6. Гемолітичні анемії. Визначення. Етіологія. Патогенез.

Класифікація. Клінічні прояви анемій. Діагностика.

Гемолітичні анемії пов’язані з посиленим руйнуванням еритроцитів і

скороченням тривалості їх життя.
Всі гемолітичні стани характеризуються збільшенням у крові вмісту
продуктів розпаду еритроцитів — білірубіну чи вільного гемоглобіну або
появою гемосидерину в сечі. Важлива ознака — значне зростання в крові
процента ретикулоцитів за рахунок підвищення продукції клітин червоної
крові. Кістковий мозок при гемолітичних анеміях характеризується
значним збільшенням клітин червоного ряду. При гемолітичних анеміях
внаслідок посиле- ного руйнування еритроцитів тривалість їхнього життя
зменшується до 12–14 днів (у нормі — 100–120 днів).
Класифікація
Патологічний гемоліз може бути переважно:
1. Внутрішньоклітинним
2. Внутрішньосудинним.
Внутрішньоклітинний розпад відбувається у селезінці, та
супроводжується підвищенням у сироватці вмісту вільного
білірубіну, збільшенням екскреції уробіліну з сечею та калом,
схильністю до утворення каменів у жовчному міхурі та протоках.
При внутрішньосудинному гемолізі збільшується вміст гемоглобіну
в плазмі, і він виділяється з сечею у незміненому вигляді або у
вигляді гемосидерину.
За перебігом гемоліз може бути:
1. Гострим
2. Хронічним
Усі гемолітичні анемії поділяються на 2 великі групи:
1. Спадкові
2. Набуті.
Спадкові гемолітичні анемії є наслідком всіляких генетичних дефектів у
еритроцитах, які стають функціонально неповноцінними та нестійкими.
Набуті гемолітичні анемії пов’язані з впливом різних факторів, що
спричинюють руйнування еритроцитів (утворення антитіл, гемолітичні
отрути, механічні дії). До спадкових гемолітичних анемій належить
спадковий мікросфероцитоз (хвороба Мінковського — Шоффара).
Етіологія і патогенез.
Хвороба спадкується за домінантним типом. Основою гемолізу є дефект
структури мембрани еритроцита, що спричинює її підвищену проникність
і сприяє проникненню всередину еритроцитів надлишку натрію та
скупченню води, внаслідок чого створюються еритроцити сферичної
форми (сфероцити). При проходженні крізь вузькі ділянки синусів
селезінки вони руйнуються. Пошкоджені клітини захоплюються
макрофагами (внутрішньоклітинний гемоліз), перетворення в них
гемоглобіну призводить до непрямої гіпербілірубінемії, жовтяниці.
Клініка.
Наслідком внутрішньоклітинного розпаду еритроцитів є клінічні прояви
хвороби: анемія, жовтяниця, збільшення селезінки, схильність до
утворення каменів у жовчному міхурі. Тривалий, існуючий з раннього
дитинства гемоліз супроводжується гіперплазією кісткового мозку, що, в
свою чергу, призводить до порушення кісткоутворення. У хворих
спостерігаються деформація щелеп з розхитуванням зубів, випнутий лоб,
високе піднебіння, легка мікроофтальмія. Картина крові -
мікросфероцитоз, знижена осмотична стійкість еритроцитів,
ретикулоцитоз.
Діагностика.
1. Загальний аналіз крові: сфероцити.
2. Дослідження сечі: гемосидерин, уробіліногену, темний колір сечі при
внутрішньосудинному гемолізі.
3. УЗД- збільшення селезінки.
Лікування
Проводять за допомогою радикального методу — спленектомії- повне
видалення селезінки.

7. Лімфоми. Визначення. Етіологія. Патогенез. Класифікація.

