ГЕМОЛІТИЧНА АНЕМІЯ

Група анемій, зумовлених зменшенням тривалості життя еритроцитів

та розвитком патологічного гемолізу еритроцитів.
Патогенетична класифікація гемолітичних
анемій(D.Natan,F.Oski,2003):
1.Набутий гемоліз (нееритроцитарні причини):
 Аутоімунний;
 Неімунний (отрути, медикаменти, і інше.)
 Травматичний (штучні клапани, гемодіаліз);
 Клональний (ПНГ, МДС);

2.Гемоліз, обумовлений аномаліями еритроцитів:

 Мембранопатії;
 Ферментопатії;
 Гемоглобінопатії;

3.Гіперспленізм
 Патогенетичні типи гемолізу:

● Внутрішньоклітинний гемоліз еритроцитів відбувається

в клітинах ретикулогістіоцітарної системи, головним
чином в селезінці, і супроводжується підвищенням в
сироватці непрямого білірубіну, збільшенням екскреції
уробіліну з сечею та стеркобіліну калом, схильністю до
утворення каменів в жовчному міхурі і протоках.
●   При внутрішньосудинному гемолізі гемоглобін
надходить в підвищеній кількості в плазму і виділяється
з сечею в незміненому вигляді або у вигляді
гемосидерину(надає сечі чорного кольору). Останній
може відкладатися у внутрішніх органах (гемосидероз).
 Діагностичні критерії гемолізу
 Жовтяниця (блідість з лимонно-жовтим
відтінком);
 Нормохромна анемія (КП = 0,86-1,05);
 Ретикулоцитоз (гіперрегенераторна анемія);
 Гіпербілірубінемія (непрямий білірубін);
 Темна сеча ;
 Темний кал (плейохромія);
 Подразнення еритроїдного паростка (в
кістковому мозку еритрокаріоцити > 25%);
 Збільшення вмісту сироваткового заліза .
 Збільшення селезінки(у випадку
внутрішньоклітинного гемолізу)
 Клініка і лабораторні показники гемолітичної анемії з
внутрішньоклітинним гемолізом

1.АНЕМІЧНИЙ СИНДРОМ(загальна слабкість;втомлюваність;головний

біль,запаморочення, нудота, блідість шкіри, слизових оболонок;ортостатична
гіпотензія;пастозність гомілок, стоп та обличчя (гіпоксичні набряки).
2.ЖОВТЯНИЦЯ (Жовтий колір склер, шкіри, слизових, насичений темний колір сечі,
темно-коричневий колір калу),схильність до каменеутворення в жовчному міхурі і
протоках
3.ГЕПАТОСПЛЕНОМЕГАЛІЯ
 Біохімічний аналіз крові-збільшення загального білірубіну за рахунок непрямої
фракції,АЛТ,ЛДГ,К,сироваткового заліза
 В сечі-збільшення уробіліну
 В калі-збільшення вмісту стеркобіліну
 Клініка і лабораторні показники
гемолітичної анемії з внутрішньосудинним гемолізом

 Анемічний синдром
 Жовтяниця і гепатоспленомегалія виражені незначно
 ВАЗОСПАЗМ (больові синдроми різної локалізації – болі в ділянці серця, в грудях, в
попереку, головні, в нижніх кінцівках). Синдром Рейно.
 ІНТОКСИКАЦІЯ (гіпертермія, пітливість, слабкість, зниження апетиту, нудота).
 Порушення ритму серця внаслідок гіперкаліємії.
 Біохімічний аналіз крові-збільшення загального білірубіну за рахунок непрямої
фракції,АЛТ,ЛДГ,К,сироваткового заліза
 В сечі-збільшення уробіліну,гемоглобінурія,гемосиденурія
 В калі-збільшення вмісту стеркобіліну
 Лікування
Гемолітичний криз.
1. Зупинка гемолізу (ГКС, імуносупресанти при АІГА, антиоксиданти при
ензимопатіях, кореція гіпоксії, ацидозу при СКА).
2. Дезінтоксикація, підтримка водно-сольового, кислотно- лужного балансу крові.
3. Корекція анемії – трансфузії еритроцитів.
4. Попередження ДВЗ крові – антикоагулянти, антиагреганти.
5.Корекція гострої ниркової недостатності –гемодіаліз.
Хронічний перебіг:1. Попередження гемолізу (спленектомія, ГКС, імуносупресанти
при АІГА, кореція гіпоксії, ацидозу при СКА).
2. Підтримка гемопоезу - пластичні фактори (вітамін В9, В12, амінокислоти).
3. Попередження розвитку жовчно-камяної хвороби та хронічного калькульозного
холециститу - покращення реології жовчі (жовчні кислоти – урсодезоксихолева
кислота).
4. Попередження та лікування гемосидерозу - виведення заліза (Десферал,
деферосірокс).
5. Підвищення резистентості органів до гіпоксії - антигіпоксанти, цитопротектори
(мексидол, триметазидин, кверцетин).
 Мембранопатії
Гемолітична анемія Міньковського-Шоффара:

