Тема: Захворювання надниркових залоз Хронічна недостатність кори

надниркових залоз. Етіологія, патогенез, клініка, діагностика, профілактика та

лікування. Гормонально-активні пухлини надниркових залоз.

Класифікація захворювань надниркових залоз

А. КОРА НАДНИРКОВИХ ЗАЛОЗ
1. Гіперкортицизм
1.1. Первинний (гормонально–активні пухлини кори надниркових залоз)
1.2. Вторинний (гіперплазія кори надниркових залоз внаслідок гіперсекреції АКТГ)
1.3. Тотальний (хвороба Іценка - Кушинга)
1.4. Парціальний (синдром Кушинга, синдром Конна, андростерома ...)
1.5. Ектопічна АКТГ - продукуюча пухлина
2. Гіпокортицизм
2.1. Гостра недостатність кори надниркових залоз
2.2. Хронічна недостатність кори надниркових залоз
2.2.1. первинна (хвороба Аддісона)
2.2.2. вторинна (зменшення секреції АКТГ – гіпопітуїтаризм)
3. Дисфункція кори надниркових залоз
3.1. Адрено-генітальний синдром (АГС)
4. Природжені хвороби (вади розвитку)
4.1. Аплазія - несумісна з життям
4.2. Гіпоплазія
4.3. Гіперплазія (АГС)
4.4. Дисплазія
5. Набуті хвороби
5.1. Травми
5.2. Запальні процеси
5.2.1. Специфічні (туберкульоз, сифіліс, ін.)
5.2.2. Неспецифічні (сепсис, вірусна інфекція ін.)
5.3. Пухлини
5.3.1. Доброякісні
5.3.2. Злоякісні
5.3.3.Гормонально-активні
5.3.4. Гормонально-неактивні
Б. МОЗКОВИЙ ШАР НАДНИРКОВИХ ЗАЛОЗ
1. Феохромоцитома
2. Феохромобластома

