Хронічні лейкемії

Виконала: студентка 1А групи, 5 курсу

Січко Лідія Сергіївна
• Злоякісні клональні захворювання кісткового мозку, що розвиваються внаслідок
виникнення мутацій в стовбурових клітинах кісткового мозку та полягають в
акумуляції лейкемічних клітин з різних ступенем диференціювання та дозрівання в
кістковому мозку та екстрамедулярно.​
• В залежності від ступеня дозрівання лейкемічних клітин всі лейкемії поділяють на
гострі та хронічні.​
• Гострі лейкемії – лейкемічні клітини здатні диференціюватись до IV класу клітин
кісткового мозку (бластів).​
• Хронічні лейкемії – лейкемічні клітини здатні диференціюватись до V та VI класу
клітин кісткового мозку (дозріваючі та зрілі клітини).​Лейкемічний провал відсутній.
Хронічні мієлоїдні лейкози Хронічні лімфоїдні лейкози
Мієлоцитарний Еритробластний В-лімфоцитарний
Моноцитарний Мегакаріоцитарний Т-лімфоцитарний
Еозинофільний
Гемопоетичні клітини
діляться на 6 класів:
• клітини I класу -
стовбурові,
• клітини II класу -
напівстовбурові,
• клітини III класу -
уніпотентние
попередники,
• клітини IV класу -
бласти (уніпотентние),
• клітини V класу -
диференціюються,
• клітини VI класу - зрілі
(диференційовані).
 Гострий лімфобластний лейкоз (кістковий Хронічний лімфоцитарний лейкоз
мозок). Тотальна лімфобластна метаплазія (кістковий мозок). Тотальна лімфоїдна
метаплазія
 Класифікація мієлоїдних неоплазій, ВООЗ,
2016 р.​
1. Мієлопроліферативні неоплазії(MPN)​ 2. Мієлоїдні, лімфоїдні неоплазії з еозинофілією
1.1. Хронічна мієлоїдна лейкемія,BCR-ABL1– та аномаліями of PDGFRA, PDGFRB, and FGFR1.​
позитивна (ХМЛ)​
1.2. Справжня поліцитемія (СП)​ 3. MDS/MPN​
1.3. Есенціальна тромбоцитемія (ET)​ 3.1. Хронічна мієломоноцитарна лейкемія (ХММЛ)​
1.4. Первинний мієлофіброз (ПМФ)​ 3.2. Ювенільна мієломоноцитарна лейкемія (ЮММЛ)​
1.5. Хронічна нейтрофільна лейкемія (ХНЛ)​ 3.3. Атипова хронічна мієлоїдна лейкемія, BCR-ABL–
1.6. Хронічна еозинофільна лейкемія(ХЕЛ) ​ негативна (aХМЛ).​
1.7. Хвороба з тучних клітин (ТКХ)​ 3.4. МДС/МПН, некласифіковані.​
1.8. Мієлопроліферативні неоплазії, 4. Мієлодиспластичні синдроми (МДС)​
некласифіковані.
5. Гостра мієлоїдна лейкемія (ГМЛ).
 Хронічна мієлоїдна лейкемія
• Хронічна мієлоїдна лейкемія (ХМЛ; МКХ-10: С 92.1) – мієлопроліферативне
клональне захворювання, яке виникає внаслідок злоякісної трансформації
стовбурової гемопоетичної клітини та субстратом якого є дозріваючі та зрілі клітини
гранулоцитарного паростку.
•  Захворюваність на 100 тис. населення становить 1-1,5 випадків. Пік захворюваності
припадає на 40-50 років. Тривалість життя складає близько 3-5 років, іноді –10-20
років.
Лімфаденопатія
 ПАТОГЕНЕЗ ХМЛ
• При ХМЛ має місце реципрокна транслокація abl-ділянки 9-ої хромосоми на
ділянку bcr 22-ої хромосоми. В результаті утворюється філадельфійська хромосома
– 22 хромосома з abl - фрагментом 9 хромосоми.
• Продуктом діяльності онкогена bcr-abl є химерний білок (Р210,190, 230) з високою
тирозинкіназною активністю, що підвищує чутливість клітин до ростових факторів,
посилює проліферацію, сповільнює дозрівання та апоптоз.
• На певному етапі розвитку захворювання спостерігається поява нових хромосомних аберацій,
наслідком чого є блок диференціації незрілих клітин та нагромадження бластних форм. Ця стадія
є поліклоновою, характеризується агресивним швидким перебігом та без адекватного лікування,
спрямованого на ліквідацію нових клонів, може швидко завершитись повною метаплазією
кісткового мозку. В процесі прогресування захворювання активуються онкогени, відповідальні за
синтез аномального колагену та резистентність до хіміотерапії.

