ЛІМФОМИ

ДАВИДОВА В.О.
1 А ГРУПА
• Лімфоїдні гемобластози – злоякісні лімфоми – це збірна гетерогенна
група онкологічних захворювань, субстратом яких є елементи В- та Т-
клітинних ліній на різних етапах диференціації.
• До злоякісних лімфом за REAL-класифікацією (табл. 7.14) віднесений і
лімфогранулематоз (хвороба Ходжкіна), для відмежування якого всі інші
лімфоми визначаються терміном “неходжкінська злоякісна лімфома”
(НЗЛ)
 НЕХОДЖКІНСЬКІ ЛІМФОМИ (НХЛ)

• ВИЗНАЧЕННЯ ТА ЕТІОПАТОГЕНЕЗ
• Група неопластичних захворювань, які характеризуються клональною проліферацією лімфоїдних клітин, що
є відповідниками різних стадій диференціації нормальних В-лімфоцитів, рідше Т-лімфоцитів або природних
кілерів(NK). 
• Фактори, при яких доказано наявність причинно-наслідкового зв'язку із захворюванням,
включають: зовнішнє середовище (експозиція до дії хімічних речовин, гербіцидів
та пестицидів, бензолу, іонізуючого випромінювання), вірусні інфекції (віруси HTLV-1, ВЕБ,
ВІЛ, HHV-8, HCV), бактеріальні інфекції (H. pylori), аутоімунні захворювання, імунодефіцитні
стани  (в т. ч. імуносупресивна терапія після органної трансплантації або ТГСК), хіміотерапія
в анамнезі (особливо в комбінації з променевою терапією).
 КЛІНІЧНА КАРТИНА
• Типовий перебіг: з урахуванням клінічних потреб та вибору лікування виділяють наступні форми
лімфом:
• 1) із в’ялим протіканням (індолентні) — більшість лімфом із малих В-клітин (ФЛ, CLL/SLL, LPL/MW,
ЛКМЗ) та лише деякі Т-клітинні лімфоми (ГМ, LGL). Виникають найчастіше у старших осіб, як правило,
від початку захворювання протікають з генералізованою лімфаденопатією, інфільтрацією кісткового
мозку та часто з ураженням печінки і селезінки; загальні симптоми виникають рідко. Індолентні лімфоми
можуть трансформуватися в агресивні форми. Без лікування виживаність становить від кількох до
кільканадцяти років;
• 2) агресивні — В-клітинні лімфоми — DLBCL та МКЛ, більшість Т-клітинних лімфом. Без лікування
виживаність становить від декількох до кільканадцяти місяців;
• 3) дуже агресивні — ALL/LBL, ЛБ. Без лікування виживаність  становить від декількох до кільканадцяти
тижнів.
1. Ураження середостіння більш характерним для лімфобластної лімфоми.
• Для африканської лімфоми Беркіта типовим є ураження кісток лицевого черепа, а для неендемічної
та середземноморської лімфоми
• Беркіта характерним є збільшення абдомінальної групи лімфатичних вузлів.
• Периферичні шкірні Т-клітишгі лімфоми (грибоподібний мікоз, синдром Сезарі), як звичайно,
походять з клітин Т-хелперної субпопуляції
(СП4+) і мають переважно повільний перебіг. Роками на тілі спостерігаються чітко окреслені плями чи
бляшки, еритематозні, сверблячі, з елементами злущуванн
Позашкірні ураження виникають при грибоподібному мікозі лише в термінальних стадіях
захворювання.
• Синдром Сезарі — це стадія лейкемізації грибоподібного мікозу з еритродермією, нерідко зі
спленомегалією та лімфаденопатією.
• 1. Гістологічне та імуногістохімічне
ДІАГНОСТИКА
дослідження лімфовузла або ураженого органа (маркери
пан-В: CD19, CD20, CD22, CD79a, маркери пан‑T: CD2,
CD3, CD7).
• 2. Виявлення вузлових
та позавузлових патологічних вогнищ: ПЕТ-КТ (у разі
FDG-авідних НХЛ), КТ (з контрастуванням) грудної
клітки, черевної порожнини і тазу (додатково у разі ФДГ-
авідних НХЛ та в якості єдиного візуалізаційного
дослідження при ФДГ-неавідних лімфомах [CLL/SLL,
LPL/WM, ЛКМЗ]), аспіраційна біопсія та трепанобіопсія
кісткового мозку (в усіх випадках, окрім DLBCL
з ураженням кісткового мозку на картині ПЕТ-ТК);
можуть бути необхідними ендоскопічні дослідження,
аналіз спинно-мозкової рідини, МРТ голови та інші,
в залежності від симптомів.
• Лабораторні дослідження: загальний аналіз периферичної крові, біохімічні
дослідження (включно з показниками функції нирок та печінки, активність ЛДГ,
концентрація β2-мікроглобуліну), електрофорез білків сироватки крові і концентрація
імуноглобулінів (при індолентних НХЛ), пряма проба Кумбса, дослідження на
наявність інфікування ВІЛ, HBV, HCV, ВЕБ та ЦМВ.
• 4. ЕКГ, ехокардіографія: у кожного хворого, у якого планується застосування
антрациклінів.
• 5. Цитофлюориметричні дослідження: проводяться у сумнівних щодо діагнозу
випадках.
• 6. Цитогенетичні та молекулярні дослідження: дозволяють оцінити клональність
лімфоїдних клітин та виявити генетичні аномалії, характерні для даного підтипу
лімфоми (напр., MYC і BCL2 або BCL6 при HGBL).
 ЛІКУВАННЯ

