МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ‘Я УКРАЇНИ

ЛЬВІВСЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

імені ДАНИЛА ГАЛИЦЬКОГО

Кафедра педіатрії №1

Навчально-методичний посібник для самостійної підготовки

студентів 5 курсу до практичних занять з педіатрії

ЗМІСТОВИЙ РОЗДІЛ. ХВОРОБИ СИСТЕМИ КРОВІ У ДІТЕЙ

1. Дефіцитні анемії у дітей. Гемолітичні, гіпо- та апластичні анемії у дітей.
Гематологічна діагностика, клінічна картина.
2. Лейкози у дітей. Клініка, діагностика, дифдіагностика. Принципи лікуваня, прогноз.
3. Лімфоми у дітей.
4. Геморагічні захворювання у дітей.

ЗМІСТОВИЙ РОЗДІЛ. ХВОРОБИ ЕНДОКРИННОЇ СИСТЕМИ У ДІТЕЙ

5. Цукровий діабет у дітей.
6. Захворювання щитоподібної залози у дітей.
7. Захворювання гіпоталамо-гіпофізарної системи та статевих залоз у дітей.
8. Захворювання наднирникових залоз у дітей.

1
ЗМІСТОВИЙ РОЗДІЛ. ХВОРОБИ СИСТЕМИ КРОВІ У ДІТЕЙ
Конкретні цілі:
1. Визначати етіологічні та патогенетичні фактори анемій, лейкемій та лімфом, гемофілії,
тромбоцитопеній та тромбоцитопатій у дітей.
2. Класифікувати і аналізувати типову клінічну картину анемій, лейкемій та лімфом, гемофілії,
тромбоцитопеній та тромбоцитопатій у дітей.
3. Визначати особливості анемій, лейкемій та лімфом, гемофілії, тромбоцитопеній та
тромбоцитопатій у дітей і ставити попередній клінічний діагноз.
4. Складати план обстеження та аналізувати дані лабораторних та інструментальних обстежень при
типовому перебігу анемій у дітей, при типовому перебігу лейкемій та лімфом у дітей, при типовому
перебігу гемофілії, тромбоцитопеній та тромбоцитопатій у дітей.
5. Демонструвати володіння принципами лікування і профілактики анемій, лікування, профілактики і
реабілітації лейкемій та лімфом, гемофілії, тромбоцитопеній та тромбоцитопатій у дітей.
6. Ставити діагноз і надавати екстрену допомогу при гострій кровотечі, геморагічному шоку та синдромах
стискання у дітей.
7. Проводити диференціальну діагностику анемій, лейкемій та лімфом, гемофілії, тромбоцитопеній
та тромбоцитопатій з іншими захворюваннями системи крові у дітей.
8. Здійснювати прогноз життя при анеміях, лейкеміях та лімфомах, гемофілії,
тромбоцитопеніях та тромбоцитопатіях у дітей.
9. Демонструвати володіння морально-деонтологічними принципами медичного фахівця та принципами
фахової субординації в педіатрії.

Тема 1. Дефіцитні анемії у дітей. Гемолітичні, гіпо- та апластичні анемії у дітей. Гематологічна
діагностика, клінічна картина.
Етіологія. Патогенез. Класифікація. Клініка. Діагностика. Диференціальна діагностика. Лікування.
Невідкладна допомога при кровотечах. Профілактика. Прогноз.
Тема 2. Лейкози у дітей. Лейкемії у дітей: Етіологія. Патогенез. Класифікація. Діагностика.
Диференціальна діагностика з іншими захворюваннями системи крові та захворюваннями, що перебігають
з гіперпластичним синдромом. Лікування. Невідкладна допомога при геморагічному синдромі та
синдромах стискання. Прогноз.
Тема 3. Гемобластози у дітей. Лімфоми у дітей, ураження лімфатичних вузлів різного ґенезу.
Диференційна діагностика. Підходи до лікування. Прогноз.
Тема 4. Геморагічні захворювання у дітей. Гемофілія, тромбоцитопенії та тромбоцитопатії у дітей.
Етіологія. Патогенез. Класифікація. Діагностика. Диференціальна діагностика з іншими геморагічними
станами у дітей. Лікування. Невідкладна допомога при кровотечах та геморагічних станах, які потребують
лікування. Прогноз.

МІЖПРЕДМЕТНЕ ІНТЕГРУВАННЯ
Предмет Знати Вміти
Фізіологія Вікові анатомо-фізіологічні особливості
кровотворної системи, згортання крові Оцінити нормальний склад крові дітей різних
вікових груп, коагулограму, міелограму
Біохімія Обмін заліза, мікроелементів, білірубіну, Оцінити показники обстежень
ферментів

Пропедевтик а Методик обстеження дітей за системами, Зібрати анамнез, провести обстеження, виявити
дитячих хвороб семіотику при хворобах крові основні симптоми та синдроми
Фармакологія Фармакодинаміку, фармакокінетику Вікові дози, курс лікування, виписка
основних препаратів заліза, вітамінів, рецептів
препарати крові, цитостатики, омони

2
МАТЕРІАЛИ ДО АУДИТОРНОЇ САМОСТІЙНОЇ РОБОТИ

Тема 1: Дефіцитні анемії у дітей. Гемолітичні, гіпо- та апластичні анемії у дітей. Гематологічна
діагностика, клінічна картина.

АКТУАЛЬНІСТЬ. На долю анемій припадає 80-85% всіх гематологічних захворювань. Якісна, а часто і
кількісна неповноцінність харчування останнім часом створюють фундамент для зростання числа дітей із
дефіцитними анеміями. Екологічні негаразди , нераціонально широке застосування медикаментів,
підвищений радіаційний фон приводять до збільшення кількості гемолітичних та гіпо-апластичних анемій.

