Тема заняття: Лейкемії та лімфоми у дітей

1.Актуальність теми.
Гемобластози є найпоширенішим злоякісним новоутворенням у дітей і займають перше
місце в структурі онкологічної захворюваності. Обмежена кількість первинних хворих, що
виявляються щорічно та атиповий перебіг захворювань цієї групи значно ускладнюють
діагностику на ранніх стадіях на рівні періинної ланки.

2. Конкретні цілі:
2.1. Знати:
1. Етіологічні фактори та патогенез гемобластозів.
2. Класифікацію гемобластозів.
3. Основні клінічні симптоми і синдроми лейкемій/лімфом у дітей.
4. Лабораторну і інстументальну діагностику гемобластозів.
5. Диференційну діагностику лейкемій та лімфом з лімфаденопатіями і іншими
гемобластозами.
6. Принципи сучасного лікування гемобластозів.
7. Основні деонтологічні принципи медичного фахівця.

2.2. Вміти:

1. Проводити оцінку загального стану дитини шляхом прийняття обґрунтованого рішення

за існуючими алгоритмами та стандартними схемами, дотримуючись відповідних етичних
та юридичних норм.
2. Виділяти та ідентифікувати провідні клінічні симптоми та синдроми ( анемічний,
геморагічний, гіперпластичний, жовтяничний, кістково-суглобовий, інфекційно-
некротичний, запальний синдром, синдром лихоманки).
3.Встановлювати попередній клінічний діагноз гемобластозу, використовуючи попередні
дані анамнезу хворого, дані огляду хворого.
4. Складати план обстеження хворої дитини на гемобластоз.
5. Встановлювати остаточний клінічний діагноз гемобластозу, прийняття обґрунтованого
рішення та аналізу отриманих даних клінічного, додаткового обстеження.
6. Складати план лікування та реабілітації.

2.3. Здатен:
1. Визначати особливості перебігу гемобластозів, встановлювати попередній діагноз.
2. Оцінювати результати лабораторних та інструментальних досліджень (загальний аналіз
крові, сечі, лактатдегідрогенази, сироваткового заліза, протеїнів крові, білірубіну та його
фракції, маркерів запалення, показників мієлограми, ліквору, інструментальних методів
візуалізації органів грудної та черевної порожнини, лімфатичних вузлів).
3. Диференціювати гемобластози між собою і з іншими захворюваннями.
4.Демонструвати володіння принципами лікування, профілактики рецедиву гемобластозів
та їх ускладнень.
5. Діагностувати та надавати екстрену допомогу при кровотечі.
6. Демонструвати володіння деонтологічними принципами медичного фахівця.

3. Базовий рівень підготовки.

Назви попередніх Отримані навички

дисциплін

Анатомія людини Знання анатомічних особливостей органів кровотворної та

 лімфатичної систем (розміщення та властивості лімфатичних вузлів,
селезінки, тимусу у дітей різного віку;
особливості будови і розміщення кісткового мозку у дітей різного
віку).
Фізіологія Знання фізіології кровотворної системи (периферичної крові,
кісткового мозку, лімфатичної системи)
Медична біологія Розуміння регуляція поділу і диференціації клітин крові в
нормі;генетичні фактори для розвитку патології кровотвоарної
системи.
Гістологія, Знання особливостей ембріонального кровотворення, лімфатичної
цитологія та системи; морфології клітин периферичної крові, кісткового мозку
ембріологія
Патофізіологія Патогенез виникнення основних симптомів і синдромів при
захворюваннях кровотворної системи
Фармакологія Цитостатики, препарати молекулярно-цельоспямованої, клітинної
терапії, принцип дії.
Пропедевтика Особливості об'єктивного обстеження дитини з захворюванням органів
педіатрії кровотворення та семіотика порушень

4. Завдання для самостійної роботи під час підготовки до заняття

4.1. Перелік основних термінів, параметрів, характеристик, які

повинен засвоїти студент:

Гемобластози Група злоякісинх пухлини кровотворної (лейкемії) та

лімфатичної системи (лимфоми) з вогнищами
екстрамедулярного та екстралімфоїдного метастазування.
гостра Пухлинне захворювання гемопоетичної системи, з переавжно
лимфобластна кістковомозковою локалізацією при якій
лейкемія або лейкемічна трансформація відбувається на рівні уні-або
/лимфобластна біпотентної (комітованої) клітини-попередниці кісткового
лимфома мозку.
(ГЛЛ/ЛБЛ) Оскільки поточна система діагностики та класифікації не
розрізняє клінічні прояви, такі як лейкемія чи лімфома, за
домовленістю, термін лімфома використовується, коли
захворювання обмежується масовим ураженням лімфатичної
тканини з невеликим ураженням крові та кісткового мозку або
без нього.
Субстрат пухлинного росту складають недозрілі, баластні
клітини, (недиференціовані) I-IV класів гемопоезу, що
втратили здатність до дозрівання (диференціювання).
Гостра Пухлинне захворювання гемопоетичної системи, з
миієлобластна клональною проліферацією злоякісних клітин-попередників
лейкемія (ГМЛ) мієлоїдного ряду.
Хронічна лейкемія Різновідність рідкісних у дитячому віці лейкемій, субстрат
яких складають дозріваючі та зрілі клітини V-VI класів
гемопоезу, які зберігли здатність дозрівання.
Лимфоми Пухлини з лімфоїдних клітин із первинною
позакістковомозковою локалізацією та місцевим пухлинним
ростом.
Лимфогрануломатоз Клонально лімфопроліферативне захворювання, яке
(ЛГМ), характеризується первинним ураженням периферійних та / або
лімфома Ходжкіна вісцеральних лімфатичних вузлів
(ХЛ)
НХЛ Група клональних лімфопроліферативних захворювань, які
(Неходжкінські розрізняються за гістологічною картиною, клінічним
лімфоми) проявами та прогнозом, при яких пухлинні клітини можуть
бути подібні до лімфобластів (класифікуються як
лімфобластні лімфоми), так і до зрілих лімфоцитів
(наприклад, при хронічному лімфолейкозі / лімфома з малих
лімфоцитів)
Мінімальна Персистенція залишкових лейкемічних клітин після
залишкова хвороба лікування. Пороговим значенням для ремісії ГЛЛ вважається
MRD (minimal MRD на рівні 0,01%, виміряної проточною цитометрією.
residual disease)
проточна Метод рахунку клітин в потоці рідини, який дозволяє виявити
цитометрія мінімальну кількість лейкемічних клітин в організмі.
Молекулярно- препарати, спрямовані на основний молекулярний дефект,
цілеспрямована який є унікальним для певних лейкемій, має потужну та
(таргетна) терапія специфічну протилейкемічну дію, створюючи мінімальну
токсичність для нормальних клітин.

4.2. Теоретичні питання до заняття:

1. Етіологічні фактори розвитку гемобластозів

2. Основні ланки патогенезу лейкемій/лімфом у дітей.
3. Класифікація гемобластозів згідно морфологічних, цитохімічних,
імунофенотипичних, гістологічних та клінічних критеріїв.
4.Основні клінічні симптоми і синдроми лейкемій/лімфом у дітей.
5. Лабораторна діагностика гемобластозів.
6. Диференційна діагностика лейкемій та лімфом з лімфаденопатіями і іншими
гемобластозами.
7. Принципи лікування гемобластозів. Сучасні направлення в лікуванні гемобластозів
(молекулярна, клітинна терапія тощо).
8. Ускладнення лейкемій/лимфом.
9. Дінамічне спостереження за дітьми, хворими на гемобластоз.

4.3. Практичні завдання, як виконуються на занятті:

1. Розв’язання тестів, ситуаційних задач.
2. Робота у педіатричному відділенні (збирання скарг, анамнезу, обстеження по
органам та системам).
3. На підставі скарг, анамнезу, даних обстеження встановлення попереднього
клінічного діагнозу гемобластозу.
4. Оцінювання результатів загального аналізу крові, біохімічних показників крові,
мієлограми, ліквору, методів інструментальної візуалізації органів та черевної
порожнини.
5. Складання плану лікування для хворих дітей з різними формами гемобластозу;
6. Невідкладна допомога при гострії кровотечі.
7. Складання плану дінамічного спостередження за хворими на гемобластоз дітей в
умовах первинної медико-санітарної допомоги.
 8. Відпрацювання медичних маніпуляцій: вимірювати артеріальний тиск, в/в
введення лікарських речовин.