• Лімфоми низького ступеня злоякісності

• 1- ша лінія ХТ: І-ІІ стадія: - схеми ПХТ COP, CAP, CID, СНОР (3-4 курси) та
опромінення вражених ділянок.
• III-IV стадія: - 6 курсів COP, CAP, CID, СНОР; - Флударабін, схеми FC, FCD, FM,
FMD, FID
• 2- га лінія ХТ: Використання моноклональних антитіл (ритуксимаб).
R-CHOP, R-FMD, R-FID
• Лімф оми високого та дуже високого ступеня злоякісності
• 1- ша лінія ХТ: Протокол лікування ГЛЛ
• 2- га лінія ХТ: ESHAP, DHAP, DexaBEAM
 ЛІМФОМА ХОДЖКІНА
• ВИЗНАЧЕННЯ ТА
ЕТІОПАТОГЕНЕЗ
• Клональна проліферація т. зв. клітин
Березовського-Ріда-Штернберга
та клітин Ходжкіна, які походять
з лінії В-клітин і оточені реактивними
клітинами, відбувається, в основному,
у лімфатичних вузлах. Етіологія
захворювання невідома; може мати
сімейний характер. Піки
захворюваності у віці 20–40 років
та ≥50-ти років.
 Основним морфологічним субстратом ЛГМ е поліморфноклітинна
гранулема, де серед лімфоцитів, нейтрофілів, моноцитів та
ретикулярної і
фіброзної тканини знаходять клітини Штернберга-Березовського-Ріда
(ШБР), Це багатоядерні клітини із дзеркальним відображенням ядер.
Клітини Штернберга-Ріда мають В-клітинне походження - із зрілих В-
лімфоцитів гермінативних центрів фолікулів лімфатичних вузлів. При
цьому захворюванні в найбільшій мірі вражаються Т-клітинні зони
імунної системи - пар акортика льні зони лімфатичних вузлів та
периартеріальні зони білої бульпи селезінки. Наявність на поверхні
клітин ШБР таких антигенів як CD 15 та CD30, а також CD25
(рецептора
до ІЛ-2) і CD71 (рецептор до трансфертну) дозволяє провести їх
імунофенотипування.
КЛІНІКА
• Лімфаденопатія: вузли неболючі, найчастіше уражаються вузли над діафрагмою — шийні
та медіастинальні (60–80 %), а також аксилярні (20–40 %); рідше — нижче діафрагми (10
%) — пахвові та заочеревинні вузли; при ураженні шийних та надключичних вузлів зліва
або з обох сторін — у 50 % випадків також уражаються вузли нижче діафрагми, тоді як при
ураженні правих шийних лімфовузлів — лише в 7 % випадків.
 Симптоми, пов’язані зі збільшенням лімфовузлів:
• 1) в середостінні — задишка, кашель, в запущених випадках — синдром верхньої
порожнистої вени;
• 2) в заочеревинному просторі — дискомфорт у черевній порожнині, утруднення відтоку
сечі, метеоризм, закрепи, непрохідність при запущеному захворюванні.
• Позавузлові ураження: сплено- і гепатомегалія; поза межами лімфатичної системи —
зміни в кістках (у 10–30 %), нирках, матці, яйниках, сечовому міхурі, шкірі, ЦНС, яєчках.
На відміну від НХЛ, рідко виникає ураження кільця Вальдеєра, ШКТ, печінки та кісткового
мозку.
КЛАСИФІКАЦІЯ ANN – ARBOR(1971Р)
• . Гістологічна класифікація (ВООЗ 2008):
• 1) класична ЛХ — варіанти: нодулярного склерозу (NSCHL; 70–
80 % випадків ЛХ), змішаної клітинності (MCCHL), лімфоцитарної
деплеції (LDCHL), та збагачений лімфоцитами (LRCHL); більшість
випадків діагностуються на ранніх стадіях хвороби з ураженням
верхніх шийних лімфовузлів; як правило, загальні симптоми
відсутні, процес поширюється на прилеглі групи лімфовузлів;
• 2) некласична ЛХ (нодулярна з переважанням лімфоцитів) —
декілька відсотків хворих; уражаються периферичні лімфовузли
(найчастіше в одній лімфатичній ділянці); перебіг зазвичай дуже
повільний, впродовж багатьох років без клінічних ознак
 ДІАГНОСТИКА
•1. Загальний аналіз периферичної крові: відхилення у 10–15 % хворих;
можливі нейтрофілія, еозинофілія, лімфоцитопенія, тромбоцитопенія,
нормоцитарна анемія найчастіше у механізмі хронічних захворювань) або
(рідше) аутоімунна гемолітична анемія.
•2. Трепанобіопсія кісткового мозку: лімфомні клітини у ≈6 % хворих.
•3. Гістологічне та імуногістохімічне дослідження лімфовузла
(рекомендується забір цілого вузла) або іншої ураженої тканини.
•4. Інші лабораторні дослідження: можливе підвищення активності ЛДГ або
лужної фосфатази у сироватці, пришвидшена ШОЕ, гіпергамаглобулінемія,
зниження рівня альбуміну, збільшення рівня β2-мікроглобуліну в сироватці
крові.
•5. Візуалізаційні дослідження: ПЕТ-КТ, КТ з контрастуванням (шиї, грудної
 ОЦІНКА ПРОГНОЗУ