ХРОНІЧНА НЕДОСТАТНІСТЬ КОРИ НАДНИРКОВИХ ЗАЛОЗ (АДІСОНОВА

ХВОРОБА).
Визначення. Хронічна недостатність кори наднирників - це захворювання
обумовлене двобічним ураженням кори наднирників, яке супроводжується недостатнім
синтезом гормонів (гіпокортицизм). Захворювання вперше описано англійським
клініцистом Томасом Аддісоном у 1855 році
Етіологія. У теперішній час найбільш частою причиною недостатності
надниркових залоз є автоімунне ураження (ідіопатична атрофія кори надниркових
залоз). Антитіла до тканини кори надниркових залоз (імуноглобуліни класу М)
виявляють у 50 – 55% хворих. Автоімунний гіпокортицизм часто є компонентом
автоімунного полігляндулярного синдрому (АПГС). Можливо, що при хворобі
Аддісона автоімунного генезу є генетична схильність. Ураження кори надниркових
залоз є двобічним і уражаються всі зони: клубочкова, пучкова, сітчаста. При
туберкульозному ураженні, яке поширюється гематогенно з інших вогнищ (у легенях,
кістках, сечостатевих органах тощо), спостерігається повне руйнування надниркових
залоз (кори і мозкового шару). Деколи первинний гіпокортицизм може бути наслідком
гемохроматозу, амілоїдозу, хронічних інфекційних захворювань (гістоплазмоз, сифіліс
тощо), сепсису, тромбозу судин при інфекційних захворюваннях (грип, бруцельоз
тощо). Рідше причиною є гіпоплазія і атрофія кори надниркових залоз, пов’язані з
аутоагресією або метастазами злоякісних новоутворів. Хронічний гіпокортицизм може
виникати також при тривалій кортикостероїдній терапії різних захворювань.
Вторинний гіпокортицизм пов’язаний з патологією гіпоталамо-гіпофізарної
системи (післяпологовий Шиєна, посттравматичний гіпопітуїтаризм, пухлина  гіпофізу)
і зниженою секрецією АКТГ гіпофізу.
 Патогенез. У основі розвитку захворювання лежить дефіцит глюкокортикоїдів
(адинамія, серцево-судинні, шлунково-кишкові розлади, зниження опірності організму),
мінералокортикоїдів (порушення водно-сольового обміну, гіпотензія) та статевих залоз
(порушення статевої функції). Розвиток гіперпігментації пов’язаний з гіперпродукцією
АКТГ і МСГ, що призводить до посиленого відкладання меланіну у шкірі та слизових.
Недостатність глюкокортикоїдів спричиняє глибокі порушення вуглеводного і
білкового обміну, зростання процесів неоглікогенезу, відносного гіперінсулінізму та
гіпоглікемії, пригнічення синтезу альбумінів у печінці, РНК, активності
внутрішньоклітинних ферментів крові, еритропоезу та лейкопоезу. Зменшується
адаптація хворих до стресових ситуацій, інфекційних захворювань. Меланодермія
пов’язана з гіперпродукцією АКТГ.
Недостатність мінералокортикоїдів призводить до втрати натрію і води (1
ммоль/літр Na призводить до виділення 6,5 – 8,5 мл води, що за добу складає 300-850мл
понад норму), зниження артеріального тиску, через порушення ренін-ангіотензин-
альдостеронового механізму. За таких умов порушується мікроциркуляція, утилізація
кисню  тканинами.
Недостатній синтез андрогенів призводить до порушення статевої функції та
зниження анаболічних процесів, що проявляється атрофією м’язів, втратою маси тіла на
15-20 кг.
Дефіцит вказаних 3-ох груп гормонів обумовлює значне, іноді катастрофічне,
зменшення запасів вуглеводів, хлоридів, натрію, води і вітаміну С.
Патоморфологія. При туберкульозній етіології захворювання пошкоджуються
обидві надниркові. Вони збільшені, маса їх досягає 60-80 г. На розрізі вогнище казеозу,
нерідко відкладання вапна. Гістологічно виявляється характерні для цього процесу
гігантські клітини та лімфоїдна інфільтрація. При аутоімунному пошкодженні
надниркові залози зменшені в розмірах, тканина їх атрофована, виявляються великі
лімфоцитарні інфільтрати, вогнища фіброзної тканини. Хронічна недостатність кори
наднирників супроводжується гіперплазією вилочкової залози, лімфоцитарною
інфільтрацією і фіброзом щитовидної залози. В деяких випадках виявляються
поверхневі виразки слизової оболонки шлунка.