Геморагічний синдром
 КЛІНІКА ХМЛ
Провідні синдроми
Гіперпластичний синдром Гіперпластичний
Анемічний синдром гінгівіт
Геморагічний синдром
Інтоксикаційний синдром
Імунодефіцитний синдром
Тромботичний (ДВЗ) синдром
Синдром метаболічних порушень

Стадії
Рання хронічна фаза
Пізня хронічна фаза
Фаза мієлопроліферативної акселерації
Лейкеміди
Бластна криза
 КЛІНІКА ХМЛ
Інтоксикаційний синдром
•підвищення температури до тіла до субфебрильних цифр, а в фазу акселерації до 38,0 С (протягом 2
тижнів),
•профузна пітливість,
•втрата апетиту та зниження маси тіла на 10 % за 6 міс.
Тромбо-геморагічний синдром (метапластична тромбоцитопенія)
•Хронічний синдром ДВЗ (порушення в системі коагулянтів, антикоагулянтів та фібринолізу)
•Характерні артеріальні та венозні тромбози, з утворенням тромбоцитарних, лейкоцитарних,
фібринових тромбів.
•Геморагічні прояви (петехії, екхімози, синці, кровотечі зі слизових) виникають внаслідок
тромбоцитопенії та ДВЗ.
Анемічний синдром.
Імунодефіцитний синдром.
• рецидивуючі бактеріальні захворювання з боку оргаів;
• рецидивуючі вірусні інфекції;
 Гіперпластичний синдром
• Спленомегалія (екстрамедулярне кровотворення в білій пульпі
селезінки; клініка: біль та важкість в лівому підребер'ї; ускладнення:
периспленіт, інфаркт селезінки, розрив селезінки).
• Гепатомегалія (інфільтрація портальних трактів, клініка: біль
та важкість в правому підребер'ї; ускладнення: периспленіт,
інфаркт селезінки, розрив селезінки).
• Специфічний лейкемічний висип на шкірі. Лейкеміди з
гранулоцитів - папули, бляшки тілесного кольору, без суб'єктивних
проявів. Лейкеміди з мієлобластів - рожеві, коричневі папули, що
часто виразкуються та кровоточать.
• Болі в кістках ( в грудині, ребрах, хребті, кістках тазу, в
трубчастих кістках (внаслідок утворення периостальних
лейкемічних інфільтратів ).
• При зростанні кількості лейкоцитів до 300-800∙109/л
спостерігається розвиток синдрому лейкостазу
(лейкоцитарні агрегати у судинах).
• Вогнищева чи дифузна інфільтрація внутрішніх органів.
 Гіперпластичний синдром
Нервова система: Нейролейкемія – дисемінація лейкемічних клітин в оболонках та речовині
головного та спинного мозку, нервових стовбурах.
Клінічні форми: менінгеальна, енцефалітична, діенцефальна, мієлітична, полірадикулоневритична.
Нирки: специфічна нефропатія; нефромегалія; сечовий синдром з гематуричним компонентом,
хронічна ниркова недостатність; гостра ниркова недостатність (під час ХТ внаслідок гіперурикемії та
обтурації ниркових канальців уратами).
Легені:
•лейкемічний пульмоніт (вогнищеві або дифузні інфільтрати) (задишка, кашель, кровохаркання,
крепітація та вологі хрипи), розпад інфільтратів з формуванням каверн; сухий чи ексудативний плеврит,
• компресії бронхів збільшеними лімфовузлами, ателектази легень.
Міокард та перикард: специфічний міокардит, перикардит; порушення ритму, провідності,
прогресування серцевої недостатності.
Клініка:
- некардіогенний набряк легень (РДС): задишка, дист. хрипи, ціаноз;
- енцефалопатія, набряк головного мозку (галюцинації, порушення мови, головний біль, блювання, судоми);
- зміни на очному дні (набряк диску зорового нерву, крововиливи),
- враження статевих органів (пріапізм).
 Діагностичний протокол для ХМЛ

1. Загальний аналіз крові.