Клінічні прояви анемії. Діагностика.
Лімфома група гематологічних захворювань лімфатичної тканини, що
характеризуються збільшенням лімфатичних вузлів та/або ураженням
різних внутрішніх органів, у яких відбувається безконтрольне
накопичення пухлинних лімфоцитів. Перші симптоми лімфом –
збільшення розмірів лімфатичних вузлів різних груп (шийних, пахвових
чи пахвинних).
Для лімфом характерна наявність первинного пухлинного вогнища,
подібно до солідних пухлин. Однак лімфоми здатні не тільки до
метастазування (як солідні пухлини), але і дисемінації по всьому організму
одночасно з формуванням стану, що нагадує лімфоїдний лейкоз.
Класифікація
1. Лімфому Ходжкіна (лімфогранулематоз)
2. Неходжкінські лімфоми.

Лімфогранулематоз (хвороба Ходжкіна) — злоякісне пухлинне

захворювання лімфатичної системи, при якому уражаються вторинні
лімфоїдні органи (лімфатичні вузли, селезінка). Воно характеризується
клінічним перебігом від доброякісного до злоякісного та відносно
сприятливим прогнозом у більшості випадків при своєчасному і тактично
правильному лікуванні.
Субстратом пухлини при лімфогранулематозі є поліморфноклітинна
гранульома, утворена різноманітними клітинними елементами, між якими
виявляються пухлинні клітини Березовського—Штернберга та клітини
передстадіі Ходжкіна.
Етіологія та патогенез
захворювання ще достатньо не вивчені. Обговорюється провідна роль
генетичних факторів, загальна реактивність організму, вплив тривалої
антигенної стимуляції, перенесені вірусні інфекції, у тому числі
інфекційний мононуклеоз.
Клініка. За поширеністю виділяють 4 стадії:
Стадія І. Ураження однієї групи лімфатичних вузлів або лімфоїдної
структури (наприклад селезінки, загруднинної залози (кільце лімфоепіте-
ліальне горлове) або ураження одного позалімфоїдного органа.
Стадія II. Ураження двох чи більше груп лімфатичних вузлів по один бік
діафрагми (середостіння є однією зоною, лімфатичні вузли воріт обох
легень — іншими). Число уражених зон вказується.
Стадія III. Ураження лімфатичних вузлів чи структур лімфатичної си
стеми по обидва боки від діафрагми, яке може супроводитись ураженням
селезінки, або контактним ураженням лише одного позалімфоїдного орга
на, або і тим і іншим.
Стадія IV . Дифузне чи дисемінованого характеру ураження позалімфої
дного органа (органів), разом з ураженням лімфатичних вузлів або без
нього.
Захворювання розпочинається поступово. Першими проявами хвороби є
збільшення ізольованої групи лімфатичних вузлів або одного вузла (як
правило, уражаються спочатку шийні та надключичні групи, частіше спра
ва). У 20 % пацієнтів захворювання розпочинається із збільшення вузлів
середостіння, що може бути діагностовано випадково при
рентгенологічному дослідженні органів грудної клітки. У незначного
відсотка хворих початок хвороби перебігає гостро — з лихоманкою,
вираженим нездужанням, нічним потінням, схудненням. Пухлинний
процес, крім лімфоїдних органів, може локалізуватися в легенях, кістках,
печінці, що веде до порушення функціонування цих органів. Для
лімфогранулематозу характерним клінічним виявом є схуднення, свербіж
шкіри, лихоманка, а також рясний нічний піт, через що потрібно
змінювати білизну, часто бувають періоди високої лихоманки — усе це
свідчить про тяжкість захворювання.
Діагностика
Лімфогранулематозу ґрунтується на проведенні біопсії лімфатичного
вузла, при якій у гістологічному препараті виявляють велетенські
багатоядерні клітини Березовського—Штернберга.
Лікування.
Комплекс лікувальних заходів включає застосування променевої терапії,
хіміотерапії. Завдяки впровадженню сучасних засобів лікування прогноз
при лімфогранулематозі став сприятливішим.
Неходжкінські лімфоми
Група неопластичних захворювань, які характеризуються клональною
проліферацією лімфоїдних клітин, що є відповідниками різних стадій
диференціації нормальних В-лімфоцитів, рідше Т-лімфоцитів або
природних кілерів(NK).
Етіологія та патогенез
Етіологія більшості НХЛ невідома. Фактори, при яких доказано наявність
причинно-наслідкового зв'язку із захворюванням, включають: зовнішнє
середовище (експозиція до дії хімічних речовин, гербіцидів та пестицидів,
бензолу, іонізуючого випромінювання), вірусні інфекції, бактеріальні
інфекції (H. pylori), аутоімунні захворювання, імунодефіцитні стани,
хіміотерапія в анамнезі (особливо в комбінації з променевою терапією).
Клінічна картина
Лихоманка, нічна пітливість, втрата маси тіла. вузли, як правило,
неболючі, шкіра над ними незмінена, діаметром зазвичай >2 см,
з тенденцією до утворення пакетів; збільшуються, як правило, повільно;
можуть періодично зменшуватись; велика маса збільшених лімфовузлів
може стати причиною синдрому верхньої порожнистої вени
та накопичення рідини в плевральних порожнинах, асциту та набряку
нижніх кінцівок. 
Діагностика.
1) Гістологічне дослідження: лімфовузла або ураженого органа
2) Лабораторні дослідження: загальний аналіз крові, біохімічні
дослідження крові
3) ЕКГ і ехокардіографія