5. Зміст теми

Розповсюдженість гемобластозів
На гостру лімфобластну лейкемію (ГЛЛ) хворіє близько 80 % дитячого населення,
15–20 %. на гостру мієлобластну лейкемію (ГМЛ). Хронічні форми лейкемії у дітей
зустрічається рідко (3–5 %). Важливо знати, що пік частоти ГМЛ перепадає на перший рік
життя, а захворюваність ГЛЛ в 6-7 разів вище між 2-м та 3-м роками життя. Серед
ГЛЛ/ЛБЛ на В- клітинний тип приходиться 85 % випадків, на Т- клітинний -10-15% .
Розповсюдженість ЛГМ в світі в середньму 7 випадки на на мільйон. Для осіб 15-20
років захворюваність становить 12,1 випадків на мільйон населення. Неходжкинські
лімфоми трапляються в 10 випадках на мільйон.

Етіологічні чинники розвитку гемобластозів

Екзогенні- фізичні (іонізуючої радіації), хімічні алкілюючі, ацетилюючі сполуки, аміди),

біологічні (ДНК та РНК вмісні віруси (humanT-cell leukemia virus-1, Epstein Barr virus,
Kaposi sarcoma herpesvirus та інш).
Ендогенні-хронічна імунологична стимуляція (запалення), генетична схильність,
хромосомні хвороби.

Основні ланки патогенезу гемобластозів

Домінує клонова теорія походження лейкемій. Зміна в хромосомному апараті ДНК

веде до порушення проліферації, диференціації і малігнізації клітини на рівні клітин II–III
класів. Мутована клітина безконтрольно ділиться і дає потомство подібних собі клітин –
так званий клон, який збільшується в межах кісткового мозку, витісняючи інші ростки
кровотворення. В певний момент деякі мутовані пухлинні клітини набувають здатності
продукувати свої клони (субклони), що обумовлює швидку генералізацію процесу.
Підраховано, що одна проліферуюча лейкозна клітина має потенційні можливості до
неконтрольованого числа поділів, і в середньому за 3 місяці число клітин збільшується
1012 (їх вага близько 1 кг) і тоді проявляються перші клінічні прояви ГЛЛ.
Накопичення лейкозних клітин відбувається повільно, так як в мітотичному циклі
приймає участь лише проліферуюча субпопуляція. Час, необхідний для утворення з однієї
патологічної клітини лейкемічного клону вагою 1 кг і маніфестації хвороби потрібно
приблизно 3,5 року. Тобто в більшості випадків лейкозні клітини виникають в
антенатальному періоді, коли йде інтенсивний розвиток лімфатичної системи плода.
Коли лейкозна популяція досягає певної критичної маси, відбувається гальмування
ділення нормальних стовбурових клітин, їх продукція різко знижується, гальмується
також і нормальний гемопоез, що призводить до розвитку анемії, тромбоцитопенії,
нейтропенії. Збільшення числа мітотичних циклів у проліферируючій субпопуляції і
накопичення клітин непроліферуючої лейкозної субпопуляції - є базою для розвитку
лейкозної гіперплазії- гіперпластичного синдрому (збільшення печінки, селезінки,
лімфатичних вузлів, залоз).

Класифікація лейкемії

Класифікація гострих лімфом ВООЗ 2016 включає генетичні дані лейкемічних клітин,
клінічні особливості, морфологію клітин, імунофенотип, які мають важливе значення при
прогнозі та для контролю лікування захворювання.
• В-лімфобластна лейкемія/лімфобластна лімфома (B-ALL/LBL)
• Т-лімфобластна лейкемія/лімфобластна лімфома (T-ALL/LBL)
Гостра мієлобластна лейкемія

Захворювання може виявлятися у вигляді лейкемії, у разі якщо лімфобласти

проникають у кров і кістковий мозок (виявляються у кількості більш 20% бластних клітин
у кістковому мозку), або у вигляді лімфоми при проникненні бластів переважно в
екстрамедулярні ткани.

Клініка лейкемії/лимфом

В клініці виділяють початковий період, період маніфестації, ремісії (повна, часткова

ремісія), рецидив лейкемії, термінальний період.
Загальні симптоми лейкемії/лимфом:
1. Анемія
2. Лихоманка
3. Кістково-суглобовий синдром
4. Гіперпластичний (проліферативний синдром)
5. Геморагічний синдром
6. Некротично-запальний синдром
7. Ураження ЦНС