Анемія - це стан, який характеризується зниженням концентрації гемоглобіну /нижче 110г/л/, та, в
більшості випадків, еритроцитів в одиниці об‘єму крові /нижче 4х10/12/л/, що веде до зниження
забезпечення тканин киснем /гіпоксії/. Оскільки в організмі постійно відбувається інтенсивне утворення
еритроцитів і одночасно - їх розпад, під анемією слід розуміти стан, який характеризується порушенням
балансу між утворенням і втратою еритроцитів.
КЛАСИФІКАЦІЯ АНЕМІЙ
I. Анемії, пов’язані з крововтратою:
1/ Гострі постгеморагічні анемії 2/
Хронічні постгеморагічні анемії
II. Анемії внаслідок порушеного еритропоезу:
1/ Анемії, пов’язані з порушенням утворення гемоглобіну:
а) анемії, пов’язані з дефіцитом заліза /залізодефіцитні анемії/
б) анемії, пов’язані з порушенням синтезу порфіринів /сидероахристичні/
2/ Анемії, пов’язані з порушенням синтезу ДНК і РНК /мегалобластні анемії/:
а) анемії, пов’язані з дефіцитом вітаміну В12 /В 12-дефіцитна анемія/
б) анемії, пов’язані з дефіцитом фолієвої кислоти /фолієводефіцитна анемія/
3/ Анемії, пов’язані з порушенням процесів поділу еритроцитів /дизеритропоетичні анемії/:
а) спадкові дизеритропоетичні анемії
б) набуті дизеритропоетичні анемії
4/ Анемії, пов’язані з пригніченням проліферації клітин кісткового мозку /апластичні анемії/:
а) спадкові апластичні:
- панцитопенія (тип Фанконі, тип Естрена-Дамешека);
- з парціальним ураженням еритроїдного паростка (анемія Блекфена-Даймонда).
б) набуті апластичні:
- з панцитопенією;
- з парціальним ураженням еритропоезу, в т.ч. транзиторна еритробластопенія новонароджених
Тії. Анемії, пов’язані з посиленим руйнуванням еритроцитів /гемолітичні анемії/
1/ спадкові (мембрано-, ферменто- і гемоглобінопатії);
2/ набуті:
а) імунопатологічні (ізоімунні, аутоімунні, гетероімунні, трансімунні);
б) постінфекційні
в) вітамінодефіцітні (віт. Е-дефіцит.);
г) токсичні;
д) хвороба. Марк‘яфави-Мікеле (пароксизмальна нічна гемоглобінурія);
е) ДВЗ-синдром і механічне ушкодження еритроцитів.
IV. ЗМІШАНОГО ГЕНЕЗУ:
1) при гострих інфекціях, сепсисі;
2) при опіках;
3) при пухлинах і лейкозах;
4) при ендокринопатіях.
За важкістю стану анемії поділяють на:
1. Легкі -Hb 85-110г/л, а кількість еритроцитів знижена до 3,5х1012/л. 3
2. Середньої важкості - Hb 65-85г/л, кількість еритроцитів 2,5-3,4х1012/л
3. Важкі - Hb менше 65г/л. а число еритроцитів менше 2,5х1012/л
Морфологічна класифікація анемій.
В сучасних автоматичних гемоаналізаторах отримують діагностично важливі індекси червоної крові:
MCV /Mean corpuscular volume/ - середній об’єм еритроцитів у фемтолітрах /фл = 1015/л; нормальні
величини 75-100фл.
МСН /Mean corpuscular hemoglobin/ - середній вміст гемоглобіну в еритроциті в пікограмах; нормальні
величини 27-32 пг/еритроцит
МСНС/Mean corpuscular hemoglobin consentration/ - cередня концентрація гемоглобіну в еритроциті;
нормальні величини 32-36г%.
Відповідно виділяють: мікроцитарні анемії /MCV менше 75фл/, нормоцитарні /MCV 75- 100фл/ і
макроцитарні /МСV більше 100фл/.
Нормоцитарно-нормохромні анемії: гострі постгеморагічні, гемолітичні, анеміЇ при пухлинах,
мієлодисплазіях, інтоксикаціях.
Мікроцитарно-нормохромні анемії: отадковий мікроцитоз, еліптоцитоз Мікроцитарно-гіпохромні
анемії: залізодефіцитні та мідьдефіцитні стани, таласемії, хронічне отруєння свинцем.
Макроцитарно-нормохромні анемії: вітамін В12- і фолієводефіцитні анемії,
дизеритропоетичні, апластичні .

Залізодефіиитна анемія (ЗДА)

