Апластична анемія

Апластична анемія (АА) – захворювання системи крові, котре характеризується

значним пригніченням кістковомозкового кровотворення із затримкою
проліферації гемопоетичних клітин і розвитком у периферичній крові
панцитопенії.

Епідеміологія.
Апластична анемія виявляється 6 – 13 випадків на рік на 1 млн населення.
Частіше спостерігається у молодих людей та у похилому віці. Немає статевих та
расових розбіжностей
 Класифікація апластичних анемій
Спадкові форми:
1. Спадкова гіпопластична анемія з ураженням всіх трьох кровотворних
паростків: з наявністю вроджених аномалій розвитку (анемія Фанконі); без
вроджених аномалій розвитку (анемія Естрена-Дамешека).
2. Спадкова парціальна гіпопластична анемія з вибірковим враженням
еритропоезу (анемія Блекфена-Дайемонда).
3. Вроджений дискератоз.

Набуті форми:
1. Набута гіпопластична анемія з ураженням трьох гемопоетичних
паростків: гостра; підгостра; хронічна.
2. Набута парціальна гіпопластична анемія з вибірковим ураженням
еритропоезу.
Етіологія.
• Ідіопатичні АА складають, за різними даними, до 50% від всіх випадків.
• Серед визначених чинників виділяють:
• Іонізуюче випромінювання.
• Цитостатичні препарати
• Хімічні речовини (похідні бензолу, солі важких металів та інші)
• Лікарські препарати не цитостатичні ( антибактеріальні (особливо левоміцетин),
НСПЗ, антигістамінні, препарати золота, протитуберкульозні та інші).
• Вірусні інфекції (гепатити А, В,С, віруси герпесу, ВІЛ), рідше бактеріальні інфекції
( туберкульоз, дифтерія)
• Автоімунна цитотоксичність (на фоні різноманітних автоімунних захворювань).
• Спадковий дефект гемопоетчних клітин.
• Вагітність.
 Патогенез
• Загальноприйнятою є точка зору, що АА виникає внаслідок незворотнього
ураження поліпотентної гемопоетичної стовбурової клітини з наступним
порушенням проліферації та диференціації всіх паростків кровотворення.
При цьому формується стійкий дефіцит стовбурових клітин, а в тих, що
залишились реєструється знижена колонієутворююча функція. Також є дані
про важливе значення в патогенезі АА порушення мікрооточення
стовбурових клітин - строми кісткового мозку, яка виконує регулюючу
функцію по відношенню до кровотворних клітин. Пригнічення гемопоезу
може відбутись і шляхом розвитку автоімунної реакції до гемопоетичної
тканини, адже цитокіни, що виділяють Т-лімфоцити володіють
антипроліферативними ефектами з індукцією апоптозу кровотворних клітин.
Поряд із погіршенням еритропоезу спостерігається підвищення рівнів
вітамінів В8, В12, сироваткового заліза. Сполуки заліза можуть
накопичуватись в різноманітних органах та системах - розвивається
гемосидероз.
 Клініка
1. Анемічний синдром.

2. Геморагічний синдром при наявності тромбоцитопенії (геморагічна

висипка мікроциркуляторного типу, кровотечі зі слизових, крововиливи).

3. Імунодефіцитний синдром – часті інфекційно-запальні процеси,

викликані вірусами, бактеріями, грибками. В результаті розвитку
нейтропенії відсутній бар’єр слизових оболонок, що призводить до
розвитку виразково-некротичних змін, особливо в ШКТ.

4. Гемосидероз – внаслідок неефективного використання заліза

кістковим мозком та частих гемотрансфузій.
 Діагностичні критерії апластичної анемії

1. Нормохромна нормоцитарна арегенераторна анемія; лейкопенія,

нейтропенія, відносний лімфоцитоз; тромбоцитопенія в гемограмі.

2. Зниження кількості мієлокаріоцитів, відносний лімфоцитоз в

мієлограмі.

3. При гістологічному дослідженні кісткового мозку – зниження

клітинності нижче 25-30%, заміщення гемопоетичної тканини жировою.

4. Підвищення вмісту сироваткового заліза.