 Анемія розвивається внаслідок пригнічення вироблення еритроцитів кістковим

мозком і може бути результатом кровотечі.
 Лихоманка має нерегулярний тип. Некроз і запалення горла розвиваються
внаслідок функціональної неспроможності лейкоцитів.
 Біль у кістках і суглобах дуже часто є першим симптомом лейкемії.
 Гіперпластичний синдром - генералізоване збільшення лімфатичних вузлів,
селезінки, інфільтрація слинних, слізних залоз, нирок. Лімфатичні вузли щільно -
еластичної консистенції, не спаяні між собою та тканинами, безболісні. Виражена
гіперплазія лімфатичних вузлів більш характерна для ГЛЛ. Т-клітинний тип
лейкемії частіш за інші. супроводжується збільшенням тимуса або пухлиною
середостіння. Пухлинні інфільтрати дуже поширені при мієлоїдному лейкозі і
локалізуються на обличчі, мозковій частині черепа, ребра, у ретроорбітальному
просторі.
 Геморагічний синдром - поява крововиливів на шкірі (петехії, екхімози),
крововиливів зі слизової оболонки: носова кровотеча, кровоточивість ясен,
метрорагії. Геморагічний синдром розвивається внаслідок вторинної
тромбоцитопенії, лейкозного ураження судинних клітин, вторинної коагулопатії.
 Неврологічні симптоми такі, як головний біль, судоми, проблеми з рівновагою,
порушення зору.

Диференційна діагностика:

1. Інфекційний мононуклеоз характеризується

 гострим початоком,
 лихоманкою,
 можлива макуло-папульозна висипка
 збільшенням лімфовузлів переважно на шиї,
 непомітною анемією,
  відсутністю тромбоцитопенії,
 наявністю у периферичній крові віроцитів-мононуклеарів.
 відсутністю бластних клітин у периферичній крові.
2. Апластична анемія характеризується:
 панцитопенію або вибірковою цитопенію
 гіпоцелюлярним кістковим мозоком (ретикулоцитів менше 1% у периферичній
крові)
 відсутністю проліферативного синдрому (гепатоспленомегалія, збільшення
лімфовузлів)
 відсутність бластних клітин у периферичній крові.
3.Систнмні захворювання сполученої тканини характеризуються:
 артритами з ознаками запалення, підтверджується узд/ ренгенографічно.
 можлива макуло-папульозна висипка
 ознаками кардиту, васкуліту
 тривалою лихоманкою
 ознаками гіперкоагуляції (тромбоцитоз)
 позитивними маркерами запалення
 можливі позитивний РФ, АНА, антитела IgG до двуспіральної ДНК
 відсутність бластних клітин у периферичній крові.
4. Ідеопатична тромбоцитопенічна пурпура характеризуються:
 відсутністю гіперпластичного синдрому
 відсутністю кістково-суглобового синдрому
 відсутністю лихоманки
 анемією залізодефіцитного походження (постгеморагічна)
 відсутність бластних клітин у периферичній крові.
5. Хвороба Ходжкіна /лімфогрануломатоз характеризуються:
 відсутністю лихоманки на початку захворювання
 шиїною лімфоаденопатією, без ознак запалення
 нормальними показниками періферійної крові (І-ІІ ст захворювання)
 наявністю клітин Березовського- Штернберга при біопсії лімфовузлів.
6. Остеомієліт характеризуються:
 локалізованим болем, набряком, почервоніннмя та щадінням ураженої частини тіла
 асиметрічними рухами кінцівок
 позитивними маркерами запалення
 підвищеною інтенсивністю кісткового мозку з навколишнім запаленням на МРТ

Діагностика лейкемії

1. В загальному аналізі крові – лейкоцитоз або лейкопенія, наявність бластних клітин,