Обмін заліза у організмі дитини.
Залізо є унікальним мікроелементом за своєю значимістю для життєдіяльності організму дитини. Вміст його в
організмі людини 0,0065% від ваги (7,4 мг на 100г тканини без жиру); для дорослих - 4,5-7,0 г, доношеної
новонародженої дитини - 300 - 400мг. Залізо забезпечує дихання, окисне фосфорилювання, метаболізм
порфірину, синтез коллагену,
“працездатність” лімфоцитів, макрофагів, нейтрофілів, ріст тіла, та нервів. Усе залізо є складовою частиною білків і
поділяється на гемове (гемоглобін, міоглобін, мітохондральні цитохроми, каталаза, пероксидаза) і негемове, яке
входить до складу ферметів металфлавопротеїдів (сукциндегідрогеназа, ксантиноксидаза, ін.) та забезпечує
окисно відновні процеси у клітинах. Невелика частина заліза представлена у неферментних формах, які
забезпечують транспорт електронів при термінальному окисленні, ферритином і гемосидерином і
складають запасний фонд заліза. Основна частина заліза входить до складу гемоглобіну (60%) і міоглобіну
(9%).
Вміст заліза в організмі новонародженої дитини залежить від його обміну у організмі вагітної,
функції системи мама - плацента - плід. В останні 8 тижнів гестації створюються депо заліза та інших
мікро-, макроелементів у організмі плода. З кожною наступною вагітністю зменшується кількість заліза,
яка передається від матері до плода. Знижується забезпечення плода залізом при різній екстрагенітальній
патології, порушенні плацентарного кровообігу, гестозах вагітності, прийомі алкоголю вагітною. Рання
перев ’ язка пуповини веде до втрати плодом 20-25 мг заліза.
Після народження потреба у залізі забезпечується аліментарним шляхом і за весь період росту
дитина нагромаджує 4-6 грамів заліза.
Основним джерелом харчового заліза є м’ясні продукти, які містять гемове залізо, засвоєння якого
складає 13-22% тоді, як з рослинних продуктів засвоюється організмом тільки 1-3% заліза. Це пояснюється
тим, що засвоєння гемового заліза не залежить від складу дієти і шлункового соку, так як воно засвоюється
у вигляді гема. Негемове залізо утворює легко розчинні комплекси з компонентами шлункового соку та їжі,
які по-різному впливають на його засвоєння: лимонна, аскорбінова кислота, фруктоза, амінокислоти
(метіонін, цистеїн), вітаміни підвищують його абсорбцію; фосфати, солі кальцію утворюють з залізом
нерозчинні комплекси, утруднюючи його засвоєння. Унікальна засвоєність заліза із материнського молока
(49-50%), а з коров’ячого не перевищує 10%. Загалом засвоєння заліза з харчових продуктів складає 2-2,5
мг/кг за добу. Порушується засвоєння заліза при дисбактеріозі і всіх видах синдрому мальабсорбції.
Абсорбція заліза починається у шлунку, оданк найбільше засвоєння його відбувається у 12-палій і
голодній кишках.
У клініці обмін заліза визначаємо за загальною і латентною залізозв’язуючою здатністю сироватки,
яким властиві вікові коливання. В нормі 30-50% трансферину зв’язано з залізом, що і визначає коефіциєнт
насичення трансферину залізом. Величина останнього залежить від загальної залізозв’язуючої здатності
сироватки (ЗЗЗС), вмісту сироваточного заліза (в нормі 17-24 мкмоль/л), рівень якого коливається 4
протягом доби в межах ± 30% з вищими цифрами зранку. В обміні і транспорті заліза приймає участь
сироватковий ферритин.
Дефіцит заліза (ДЗ)
Кожна п ’ ята людина на планеті страждає від дефіциту заліза (ДЗ).
Виділяють дві форми ДЗ:
• латентний дефіцит заліза (ЛДЗ);
• залізодефіцитна анемія (ЗДА).
У дітей вміст гемоглобіну крові в межах вікової норми (на нижніх границях : 110-118 г/л - до 5-річного віку;
120-128г/л - після п’яти років). При цьому має місце зникнення резервного та зниження тканинного заліза.
При ЗДА продовжується виснаження тканинного заліза і зниження гемоглобінового, що і веде до розвитку
анемії. Найчастіше ЗДА зустрічаються у дітей другого і третього років життя (40-75%). Нижня межа
нормального вмісту гемоглобіну за даними ВОЗ 110г/л.
До латентних ДЗ відносимо і переданемінчі стани:
• 110-118 г/л гемоглобіну у дітей до 5-ти років;
• 120-126 г/л гемоглобіну у старших дітей.
Основними причинами ДЗ є у дітей раннього віку трансплацентарний і аліментарний дефіцити, рідше
крововтрати, синдром мальабсорбції.
Трансплацентарний дефіцит:
Анемія у мами, ускладнений перебіг вагітності, прийом алкоголю, куріння, пердчасні пологи,
фето-материнські кровотечі.
Аліментарний дефіцит:
Незбалансоване харчування, особливо при відсутності м‘ясних страв, штучне вигодовування у дітей
першому року життя.
Патогенез, клініка ДЗ.
ДЗ зумовлює морфофункціональні зміни усіх органів та тканини, вираженість яких залежить від тканевого
гіпосидерозу.
До патологічних змін при сидеропенії відносимо: ушкодження епітеліальних клітин, ЦНС,
зниження імунологічної реактивності.
При ДЗ мають місце дегенеративно-дистрофічні зміни епітелію шкіри, слизових оболонок порожнини
рота, шлунково-кишкового тракту, дихальних шляхів, ін.органів. Клінічно це проявляється сухістю шкіри,
інколи у стані іхтіозу, вогнищами де- і гіперпігментації. Волосся сухе, підвищеної ламкості, випадає.