8. Гостра лімфобластна лейкемія. Клінічні прояви, основні

синдроми. Діагностика. Перебіг. Принципи лікування.
Особливості проявів в ротовій порожнині та їх лікування.
Гострі лімфобластні лейкози/лімфоми — це новоутворення, які
походять з лімфобластів В- або Т-лімфоцитарного ряду, що в основному
знаходяться в кістковому мозку і крові головним чином в лімфовузлах
та екстранодальних тканинах

Клінічна картина
На початковій стадії можуть виявлятись лише зміни в аналізах крові
і збільшення лімфатичних вузлів або селезінки; на запущеній стадії
хвороби з’являються геморагічні, септичні ускладнення, або ускладнення,
зумовлені локалізацією інфільтрації в ЦНС, середостінні та в інших
органах, які без лікування протягом декількох тижнів призведуть до
смерті.
Діагностика
1) Загальний аналіз крові: лейкопенія, нейтропенія, тромбоцитопенія,
еозинофілія.

2) Біопсія кісткового мозку

3) УЗД селезінки і периферичних лімфовузлів

4) Люмбальна пункція

Лікування
Комплекс лікувальних заходів включає застосування променевої терапії,
хіміотерапії.

Прогноз
Більшість форм є чутливою до поліхіміотерапії, і відповідь залежить від
доз ЛЗ. У зв’язку з цим прогноз значною мірою залежить від початкової
маси пухлини і можливості відповідної ескалації доз ЛЗ, що, в свою чергу,
обмежується функціональним станом та віком. 

Прояви у ротовій порожнині

В період рецидиву гострого лейкозу в мієлограммі визначається 25%
бластних форм клітин при кістковомозковому лейкозі, а також наявність
лейкемічного інфільтрату різної локалізації в тому числі і в порожнині
рота, лімфовузлах, придаткових пазухах носа.

В порожнині рота у цих дітей ми спостерігали ерозивно-виразкові та

виразково-некротичні ураження слизової оболонки порожнини рота з
неприємним запахом з рота, що було пов’язано з низьким вмістом
лейкоцитів. Також був виражений геморагічний синдром, який
характеризувався кровоточивістю ясен при хронічному катаральному і
гіпертрофічному гінгівіті. Відмічали різку болісність слизової оболонки
порожнини рота, яка пов’язана з гострим катаральним стоматитом і
псевдомембранозною формою кандидозу.