2. Стернальна пункція та цитологічне дослідження КМ.
гіперклітинність: розширення гранулоцитарного та мегакаріоцитарного але, звуження
еритроїдного паростків; збільшення кількості дозріваючих гранулоцитів та мієлоблостів

3. Трепанбіопсія та гістологічне дослідження кісткового мозку.

збільшення вмісту колагену ІІІ типу (ретикуліновий фіброз)

4. Цитогенетичне дослідження периферичної крові та кісткового

мозку методами каріотипування чи FISH (для виявлення
Філадельфійської хромосоми).
5. ПЛР для виявлення транскриптів гена BCR-ABL.
Показники Хронічна фаза Акселерація Бластна криза
RBC N Загальний
Hb N < 90 г/л < 90 г/л аналіз крові
PLT N <100 ∙109/л < 100 ∙109/л
WBC 12 - 300 Подвоєння кожні
5 діб
Бласти поодинокі 15-30% (10-20 %) >30 % (20%)
Промієлоцити поява
Мієлоцити поява
Метамієлоцити поява
Паличкоядерні
нейтрофіли, ∙109/л
Сегментоядерні
нейтрофіли,∙109/л
Еозинофіли,∙109/л
Базофіли,∙109/л 3-15 % 15-20 %
Моноцити, ∙109/л N N N
ЦИТОГЕНЕТИЧНЕ ДОСЛІДЖЕННЯ НА ФІЛАДЕЛЬФІЙСЬКУ ХРОМОСОМ
З ВИКОРИСТАННЯМ МЕТОДУ FISH (fluorescent in situ hybridization)

Суть методу полягає у використанні двох міток (однієї на ділянку abl, іншої на
ділянку гена bcr). Об’єднання цих ділянок свідчить про утворення онкогена bcr-abl.
Підраховують кількість клітин з онкогеном на 100 клітин, що знаходяться на стадії
метафазних пластинок.
 МОЛЕКУЛЯРНО-ГЕНЕТИЧНЕ ДОСЛІДЖЕННЯ ТРАНСКРИПТІВ
гена bcr-abl

• На химерному гені bcr-abl в процесі транскрипції синтезується мРНК у вигляді

транскриптів з різною довжиною, а на ній – протеїни 190, 210 чи 230 з різною
довжиною ланцюгів.
• Методом ПЦР визначають концентрацію транскриптів химерного гена bcr-abl.
• На підставі результатів ставлять діагноз, визначають ефективність лікування та
глибину молекулярної відповіді.
 ЛІКУВАННЯ ХМЛ
За рекомендаціями ESMO (Європейська асоціація онкологів) 2017р.

Інгібітори тирозинкінази Фази Дозування

Препарити І-ої лінії І Іматиніб Таб. 400 мг, хронічна 400 мг
покоління (Глівек, Капс. 50, 100 акселерації 600 мг/д
Інгібітори тирозинкінази Філохромін ) мг бластної 800 мг/д
Механізм дії: блокування активності кризи
тирозинкінази, що призводить до ІІ Нілотиніб Таб. 150 мг, хронічна 200 мг 2р/д
пригнічення проліферації лейкемічних покоління (Тасігна) 200 мг акселерації 400 мг 2р/д
клітин та посилення їх апоптозу.
Дазатініб Таб. 20 мг, 50 100 мг/д
Критерії оптимальної відповіді (Спрайсел) мг, 70 мг
за рекомендаціями European Босутініб Таб. 500 мг 500 мг/д
LeukemiaNet: (Босуліф)
3 міс. Ph ± 35% і/чи BCR-ABL1 ≤ 10% ІІІ Понатініб Таб. 15 мг, 30 15-30-45
6 міс. Ph ± 35% і/чи BCR-ABL1 ≤ 1% покоління (Інклюзін) мг, 45 мг мг/добу

12 міс. BCR-ABL1 ≤ 0,1%

 ЛІКУВАННЯ ХМЛ
• У випадках неможливості забезпечення пацієнта препаратами та,
коли ІТК не можуть бути використані, призначають
гідроксисечовину та/або ІФН-α.