Трофічні зміни нігтів (ламкість, койлоніхії); характерним є розвиток анулярного стоматиту, атрофії
сосочків язика, глосит, дисфагія. Розвивається хронічний гастродуаденіт (можливо аж до атрофічного).
Знижується кількість шлункового соку, його кислотність, активність шлункових та панкреатичних
ферментів, порушується абсорбція амінокислот, вітамінів, мікроелементів.
Отже при ДЗ розвивається синдром ентеропатій, яка супроводжується синдромом мальабсорбції.
Важливим моментом сидеропенічної ентеропатії, є невеликі кишкові кровотечі (0,5- 2мл мл/добу), роль
яких у прогресуванні ДЗ дуже велика. При цьому знижується засвоєння медикаментозного заліза. Клінічно
ентеропатія проявляється зниженням апетиту, спотворенням смаків (діти їдять землю, глину, крейду, ін.).
Дистрофічні зміни шкіри і слизових зумовлюють зниження її бар’ єрної функції, що полегшує
проникнення вірусно-бактеріальної та грибкової флори. Знижується секреція Ig A , пригнічується клітинна
та гуморальна ланки імунітету ( пригнічуються лімфопоез, морфологічні зміни вилочкової залози, клітинне
збіднення Т і В-залежних зон селезінки), різке зниження кількості та функціональної активності
Т-лімфоцитів. Окрім цього можливе зниження активності фагоцитозу і бактеріоцитної активності
гранулоцитів. Знижується активність гранулоцитів. Знижується активність лізоциму, пропердину,
лактоферину. Зниження імунітету і неспецифічних факторів захисту прогресують при наростанні ДЗ.
Як наслідок, діти важко переносять вірусно-бактеріальні інфекції, з частими ускладненнями,
нашаруванням грибкової флори. Сидеропенічна ентеропатія супроводується підвищеною проникливістю
стінки кишок до різних речовин. Спостерігаються різні прояви алергії. Проявом зниженої імунологічної
реактивності є формування багатьох вогнищ інфекції.
Зміни ЦНС при ДЗ.
Впродовж всього періоду росту дитини зростає концентрація залізі у тканинах мозку і у 20- ти річному віці
його концентрація в екстрамідній системі перевищує такий у печінці (депо заліза). При ДЗ наступають
дистрофічні зміни у клітинах мозку. Тому при ДЗ порушуються розумовий розвиток дитини, причому з
5
віком регрес інтелекту посилюється. Паралельно діти відстають у фізичному ровитку (моторні та статичні
функції).
При ДЗ знижується атеріальний тиск, наростає тахікардія, І тон на верхівці ослаблений,
появляється функціональний систолічний шум. ЕКГ: міокардіодистрофія. У дітей раннього віку
збільшуєтться печінка, селезінка, часто субфебрильна температура тіла.
Усі симптоми зникають після ліквідації анемії
Хлороз - редкісне захворювання у дівчат в період статевого дозрівання. Розвивається на фоні
ендокринної дисфункції. Проявляєтся млявістю, анорексією, головокружінням, іноді зомліннями,
сердцебиттям, болями в епігастрії, нудотою, блюванням, закрепами.
Характерні: блідість, іноді із зеленуватим відтінком (тому і називають ЗДА «хлороз»,
впроваджену Барендалем ще в XVII ст. Інколи це колір жовтого воску. Якщо цей жовтий відтінок тільки
довкола рота («желті вуса хлоротиків» - симптом Рено де Мюссі).
Діагностика ДЗ: зниження гемоглобіну < 110г/л у дітей до 5-и років і < 120 г/л старших 5 років.
Легка - 90-108 г/л , середньотяжка - 70-89 г/л і важка анемія - < 70 г/л гемоглобіну.
Характерним при ЗДА є мікроцитоз, гіпохромія, КП < 0,8. Число еритроцитів при легкій та
середньотяжкій анемії м.б. в межах нормальних величин, як і число ретикулоцитів. Лейкоцитарна формула
не змінюється, а кількість тромбоцитів може зростати. Зростає загальна залізозв’язуюча здатність
сироватки (ЗЗЗС) крові (>58 мкмоль/л) та знижується коефіциєнт насичення трансферину залізом (< 20%).
Сироватковий ферритин знижується (< 30нг/мл).
Важливим моментом у диференційній діагностики прогресування ЗДА є дослідження у мієлограмі
числа сидеробластів (еритрокардіоцитів з гранулами заліза): при достатньому запасі заліза у депо 20-90%
еритрокаріоцитів, які містять ферритин. При зниженні депо заліза число сидеробластів знижується до
10-2% або відсутні. Високо специфічним для ДЗ є підвищене включення 59 Fe в еритрокаріоцити з повною
його утилізацією. Синтез гемоглобіну у присутності заліза відбувається у два рази швидше у порівнянні з
нормою. Отже, для ДЗ характерно :
• нормальні цифри гемоглобіну;
• знижені резерви заліза в організмі:
а) підвищення ЗЗЗС > 58мкмоль/л;
б) зниження коефіциєнту насчення (< 20%) трансферрину залізом;
в) зниження числа ендеробластів у кістковому мозку (< 10%);
г) кількості ферритину у крові (< 12 мкг/л).
При явній залізодефіцитній анемії продовжує вичерпуватись тканинне залізо і починає
знижуватись гемоглобін. Наростає блідість шкіри, турбує паморочення голови, колаптоїдні стани,
астенічний синдром, зниження пам’яті, приглушення тонів серця, систолічний шум в перикардіальній
області і на судинах.
Заг. аналіз крові: зниження вмісту гемоглобіну та кількості еритроцитів, зниження кольорового показника,
МСУ, МСН, МСНС, анізопойкілоцитоз.
Біохімічний аналіз крові: зниження вмісту заліза в сироватці, підвищення її загальної та латентної
залізозв‘язуючої здатності, зниження коефіцієнта насичення трансферину, зниження рівня феритину.

