ВАСКУЛІТ ДРІБНИХ

СУДИН
Алегрічний еозинофільний гранулематозний ангіїт (Синдром Чарга-Стросса)
Поліморфний дермальний васкуліт (лейкотоксичний васкуліт)
Ессенціальний кріоглобулінемічний васкуліт
 Номенклатура васкулітів згідно з International Chapel Hill Consensus
Conference 2012
Васкуліт дрібних Васкуліт, асоційований з антитілами до цитоплазми
судин нейтрофілів (ANCA):  
– мікроскопічний поліангіїт
– гранулематозний поліангіїт (Вегенера)  
– еозинофільний гранулематоз із поліангіїтом (Черджа-
Стросc) 
васкуліт, асоційований з імунними комплексами:
– хвороба, асоційована з антитілами до базальної мембрани  
– кріоглобулінемічний васкуліт дрібних судин шкіри
– IgA-асоційований васкуліт (Шенлейна-Геноха)  
– гіпокомплементемічний уртикарний васкуліт (анти-C1q-
асоційований васкуліт)
 Алегрічний еозинофільний гранулематозний
ангіїт (Синдром Чарга-Стросса)
◦ Синдром Чарга-Стросса (СЧС) – гранульоматозне запалення дихальних шляхів,
пов’язане з астмою, еозинофілією, та некротизуючий васкуліт дрібних і середніх
судин (синоніми: гіпереозинофільна астма з васкулітом, поліартеріїт із ураженням
легень, алергічний гранульоматозний ангіїт).
◦ Етіологія розвитку та патогенез СЧС до кінця не вивчені, оскільки діагностика
даної хвороби, згідно з критеріями Американської колегії ревматологів (АРК,
1990), здійснюється не на ранніх стадіях її розвитку, а значно пізніше, коли
етіологічні та пізні тригерні чинники нашаровуються один на одного, що
ускладнює визначення причин розвитку СЧC. Ймовірними етіологічними
факторами цього синдрому є генетичні – поліморфізм генів, які кодують синтез
про- та протизапальних цитокінів, антинуклеарних і антинейтрофільно-
цитоплазматичних антитіл та їх фізіологічних інгібіторів.
◦ Патогенез СЧС вивчений недостатньо. Його
вважають аутоімунним процесом із залученням
еозинофілів, ендотеліальних клітин і
лімфоцитів (шляхом активації 
Т-клітинного імунітету).
◦ Провідними механізмами розвитку СЧС є
антитілозалежні, асоційовані з нейтрофільно-
цитоплазматично-специфічними,
антинуклеарними, реагіновими,
комплементзалежними антитілами, а також за
винятком імунокомплексних, нейтрофільно-
макрофагально-лімфоцитарних,
цитокінопосередкованих процесів.
◦ Класичний СЧС починається з ураження верхніх Три періоди захворювання:
дихальних шляхів (алергічного риніту, назального 1 - продромальний період, що
полінозу або синуситу). Одночасно розвивається БА, характеризується алергічним
яка у більшості пацієнтів є основним клінічним ринітом, полінозом,
бронхіальною астмою (триває
синдромом протягом декількох років. У 38-77% до 10 років);
випадків виявляються транзиторні інфільтрати в
легенях. У третини хворих виявляють плеврит із 2 - наступний період
еозинофілією в плевральній рідині. Потім до проявляється периферичною і
захворювання приєднуються втрата маси тіла, гарячка, тканинною еозинофілією,
еози­но­­фільною пневмонією,
астенія, артралгії, іноді артрити, міалгії, шкірні прояви еозинофільним гастритом;
(геморагічна пурпура, еритема, кропивниця, шкірні
некрози, підшкірні вузлики). Бронхообструктивний 3 - третій період
синдром характеризується частими нападами з тяжким характеризується
перебігом. Наступний етап захворювання – переважанням клініки
системного васкуліту.
генералізація процесу, розвиток системного васкуліту,
при цьому ступінь тяжкості бронхообструктивного
синдрому знижується.
 ◦ Діагностика і дослідження: еозинофілія периферичної
1. Лабораторні клінічні прояви СЧС крові
базуються на критеріях АРК
(часто >1500/мкл),прискорення ШОЕ та підвищення СРБ,
(таблиця).