 спадкове захворювання, зумовлене дефектом

білків мембрани еритроцитів, що призводить
до зміни форми еритроцитів
(мікросфероцитоз), зменшення тривалості
життя еритроцитів та їх посиленого
руйнування.
 Успадковується за аутосомно-домінантним
типом
 Перші ознаки захворювання частіше
проявляюься в дитинстві
 Клініка

 при латентному перебігу: жовтяниця (з лимонним відтінком),

що не супроводжується шкірним свербежем, потемніння сечі,
плейохромія калу, спленомегалія, біль у ділянці правого
підребер’я (за рахунок розвитку каменевого холециститу).
 гемолітичний криз: сильний біль в підребер’ях, нудота,
блювання, посилення жовтяничності шкірних покривів (шкіра
набуває шафраново-жовтого відтінку), посилення темного
кольору сечі, спленогепатомегалія, підвищення температури
тіла, поява судом. 
 Лабораторна діагностика

1. ЗАК – нормохромна гіперрегенераторна мікросфероцитарна анемія, анізоцитоз,

пойкілоцитоз.
2. Зниження осмотичної резистентності еритроцитів: max – 0,4-0,5, min – 0,6-0,7.
3. Зсув кривої Прайс-Джонса вліво (в кривій розподілу кількості еритроцитів за розміром –
збільшення кількості мікроцитів, зменшення кількості нормоцитів).
4.Мієлограма: ознаки гіперплазії червоного кровотворного паростка – співвідношення
лейко/еритро 2:1-1:1 (в нормі 3:1).
5.Біохімічний аналіз крові : гіпербілірубінемія за рахунок некон’югованої фракції, зниження
вмісту гаптоглобіну, під час гемолітичного кризу – збільшення вмісту сироваткового заліза та
АлАТ.
6.Загальний аналіз сечі : уробілінурія, під час гемолітичного кризу – альбумінурія,
мікрогематурія.
7.Аналіз калу : високий вміст стеркобіліну.
 Лікування

1. Спленектомія.
2. Для корекції важкої анемії – гемотрансфузійна замісна терапія.
3. При виникненні ознак перевантаження організму залізом – десферал.
4. Антигіпоксантна цитопротекторна анемія для збільшення резистентності органів у
умовах гіпоксії (кверцетин, мексідол, триметазидин).
5. Пластичні фактори для стимуляції гемопоезу – фолієва кислота, вітамін В12,
рибофлавин).
 Покази до спленектомії:
 Відставання дітей в розвитку.
 Апластичні чи гемолітичні кризи;
 Постійна анемія;
 Значна гіпербілірубінемія.
Гемоглобінопатія
Серповидноклітинна анемія
 Спадкова гемолітична анемія, яка характеризується утворенням аномального
гемоглобіну S зі зміненою амінокислотною структурою і властивістю в
умовах гіпоксії формувати кристали та змінювати форму еритроцитів на
серповидну (дрепаноцити).
 Клініка
Анемічний синдром;

Жовтяниця (іктеричність шкіри, темна сеча, кал);

Гепатоспленомегалія, жовчно-кам`яна хвороба

Трофічні зміни в органах (виразкова хвороба шлунку (гіпоксія слизової), трофічні виразки
гомілок, асептичні некрози кісток (стегнової, гомілок, фаланг пальців), периостит,
остеомієліт) та склеротичні зміни (пневмосклероз, легенева гіпертензія, рецидивуючі
пневмонії, хронічна енцефалопатія, ретинопатія, цироз печінки, ІХС, артропатія,
нефросклероз, уретрит, цистит, пієлонефрит, виразки слизової сечовидільної системи).

Деформації кісток внаслідок гіперплазії кісткового мозку.