Лікування ДЗ і ЗДА : препарати заліза.

Препарати заліза для ентерального прийому /Актиферин, Тотема, Фенюльс, Мегаферин/ з розрахунку
5мг/кг/д елементарного заліза для дітей до 1 року, 100мг/д до 6 років, 200мг/д після 6 років. На 7-ий день
ферротерапії слід очікувати ретикулоцитарний криз /підвищення рівня решкулоцитів/, що свідчить про
ефективне відновлення еритропоезу. Курс ферротерапії триває 1,5-2міс. І продовжується після нормалізації
рівня гемоглобіну ще на 2-4 тижні для насичення депо заліза в організмі. Терапію парентеральними
препаратами заліза слід призначати обережно, з огляду на можливу анафілактичну реакцію. При зниженні
гемоглобіну до 45г/л слід провести трансфузію одногрупної еритроцитарної маси 5мл/кг.
Використовуємо тільки закисні форми заліза (сульфат, лактат заліза, феррокаль, ферроплекс,
конферон). Таблетовані форми не вигідні для дітей раннього віку, корисні для дозування лікарські форми у
вигляді сиропів (сік алоє з залізом, актиферрин). Лікувальна доза заліза для дітей складає 5-7 мг/кг/добу у
три прийоми. При цьому необхідно дотримуватись :
• препарати заліза приймати в інтервалах між годуваннями для попередження утворення
нерозчинних солей, які значно затруднюють його засвоєння;
• препатари заліза доцільно приймати у лікарських формах, які містять мікроелементи, вітаміни у
співвідношеннях, оптимальних для засвоєння заліза; 6
• визначення на початку лікування толерантності до препарату заліза;
• контроль за ефективністю при появі ретикулоцитарного кризу через затяжні лікування із настіпним
підвищенням рівня гемоглобіну. При відсутності ефекту лікування необхідно провести додаткові
обстежнення для уточнення діагнозу. Коли діагноз ЗДА підтверджується, то переходимо на парентеральне
введення препаратів заліза:
• важка ЗДА;
• синдром мальабсорбції різного генезу;
• патологія травної системи (виразки, кровотечі, ін.);
• скриті, явні кровотечі шлунково-кишкового тракту;
• оральна непереносимість препаратів заліза;
• перед оперативним лікуванням хворих з ЗДА;
• відмова батьків від орального прийому препаратів заліза.
Сучасні препарати заліза.
Актиферин (Actieferrin) - сироп, капсули, краплі (2-х валентне залізо).
> 6 років - 1 капсула в день.
> 2 років - сироп - 5 мл /12 кг м.т.
До 1 року 5 кр./кг м.т. 2-3 раза в день.
Актиферин композитум (Actieferrin compositum (2-х валентне Fe + вітамін В 12, фолієва кислота, серин).
Фенюльс - комплексний препарат пролонгованої дії, per os.
Ферум лек - в/м до 5 кг - 0,5 мл, 5-10 кг - 1 мл.
Разова максимальна доза для дітей з масою тіла до 5 кг - 0,5 мл, до 10кг - 1,0 мл, після року - 2,0 мл і для
старших дітей - 4 мл. Вводимо препарат щоденно або через день. Перевагу надаємо внутрішньом’язевому
введенню, так як рідше розвиваються побічні реакції. Ретикулоцитарний криз наступає в кінці 1-го тижня.
Не призначають препарати заліза під час гострих запальних процесів, оскільки залізо піде у вогнище
запалення.
Важливим моментом є раціональне повноцінне харчування.

Профілактика.
Вагітним у останні 2 місяці гестації назначаємо препарати заліза - ососбливо при багатоплідній вагітності.
Коли мама годує дитину грудьми, то мамі даємо препарати заліза при народженні близнят, недоношених
дітей.

В12-дефіцитна анемія. Фолієводефіцитна анемія

Анемії, зв’язані з порушенням синтезу ДНК та РНК (мегалобластні).
Мегалобластні анемії - гетерогенна група різних за етіологією захворювань, спільною ознакою яких є
наявність мегалобластів у кістковому мозку. Незалежно від причини у хворих є анемія, як правило,
гіперхромна, (КП може бути і 1,4), інколи і нормохромна. Еритроцити овальної або еліпосоїдної форми,
макроцити. Можуть бути еритроцити з базофільними включеннями, залишками ядер. При тяжкому
перебігу у периферичній крові можуть бути еритрокаріоцити. Ретикулоцити в нормі. У хворих має місце
лейкопенія, інколи до 1,5х10 9/л, полісегментованість нейтрофілів. Нейтропенія супроводжується
еозинопенією, моноцитопенією, тромбоцитопенією (30-60х10 9/л) з наявністю гігантських форм.
У кістковому мозку підвищений вміст мегакаріоцитів, клітин еритроїдного ряду (мегалобластів).
Затримка дозрівання гранулоцитів. Анемія зумовлена неефективним еритропоезом і вкороченням часу
життя еритроцитів. Отже, при мегалобластній анемії порушеня є всіх трьох ростках кровотворення.
Причини мегалобластної анемії:
Спадкові та набуті
• дефіцит вітаміну В 12 ;
• дефіцит фолієвої кислоти;
• інші причини.
Спадкові віт. В 12 анемії :
• спадковий дефіцит внутрішнього фактору;
• синдром Імерслунд-Гресбека;
• спадковий дефіцит транскобаламіну;
• вроджені порушення внутрішньоклітинного метаболізму вітаміну В 12 (хвороба кобаламіну).

