 .діарея____________
                                     2. _блювання_________________
Інфекційні : 1 .Пневмонія__________________
                      2. ГРДС_________
 14

                      3. Септицемія_____________

Завдання 7. Вкажіть основні напрямки лікування гострої ниркової

недостатності. Усунення причин, нормалізація та контроль АТ, замісна терапія

Завдання 8. Закріпіть знання шляхом розв’язання наступної клінічної ситуації:

Хвора 36 років, була доставлена до терапевтичного відділення за
ургентними показаннями на 2 добу від початку захворювання з діагнозом
двостороння позагоспітальна пневмонія. Захворювання почалося гостро. З
ознобу, підвищення температури до 390C, болей в поперековій області
праворуч, через добу приєднався кашель. Спочатку сухий, потім вологий з
відходженням слизово-гнійного мокротиння, задишка в спокої, різка слабкість,
нудота, блювота, запаморочення, за останню добу хвора виділила не більше 300
мл сечі.
При надходженні: хвора загальмована, важко контактує. Шкіра і видимі
слизові бліді, обличчя одутле. Пульс 108 ударів в хвилину, ритмічний,
задовільних властивостей. АТ 82/64 мм рт.ст. Тони серця приглушені ритмічні.
Права половина грудної клітини відстає в акті дихання, послаблення
перкуторного звуку в нижніх відділах легенів більш різко виражене праворуч, в
тому ж місці дихання різко послаблене, праворуч нижче кута лопатки дихання
не вислуховується. ЧД – 32. SpO2 92%. Живіт м’який, безболісний. При
постукуванні по поперековій області болісність не відмічається.
При рентгенографії грудної клітини виявлена двостороння нижньодольова
пневмонія, правосторонній плеврит. ЗАК: Hb- 120 г/л, Ер.- 4,0×1012/л., Л. –
14,0×109/л, е – 1%, п – 12%, с – 70%, м – 2%, ШОЕ – 32 мм/год. Креатинин –
0,346 ммоль/л. ШКФ 17 мл/хв./1.73 м2.
Вкажить: 1. Діагноз. Позагоспітальна двостороння нижньодольова пневмонія,
тяжкий перебіг. Правосторонній плеврит. Гостра ниркова недостатність,
олігоанурична стадія, ІІІ ступінь важності
2. Механізм розвитку ускладнення. Преренальний
3. План лікування .Амоксил-К 1 г, в\в струйно, 2р/сутки, 8:00-20:00
Реополиглюкин 400 мл, 2 фл. в/в капельно, 1 р/сутки, утром
NaCl 0,9 % 400 мл, 2фл. в\в капельно,утром
Допамин 25 мг, 5 мл развести 100 мл физ.раствора, в/в капельно,утром
ПОСЛЕ СТАБИЛИЗАЦИИ ДАВЛЕНИЯ :фуросемид 2 мл + допамин 2,5 мл
длительно в\в при помощи инфузомата (6 часов)
Линекс по 2 капсулы утром

Завдання 9-10. 23-річна жінка скаржиться на нездужання і діарею протягом 3-

х днів. Пацієнтка заперечує наявність в анамнезі інфекцію сечовивідних
шляхів. Сімейний анамнез по захворюваннях нирок не обтяжений. Живе з
чоловіком і 3-х річною дитиною, працює вдома .. Щодня приймає
мультивітаміни і 1-2 рази на місяць ібупрофен від головного болю. Об'єктивно:
АТ 115/86 мм.рт.ст, в іншому - без значущих змін. Лабораторні показники:
лейкоцити 18 Г / л, гемоглобін 130 г / л, тромбоцити 120 г / л, креатинін 0,17
 15

ммоль / л, азот сечовини 2,8 ммоль / л; добова екскреція білка з сечею 1,6 г.
УЗД нирок: нирки нормальних розмірів без структурних змін.

9. Який з наступних варіантів забезпечує найбільш ймовірний діагноз хвороби

цього пацієнта ?
А. ВІЛ-нефропатія
B. Фокальній-сегментарний нефросклероз
C. НПЗП - індукований гострий інтерстиціальний нефрит
D. Гостра ниркова недостатність невідомої етіології

Через 2 дні у пацієнтки з'являється сонливість і олігоурія (160 мл сечі за 24

години); азот сечовини 3,6 ммоль / л, креатинін 0,21 ммоль / л. Повторний ЗАК:
лейкоцити 25 Г / л, гемоглобін 95 г / л, тромбоцити 95 г / л. Розпочато
гемодіаліз.

10. Який з наступних терапевтичних варіантів буде кращий?

A. Ципрофлоксацин
B. Плазмоферез
C. Кортикостероїди per os
D. Пульс-терапія солу-медролу
E. Корекція гомеостазу