Гідроксисечовина Інтерферон-α Цитарабін 6-меркаптопурин

Механізм дії: блокування (роферон, інтрон, Антинеопластичні (ПУРИ-НЕТОЛ)
рибонуклеотидредуктазного лаферон) засоби. Структурні Антинеопластичні
комплексу, що пригнічує синтез ДНК) аналоги піримідину засоби.
Структурні
аналоги пурину.
40 мг/кг при лейкоцитозі 40-100 ∙109/л, 5 млн МО/м2; в • 10мг/м2/добу - 10 діб 50-100 мг/добу.
30 мг/кг при лейкоцитозі 20-40∙109/л, монотерапії чи в щомісяця, в хронічну
20 мг/кг при лейкоцитозі 5-20 ∙10 /л .
9
комбінації з фазу,
гідроксисечовино • 20 мг/м2/добу - 14
ю. діб щомісяця в фазу
акселерації.
 Справжня поліцитемія
Еритремія – хронічне мієлопроліферативне Провідні синдроми
клональне захворювання, що розвивається
внаслідок ураження клітини-попередниці Плеторичний синдром
мієлопоезу та характеризується проліферацією Синдром мікроциркуляторних порушень
клітин еритроїдного, мегакаріоцитарного та Тромбо-геморагічний синдром
гранулоцитарного паростків.
Інтоксикаційний синдром
Імунодефіцитний синдром
Етіологія та патогенез
•Мутація гену рецептора до еритопоетину Гіперпластичний синдром
(гепатоспленомегалія)
jak-2 призводить до гіперчутливості
Синдром метаболічних порушень
еритроїдних клітин патологічного клону до (гіперурикемія, вторинна подагра)
еритропоетину.
•Клітини цієї популяції швидко проліферують,
а здатність до апоптозу різко знижується.
Патологічний клон витісняє нормальний клон з
кісткового мозку.
 ПЛЕТОРИЧНИЙ СИНДРОМ (збільшення
об'єму крові)
• Зміна кольору шкірних покривів, особливо
обличчя, шиї, кистей рук, верхньої половини
тулуба.
• На щоках та кінчику носа - телеангіектазії
внаслідок розтягнення судин збільшеним об’ємом
крові. Варикозне розширення вен нижніх
кінцівок.
• Гепатоспленомегалія (депонування крові,
мієлоїдна метаплазія, фіброз).
• Симптоматична гіпертезія та геморагічні
ускладнення (носові кровотечі, геморагічний
інсульт).
• Інтенсивний шкірний свербіж, особливо після
гарячого душу (збільшенням кількості базофілів та
виділенням гістаміну при їх дегрануляції).
 Тромбо-геморагічний синдром
Зростання кількості еритроцитів та тромбоцитів, їх адгезивно-агрегаційних
властивостей призводить до вповільнення кровотоку, формування
тромбоцитарно-еритроцитарних агрегатів, гіпоксії тканин.
• Еритромелалгії – сильні пекучі болі в кінчиках пальців рук та ніг (ішемія кінчиків
пальців).
• Синдром Рейно.
• Стенокардія, дифузний кардіосклероз та серцева недостатність (ішемія міокарду).
• Хронічна енцефалопатія.
• Дифузний пневмосклероз, емфізема, ЛН.
• Виразки шлунка (ішемія слизової);
• Ішемічний коліт, абдомінальний ішемічний синдром.
 Тромбо-геморагічний синдром. Ускладнення
• Тромбоз коронарних судин (інфаркт міокард);
церебральних судин (ішемічний інсульт); ниркової
артерії (інфаркт нирки та гостра ниркова
недостатність); легеневої артерії,
мезентеріальних артерій (некроз кишківника);
тромбоз артерій нижніх кінцівок (гангрена пальців
стоп); тромбоз селезінкової артерії (інфаркт
селезінки).
• Тромбози та тромбофлебіти поверхневих та
глибоких вен нижніх кінцівок, варикозне
розширення цих вен. Тромбоз селезінкової вени
(спленомегалія);
• Тромбоз печінкових вен (синдром Бадда-Кіарі:
біль в правому підребер’ї, гепатомегалія, печінкова
недостатність та портальна гіпертензія).
• Геморагічний синдром: висип, кровотечі різної
локалізації (носові кровотечі), крововиливи в
тканини (геморагічний інсульт).
 Діагностичний протокол
1. Загальний аналіз крові.
2. Стернальна пункція та цитологічне дослідження КМ.
гіперплазія гранулоцитарного, мегакаріоцитарного та еритроїдного паростків

3. Трепанбіопсія та гістологічне дослідження кісткового мозку.

панмієлоз, зменшення вмісту жирової тканини, порушення диференціації еритробластів; в
термінальній стадії- картина мієлофіброзу

4. Цитогенетичне дослідження
мутація jak 2-V617F

5. Вміст еритропоетину знижений.

