Національний медичний університет ім. О.О.

Богомольця

Виконав: студент 4 курсу

Медичного факультету №2
Куц Є.С.
Хворо ба Уїпла Whipple's disease
Визначення
 Хвороба Уїпла (інтестінальна ліподистрофія,
грануломатозна ліподистрофія, мезентеріальна
хілатенектазія) - рідке системне захворю­вання з
переважним ураженням тонкої кишки, з
порушенням лімфатичного дренажу, яке протікає з
артралгією, діареєю, схудненням, що виникає у
людей з порушенням Т-клітинного імунітету і
макрофагів (А.С. Логінов, А.Н. Парфенов, 2000).
Статистичні дані
 Хвороба була вперше описана
американським патологоанатомом
Джорджем Уїплом (англ. George H.
Whipple) в 1907 році, який
спостерігав в аутопсійному матеріалі
виражене збільшення
мезентеріальних лімфатичних вузлів
в поєднанні із запаленням серозних
оболонок. Під час гістологічного
дослідження кишечника і лімфовузлів
ним були виявлені множинні
відкладення ліпідів і велика кількість
макрофагів, що містять аргірофільні
палочкоподібні структури. Автор
припустив, що в основі
захворювання лежить порушення
метаболізму жиру, яке він
запропонував назвати «інтестинальна
ліподистрофія».
Етіологія
 У 1991 році R. Wilson, а потім в 1992 році D. Realman
за допомогою полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР)
виділили грампозитивну бацилу з матеріалу
інфікованих тканин хворого, названу Tropheryma
whippelii (від грецького trophe - харчування, eryma -
бар'єр).
 T. whippeli - грампозитивна бактерія. На підставі
схожості 165 послідовностей рибосомної РНК,
встановлено її спорідненість з актиноміцетами групи Б
(сімейство Cellulomonadaceaea). Бактерія має
тришарову клітинну оболонку, єдину кругову
хромосому і невеликий розмір генома. Вважають, що
патогенними можуть бути не всі, а виключно певні
штами збудника. Tropheryma whippelii була
культивована в клітинному середовищі людських
фагоцитів, дезактивованих інтерлейкіном (ІЛ-4, ІЛ-10)
і дексаметазоном.
Тре­ба думати, ще мікроорганізми є головними, але не єдиними етіологіч­ними факторами. Недавно в якості збудника ХУ ідентифіковані грам-позитивні актиноміцети. Крім того, для розвитку хвороби необхід­ні додаткові сприятливі фактори,такі як дефекти в імунній системі (роз­лади клітинного імунітету, зокрема, взаємодія лімфоцитів і макрофа­гів).
Патогенез
 У відповідь на інвазію мікроорганізмами в уражених органах розви­
ваються реактивні зміни, які в тонкій кишці призводять до порушен­ня
всмоктування нутрієнтів, а можливо, ресинтезу жирів. Крім того,
настає блокада лімфатичного апарату слизової оболонки,
лімфатичних судин брижі і лімфатичних вузлів тонкої кишки РАS-
позитивни­ми макрофагами. Подальший транспорт нутрієнтів значно
затруднений внаслідок пошкодженого дренажу тонкої кишки.
Інфільтрація власно­го шару слизової оболонки кишки впливає на
інтестінальну абсорб­цію.
 Виявлення типових пінистих макрофагів в периферичних лімфатичних
вузлах, печінці, легенях, ЦНС і інших органах, а також залучення до
патологічного процесу серця і суглобів свідчить про системний
характер захворювання. У патогенезі хвороби Уїпла поряд з
генералізацією інфекції велике значення надається імунологічним
порушенням, зокрема, змінам співвідношення регуляторних
субпопуляцій Т-лімфоцитів, втрати здатності макрофагів лізувати
збудника та ін. Хвороба Уїпла часто асоціюється з антигеном
гістосумісності HLA B27.
Перебіг захворювання включає 3
стадії:
• Позакишкові симптоми
I
(лихоманка, поліартрит)