9. Хронічна лімфоцитарна лейкемія. Клінічні прояви, основні

синдроми. Діагностика. Перебіг. Принципи лікування.
Особливості проявів в ротовій порожнині та їх лікування.
Хронічна лімфоїдна лейкемія (ХЛЛ) — це зрілоклітинна пухлина
імунокомпетентної системи, при якій відбувається злоякісна проліферація
малих, морфологічно зрілих лімфоцитів з тенденцією до накопичення їх у
кістковому мозку, периферійній крові та лімфоїдних органах.
Етіологія
Хронічної лімфоїдної лейкемії невідома. Хронічна лімфоїдна лейкемія
характеризується розвитком дефектів клітинного імунітету, пригніченням
неспецифічної резистентності організму, частими аутоімунними
ускладненнями (імунна тромбоцитопенія, аутоімунна гемолітична анемія).
Клініка.
У 25 % пацієнтів захворювання перебігає безсимптомно і виявляється
випадково під час оглядів або лабораторних досліджень — виявляють
абсолютний лімфоцитоз, збільшення лімфатичних вузлів. При розвитку
клінічних проявів хворі можуть скаржитись на загальне нездужання,
швидку стомлюваність, часті рецидивуючі інфекційні та гемолітичні уск
ладнення. Лімфатичні вузли збільшуються у 80 % хворих. При пальпації
вони рухомі, неболісні, за консистенцією схожі на тісто, часто досягають
великих розмірів. З прогресуванням хвороби спостерігається схуднення,
анемія, геморагічні ускладнення (петехії, екхімози); клітинна інфільтрація
легень, серця, нирок і збільшення лімфатичних вузлів травного тракту, че
ревної порожнини, середостіння. У більшості хворих виявляють збільшену
селезінку, у деяких розвивається значна гепатоспленомегалія. При Т-
клітинній хронічній лімфоїдній лейкемії можуть спостерігатись
різноманітні неспецифічні висипання на шкірі (оперізувальний лишай,
еритема та ін.), пухлиноподібні розростання. Цей варіант хвороби
характеризується значною спленомегалією, інколи — гепатомегалією,
ураженням шкіри, рідко збільшуються периферійні, частіше — вісцеральні
лімфатичні вузли. Захворювання швидко прогресує.
Діагностика
1) Загальний аналіз крові: тіні зруйнованих клітин Боткіна—
Гумпрехта. Анемії, тромбоцитопенії
2) УЗД дослідження периферичних лімфатичних вузлів
Лікування
Монохіміотерапія показана при вираженому лейкоцитозі, а при значному
збільшенні лімфатичних вузлів ефективніша поліхіміотерапія. Для
монохіміотерапії хронічної лімфоїдної лейкемії використовують лейкеран
(хлорбутин) по 10—15 мг на добу (на курс 300—400—700 мг), лейкеран у
поєднанні з преднізолоном, циклофосфан (ендоксан) у добовій дозі 200—
400—600 мг всередину, внутрішньовенно або внутрішньом’язово.
При лікуванні хворих з хронічною лімфоїдною лейкемією застосовують
також аналоги пуринових нуклеотидів: флударабін у дозі 25 м г/м 2 на
добу впродовж 5 днів кожного місяця. Застосування цього препарату дає
повну або часткову ремісію у 70—90 % хворих.
За відсутності терапевтичного ефекту від монотерапії та при значному
збільшенні лімфатичних вузлів, селезінки застосовують комбіновані схе
ми хіміопрепаратів: ЬУРР (вінбластин, лейкеран, прокарбазин, преднізо
лон), СУРР (замість хлорбутину призначають циклофосфан), СОР [цикло
фосфан, онковін (вінкристин), преднізолон], СОР з рубоміцином або кар-
міноміцином. Для хворих, рефрактерних до хіміотерапії, застосовують
променеву терапію. При розвитку імунних ускладнень (гемолітичної
анемії, тромбоцитопенії) показана спленектомія.
Прогноз.
Тривалість життя хворих залежить від особливостей перебігу хронічної
лімфоїдної лейкемії і в середньому становить 5—6 років, в окремих
випадках — 10—20 років. У 3 % випадків спостерігається трансформація
хронічної лімфоїдної лейкемії в агресивну В-клітинну лімфому, в 1 % — у
гостру лімфоїдну лейкемію.
Прояви у ротовій порожнині
В період хронічного лейкозу в мієлограммі визначається 25% бластних
форм клітин при кістковомозковому лейкозі, а також наявність
лейкемічного інфільтрату різної локалізації в тому числі і в порожнині
рота, лімфовузлах, придаткових пазухах носа.