Класифікація хронічної недостатності надниркових залоз

За локалізацією процесу надни:
первинна (хвороба Аддісона);
вторинна (гіпопітуїтаризм)
 2.2. За ступенем важкості перебігу:
     легкого ступеню - клініка слабо виражена, АТ до 80/60 мм рт.ст., компенсація
досягається дієтою, збільшенням споживання кухонної солі (до 10 г/д.) та аскорбінової
кислоти (0.5 – 1.0 г/д.);
     середньої важкості – клініка виражена помірно, АТ до 60/40 мм рт.ст., для
компенсації необхідно призначати преднізолон до 5 мг/д. (гідрокортизон 12.5 мг/д.);
     важкого ступеню – виражена клініка, аддісонічна криза, АТ менше 60/40 мм
рт.ст., доза преднізолону 10 – 20 мг/д. (гідрокортизону 25 – 50 мг/д.), при відсутності
клінічного ефекту – ДОКСА 0.5%  в/м’язово 5 мг (1 мл) 1 – 2 рази на тиждень.
2.3. За компенсацією: компенсована; субкомпенсована; декомпенсована
2.4. За ускладненнями: ускладнена; неускладнена;
Клініка. Захворювання розвивається поступово. Хворі скаржаться на прогресуючу
слабкість, стомлюваність, потемніння шкіри, зниження апетиту, диспептичні прояви,
схуднення, головокружіння, болі в м’язах.
У клініці хронічної надниркової недостатності відмічають наступні синдроми:
     Астенічно – адинамічний синдром – прогресуюча слабкість, стомлюваність,
болі у м’язах кінцівок, у попереку;
     Психо – неврологічний синдром – можлива підвищена нервова збудливість або
депресія, безсоння, деколи психоз, парестезії, судоми;
     Шкірно – пігментний синдром – шкіра золотисто-коричневого кольору,
гіперпігментація найбільше виражена на відкритих ділянках, у місцях тертя, складках
шкіри (долоні, тильна сторона кистей, лікті, коліна тощо), на рубцях, гіперпігментація
сосків молочних залоз, статевих органів, слизових (губи, ясна, щоки сіро-чорного
кольору), деколи ділянки депігменації шкіри (вітіліго), що вказує на автоімунний генез
хвороби;
Диференціальний діагноз
Діагноз хвороби Аддісона встановлюють на основі характерних клінічних ознак та
лабораторних даних.
У хворих на вторинний гіпокортицизм астенія, адинамія, артеріальна гіпотензія
виражені помірно, гіперпігментація шкіри та слизових відсутня (“білий аддісон”),
спостерігаються симптоми вторинного гіпотирозу і гіпогонадизму, вміст АКТГ, ТТГ,
тироїдних гормонів у крові знижений, суттєвих змін електролітів у крові не
спостерігається. З метою диференціального діагнозу проводять діагностичні проби
(проба з кортикотропіном позитивна).
При пелагрі, на відміну від хвороби Аддісона, спостерігається тріада: дерматит
(попередник пігментації), деменція і діарея. Пелагрі також властиве відчуття печії
язика, пігментація тільки на відкритих ділянках тіла - обличчі, шиї, кистях, передпліччі
(симетричні плями яскраво-червоного, а потім брудно-бурого кольору), часто неврити,
парестезії у кистях, стопах, АТ нормальний.
Для гемохроматозу (спадкова хвороба з підвищеним всмоктуванням заліза у
кишках, накопичення залізовмісних пігментів у органах і тканинах) властивий
грифельно - сірий або бурий колір шкіри, сухість її, слабо виражені вторинні
статеві ознаки (або відсутні зовсім), гінекомастія, печінка збільшена (цироз),
функція її порушена, можливі шлунково – кишкові та носові кровотечі, АТ може
бути зниженим, часто порушення вуглеводного обміну. Діагноз підтверджується
біопсією шкіри де відкладається гемосидерин та гемофусцин, вміст заліза у крові
підвищений.
 При системній склеродермії спостерігається розповсюджений щільний набряк
шкіри або її ущільнення та атрофія, часто ділянки депігментації. Характерними є
трофічні розлади шкіри.
При тиреотоксичному зобі пігментація навколо очей, характерні очні симптоми,
підвищення АТ, підвищення рівня Т3 і Т4. При поєднанні тиротоксикозу з хронічною
наднирковою недостатністю спостерігається гіпотонія на тлі клініки тиротоксикозу,
проба Торна негативна, екскреція 17-КС і 17-ОКС з сечею зменшується.
Для неврастенії не властива пігментація шкіри, АТ нормальний. Стомлюваність,
неврологічні симптоми виражені вранці і зменшуються (або проходять) вдень.
Лікування
Дієта з достатнім вмістом жирів, білків (1.5 г/кг) та вуглеводів, обмежити
споживання продуктів багатих на солі калію (м’ясо, бобові, шоколад, какао, банани,
печена картопля тощо), збільшити споживання кухонної солі (до 10 г/д.) і аскорбінової
кислоти (0.5 1.0 г/д.). Призначають анаболічні препарати, полівітаміни.
Хворим із середньою та важкою формами проводиться замісна терапія
глюкокортикоїдами та мінералокортикоїдами. Призначають преднізолон 5 – 20 мг/д.
всередину, гідрокортизон 12.5 – 50 мг/д. в/м’язово (має також певну
мінералокортикоїдну дію), фторгідрокортизона ацетат (флюорокортизон, кортинеф,
флюринеф) по 0.05 – 0.3 мг/д усередину (має виражену глюко- та мінералокортикоїдну
дію).
При відсутності клінічного ефекту (нормалізація АТ, збільшення ваги тощо)
призначають мінералокортикоїди: ДОКСА (дезоксикортикостерона ацетат) 0.5%
олійний розчин 5 мг (1 мл) в/м’язово щоденно, через день або 2 рази на тиждень,
таблетки по 5 мг сублінгвально 2 – 4 рази на день або таблетки 100 – 200 мг для
підшкірної імплантації (терапевтична дія 3 – 6 міс.); дезоксикортикостерон
триметилацетат 2.5% суспензія в/м’язово по 1 мл 1 раз на 2 – 3 тижні.
Лікування хвороби Аддісона проводять під контролем клініки та виділення 17-КС і
17-ОКС з сечею. При передозуванні глюкокортикоїдів можливий розвиток ускладнень:
цукровий діабет (внаслідок посилення глюконеогенезу, гліколізу та зменшення
утилізації глюкози на периферії), диспластичне ожиріння, остеопороз кісток, м’язова
слабкість та стрії на шкірі (внаслідок катаболізму білків), гастрити та виразки у шлунку
та 12-палій кишці, порушення психіки аж до психозів, глаукома та катаракта,
артеріальна гіпертензія та стероїдна кардіоміопатія, порушення статевої функції
(аменорея, вірилізація), імунні ускладнення (лімфопенія, за рахунок Т-лімфоцитів,
зниження титру гуморальних антитіл), тератогенна дія (вроджені вади у дітей тощо).
При різкій відміні препаратів можливий розвиток “синдрому відміни”.
Профілактика ускладнень лікування кортикостероїдами:
     Враховувати добовий біоритм секреції кортикостероїдів – 2/3 добової дози
препаратів призначають ранком і 1/3 дози в обід або після обіду;
     Альтеруюче призначення препаратів – при невеликій дозі (5 – 10 мг
преднізолону) дозу об’єднують і дають через день або з перервою через 2 або 3 дні
прийому;
     Доза препаратів повинна бути адекватною важкості захворювання, враховувати
супутні захворювання;
     Не доцільно поєднувати глюкокортикоїди з β-адренергічними препаратами,
теофіліном – посилюється їх кардіотоксична дія.
      Необхідно враховувати вік хворих (молоді легше переносять терапія ніж особи
похилого віку), стать (чоловіки легше переносять ніж жінки), вагу (худорляві краще ніж
повні), супутні захворювання.
     Необхідно враховувати особливості дії у окремих препаратів.