• Несприятливі прогностичні фактори на І і ІІ стадії: об’ємне утворення

в середостінні (розміром >1/3 поперечного розміру грудної клітки), ШОЕ
>50 мм (>30 мм при наявності симптомів категорії В), вік ≥50-ти років, ≥3-
х уражених груп лімфатичних вузлів, ураження  екстранодулярних органів.
• Несприятливі прогностичні фактори на ІІІ і ІV стадії: рівень альбуміну
<4,0 г/дл, рівень Hb <10,5 г/дл, чоловіча стать, вік ≥45-ти років, IV клінічна
стадія, лейкоцитоз ≥15 000/мкл, лімфоцитопенія <600/мкл або <8 %.
 ЛІКУВАННЯ

• Схема АВУО (адріаміцин - 25 мг/м2, в/в 1,14 доба; блеоміцин - 10 г/м2, в/м 1,14 доба;
вінбластін - 6 мг/м2, вів 1,14 доба; дакарбазін - 375
мг/м2, в/в 1,14 доба).
• Схема ВЕАСОРР (блеоміцин - 10 мг/м2, в/в, 8 доба; етоііозид - 100 мг/ м, в/в, 1-3 доба;
доксорубіцин - 25 мг/м2, в/в, 1 доба; циклофосфан - 650 мг/м2 в/в, 1 доба;
вінкрістін - 2 мг/м2 в/в в 8-й день циклу; прокарбазін
(натулан) — 100 мг/м2/добу всередину щоденно З 1-го по 7-й день циклу;
преднізолон - 40 мг/м2/добу всередину з 1-го по 14-й день циклу з відміною його за один день).