Клініка: переважно аутосомно-рецисивний тип успадкування. Діти народжуються з нормальними

7
фізичними показниками. Перші симптоми захворювання з’являються на першому році життя ( після 4
місяців): в’ялість, погіршення апетиту, дисфункція кишок.
Характерні симптоми мегалобластної анемії /блідість з іктеричним відтінком, сухість шкіри, слабкість/,
ураженням шлунково-кишкового тракту /глосит з атрофією сосочків, діарея, помірне збільшення селезінки
і печінки/, змінами з боку нервової системи /парестезіЇ, гіпорефлексія, атаксія, відчуття ватяних ніг/. В
периферичній крові виявляють гіперхромні макроцити /к.п.1,2-1,4, МСУ - більше 90фл/, в еритроцитах
знаходять тільця Жолі і кільця Кебота /залишки ядерної субстанції/, помірну лейкопенію та
тромбоцитопенію. Посилений розпад еритрокаріоцитів у кістковому мозку та зменшення тривалості життя
периферичних еритроцитів спричиняють підвищення рівня непрямого білірубіну до 28- 47мкмоль/л. Рівень
вітаміну В12 та фолієвої кислоти в сироватці знижений.
Секреція пепсину, соляної кислоти нормальна при синдромі Імерслунд-Гресбека. Синдром мальабсорбції
зумовлений порушенням проникливості вітаміну В 12 у ентероцити. Протеїнурія має неясний генез.

Лікування: замісна терапія вітаміном В 12. Парентеральне введення вітаміну В12 у дозі 5мкг/кг дітям
грудного віку, 100-200мкг - дітям старше року. Курс лікування 3-4 тижні.
У дітей частіше зустрічаються набуті форми вказаних анемій.
Набуті форми вітамін В 12 -дефіцитної анемії :
• дефіцит В 12 у мами;
• підвищена утилізація вітаміну В 12;
• перніциозна анемія (неадекватна секреція внутрішнього фактору (ВФ).
При дефіциті внутрішнього фактору розвивається синдром мальабсорбції, зв’язаний з атрофією слизової
оболонки шлунку, низьким рівнем ВФ, пепсину, соляної кислоти. Виявлено антитіла до цитоплазми і
мембрани парієтальних клітин шлунку, що може бути і причиною змін у слизовій шлунку і кишечника.
Клінічні прояви анемії появляються тільки після 2-х річного віку. Крім загально відомих симптомів анемії
можливі психічні розлади (галюцинації, марення).

Фолієво-дефіцитна анемія :
• дефіцит фолієвої кислоти в їжі;
• синдром мальабсорбції;
• підвищена потреба у фолатах (особливо у недоношених);
• підвищена втрата фолатів (СН, гемоліз, некроз печінки);
• дефіцит ферментів спадковий.
• Клінічні прояви: наростаючв в’ялість, анорексія, дисфункція шлунково-кишкового тракту,
інфекційні увкладнення. Неврологічних розладів немає. Однак при їх наявності (епілепсія, шизофренія)
дефіцит фолатів посилює їх.
Вроджені та спадкові мегалобластні анемії, зумовлені дефіцитом ферментних систем, які приймають
участь у синтезі і обміні пуринових та пірамідинових основ.
Клінічні прояви з моменту народження: анемія, лейкопенія, тромбоцитопенія.
Гіперсегментації нейтрофілів немає.
Лікування
Фолієва кислота 1-5мг/д залежно від віку дитини.

Білково-дефіцитні анемії
Етіологія та патогенез. При голодуванні або одноманітному вуглеводному вигодовуванні часто
развивається дефіцит білка. Це призводить до розвитку порушеного синтезу глобіну та функції білка,
зниженню продукції еритроцитів та еротропоезу, а також недостатньої продукції гормонів та ферментів.
Наслідком цього є порушення всмоктування білка, заліза, міді, інших мікроелементів, вітаміну В-12 та
фолієвої кислоти. Тому білково-дефіцитні анемії завжди супроводжуються недостатністю інших
гематологічних факторів та є пандефіцитними.
Клініка. Характерні дистрофічні зміни: блефарит, дисхромія шкіри та волосся, підвищена їх ламкість,
блювання, пронос, гепатомегалія.
Аналізи крові свідчать про важку анемію, норморегенераторну, нормохромну, переважно нормоцитарну,
але з вираженим анізо- та пойкілоцитозом. Тривалість життя еритроцитів скорочується в два рази.
Знижений рівень білка в сиворотці, диспротеінемія. Типовим прикладом білководефіцитної анемії є анемі
при квашіркорі. 8
Лікування та прогноз. Лікування проводиться за схемами з корекцією білка та призначення препаратів
заліза і вітамінів.
Прогноз сприятливий за умови ранньої діагностики та лікування. Важкі форми (квашиоркор) без лікування
можуть привести до летальних наслідків.