зменшення кількості еритроцитів, тромбоцитів.
2. Біопсія кісткового мозку та аспірація - підвищення бластних форм більше 20%
(нормальний рівень становить 5-20% бластних клітин) за критеріями ВООЗ.
3. Біопсія лімфовузла.
4. Люмбальна пункція - виявлення аномальних клітин підтверджує розвиток
нейролейкозу- залучення у патологічний процес ЦНС (головний і спинний мозок).
5. Цитогенетичні та молекулярні дослідження. FISH (визначення і локалізації певної
послідовності ДНК на хромосомі) та молекулярні дослідження (ПЛР в реальному часі). У
більшості хворих спостерігаються зміни у кількості хромосом та/або структурні зміни
(транслокації, інверсії та делеції). Повторювані зміни, які корелюють з клінічними
ознаками, є основою для класифікації ВООЗ і використовуватися для початкової оцінки
прогнозу. Для вибору лікування важливо виявити присутність філадельфійської
хромосоми Ph (транслокація t(9;22)(q34;q11) та/або онкогену BCR-ABL1 з
транскрипцією p190 або p210. Ці дослідження необхідно проводити всім хворих і
здійснювати моніторинг упродовж лікування методом кількісної ПЛР в реальному часі
(RQ-PCR).
6. Проточна цитометрія допомагає відрізнити B-ALL від T-ALL, а також може визначити,
чи підходять пацієнти для певної терапії. Підтвердження лімфоїдної (не мієлоїдної) лінії
проводять за допомогою проточної цитометрії лімфоїдних антигенів, таких як CD3 (T-
лінія ГЛЛ) або CD19 (B-лінія ГЛЛ).
7. Імуногістохімічний аналіз. Негативне фарбування на мієлопероксидазу (MPO) і
позитивне фарбування на кінцеву дезоксинуклеотидилтрансферазу (TdT) є відмінною
ознакою діагностики більшості випадків ГЛЛ.
8. Рентгенографія грудної клітини (за показами КТ) дозволяє виявити накопичення
лейкемічної маси у тимусі, яка може викликати стридор, дихання.
9. УЗД черевної порожини.
10. Біохімічні аналізи- ЛДГ, ниркова, печінкова панель, коагулограма.

Після підтвердження діагнозу лейкемії проводять стратифікацію ризику та

планування лікування за такими критеріями: вираженість клінічних ознак, вік дитини,
кількість лейкоцитів на момент встановлення діагнозу, біологічні характеристики
лейкемічних бластів (генетичні аномалії), відповідь на індукційну хіміотерапію та
визначення мінімальної залишкової хвороби (MRD).

Розрізняють 3 групи ризику: стандартний, високий, дуже високий

 Стандартний (низький) ризик: включає дітей віком від 1 до 10 років, у яких

кількість лейкоцитів менше 50 000/мкл на момент діагностики захворювання,
відсутность несприятливих цитогенетичних ознак, хороша відповідь на початкову
хіміотерапію: менше 1% бластів у периферичній крові до 8 днів і менше 0,01%
бластів у кістковому мозку до 29 днів (швидка рання відповідь).

 Високий ризик: включає дітей віком від 10 років та/або дітей, у яких на момент
встановлення діагнозу кількість лейкоцитів становить 50 000/мкл або більше.

 Дуже високий ризик: включає дітей віком до 1 року, дітей з певними змінами в
генах, дітей, які мають повільну відповідь на початкове лікування, і дітей, які
мають ознаки лейкемії після перших 4 тижнів лікування.

Крім того, до групи високого ризику, відносят хворих з наявністю філадельфійської

хромосоми, з певними генетичними аномаліями лімфобластів, залученням нервової
системи в дебюті захворювання.

Клінічні особливості ГМЛ

В основі ГМЛ лежить неконтрольоване розмноження лейкемічних клітин-

попередників мієлоїдного ряду у кістковому мозку з наступним їх розповсюдженням
гематогенним шляхом. Найбільш характерною ознакою ГМЛ є недостатність
кістковомозкового кровотворення внаслідок витіснення нормальних кровотворних клітин
малігнізованими, що проявляється розвиком анемії, тромбоцитопенії та нейропенії з
відповідною клінічною симптоматикою. Гіперпластичний синдром є характерним лише
для деяких варіантів захворювання (монобластний лейкоз, мієломонобластний лейкоз) і
проявляється частіше у вигляді гепато/спленомегалії, ніж збільшенні лімфатичних вузлів,
оскільки малігнізовані лейкемічні клітини мають тропність не до лімфатичної, а до
ретикулоендотеліальної системи. З цим також пов’язані характерні для гострих
мієлолейкозів ознаки, як інфільтрація нирок, шкіри, ясен, тощо. Ургентні ситуації під час
діагностики ГМЛ найчастіше пов’язані з неконтрольованими кровотечами та/або
крововиливами у життєво важливі органи, а також з тяжкими інфекціями (сепсис з
загрозою або навіть реалізацією сепсис-шоку).

Лікування лейкемії
Лікування лейкемій в Україні проводиться за програмою міжнародної групи BFM –
ALLIC-BFM 2009 (Berlin-Frankfurt-Muenster) , затвердженої МОЗ України як галузевий
стандарт. Протоколи можуть адаптуатися відповідно до варіанту лейкемії, групи ризику,
генетичним особливостям лейкемій. Лікування займає роки і проводиться в кілька етапів:
1. індукція,
2. консолідація,
3. проміжна підтримка,
4. відстрочена інтенсифікація,
5. підтримуюча терапія.