нормоцитарна анемія, ознаки ураження нирок (еритроцитурія,
Наявність чотирьох критеріїв і
протеїнурія), ANCAвстановити
більше дозволяє (MPO-ANCA — у ≈50 %).
2. Візуалізаційні дослідження: при РГ i КТ картина
діагноз СЧС. Чутливість критеріїв хронічного
риносинуситу, ознаки
становить 85%, альвеолярної
специфічність – кровотечі.
3. Функціональні
99,7%. дослідження легень: зміни, типові для
бронхіальної астми.
4. Гістологічне дослідження: сегментарний некротизуючий
васкуліт судин дрібного і середнього калібру; некротизуючий
гранулематозний васкуліт із рясною еозинофільною інфільтрацією
(може теж зустрічатись негранулематозне запалення із
еозинофільною інфільтрацією).
 ЛІКУВАННЯ
Кортикостероїди
◦ Основою лікування є системна терапія кортикостероїдами. Однак монотерапія
кортикостероїдами часто не підтримує ремісію, навіть при відсутності
несприятливих прогностичних факторів. Залежно від тяжкості і типу
ураження органів, до курсу терапії можуть додавати інші іммуносупрессанти
(наприклад, циклофосфамід, метотрексат, азатіоприн) на підставі тих же
загальних критеріїв, що і при терапії гранулематоза з поліангіїта або
мікроскопічні поліангіїта.
◦ У ретроспективному дослідженні 41 пацієнта, які брали рітуксімаб, 49%
перебували в стані ремісії 12 міс. і рітуксімаб знизив їх потребу в
кортикостероїдах. Це позитивні результати в порівнянні з іншими методами
лікування.
 Лейкоцитокластичний васкуліт шкіри
◦ Васкуліт шкіри — це дерматоз, у клінічній і патоморфологічній картині якого
первинною та провідною ланкою є неспецифічне запалення стінок дермальних і
гіподермальних кровоносних судин різного калібру.
◦  Найчастішою причиною розвитку васкуліту, обмеженого шкірою, є різні гострі,
або хронічні інфекції: бактерійні (стафілококи, стрептококи, ентерококи, ієрсинії,
мікобактерії), вірусні (вірус Епштейна — Барр, віруси гепатиту В і С, ВІЛ,
парвовірус, цитомегаловірус, вірус простого герпесу, вірус грипу) і грибкові.
Мікробні агенти відіграють роль антигенів, які взаємодіючи з антитілами,
утворюють імунні комплекси, що осідають на стінках судин. Істотну роль
у розвитку васкуліту, обмеженого шкірою, можуть відігравати хронічна
інтоксикація, ендокринопатія, різні види обмінних порушень, а також часті
переохолодження, психічне та фізичне перенапруження, фотосенсибілізація,
венозний застій.
◦ Коротка характеристика типів поліморфного дермального ангіїту (шкірного
лейкоцитокластичного васкуліту)
Тип васкуліту Клінічна картина
Уртикарний Симулює картину хронічної рецидивної кропив’янки, але пухирці більш стійкі, зберігаються
більше 3 діб. Можлива поява ознак системного ураження у вигляді артралгії, болю в животі,
гломерулонефриту. При гістологічному дослідженні біоптатів виявляється картина
лейкоцитокластичного васкуліту
Геморагічний Відзначається пурпура, яка пальпується у вигляді набрякових геморагічних плям-папул
різної величини, що локалізуються на гомілках, тильному боці стопи. Цій пурпурі, яка
пальпується, передують дрібні припухлі запальні плями, які нагадують пухирі та
трансформуються в геморагічну висипку. В результаті злиття можуть утворюватися
геморагічні пухирі, які трансформуються в ерозії та виразки. Висипання можуть
розповсюджуватися на стегна, сідниці, тулуб, верхні кінцівки, слизову оболонку рота, зіву.