 ГЕМОГРАМА ПРИ СПРАВЖНІЙ ПОЛІЦИТЕМІЇ
Показники I II А II В III
Початкова Еритремічна Еритремічна Анемічна
з мієлоїдною
метаплазією
селезінки

RBC

Hb (> 165 г\л для

жінок, > 185 г/л
для чоловіків)

PLT N ≥ 400

WBC N ≥ 12 ≥ 12 ≥ 12
Бласти Можлива Можлива
поява поява
Зсув вліво + +
ШОЕ
 Діагностичні критерії (ВООЗ, 2008 рік)
Великі критерії:
1. Підвищення вмісту гемоглобіну: у чоловіків >185, у жінок> 165 г/л.
2. Наявність jak 2-V617F або подібних мутацій.
Малі критерії:
1. Трьохлінійна проліферація кісткового мозку.
2. Зниження вмісту еритропоетину в сироватці крові.
3. Збільшення числа колоній в культурі тканини.

Якщо пацієнт має 2 великих критерії та щонайменше 1 малий або якщо пацієнт
має 1 великий критерій і щонайменше 2 малих, то діагноз справжньої поліцитемії є
вірогідний.
 ЛІКУВАННЯ
НИЗЬКИЙ РИЗИК ТРОМБОЗІВ
Кровопускання
• Призначають при І та ІІА стадії, пацієнтам до 50
років
• 1 курс на 6 місяців для підтримання
гематокриту ≤ 45%
• Кровопускання виконують в об’ємі 500 мл через
1-2 дні; у пацієнтів старечого віку, хворих на
серцево-судинні захворювання та тих, що
перенесли порушення мозкового кровообігу,
ексфузії крові здійснюють в об’ємі 350 мл та
перерви подовжують.
• Напередодні рекомендується розпочати
антиагрегантну терапію та закінчити її через 2
тижні після останньої ексфузії.
• Безпосередньо перед кровопусканням вводять
в/в плазмозамінник (400 мл реополіглюкіну) та
гепарин (5тис. ОД).
• Протипокази: погана переносимість
кровопускань, низька ефективність, ознаки
прогресування хвороби (панцитоз, прогресуючий
ріст селезінки).
British Committee for Standards in
Haematology, 2014
ВИСОКИЙ РИЗИК ТРОМБОЗІВ
1. Інгібітор Jak-кіназ (руксолітініб). По 10 мг 2/д.
2. Препарати ІФН-α-2β
При недостатній ефективності ексфузій крові в молодому віці, коли є
протипокази до призначення цитостатиків. Дозволяє контролювати
еритроцитоз, тромбоцитоз, зменшує розміри селезінки. Призначають по 3
млн. ОД щодня до нормалізації гематокриту, після чого редукують дозу до
підтримуючої (3 млн. ОД 2-3 рази на тиждень).
3. Інгібітор фосфодіестерази-ІІІ (анагрелід).
При еритремії зі значним тромбоцитозом 800∙109/л і більше.
Порушує дозрівання мегакаріоцитів та призводить до зменшення к-ості
тромбоцитів; у високих дозах - виявляє антиангрегантну дію. Призначається
в дозі 0,5 мг 4 рази на добу (або 1 мг 2 рази на добу) протягом 1 тижня, далі
знижують дозу до мінімально ефективної для підтримуючого лікування.
Початковий терапевтичний ефект спостерігається через 14-21 день,
повний - через 4-12 тижнів.
4. Цитостатична терапія (гідроксисечовина, бусульфан,
піпеброман, цитозин-арабінозид).
Покази: 1. Перебіг еритремії з лейкоцитозом та тромбоцитозом. 2. Неможливість
проведення кровопускань. 3. II Б стадія захворювання.
Протипокази: 1. Дитячий та юнацький вік. 2. Анемічна стадія захворювання. 3.
Рефрактерніть до цитостатиків.
 Цитостатична терапія
Основні групи цитостатиків, що застосовують в лікуванні еритремії:
1. Алкілюючі агенти: мієлосан, мієлобромол, алкеран.
2. Антиметаболіти: гідроксисечовина, тіогуанін, 6-меркаптопурин,
цитозінарабінозид.
• На сьогодні в лікуванні еритремії серед цитостатиків надається перевага
гідроксисечовині. Призначають препарат в дозі 15-30 мг/кг щоденно, з
корекцією дози за рівнем лейкоцитів. Показники крові моніторують 1 раз в 7-10
діб протягом перших 3-х тижнів, далі 1 раз на 5 діб. При кількості лейкоцитів
3∙109/л і кількості тромбоцитів 150∙109/л лікування переривають.
• В подальшому показники перевіряють 1 раз на 2 тижні протягом 3-х місяців.
Гідроксисечовина добре контролює лейкоцитоз та тромбоцитоз, дещо слабше
впливає на еритроцитоз та розміри селезінки.
 Симптоматичне лікування
 Для зменшення свербіжу рекомендують використовувати антигістамінні препарати тавегіл,
фенкарол, лоратадин, цетиризин та Н2-гістаміноблокатори (циметидин, фамотидин). Однак, їх
ефективність є сумнівною.
 Еритромелалгії лікують антиагрегантами (клопідогрел, тиклопідин, пентоксифілін, дипірідамол,
ацетилсаліцилова кислота), нестероїдними протизапальними засобами; а при неефективності -
гепарином.
 При тромбозах будь-якої локалізації необхідне призначення антиагрегантів (ацетилсаліцилова
кислота, трентал, курантил, тиклопідин), прямих антикоагулянтів (гепарин 5-10 тис. ОД 4 рази на
добу, фраксипарин, еноксипарин, далтепарин), а через 7 діб – непрямих антикоагулянтів
(варфарин).
 У випадку тромбофлебіту поверхневих вен рекомендують застосовувати міхур з льодом,
гепаринову мазь та мазь Вишневського.
 При артеріальній гіпертензії застосовують β-адреноблокатори, інгібітори
ангіотензинконвертуючого ферменту та інші гіпотензивні.
 Порушення метаболізму сечової кислоти (гіперурикемія, сечокислий діатез) корегують
призначенням урикодепресантів – аллопуринол 200-1000 мг/добу; уриколітичних засобів
(блемарен, магурліт, уродан) та лужного пиття.
 Хронічна лімфоцитарна лейкемія
Хронічна лімфоцитарна лейкемія (ХЛЛ)– хронічне лімфопроліферативне
захворювання, субстратом якого є морфологічно зрілі, але функціонально
неповноцінні лімфоцити. У 95% випадків морфологічним субстратом пухлини є зрілі
В-лімфоцити.
 ЕТІОЛОГІЯ ХЛЛ
• Поліетіологічне захворювання. Однак, найбільш очевидними чинниками на сьогодні вважається
вірусна інфекція та електромагнітне випромінювання.
• У хворих на ХЛЛ, приблизно у 50 % випадків виявляють хромосомні аномалії переважно 12, 13, 14,
рідше 17, 18 хромосом. Деякі генетичні аномалії мають прогностичне значення та важливі для
підбору тактики лікування. Найчастіше зустрічається трисомія 12 хромосоми. На 14 хромосомі
розміщується ген, що кодує синтез важких ланцюгів імуноглобулінів, транслокація частини 11
хромосоми на 14 призводить до порушення експресії цього гену.
• Клінічно важливим є індукція експресії гену мультилікарської резистентності на 7 хромосомі у
приблизно 40% хворих на ХЛЛ, що зумовлює стійкість до ряду цитостатиків (доксорубіцину,
вінкрістину).