Індукційна хіміотерапія

Метою є досягнення ремісії, яка раніше визначалася як менше ніж 5% бластів у

кістковому мозку, відновлення показників крові, відсутність ознак лейкемії в інших
органах. Індукційна терапія включає різні за структурою та механізмом дії цитостатичні
препарати (глюкокортикоїд, вінкристин, аспарагіназу та, можливо, антрациклін). Цей вид
терапії викликає повну ремісію за морфологічними показниками більш ніж у 98%
пацієнтів.
Маркером ремісії є наявність менше 0,01% бластних клітин в кістковому мозку в кінці
індукції, визначених за допомогою проточної цитометрії або полімеразної ланцюгової
реакції (ПЛР) . Ці методи є більш специфічними і чутливими, ніж морфологічне
дослідження бластних клітин.
Індукційна терапія зазвичай триває від 4 до 6 тижнів.

Консолідуюча хіміотерапія

Консолідуюча терапія проводиться після досягнення ремісії для подальшого зменшення

навантаження лейкемічними клітинами до появи резистентності до ліків і рецидиву в
безпечних місцях (яєчках, ЦНС). На цьому етапі терапії призначають різні препарати
(наприклад, циклофосфамід, цитарабін та/або 6-меркаптопурин 6-MP). Консолідуюча
терапія покращує тривале виживання пацієнтів із захворюванням стандартного ризику.
Консолідаційна терапія зазвичай проводиться циклами протягом 4-6 місяців.

Проміжна підтримка

передбачає немієлосупресивну хіміотерапію (наприклад, вінкристин і внутрішньовенне

введення метотрексату), яку вводять для підтримки ремісії та відновлення кісткового
мозку протягом 4-8 тижнів.

Відстрочена інтенсифікація

повторення перших 2 місяців індукції та консолідації в протоколах ГЛЛ високого та дуже

високого ризику, що включає деякі нові препарати (преднізон, даунорубіцин, 6-MP та
повторення інших). Мета полягає в тому, щоб усунути залишкові клітини, стійкі до ліків.
 Підтримуюча терапія

є останньою та найдовшою фазою лікування. Метою підтримуючої терапії є запобігання

рецидиву, включає метотрексат інтратекально (введення речовини під тверду оболонку
мозоку) кожні 3 місяці, імпульси вінкристину та стероїдів кожні 1-3 місяці, щоденні
введення 6-MP і щотижнево метотрексат. Променеве лікування застосовуватися на
додаток до інтратекальної хіміотерапії для пацієнтів з високим ризиком. Лікування триває
близько двох років.

В залежності від перебігу захворювання, відповіді на лікування, факторів ризику,

використовують трансплантацію гемопоетичних стовбурових клітин (ТГСК),
молекулярно-цільову терапію (інгібітори тирозинкінази BCR-ABL) для хвороби з
позитивною філадельфійською хромосомою (Ph+), ритуксимаб для CD20-позитивних
пацієнтів, клітинну терапію (інфузія донорських лейкоцитів, натуральних клітин-кілерів
(NK), анти-CD19 CAR Т-клітинний терапевтичний засіб); препарати крові, антибіотики,
фактори росту та інші.

Інтенсивна хіміотерапія лейкемії має певні побічні ефекти. Загрозливим є синдром

лізису пухлини (СЛП), який може розвинутися перед і під час початкової індукційної
фази хіміотерапії, який відноситься до метаболічних порушень, спричинених системним і
швидким вивільненням внутрішньоклітинного вмісту, оскільки хіміотерапія знищує
лейкозні бласти. Основні ознаки цього синдрому є гіперурикемія (внаслідок метаболізму
пуринів), гіперфосфатемія, гіпокальціємія та гіперкаліємія. Клінічно проявляється
нудотою, блювотою, дегідратацією, загальною слабкістю, анорексією, полідипсією,
поліурією, закрепами та слабістю м’язів олігурією, розіиток гострого ушкодження
нирок, що потребує діалізу. Щоб запобігти ускладненням СЛП, призначають в/в рідину
вдвічі вищими за підтримувальну дозу без калію. Поліхіміотерапія може виклкикати
важку нейтропенію, навіть агранулоцитоз із септицемією, тромбоцитопенію, ураження
ШКТ - мукозит, нейтропенічний ентероколіт.Такі діти потребують введення
тромбоконцетрату, антибіотиків, протигрибкових, противірусних препаратів залежно від
етіології інфекції.