Гем олітичні анемії

Основні клінічні симптоми спадкових гемолітичних анемій: жовтяниця, анемія, спленомегалія, деформація
скелету, зміна форми черепа, мікроофтальмія, високе піднебіння, слабкість, підвищення температури тіла в
момент гемолітичного кризу, біль голови, задишка, нудота, блювота, біль в животі, потемніння калу і сечі.
Заг. аналіз крові: анемія, мікросфероцитоз, ретикулоцитоз, лейкоцитоз в період кризу із зсувом вліво,
підвищення Ш0Е в період кризу.
Біохімічний аналіз крові: незначно підвищений непрямий білірубін.
Міелограма: еритроїдна гіперплазія.
Основні клінічні симптоми набутих гемолітичних анемій: блідість шкіри та слизових, жовтяниця,
тахікардія, слабість, задишка, збільшення селезінки і печінки, ураження ЦНС.
Заг. аналіз крові: анемія, ретикулоцитоз.
Біохімічний аналіз крові: гіпопротеїнемія, підвищення непрямого білірубіну, ЛДГ,
Проба Кумбса - пряма і непряма - позитивна.
Мієлограма: еритроїдна гіперплазія.
Гемолітикоуремічний синдром /ГУС/ - поєднання мікроангіопатичної гемолітичної анемії,
тромбоцитопенії та гострої ниркової недостатності, у 45-60% випадків закінчується летально. У 70%
випадків уражає дітей 1-го року життя, є наслідком перенесеної кишкової інфекції. Основний етіологічний
чинник - Е.Соїі, токсини якої спричиняють пошкодження ендотелію
мікроциркуляторного русла та активують внутрішньосудинне згортання. Симптоматика: підвищення
температури тіла, блювота, біль в животі, блідість шкіри і слизових, екхімози, набряк губ і повік, носові
кровотечі, ослаблення тонів серця, проноси, анурія. Заг. аналіз крові: нормохромна анемія, ретикулоцитоз,
мікросфероцитоз, нейтрофільний лейкоцитоз, тромбоцитопенія. Заг. аналіз сечі: колір темний, білок (+),
еритроцит-, лейкоцит-, циліндрурія. Біохімічний аналіз крові: підвищення непрямого білірубіну, сечовини,
креатиніну. Коагулограма: знижений вміст фібриногену і протромбіну. Лікування:детоксикація
/гемодіаліз/, антибактеріальна терапія, гепаринізована свіжозаморожена плазма, при вираженій анемії -
трансфузія еритромаси.
Гіпо- (апластичні) анемії
Група гетерогенних захворювань, основною ознакою яких є пригнічення всіх паростків кровотворення -
еритропоезу, лейкопоезу, тромбоцитопоезу.
І. Спадкова апластична анемія Фанконі - загальне порушення гемопоезу в поєднанні з врожденими
аномаліями скелету та внутрішніх органів.
П.Спадкова гіпопластична анемія Блекфена-Даймонда - характеризується ізольованим ураженням
еритропоезу.
Ш.Набута апластична анемія.
Етіологія
1. Генні мутації.
2. Токсичні фактори /хімічні та фізичні/, іонізуюча радіація.
3. Медикаменти /левоміцетин, тетрацикліни. сульфаніламіди, жаропонижуючі/.
4. Вірусні інфекції.
Серед ймовірних патогенетичних механізмів набутої апластичної анемії - імунопатологічний, який
грунтуєтьтся на виявленні аутоантитіл до клітин крові та кісткового мозку.
Основні клінічні симптоми: блідість шкіри із сіруватим чи восковим відтінком, заг. Слабість, головний
біль, запаморочення, зниження апетиту, септико-некротичні явища (некротичні ураження слизових
оболонок, некротична ангіна, рідко некрози шкіри, приєднання пневмонії), явища заг. інтоксикації
(субфебрильна температура тіла, хвилеподібне підвищення температури тіла до 38- 39°С), різко виражений
геморагічний синдром (геморагічні висипання на шкірі, носові, ясневі кровотечі, можлива гематурія),
9
одутлуватість обличчя, пастозність кінцівок, розширення меж відносної серцеві тупості вліво, систолічний
шум на верхівці, тахікардія.
Заг. аналіз крові: нормохромна анемія, зменшення кількості ретикулоцитів, лейкопенія, агранулоцитрний
характер лейкоцитарної форули, тромбоцитопенія, значне підвищення ШОЕ. Мієлограма: збіднення на
клітинні елементи, жирове переродження, затримка еритро-, лейко-, тромбоцитопоезу.
Лікування
Початкова терапевтична тактика у лікуванні набутої апластичної анемії - програмна імуносупресивна
терапія /метилпреднізолон. антилімфоцитарний глобулін, циклоспорин/ в комбінації із стимуляторами
мієлопоезу - гранулоцитарними факторами росту /Нейпоген, Грастим/. Основним методом терапії
спадкової та набутої апластичної анемії є алогенна трансплантація кісткового мозку або стовбурових
клітин периферичної крові.
Симптоматична терапія включає трансфузії еритромаси і тромбоконцентрату, гемостатичну ,
антибактеріальну, антимікотичну, противірусну терапію.

Таблиця. Основні диференційно-діагностичні критерії анемій

Провідні симптоми Дефіцитні анемії Гемолітичні анемії Гіпо(а)пластичні анемії

Колір шкіри і слизових Блідість Істеричність

(жовтушність) блідість із сіруватим чи
восковим відтінком
Температурна реакція Не характерна при кризі - різке Субфебрилітет,
підвищення з ознобом хвилеподібне
підвищення

геморагічний синдром рідко відсутній Виражений

відсутній відсутній Виражений

Септико-некротичний
синдром
виражений відсутній Присутній
Сидеропенічний
синдром
гепатоліенальний відсутній виражений
синдром Рідко, при принднанні
інфекційного процесу
Шлунково-кишкові розлади Не характерні Не характерні
Функціональні,
глосит,
атрофічний гастрит,
гіпоацидність
(В12-дефіцит
картина периферичної ИЬ|, еритропенія, Панцитопенія, макроцитоз,
крові еритропенія; зміна ретикулоцитоз, прискорена ШОЕ
КП(| при прискорена ШОЕ (в
залізо сироватки залізодефіцитній, 1 тперіод кризу) Норма
при віт.В12- дефіцній,
1 при залізодефіц.
анізо-
Загальна т 1 Мало змінена
пойкілоцитоз,
залізозв‘яз.здатність
мікроцитоз(при
сиворотки
Непрямий білірубін залізодефіцитній
Норма тт Норма
), мегалобласти,
тромбоцитопенія
уробілін сечі (віт.В12-дефіц.)
відсутній позитивний відсутній