Гемосидероз органів.
 Кризи
 Вазооклюзійні кризи (інтенсивні болі в спині, кістках (ішемія кісткової тканини,
некроз), симптоми ТЕЛА, неврологічні симптоми (інсульт, ТІА), зміни зі сторони
сечостатевої системи (інфаркт нирки, що супроводжується болями в попереку,
гематурією та нирковою недостатністю), інтенсивні болі в навколопупковій
ділянці, кровавий стул (тромбоз мезентеріальних судин).

 Секвестраційні кризи (різке збільшення селезінки, болі в лівому підребер'ї).

 Гемолітичні кризи (жовтяниця, болі в попереку, гостра ниркова недостатність,

виділення чорної сечі).

 Апластичні кризи (панцитопенія).

 Діагностика

 1. Лабораторні ознаки ГА з внутрішньосудинним гемолізом.

 2.ЗАК – дрепаноцити.

 3. Натрій метабісульфітний тест: позитивний. До крові пацієнта

додають метабісульфіт натрію, який штучно створює гіпоксію,
та серповидні еритроцити легко виявляються.

 4. Електрофорез гемоглобіну. Виявлення гемоглобіну S.

 Лікування
Превентивне лікування:
1. Запобігання дегідратації, інфікування. При оперативних втручаннях – превентивна
антибіотикотерапія.
3. Попередження гіпоксії: обмеження фізичної активності, зниження температури тіла
під час гіпертермії, корекцію ЧСС, артеріального тиску.
4. Запобігання ацидозу.
5. Посилення гемопоезу в кістковому мозку. Фолієва кислота 1 мг щодня протягом
життя.
Патогенетичне лікування:
1. Хіміотерапія.
Гідроксисечовина (модифікатор синтезу гемоглобіну) посилює синтез гемоглобіну А
замість гемоглобіну S.
2. Трансплантація кісткового мозку.
Симптоматичне лікування: гемотрансфузії крові, лікування остеопорозу,
гемосидерозу, пластичні фактори для КМ.
 Вазо-оклюзійна криза.
1. Адекватне знеболення. НПЗП (диклофенак, напроксен).
2. Регідратація (кристалоїди і колоїди).
3. Киснева терапія.
5. Лужні розчини (бікарбонат натрію 4% 50-100 мл).
6. Вазодилататори (сульфат магнію 25% 5-10 мл, нікотинова кислота 1% 1 мл).
7. Антикоагулянти (гепарин, низькомолекулярні антикоагулянти, гепариноїди (sulodexid), синтетичні (фондапаринукс).
 Апластична криза.
1. Переливання крові.
2. Hemostimulating терапія: ЕРО, колонієстимулюючий фактор, кортикостероїди.
 Гемолітична криза.
1. Відновлення об'єму циркулюючої крові (гідроксіетилкрохмал((стабізол, гекотон, рефортан), декстран (реополіглюкін),
альбуміну).
2. Антиагреганти, антикоагулянти.
3. Дезінтоксикаційна терапія. 5. Гемодіаліз.
4. Усунення ацидозу (бікарбонат натрію 4% 50-100 мл).
 Секвестраційна криза.
1. Відновлення об'єму циркулюючої крові (гідроксиетилкрохмаль (стабізол, гекотон, рефортан), декстран
(rheopolyglucine), альбуміну).
2. Переливання відмитих еритроцитів.
3. Спленектомія.
 Набуті аутоімунні гемолітичні анемії

 це гемолітичні анемії, які зумовлені утворенням автоантитіл,

спрямованих проти поверхневих антигенів еритроцитів.
 Класифікація АІГА (етіологічні варіанти):
1.Ідіопатична
2.Симптоматична: при хронічних та гострих лейкеміях;
 при системних захворюваннях сполучної тканини; при
синдромі Еванса;
 при автоімунних захворюваннях печінки та щитоподібної
залози;
 при неспецифічному виразковому коліті;
 при інфекційних захворюваннях (в т.ч. ВІЛ);
 при застосуванні лікарських засобів (пеніцилін,
цефалоспорини, тетрациклін, хінідин, хлорпромазин,
ріфампіцин, ізоніазид, НПЗП, новокаїнамід та ін.).
Класифікація АІГА(серологічні варіанти)

 АІГА внаслідок утворення неповних теплових аглютинінів;

 АІГА внаслідок утворення теплових гемолізинів;
 АІГА внаслідок утворення повних холодових аглютинінів;
 АІГА внаслідок утворення двохфазних холодових гемолізинів. 
 Типи антиеритроцитарних антитіл