Можливий помірний набряк нижніх кінцівок. Поява вищеописаних шкірних геморагічних
змін після застуди, ангіни, лихоманки, артралгії, болю в животі, кров’янистого
випорожнення відповідає клінічній картині пурпури Шенлейна — Геноха. Вміст
геморагічних пухирців може бути гнійним. Можливе субклінічне ураження не лише
суглобів, а й нирок. Патогістологічна картина цього типу також відповідає
лейкоцитокластичному васкуліту. При хронічних формах у периваскулярних інфільтратах
виявляють лімфогістіоцитарний склад із домішками полінуклеарів, плазматичних клітин
 Папуло­ Для нього характерні невеликі плоскі чи шаровидні запальні вузлики, які не злущуються,
некротичний локалізуються на розгинальних поверхнях кінцівок, сідниць. У центральній частині вузликів
формується сухий некротизуючий струп з чорною кіркою. Можуть виникати виразки, після
розсмоктування залишаються «штамповані» рубчики. В деяких випадках на гомілках і тильному
боці стопи відзначають великі монетоподібні папулонекротичні елементи. Патогістологічна картина
у більшості хворих відповідає лейкоцитокластичному васкуліту, деколи периваскулярний інфільтрат
має переважно лімфогістіоцитарний склад
Пустульозно- Характеризується везикулопустулами, які нагадують акне чи фолікуліт, які трансформуються у
виразковий виразкові вогнища. Спостерігається тенденція до ексцентричного росту, розвиток периферичного
валика синюшно-червоного кольору. Ці ураження частіше локалізуються на гомілках, пальцях рук,
але можуть розташовуватися на будь-якій ділянці шкіри. Відзначають біль, підвищення
температури тіла. Після загоєння залишаються рубці (плоскі чи гіпертрофічні)
Некротично- Це найтяжчий варіант дермального ангіїту. Він починається гостро чи блискавично, а далі набуває
виразковий затяжного перебігу (якщо пацієнт не помирає). Виникаючий гострий тромбоз судин призводить до
інфарктів шкіри, некрозів у вигляді обширних чорних струпів. Некрозу передують геморагічні
плями чи пухирі. Процес супроводжується локальним болем і лихоманкою. Він розташовується на
нижніх кінцівках і сідницях. Після відходження струпів оголюються виразки різної величини, які
містять гнійні виділення і повільно рубцюються
Поліморфний Спостерігають поєднання різних висипних елементів, які властиві іншим типам дермальних ангіїтів
(набрякових запальних плям, геморагічних висипань, поверхневих дрібних вузлів). Ця картина
відповідає трьохсимптомному синдрому Гужеро — Дюппера і поліморфно-нодулярному типу
артеріоліту Рюїтера
Клінічні прояви васкуліту шкіри надзвичайно різноманітні.
Проте існує ряд загальних ознак, що клінічно об’єднують цю
поліморфну групу дерматозів:
◦ запальний характер змін шкіри;
◦ схильність висипань до набряку, крововиливу, некрозу;
◦ симетричність ураження;
◦ поліморфізм елементів, що висипали (зазвичай
еволюційний);
◦ первинна чи переважна локалізація на нижніх кінцівках
(перш за все — на гомілках);
◦ наявність супутніх судинних, алергічних, ревматичних,
аутоімунних та інших системних захворювань;
◦ частий зв’язок із перенесеною інфекцією чи лікарською
непереносимістю;
◦ гострий перебіг або перебіг, що періодично загострюється.
◦ Діагностика базується на клініко-­анамнестичних даних (наявність попередньої
загальної чи осередкової інфекції, застосування алергенних лікарських засобів,
вплив механічних, фізичних і хімічних агентів, тривале перебування на ногах,
переохолодження тощо).
◦ Виділяють два ступені активності шкірного процесу при васкуліті:
◦ I ступінь. Ураження шкіри носить обмежений характер, відсутність загальної
симптоматики (лихоманка, головний біль, загальна слабкість та ін.). Відсутні
ознаки залучення в патологічний процес інших органів, лабораторні
показники — без істотних відхилень від норми.
◦ II ступінь. Процес носить дисемінований характер, відзначається загальна
симптоматика, виявляються ознаки системного процесу (артралгія, міалгія,
нейропатія та ін.).