• Діарея, втрата маси тіла, білкова

недостатність, ознаки
II
гіповітамінозу, порушення
всмоктування поживних речовин

• Системні прояви (панкардит,

III полісерозит, неврологічна
симптоматика)
 I Стадія
 Спочатку у хворого пацієнта виникають:
лихоманка (підвищення температури
часом перевищує 38 0C); минущі болі
відразу в декількох суглобах (присутні у
75% хворих); іноді суглоби набрякають і
шкіра над ними червоніє; м'язові болі;
озноб; збільшення груп лімфовузлів
(безболісне, зі збереженням їх
рухливості).
 II Стадія
 Пізніше через 1-2 роки маніфестують
кишкові (інтестинальні) симптоми, через
розлади всмоктування необхідних
організму компонентів їжі розвиваються
обмінні порушення. Хворого починають
турбувати: проноси до 10 разів на добу
(пінистий кал з великим вмістом жирів,
світло-коричневого забарвлення); іноді
дьогтеподібний кал (розлади
всмоктування вітаміну К сприяють
зниженню згортання крові і виникнення
кровотеч); здуття живота; біляпупкові
переймоподібні болі; прогресуюче
схуднення; наростаюча стомлюваність
від будь-яких навантажень; ознаки
нестачі вітамінів і мінералів (набряк і
запалення язика, лущення і пігментація
шкіри, заїди, неврологічні розлади і ін.);
нудота; втрата апетиту.
 III Стадія
 При розвитку останньої із зазначених стадій у пацієнта
можуть виявлятися різні проблеми. Їх характер
визначається локалізацією уражених недугою органів. У
пацієнта розвиваються: ураження клапанів серця і
міокарду; неврологічні порушення; запалення різних
оболонок і структур очей; запалення плеври і / або
трахеобронхіт (проявляються тривалим кашлем і
задишкою): слабоумство; безсоння; погіршення пам'яті;
підшкірні крововиливи; стійке падіння артеріального
тиску; сіро-коричнева пігментація.
 Ускладнення

 1) кахексія;
 2) бронхопневмонія;
 3) інші інфекції;
 4) хвороба Аддісона.
 Позакишкові прояви хвороби Уїпла:

 Симптоми надниркової недостатності

- низький артеріальний тиск,
пігментація шкіри, анорексія,
гіпонатріємія, гіпоглікемія.
 Ураження шкіри - еритема, вузлувата
еритема.
 Ураження очей - увеїт, ретиніт,
кератит.
 Ураження серцево-судинної системи -
фіброзний ендокардит, міокардит,
перикардит, полісерозит, коронарит.
 Ураження центральної і периферичної
нервової системи - порушення слуху,
зору, атаксія, ураження черепних
нервів, полінейропатії.
Діагностика
Для постановки діагнозу необхідне морфологічне дослідження
біоптату слизової оболонки верхніх відділів тонкої кишки.

 Виявлення PAS-позитивних
включень в цитоплазмі не є
патогномонічним тільки для
хвороби Уїпла, а може
зустрічатися у ВІЛ-
інфікованих хворих, при
корінебактеріозі, мікозах,
саркоїдозі, гістоплазмозі.

Флюорисцентна
гібридизація in ПЛР
situ
Гістологічні зміни
 Під час гістологічного дослідження біоптату
виявляються укорочення і потовщення
ворсинок, булавоподібні ворсинки
внаслідок розширення лімфатичних судин.
У власній
пластинці слизової оболонки виявляється інвазія макрофагами з
пінистою цитоплазмою, що
містять глікопротеїнові гранули з сильною PAS-
позитивною реакцією
 Іноді всередині макрофагів і позаклітинно буває видно грампозитивні
бациллоподібні тільця. Відзначається виражена інфільтрація слизової
дванадцятипалої кишки PAS-позитивними пінистими макрофагами, яка є
типовою для хвороби Уїпла, однак може спостерігатися і у ВІЛ-позитивних
пацієнтів, при корінебактеріозі, саркоїдозі, гістоплазмозі, різних мікозах.
PAS-позитивні гранули представляють собою лізосомний матеріал, що
містить бактерії на різних стадіях руйнування. Пінисті макрофаги з
позитивною PAS-реакцією виявляються також і в мезентеріальних
лімфовузлах, ЦНС, спинномозкової рідині, серці, шлунку, печінці, м'язах,
бронхолегеневій системи, синовіальній оболонці, кістковому мозку і
свідчать про системність процесу. В уражених тканинах, головним чином в
субепітеліальній зоні поблизу судин, можуть виявлятися дрібні
паличкоподібні бактерії. У той же час, з урахуванням тривалого хронічного
перебігу захворювання, ймовірність ідентифікації збудника залежить як від
місця взяття біоптату, так і від характеру проведеної антибіотикотерапії. У
зв'язку з цим найбільш точним буде метод ПЛР-діагностики, що дозволяє
ідентифікувати ДНК Tropheryma whippelii як в біоптатах, так і в інших
біологічних середовищах. Так, визначення ДНК збудника в калі відрізняє
висока специфічність (93,3%) і неінвазивність методики.
 Інші методи діагностики
 Рентгенологічні ознаки хвороби Уїпла неспецифічні. До них належать:
потовщення складок слизової оболонки в дванадцятипалій і в
проксимальній частині товстої кишки, розширення петель тонкої кишки зі
стазом контрастної речовини і збільшенням вмісту рідини і повітря,
наявність краєвих і округлих дефектів наповнення за рахунок збіль­шених
мезентеріальних лімфовузлів.
 З позакишкових рентгенологічних проявів хвороби Уїпла вияв­ляють зміни
саркоїдальних з’єднань, збільшення медіастінальних лім­фовузлів і появу
рідини в плевральній порожнині.
 В аналізах крові відзначається підвищення ШОЕ, лейкоцитів і тромбоцитів,
зниження гемоглобіну. Нерід­ко виявляється гіпохромна мікроцитарна
анемія, еозинофілія, підвищення актив­ності лужної фосфатази, знижена
добова секреція з сечею 17-оксикетостероїдів,17-кетостероїдів. Знижується
рівень білка, заліза, кальцію, холестерину. Гіпоальбумінемія пов'язана з
втратою великих кількостей сироваткового альбуміну через судини травного
тракту, а також з порушенням синтезу альбумінів. Характерна стеаторея:
втрата жиру досягає 50 г / добу. Позитивні результати функціональних
абсорбційних тестів з ксилозою, йодокалієвих проб, проб з навантаженням
глюкозою та ін.
Приклад формулювання діагнозу.