 Неповні теплові аутоантитіла – належать до класу IgG, температурний оптимум

дії – 37°С. Зумовлюють гемоліз за внутрішньоклітинним типом.
 Теплові гемолізини – також відносяться до класу ІgG, максимально активні при
температурі тіла. Здатні активувати увесь каскад комплементу і тому викликають
внутрішньосудинний гемоліз.
 Холодові аутоантитіла – представники класу IgM. Особливістю холодових є їх
здатність зв’язуватися з еритроцитами при температурі 4-22°С, яка може
створюватися на холоді на певних частинах тіла – кінцівки, обличчя, вуха, ніс.
Зумовлюють, як правило, внутрішньоклітинний гемоліз.
 Двофазні гемолізини (антитіла Доната-Ландштайнера) – відносяться до класу IgG.
Руйнування еритроцитів перебігає у дві фази – холодова фаза
(внутрішньоклітинний гемоліз) та теплова фаза (внутрішньосудинний гемоліз). 
АІГА з неповними тепловими антитілами
 Зустрічається найчастіше. Характеризується надзвичайним
розмаїттям за тяжкістю та інтенсивністю гемолітичного
синдрому – від гострого гемолітичного кризу з розвитком шоку
до субклінічних форм.
 Найчастіше має місце підгострий розвиток після перенесеної
інфекції – спостерігається підвищення температури тіла,
з’являється біль у суглобах, череві, наростають ознаки
анемізації, а також внутрішньоклітинного гемолізу: жовтяниця
(з лимонним відтінком), що не супроводжується шкірним
свербежем, потемніння сечі, плейохромія калу,
спленогепатомегалія. 
 Діагностика
 Загальний аналіз крові : нормохромна анемія, ретикулоцитоз, збільшення ШЗЕ, за тяжкого
перебігу в мазку крові виявляються фрагменти зруйнованих еритроцитів; під час кризів –
лейкоцитоз, зсув лейкоцитарної форму вліво, можлива тромбоцитопенія. 
 Мієлограма : гіперплазія червоного кровотворного паростка.
 Біохімічний аналіз крові : підвищення рівня непрямого білірубіну, диспротеїнемія
(зниження вмісту альбуміну та значне зростання γ-глобулінів), високий вміст
сироваткового заліза.
 Загальний аналіз сечі : уробілінурія, яка зумовлює потемніння сечі.
 Аналіз калу : високий вміст стеркобіліну.
 Імунологічний аналіз крові : зниження кількості Т-супресорів, збільшення Т-хелперів,
позитивна пряма реакція Кумбса – найважливіший діагностичний критерій.
 Пряма реакція Кумбса виявляє антиеритроцитарні антитіла – теплові аглютиніни,
фіксовані на еритроцитах хворого. Реакція полягає у взаємодії еритроцитів хворого з
антиглобуліновою сироваткою, отриманою шляхом імунізації кроля глобулінами людини.
 Лікування

 Кортикостероїдні гормони. Доза глюкокортикоїдних препаратів

залежить від гостроти процесу. Преднізолон 1 мг/кг/добу.
 Якщо глюкокортикоїди виказують тимчасовий чи недостатній
ефект хворим показана спленектомія.
 Імуносупресанти.
Азатіоприн 100-150 мг/добу, циклофосфамід 200 мг/добу через
день, вінкрістін 2 мг/тиждень.
Циклоспорин 3-5 мг/кг/добу 6 місяців.
Біологічні імуносупресанти – моноклональні антитіла проти В-
лімфоцитів – ритуксимаб 375 мг/кг/тиждень 4 тижні.
 АІГА з повними холодовими антитілами

 поєднання як внутрішньосудинного та внутрішньоклітинного гемолізу (Ig M,

комплемент, моноцити);
 виникає на фоні інфекційних або хронічних лімфопроліферативних
захворювань, раку;
 Клінічно і лабораторно:анемія, жовтяниця, інтоксикація, синдром Рейно, некрози
шкіри, холодова кропив’янка, темна сеча;позитивна непряма проба Кумбса.
 Лікування:1. Імуносупресанти -Азатіоприн 100-150 мг/добу, циклофосфамід 200
мг/добу через день, вінкрістін 2 мг/тиждень.
Біологічні імуносупресанти – моноклональні антитіла проти В-лімфоцитів –
ритуксимаб 100 мг/м2/тиждень 4 тижні,або комбінація ритуксимабу з флударабіном
40мг\м2 1-5 дні
2.Плазмафорез