 Ступінь активності
Показник
I II
Ураження шкіри (за площею) Обмежене Розповсюджене
Число висипань Незначне Множинне
Температура тіла, ˚С Нормальна ≤37,5 >37,5
Загальні явища (загальна слабкість, головний біль, артралгія, Відсутні або Різко виражені
міалгія тощо) невиражені
Загальний аналіз крові
ШОЕ, мм/г ≤25 >25
Еритроцити, ·10 /л
12
Норма <3,8
Гемоглобін, г% Норма <12
Тромбоцити, ·10 /л 9
Норма <180
Лейкоцити, ·10 /л
9
Норма >10
Біохімічний аналіз крові
Загальний білок, г/л Норма >85
α2-Глобулін, % Норма >12
γ-Глобулін, % Норма >22
С-реактивний білок Відсутній або ≤2+ >2+
Комплемент, од. ≥30 <30
Імуноглобуліни Норма Підвищені
Реакція Ваалера — Роуза* Негативна Позитивна
Латекс-тест* Негативний Позитивний
Загальний аналіз сечі
Протеїнурія Відсутня Наявна
 Поліморфний дермальний васкуліт
Ступінь активності I

Нестероїдні протизапальні препарати (B)

Зовнішньо Хіноліни (А)
◦ німесулід 100 мг перорально 2 рази на добу
Глюкокортикоїди ◦ гідроксихлорохін 200 мг перорально 2 рази
• протягом 2–3 тижфуроат
мометазону із подальшим
0,1% зниженням
крем або мазь наносити
на добу 1 раз на 2–3 міс,
протягом добу напід
вогнище
контролем
добової дози,
ураження до настання клінічного поліпшення; показників клітинного складу крові 1 раз
(або мелоксикам 7,5 мг перорально 2 рази на добу на місяць;
(або бетаметазон 0,1 крем або мазь наносити 2 рази на добу на вогнище ураження до
протягом 2–3 тиж із подальшим зниженням (або хлорохін 250 мг перорально 2 рази на добу
настання клінічного поліпшення чи метилпреднізолону ацепонат 0,1% крем або мазь
добової дози; або індометацин 25 мг перорально 3– протягом 1 міс, потім по 250 мг 1 раз на добу
наносити 1 раз
4 рази на добу на добу
протягом на вогнище
2–3 тиж ураження,протягом
із подальшим тривалість застосування
1–2 міс, не показників
під контролем має
перевищувати
зниженням добової 12дози.)
тиж.) клітинного складу крові 1 раз на місяць.)
Антибактеріальні препарати (B) Антигістамінні препарати (В)
◦ ципрофлоксацин 250 мг перорально 2 рази ◦ левоцетиризин 5 мг перорально 1 раз на добу
на добу протягом 10–14 днів; протягом 14 днів;
(або доксициклін 100 мг перорально 2 рази на добу (або дезлоратадин 5 мг перорально 1 раз на добу
протягом 10–14 днів; або азитроміцин 500 мг протягом 14 днів; або фексофенадин 180 мг
перорально 1 раз на добу протягом 10–14 днів.) перорально 1 раз на добу потягом 14 днів.)
 Ступінь активності II
Дезінтоксикаційна
Системні глюкокортикоїди терапія (D)  та коректори Цитостатики (А) 
Ангіопротектори
(А)
Замісники
◦ преднізолон плазми
30–50 мг мікроциркуляції (A) 
та
на добуінших компонентів
перорально переважно крові◦ азатіоприн 50 мг перорально 2 рази
пентоксифілін 100 мг 3 рази на добу протягом 1– 2–3 міс під
 декстран
в ранкові години200–400 мл
протягом 2–3 тиж, із подальшим
внутрішньовенно (в/в)
2 міс
на добу
крапельно протягом
1 раз на добу № 7–10.
поступовим зниженням дози по 1 таблетці на тиждень. контролем показників крові (повний
Зовнішньо анавенол по 2 таблетки
Або бетаметазон 2 мл внутрішньом’язово 1 раз 2 рази на добу
аналіз протягом
крові, включаючи визначення
 на виразкові
на тиждень дефекти1–2 міс.
№ 3–5 із поступовим із гнійними
зниженням виділеннями
дози та некротичними
рівня масами
тромбоцитів, а також визначення
Венотонізувальні та венопротекторні засоби (A)
на поверхні:
і збільшенням трипсин +
інтервалу введення.хімотрипсин — ліофілізат для приготування
активності трансаміназ урозчину
сироватці
гесперидин + діосмін 500 мг перорально
крові, 2 рази
лужної фосфатази і рівня
для місцевого
◦ Для зменшення використання —
вираженості небажаних аплікації
явищ
на добу протягом 1–2 міс. з протеолітичними ферментами;
при проведенні системної терапії глюкокортико­ білірубіну) 1 раз на місяць.