 Хвороба Уїпла, друга стадія, синдром порушеного

всмоктування ІІ ступеня із змінами білкового
обміну, вітамінною недостатністю.
 Хвороба Уїпла, друга стадія, синдром порушеного

всмоктування ІІІ ступеня, виражений

поліартралгічний синдром.
 Диференційний діагноз
Хворобу Уїпла необхідно диференціювати з:
 - хронічним ентеритом

 - глютеновою ентеропатією

 - ексудативною гіпопротеїнемічною ентеропатією

 - лімфомою кишківника

 - синдромом Золінгера-Елісона

 - артритами (ревматоїдним, псоріатичним, подагричним і іншими)

 - лімфогранулематозом

 - хворобою Крона

 - неспецифічним виразковим колітом

 - лихоманкою неясного походження

 - туберкульозом кишківника

 - дивертикулами тонкої кишки.

 Лікування
 1. Дієта при ХУ повинна бути багатою білком, кількістю до 130-135 г на
добу. Доцільно залучати в раціон спеціальна мілкодисперсні білкові
препарати (білковий енпіт, меді-Е), продукти багаті метіоніном,
ізолейцином, лейцином.
 Лікування повинно включати бактерицидні антибіотики, які добре
проникають через гематоенцефалічний бар'єр, наприклад тетрациклін або
його аналоги доксициклін, метациклин, тайгециклін протягом 2-5 місяців.
Потім для підтримання ремісії слід перейти на інтермітуючу (до 9 місяців)
терапію з прийомом препарату через день або 3 дні в тиждень з перервою
на 4 дні.
 Для лікування хвороби Уїпла також використовується триметоприм-
сульфаметоксазол (Бісептол, Ко-тримоксазол).
 При церебральних ураженнях рекомендується наступна схема терапії: 1,2
млн ОД пеніциліну (пеніцилін G) і 1 г стрептоміцину парентерально щодня
протягом 2 тижнів з подальшим призначенням Ко-тримоксазолу
(триметоприм - 160 мг і сульфаметоксазол - 800 мг) двічі на день
протягом 1-2 років до негативного результату ПЛР і зникнення T. whipplii в
біоптатах з дванадцятипалої кишки.
 Тривала, протягом 1-2 років, підтримуюча терапія
Ко-тримоксазолом вважається найбільш успішною в
плані профілактики неврологічної симптоматики.
 В якості допоміжної терапії розглядається
призначення кортикостероїдів 30-40 мг / добу з
подальшим поступовим зниженням дози, корекція
метаболічних і водно-електролітних розладів,
заповнення дефіциту вітамінів.
 5. Симптоматичне лікування спрямоване на усунення
тих чи інших проявів захворювання, включає введення
електролітів, білкових пре­паратів заліза, фолієву
кислоту, вітаміни В6, В12, D, в’яжучі, адсор­бенти,
ферментативні середники.
Прогноз
 для прогнозу важливо своєчасно розпізнати
хворобу і її рецидиви. При використанні
антибіотиків прогноз для життя і одужання
сприятливий.
Дякую за увагу !!!