5. Відсутність спленомегалії (за винятком вторинного гемосидерозу).

 Ступені важкості апластичної анемії
ЛЕГКА – гіпоплазія кісткового мозку.

Неважка – відсутні 1 чи 2 критерії важкої форми.

ВАЖКА – кількість тромбоцитів <20∙109/л; кількість гранулоцитів

<0,5∙109/л; кількість ретикулоцитів <1%0; клітинність кісткового
мозку - <3 %.

ДУЖЕ ВАЖКА - кількість гранулоцитів <0,2∙109/л

 Діагностика.

• Діагноз АА встановлюється на основі дослідження периферичної

крові та кісткового мозку. В периферичній крові наявні
нормохромна анемія, із зниженою кількістю ретикулоцитів,
тромбоцитопенія, лейкопенія з відносним лімфоцитозом.
Кістковий мозок. панцитопенії та аплазії кіскового мозку. Можна
верифікувати діагноз при трепанобіопсії де більш виражено
фіксується заміщення спустошного кісткового мозку жировою
тканиною.
 Диференційна діагностика
• Диференційна діагностика проводиться із станами, що супроводжуються панцитопенією в
периферичній крові:
• Гострий лейкоз (в мієлограмі спостерігається бластна інфільтрація 20%), клінічно можуть бути
осалгії, гепато-лієнальний синдром, лімфоаденопатія.
• В12 фолієводефіцитна анемія (в мієлограмі – мегалобластичний тип кровотворення, клінічно
наявні ознаки фунікулярного мієлозу, ураження ШКТ).
• Гіперспленізм - (в мієлограмі – трьохпаросткова гіперплазія гемопоезу), частіше розвивається
на фоні захворювань печінки – хронічні гепатити, цироз печінки.
• Мієлодиспластичний синдром - в мієлограмі спостерігається нормальний або гіперклітинний
кістковий мозок, явища дизеритропоезу з атиповими клітинами і дефектами дозрівання,
може бути бластоз до 20%.
• Гіпотиреоз - гіпоклітинність кісткового мозку розвивається на фоні ураження щитовидної
залози і регресує на фоні специфічного лікування.
• Волосистоклітинна лейкемія – в мієлограмі інфільтрація специфічними клітинами, клінічно
супроводжується спленомегалією і лімфоаденопатією.
• Рідше зворотня панцитопенія спостерігається на фоні хронічних інфекцій, при колагенозах,
білковому голодуванні.
 Лікування
1.Трансплантація стовбурових гемопоетичних клітин. (Вік < 50
років, середня, важка форма АА, родинний донор, сумісний за HLA).
2. “ Золотий стандарт ”, перша лінія терапії :
Поліклональний імуноглобулін G – антилімфоцитарний /
антитимоцитарний глобулін (АЛГ/АТГ) - Атгам дозі 15-20 мг/кг 5
діб; +
Преднізолон 1 мг/кг/добу 9 діб, дозу знижують протягом 5 діб до
відміни. +
циклоспорин С 10-15 мг/кг, далі - 5 мг/кг/добу (6 -12місяців).

3. Високі дози метилпреднізолону. 20 мг/кг/добу 4-5діб з

поступовим зниженням дози.
4. Циклофосфамід (друга лінія терапії) 45 мг/кг 4 доби.
5. Анти СD20 антитіла – рітуксимаб.
Терапія супроводу.
1. При нейтропенії використовують антибіотики, противірусні
(ацикловір), протигрибкові препарати (флуконазол, воріконазол,
амфотеріцин), гранулоцитарно-макрофагальний
колонієстимулюючий фактор (ГМ-КСФ) – філграстім,
ленограстім, молграстім – в дозі 5 мкг/кг/добу.

2. Гемотрансфузії відмитих еритроцитів.

3. Трансфузії тромбоцитів (при геморагічних ускладненнях,

кількості тромбоцитів <10∙109/л чи < 20∙109/л при лихоманці).

4. При геморагічних ускладненнях – гемостатична терапія –

кортикостероїдні гормони, СЗП, етамзілат, транексамова кислота.
Дякую за увагу!