• Важливим є виявлення мутації гену р53 на 17 хромосомі, що призводить до значного пригнічення
фізіологічного апоптозу лімфоцитів та зумовлює резистентність до флударабіну. У хворих з цією
аберацією спостерігається важкий перебіг захворювання та вкорочення тривалості життя в
порівнянні з тими, хто не має даної мутації.
• У 5% хворих можна виявити аберацію 18 хромосоми, що обумовлює порушення експресії легких
ланцюгів імуноглобулінів.
 ПАТОГЕНЕЗ
• Патологічні В-лімфоцити при ХЛЛ не диференціюються до плазмоцитів, які повинні синтезувати
антитіла, що призводить до частих інфекційно-запальних процесів. Функціонально неповноцінні Т-
лімфоцити не здатні забезпечити достатній противірусний захист. Функціональна неповноцінність
лімфоцитів є причиною розвитку частих аутоімунних конфліктів.
• Клон патологічних лімфоцитів має продовжену тривалість життя, що обумовлює накопичення їх в
кістковому мозку та різних органах. Акумуляція лімфоцитів у внутрішніх органах призводить як до
органомегалії, так і до дистрофічно-запальних змін в них.
• В процесі прогресування захворювання пухлинна маса поступово витісняє нормальні паростки
кровотворення з кісткового мозку, обумовлюючи розвиток метапластичної анемії, тромбоцитопенії.
Важливим фактором пригнічення кровотворення є розвиток фіброзу кісткового мозку під впливом
цитокінів. Провідні синдроми
Гіперпластичний синдром
Анемічний синдром
Геморагічний синдром
Інтоксикаційний синдром
Імунодефіцитний синдром
 ГІПЕРПЛАСТИЧНИЙ СИНДРОМ
• Системна лімфаденопатія. Лімфатичні вузли -тістуваті,
безболісні чи мало болісні, рухомі, не спаяні між
собою та зі шкірою, розміри можуть коливатись від
1,5 до 5-6 см в діаметрі. Лімфатичні вузли можуть
спричиняти компресію судин, нервів, порожнистих
органів – жовчно-вивідних шляхів, кишківника,
сечоводів.
• Гепатоспленомегалія.
• Лейкеміди - інфільтрація шкіри лейкемічними
клітинами - макуло-папулольозні, пухлиноподібні чи
еритродермічні утворення, тілесного, рожевого чи
червоного кольору, іноді зі свербежем.
• Інфільтрація щільно інервованого периосту кісток
спричиняє інтенсивний біль в трубчастих та плоских
кістках (оссалгії), в першу чергу в грудині (стерналгія).
 ІМУНОДЕФІЦИТНИЙ СИНДРОМ
Інфекційні ускладнення:
• рецидивуючі бактеріальні запальні захворювання респіраторної системи (пневмонії,
бронхіти, синусити, фарингіти, тонзиліти), сечо-статевої системи (цистити, пієлонефрити),
шкіри (піодермії), підшкірної клітковини (абсцеси);
• рецидивуючі вірусні інфекції (герпес-віруси, особливо цитомегаловіруси, віруси Епштейна-
Барр);
• мікози (з ураження шкіри, слизових оболонок, вісцеральних органів). Кандидози, аспергільози,
гістоплазмози, бластомікози.
• протозойні інвазії (токсоплазмоз).
• сепсис.
Аутоагресивні прояви: аутоімунна ГА, імунна тромбоцитопенічна пурпура,
прогресування перебігу імунопатологічних захворювань шкіри (екзема, псоріаз, вульгарна
пухирчатка).
 КЛАСИФІКАЦІЯ ХЛЛ ЗА
КЛАСИФІКАЦІЯ ХЛЛ ЗА РАЇ
BINET
Клінічні ознаки Середня
тривал.
Клінічні ознаки Середня
тривал.
Стадія