Особливості лікування ГМЛ

Для лікування кортикостероїди не застосовуються. Індукція ремісії та консолідації

включає високоефективні препарати при мієлоїдному лейкозі цитозар (цитозин-арабінозид)
протягом 4 днів з інтервалом 3 дні (всього 6-8 циклів); адріаміцин (рубоміцин)1 раз на 7
днів (всього 4-5 циклів); вінкрестин 1,5 мг/м2 1 раз на 7 днів (всього 4 цикли); 6-тіогуанін 60
мг/м2 протягом 43 днів.
Підтримуюче лікування проводять протягом 2 років, включаючи введення 6-тіогуаніну,
цитозару, адріаміцину за спеціальною схемою.

Лімфогранулематоз

Лімфогранулематоз або хвороба Ходжкіна (названа на честь лікаря, який

першим виявив це захворювання).
Епідеміологічні дані свідчать про те, що у розвитку лімфоми Ходжкіна беруть участь
екологічні, генетичні та імунологічні фактори. Скупчення випадків у сім’ях або
расових групах підтверджує теорію генетичної схильності або загального фактора
середовища.
 У однояйцевих близнюків з лімфомою Ходжкіна ризик розвитку лімфоми вищий,
ніж у інших родичів першого ступеня. Діти з набутими або вродженими
імунодефіцитами також мають підвищений ризик розвитку лімфоми Ходжкіна.

У більшості пацієнтів з лімфомою Ходжкіна (ЛХ) спостерігається стійка безболісна

аденопатія, як правило, цервікальна та/або середостіння, яка не реагує на
антибіотикотерапію. Понад 70% пацієнтів мають шийну лімфаденопатію. У пацієнтів
із аденопатією середостіння можуть спостерігатися респіраторні симптоми, такі як
задишка, біль у грудях або кашель. Ці пацієнти знаходяться в групі ризику дихальної
недостатності, особливо якщо вони піддаються седації або анестезії для діагностичних
процедур. Велике утворення середостіння також може викликати синдром верхньої
порожнистої вени. Приблизно у 25% пацієнтів є один або більше системних
симптомів, пов’язаних із запущеною хворобою та несприятливим прогнозом. Система
визначення стадії Енн-Арбор визнає наступні 3 симптоми, відомі як симптоми B, як
такі, що мають прогностичне значення (див. Стадіювання): Незрозуміла лихоманка з
температурою вище 38 °C протягом 3 днів поспіль Незрозуміла втрата ваги на 10% або
більше за попередні 6 місяців Сильна нічна пітливість Пацієнти можуть мати інші
симптоми, пов’язані з цитокінами, що виробляються клітинами Ріда-Штернберга
(RSC) лімфоми Ходжкіна або підтримуючим середовищем в уражених лімфатичних
вузлах, такі як свербіж, кропив’янка та втома. Клінічні прояви лімфоми Ходжкіна є
наслідком ефекту маси, який здебільшого зумовлений реактивною тканиною, що
оточує РСК, а також продукцією цитокінів РСК. Системні симптоми пов’язують із
виробництвом інтерлейкіну (IL)–6, тоді як деякі гістопатологічні характеристики, такі
як еозинофілія та колагеновий склероз, пов’язують із виробництвом цитокінів, таких
як IL-4, екзотоксин IL-5, IL- 6, IL-7, фактор некрозу пухлин (TNF), лімфотоксин,
трансформуючий фактор росту β (TGF-β) і основний фактор росту фібробластів.
Кілька імуноопосередкованих паранеопластичних синдромів, таких як імунна
тромбоцитопенічна пурпура, аутоімунна гемолітична анемія та нефротичний синдром,
можуть бути пов’язані з лімфомою Ходжкіна. Ці паранеопластичні синдроми можуть
виникати до, після або під час прояву HL.