В порожнині рота у цих дітей ми спостерігали ерозивно-виразкові та

виразково-некротичні ураження слизової оболонки порожнини рота з
неприємним запахом з рота, що було пов’язано з низьким вмістом
лейкоцитів. Також був виражений геморагічний синдром, який
характеризувався кровоточивістю ясен при хронічному катаральному і
гіпертрофічному гінгівіті. Відмічали різку болісність слизової оболонки
порожнини рота, яка пов’язана з гострим катаральним стоматитом і
псевдомембранозною формою кандидозу.

10. Гострі мієлобластні лейкемії. Мієлодиспластичні

синдроми. Клінічні прояви. Основні синдроми. Діагностика.
Перебіг. Принципи лікування. Особливості проявів в ротовій
порожнині та роль лікаря-стоматолога в їх лікуванні.
Злоякісні новоутворення системи лейкоцитів, що розвиваються внаслідок
проліферації клону трансформованих клітин на ранніх стадіях мієлопоезу.
Ці клітини домінують в кістковому мозку і крові та можуть інфільтрувати
різні органи, порушуючи їх функцію. Етіологія невідома.
Доведені фактори ризику: іонізуюча радіація і бензол, хіміотерапія
(алкілуючі ЛЗ, інгібітори топоізомерази) в анамнезі, деякі вроджені
захворювання (напр., синдром Дауна), інші клональні захворювання
системи кровотворення.
Клінічна картина
Лихоманка, слабкість, пурпура на шкірі та слизових, кровотеча зі статевих
шляхів та ШКТ. Порушення функції ЦНС, задишка, дихальна
недостатність, ДВЗ- синдром, лімфаденопатія, болі в кістках та суглобах,
порушення зору, шум у вухах.
Діагностика
1) Загальний аналіз крові: лейкопенія, анемія, тромбоцитопенія, на
явність в мазку крові бластнмх клітин
2) Аспіраційна біопсія
3) УЗД черевної порожнини, РГ органів грудної клітки
4) Люмбальна пункція
Лікування
 Для індукції ремісії використовують такі схеми поліхіміотерапії, як 7+3,
5+2, тощо, складовими частинами яких є цитозар, рубоміцин
(карміноміцин), даунорубіцин, тіогуанін, амсакрин, мітоксантрон, високі
дози циклофосфаміду та цитозару.
Для досягнення повної ремісії необхідно провести від 2 до 4—5 курсів
поліхіміотерапії. Консолідацію проводять, як правило, за тими самими
схемами.
Підтримувальну терапію призначають через 7—10 діб після закінчення
курсу консолідації. Лікування під час ремісії проводять щомісячно, при
значаючи поліхіміотерапію курсами.
На жаль, усі описані програми для лікування гострої мієлобластної
лейкемії, особливо застосування високих доз цитостатиків, спричинюють
багато ускладнень, а ремісії, індуковані ними, залишаються короткими
(більше ніж рік лише у 10 % хворих). Альтернативним та перспективним
варіантом вважають алогенну або аутологічну трансплантацію кісткового
мозку та периферійних стовбурових клітин. Велике значення для успішно
го лікування гострої лейкемії, особливо гострої мієлобластної лейкемії,
має симптоматична (супроводжувальна) терапія або така, що спрямована
на профілактику, лікування інфекційних ускладнень, інтоксикаційного та
геморагічного синдромів.
Для профілактики інфекційних ускладнень, а також під час агрануло
цитозу після інтенсивного лікування проводять антибактеріальну терапію
в асептичних умовах (у боксі на одне місце) за допомогою антибіотиків
широкого спектра дії.
В ротовій порожнині
Зміни в ротовій порожнині (болючі афти або виразки, реактивація
герпетичної інфекції, тяжка ангіна, навколозубні зміни), підвищена
схильність до інфекцій, включаючи грибкові.
Роль лікаря-стоматолога в медикаментозному підтриманні здоров‘я ясен
хворого і лікування ускладнень від хвороби.