Стадія
життя, міс. життя, міс.

Абсолютний лімфоцитоз (>5∙109/л у Рівень гемоглобіну ≥ 100 г/л,

0 периферичній крові та >30% лімфоцитів > 120 A тромбоцитів ≥ 100х109/л; зони > 120
у кістковому мозку) ураження* < 3 
I Стадія 0 + збільшені лімфатичні вузли  95
Рівень гемоглобіну ≥ 100 г/л,
Стадія 0 + збільшені селезінка та/або B тромбоцитів ≥ 100 109/л; зони 61
II печінка; лімфовузли збільшені або < 72 ураження ≥ 3
нормальні
Рівень гемоглобіну < 100 г/л
Стадія 0 + плюс анемія (Hb < 110 г/л чи C та/або тромбоцитів < 100 х 109/л 32
III гематокрит <33%); лімфатичні вузли або 30
селезінка збільшені або нормальні

Стадії 0 + тромбоцитопенія (тромбоцити

IV <100∙109/л); може бути органомегалія та 30
анемія
 Загальний аналіз крові Мієлограма
Показники Зміни показників
RBC N чи • Лімфоцитарна інфільтрація
Hb N чи (>30%);
PLT N чи
• Редукція інших паростків
WBC
N
кровотворення.
Паличкоядерні
нейтрофіли
Сегментоядерні N чи
нейтрофіли
Еозинофіли N чи
Базофіли N чи
Лімфоцити > 5 ∙ 109/л
Моноцити N
Тіні Боткіна- напівзруйновані ядра
Гумпрехта лімфоцитів
 ДІАГНОСТИЧНІ КРИТЕРІЇ ХЛЛ (ESMO,
2015)
1. Абсолютний лімфоцитоз в периферичній
крові >5∙109/л.
2. В кістковому мозку лімфоцитів > 30%.
3. Імунофенотипові характеристики
лімфоцитів СD5+, 10-, 19+, 23+, 43+/-
FMC7-. Низький рівень експресії СD20+,
22+, 79b+, низька щільність поверхневих
імуноглобулінів (sIgG, D).
 Групи препаратів для лікування ХЛЛПокази до початку
лікування:
Імуно-
модулятори • прогресуючий
Стандартна хіміотерапія Т-ЛІМФОЦИТИ лімфоцитоз
Флавопірідол (подвоєння кількості
(хлорамбуцил,
(CDK-інгібітор) лейкоцитів за 6 місяці;
циклофосфамід,
бендамустин, вінкрістін) • прогресуюча
лімфаденопатія,
Вплив на мутації, що гепатоспленомегалія;
змінили апоптоз
В чи Т- • аутоімунні прояви,
Моноклональні антитіла до 1. Обатоклакс,
лімфоцит наявність ознак
В-лімфоцитів (рітуксимаб, венетоклакс (BCL2 інтоксикації та
алемтузумаб, офатумумаб, (лейкемічна антагоніст) імуносупресії,
обінутузумаб) клітина) 2. Абексіностат • метапластична
інгібітори HDAC. анемія,
тромбоцитопенія
Інгібітори сигнальних шляхів
Іделалізіб ( PI3K-інгібітор), Взаємодія Т-клітин-ХЛЛ
Ібрутініб( інгібітор (блінатумомаб)
КЛІТИНИ
тирозинкінази Брутона (Btk)
МІКРО-
Everolimus, Fostamatinib,
ОТОЧЕННЯ Модулятори
мікрооточення
(леналідомід)
 Рекомендації по лікуванню ХЛЛ, ESMO 2017
Підтверджений діагноз ХЛЛ

Binet A/B/C Binet A/B без активного перебігу

Del (17) чи PT53 мутація Немає Del (17) чи ТР53 мутації

Можливий варіант: Кращий варіант: Можливий Кращий варіант:

BCR-інгібітор BCR-інгібітор варіант: FCR,
(Ібрутиніб, іделалізіб, (+/-АТ до CD20) Лейкеран+ BR
фостаматініб) +/-АТ чи АТ до CD 20
до CD20 BCL2-інгібітор
чи (венетоклакс)
Розглядається Очікування і спостереження до
BCL2-інгібітор
алогенна ТКМ появи симптомів
(венетоклакс)
під час ремісії
 ХІМІОТЕРАПЕВТИЧНЕ ЛІКУВАННЯ
Лікування I-ої лінії.
Хворі до 70 років.
• FCR (флударабін, циклофосфамід, рітуксимаб)
• FC (флударібін, циклофосфамід)
• FR (флударабін, рітуксимаб)
Хворі після 70 років.
• COP (циклофосфамід, вінкрістін, преднізолон)
• LP (лейкеран, преднізолон)
• FR (флударабін, рітуксимаб)
Лікування II-ої лінії.
• FCR (флударабін, циклофосфамід, рітуксимаб)
• CHOP-R (циклофосфамід, доксорубіцин, вінкрістін, преднізолон)
• AF (алемтузумаб, флударабін), CFAR (циклофосфамід, флударабін, алемтузумаб, ритуксимаб) ,
OFAR (оксаліплатин, флударабін, цитарабін, ритуксимаб), високі дози метилпреднізолону з
ритуксимабом.
Алогенна трансплантація кісткового мозку для молодших 65 років, хто не відповів на терапія , має
прогресію хвороби в межах 1 року чи 2–х років на флударабін-вмісних режимах, хто має del (17 p).
 ГЕМОГРАМА ПРИ ЛЕЙКЕМІЯХ
Показники ХМЛ ХЛЛ ПОЛІЦИТЕМІЯ

RBC Залежить від стадії Залежить від Збільшена

стадії

PLT Залежить від стадії Залежить від Збільшена

стадії

WBC Збільшена Збільшена Збільшена

ЛЕЙКО- -базофільно-еозинофільна Абсолютний Нормальна чи зсув

ЦИТАРНА асоціація, лімфоцитоз вліво
ФОРМУЛА - бласти;
- про-, метамієлоцити,
- мієлоцити,
- паличкоядерні
нейтрофіли
 МАЗКИ КРОВІ ПРИ ЛЕЙКЕМІЯХ
ХМЛ ХЛЛ

Справжня поліцитемія
Гостра лейкемія