Пухлини кори надниркових залоз

Деякі з доброякісних або злоякісних новоутворень надниркових залоз схильні до

підвищеного вироблення гормонів ендокринних.
Зустрічаються такі різновиди новоутворень на наднирниках:
нейробластома;
феохромоцитома;
адренокортикальна аденома.

Пухлини без онкологічного характеру не метастазують і не втручаються в сусідні

органи і тканини. Вони лише іноді викликають серйозні проблеми зі здоров’ям через
гормональної розбалансування.
Доброякісна пухлина адренокортикальна аденома трапляється часто. Розмір таких
пухлин найчастіше менше 2 см, а вага менше 50 р. Однак, це не є показником
розмежування при злоякісності новоутворення.
Адренокортикальна карцинома – це рідкісне і вкрай агресивна форма раку коркових
клітин наднирників. Може з’явитися як у дорослих, так і у дітей. З-за їх глибокого
розташування в заочеревинному просторі, такий вид раку не діагностується до тих пір,
поки новоутворення не досягне великого розміру.
Метастази проникають через лімфатичні та кровоносні судини в інші органи. Найбільш
ефективний метод лікування — хірургічний, хоча, у більшості випадків, прогноз
невтішний. При хірургічному втручанні адренокортикальные аденоми повністю
виліковні.
Нейробластома – це агресивний рак незрілих клітин (попередників нейронів) і є одним з
найбільш поширених онкологічних захворювань в педіатрії. При цьому середній вік на
момент постановки діагнозу два роки. Вона характеризується швидкими темпами
збільшення черевної порожнини. Лікування полягає у комплексному підході:
хірургічний спосіб, хіміотерапія та променева терапія при метастазах.
Феохромоцитома являє собою новоутворення, що складається з клітин, схожих на
хромаффинные клітини зрілого шару надниркових залоз. Таке захворювання
зустрічається у пацієнтів різного віку. Тільки в 10% феохромоцитоми мають злоякісну
форму. Вона може провокувати потенційно небезпечні показники кров’яного тиску або
аритмію, а також головний біль, прискорене серцебиття, напади паніки, зниження маси
тіла, тремор. Діагноз легко підтверджується за допомогою аналізу сечі. Хірургічним
способом пухлина видаляється в тих випадках, коли стан хворого клінічно стабільно.