Клініка лімфоми Ходжкіна

У більшості хворих на лімфомою Ходжкіна (ЛХ) спостерігається стійка безболісна

аденопатія, як правило, цервікальна та/або середостіння, яка не реагує на
антибіотикотерапію. Понад 70% пацієнтів мають шийну лімфаденопатію. Поступово
розміри і кількість вузлів збільшуються і вони перетворюються в пухлиноподібне
утворення. Наявність конгломерату, що складається з незрощених з оточуючими
тканинами лімфатичних вузлів, щільно-еластичної консистенції, які не болючі при
пальпації. У цей період захворювання діти скарг не пред'являють, пальпація
ушкоджених вузлів безболісна, симптоми інтоксикації відсутні.
У пацієнтів із аденопатією середостіння можуть спостерігатися респіраторні
симптоми, такі як задишка, біль у грудях або кашель. Велике утворення середостіння
також може викликати синдром верхньої порожнистої вени. Приблизно у 25%
пацієнтів є один або більше системних симптомів, пов’язаних із запущеною хворобою
та несприятливим прогнозом.
Розрізняють чотири стадії захворювання за класифікацією Ann Arbor

стадії характеристика
1 Ураження тільки однієї ділянки лімфатичної системи або двох суміжних
областей
 2 Специфічні зміни в кількох несуміжних областях лімфатичної системи, але
лише з одного боку діафрагми
3 Пошкодження з обох боків діафрагми, але вони обмежені змінами в
лімфатичних вузлах селезінки та лімфатичного кільця Вальдейера
4 Дифузне або поширене ураження одного або кількох екстралімфатичних
органів або тканин з пошкодженням або без пошкодження лімфатичних
вузлів.

Крім того, ЛХ поділяються на категорії A і B в залежності від відсутності (А) або

наявності (В) під час встановлення діагнозу симптомів загальної інтоксикації (втрата
ваги тіла на >=10% на протязі останніх 6 місяців та/або поява чи персистенція
незрозумілої лихоманки понад 38* С протягом 3х днів та/або підвищена пітливість у
нічні години).
Можливі інші симптоми, пов’язані з цитокінами, що виробляються клітинами Ріда-
Штернберга (RSC) такі як свербіж, кропив’янка та втома.
Системні симптоми пов’язують із продукцією інтерлейкіну (IL)–6, тоді еозинофілія
та колагеновий склероз залежить від рівня цитокінів, таких як IL-4, екзотоксин IL-5, IL- 6,
IL-7, фактор некрозу пухлин (TNF), лімфотоксин, трансформуючий фактор росту β (TGF-
β) і основний фактор росту фібробластів. Поява імунної тромбоцитопенічної пурпури,
аутоімунної гемолітичної анемії та нефротичного синдрому, можуть бути пов’язані з
лімфомою Ходжкіна. Ці паранеопластичні синдроми можуть виникати до, після або під
час прояву ЛХ.

Діагностика
:
1) ретельне вивчення анамнезу захворювання та ретельне клінічне обстеження
хворого;
2) загальний аналіз крові (можлива еозинофілія, гемолітична анемія),
3) біохімічні показники функції нирок (ознаки нефротичного синдрому) і печінки;
4) ЛДГ, лужна фосфотаза, залізо, мідь сиворотки (підвищення);
5) загальний аналіх сечі (можлива протеінурія) ;
6) ексцизійній біопсія одного з уражених лімфатичних вузлів (бажано не пахового.
визначення морфологічної форми.
7) виявлення у гістологічних препаратах уражених тканин одноядерних пухлинних
клітин Ходжкіна і багатоядерних клітин Ріда-Штернберга займає центральне
місце в діагностиці ЛХ;
8) рентген грудної клітки/томографія грудної клітини;
9) трепанобіопсія при ІІ-В стадії;
10) МРТ заочеревинних вузлів, селезінки, печінки та інших органів.
.

Диференціальний діагноз:
 Бруцельоз
 Хвороба котячих подряпин (лихоманка котячих подряпин)
 Гістоплазмоз
 Гострий лімфоаденіт
 Гостра лімфобластна лейкемія
 Цитомегаловірусна інфекція
  Мононуклеоз та інфекція, викликана вірусом Епштейна-Барра
 Неходжкінська лімфома
 Токсоплазмоз
 Туберкульоз

Лікування лимфогранулематозу

ЛХ є однією з найбільш виліковних злоякісних пухлин дитячого та підліткового віку.

Лікування лімфоми Ходжкіна у дітей базується на досвіді схем лікування лімфоми
Ходжкіна у дорослих. Загалом лікування лімфоми Ходжкіна пристосовується до підтипу,
стадії та відповіді на терапію, тому необхідний точний гістопатологічний діагноз.

Лікування включає комбінацію поліхіміотерапії з опроміненням ініціально уражених

регіонів.
Пацієнтам, які досягли ремісії, рекомендовано проходити контрольне спостереження
кожні 2-4 місяці протягом перших 1-2 років і кожні 3-6 місяців протягом наступних 3-5
років. Більшість рецидивів виникає в перші 3 роки після терапії.