 мазева пов’язка (стерильна);
Антигістамінні препарати (В) 
стероїдами призначають: ебастин 10 мг на добу Антибактеріальні
перорально протягом препарати (В) 
антибактеріальні засоби в комбінаціях:
14 днів; (В)
Нестероїдні протизапальні препарати ◦ офлоксацин 400 мг перорально 2 рази
 діоксометилтетрагідропіримідин + хлорамфенікол
або цетиризин 10 мг на добу перорально мазь для зовнішнього
◦ диклофенак 50 мг перорально 3 рази на добу протягом на добу протягом 10–14 днів;
застосування. протягом 14 днів;
2–3 тиж із подальшим зниженням добової дози або або амоксицилін + клавуланова кислота
антисептики або
та дезінфікуючі левоцетиризин
засоби: 5 мг на добу перорально
німесулід 100 мг перорально 2 рази на добу протягом 2– 875 + 125 мг перорально по 1 таблетці 2
протягом 14 днів.
 сульфатіазол
3 тиж срібла 2%
із подальшим зниженням крем 2–3 рази
добової дози або на добу наносити
рази на добуна рану,
протягомтривалість
10–14 днів.
Антикоагулянти (D)
мелоксикам 7,5 мг перорально
використання 2 рази на добу протягом
не має перевищувати 60 днів.
2–3 тиж із подальшим зниженням добової дози.
 Кріоглобулінемічний васкуліт
◦ Васкуліт, який характеризується відкладенням депозитів, що містять кріоглобуліни
(моно- або поліклональні імуноглобуліни IgM, скерованих проти IgG, які
випадають в осад при низькій температурі) у дрібних судинах (в основному
в капілярах, венулах або артеріолах) і їх наявністю в крові. Розрізняють
ідіопатичний васкуліт, асоційований із кріоглобулінемією, коли його етіологія
є невідомою, а також васкуліт, асоційований із встановленою етіологією (із
зараженням HCV [≈ 80 % випадків], лімфопроліферативними або аутоімунними
захворюваннями).
◦ Прояви шкірного васкуліту: Поліморфний дермальний васкуліт: пустульозно-
виразковий тип.
 КЛІНІЧНА КАРТИНА
1) загальні прояви — в т. ч. субфебрилітет, втома;
2) шкірні зміни — піднесена еритема у >90 %, зазвичай на нижніх кінцівках (холод
спричиняє появу нових змін), синдром Рейно;
3) ниркові симптоми, пов'язані з гломерулонефритом — переважно периферичні
набряки і артеріальна гіпертензія;
4) ураження нервової системи — периферична полінейропатія (особливо у HCV-
інфікованих), ураження черепно-мозкових нервів, васкуліт ЦНС;
5) інші — біль м’язів і суглобів, рідше лімфаденопатія, гепато- і спленомегалія,
шлунково-кишкові розлади. При вторинній формі можуть бути присутні симптоми
основного захворювання. Часто перебігає у формі загострень, що зазвичай
тривають 1–2 тижні, після яких виникає ремісія, що триває від кількох днів до
кількох місяців. З часом розвивається ниркова недостатність; ураження нирок
погіршує прогноз. Найчастішою причиною смерті є інфекція.
 ДІАГНОСТИКА
oНа основі клінічних симптомів та підтвердження наявності кріоглобулінів у крові;
супутнім є значне зниження концентрації С4 (у 90 %) і гемолітичного комплексу
(СН50) системи комплемента, наявність РФ (у >70 %). При гістологічному
дослідженні біоптату шкіри — ознаки лейкокластичного васкуліту, а в біоптаті
нирки — мембранозно-проліферативний гломерулонефрит.

ЛІКУВАННЯ
◦ Якщо причина відома → лікуйте основне захворювання, нерідко потрібно
застосовувати імуносупресивні ЛЗ. При ідіопатичній формі → як при
інших васкулітах дрібних судин.