гіперхолія калу Не має Є Не має

норма і (при спадкових) Норма

осмотична резистентність
еритроцитів 10
 Проба Кумбса Негативна Позитивна (при Негативна
набутих)

ЦТК Норма Т (при набутих) Норма

немає є Немає
наявність вільного
гемоглобіну в крові і сечі
Реакція Грегерсена (сечі) Негативна Позитивна Негативна

Визначення Тпри віт.В12- дефіц. Відсутня Відсутня

метилмалонової кислоти в
сечі
Стернальна пункція Мегалобласти (віт. Гіперрегенераторний Збіднення на клітинні
В12-деф.) тип кроветворення елементи, затримка еритро-
,лейко-,
тромбоципоезу

Матеріали методичного забезпечення

Питання для самоконтролю.
1. Визначення поняття анемії.
2. Основні патогенетичні ланки анемій.
3. Патогенетична класифікація анемія.
4. Основні клінічні симптоми анемій.
5. Лабораторна діагностика різних анемій.
6. Інтерпретація нормального аналізу крові.
7. Нормальна міелограма.
8. Основні діагностичні критерії різних анемій.
9. Підходи до лікування анемії, залежно від причини її розвитку.
10. Прогноз окремих анемій.
11. Диспансерне спостереження дітей з анеміями.
12. Профілактика розвитку анемій.
13. Невідкладні стани при окремих формах анемій.

Тести
1. Які з перерахованих тестів характерні для залізодефіцитної анемії?
* А. зниження рівня феритину
B. зниження залізозв’язуючої здатності крові
C. підвищення рівня білірубіну
Б. зниження рівня загального білка в крові
2. Яка нижня межа нормального вмісту гемоглобіну (г/л) у дітей?
A. 140
B. 130
C. 100 *Б. 110
Е. 120
3. Яка тривалість лікування залізодефіцитної анемії препаратами заліза:
A. 1-3 роки;
B. 4-6 місяців
C. 1 місяць
* Б. 2-3 місяці
Е. 14-30 днів
4. Які вітаміни покращують всмоктування заліза?
А. віт. РР.
*В. віт С С. віт.
групи В Б. віт. А Е.
віт.Е
5. Які хронічні анемії найбільш ефективно лікуються еритропоетином?
А. постгеморагічні
* В. при хронічній нирковій недостатності С. 11
 при патології печінки
Б. при червоному вовчаку Е.
при гемолізі
6. Яка картина периферичної крові характерна для дефіциту фолієвої кислоти? А.
мікроцитоз, гіпохромія еритроцитів, тромбоцитоз
* В. макрорцитоз, гіперхромія еритроцитів, тромбоцитопенія, лейкопенія С.
гіперхромія еритроцитів, тромбоцитоз, лейкоцитоз
Б. анізо-пойкілоцитоз еритроцитів, гіпохромія еритроцитів, лімфоцитоз
7. Які клінічні прояви дефіциту уіїБ12?
А.ураження кровотворної та серцево-судинної системи
* В.ураження кровотворної, травної та нервової систем С.
гіпоксичний синдром
Б. ураження кровотворної системи та поліендокринні розлади Е.
ураження нирок
8. Як охарактеризувати еритроцити при В12-дефіцитній анемії?
A. гіперхромні нормоцити
* В.гіперхромні макроцити з тільцями Жолі і кільцями Кебота С.
гіперхромні мікроцити
Б.нормохромні нормоцити Е.
мікроцитоз
9. Яке залізо краще всмоктується у ШКТ?
* А. 2-х валентне
B. 3-х валентне
C. хлористе залізо
Б. залізо в комплексі з білками
10. Який нормальний вміст феритину в сироватці крові у дітей?
A. 0,1 - 0,5 нг/л
B. 1,0 - 1,5 нг/л * С.
5,0 - 20 нг/л
Б. 100-250 нг/л Е.
50-90 нг/л
11. Коли виникає фізіологічна жовтяниця у дітей доношених?
А. 8-12 тиждень
*В. 2-5 день
C. 5-6 місяців Д.
10-12 місяців Е.
14-20 днів

Ситуаційні задачі
Задача №1 2-річну дитину скеровано на консультацію до гематолога з приводу вираженої блідості,
загальної слабості, втрати апетиту, спотворення смаку з бажанням їсти землю. З анамнезу відомо, що
дитина вигодовувалась штучно розведеним коров’ячим молоком, в добовому раціоні переважає манна
каша. При огляді виявлено шкірні покриви сухі, бліді, склери голубі, язик із згладженими сосочками,
помірна тахікардія, виражений систолічний шум над верхівкою. В гемограмі: ерит.-3,5Т/л, Гб-60г/л,
лей-8Г/л, тр.-320Г/л, МСУ-55фл, МСН-18пг, МСНС-25г%.
1. Про яку хворобу слід думати, з чим вона пов’язана?
2. Якими додатковими дослідженнями можна підтвердити діагноз?
Відповідь.
1.Залізодефіцитна анемія аліментарного генезу. Причина - погрішність у дієті.
2. Вміст сироваткового заліза, феритину, залізозв’язуюча здатність крові.

Задача №2 Дитина віком 1міс., госпіталізована у зв’язку з наростанням блідості шкіри з жовтушним
відтінком, млявості. З анамнезу відомо, що у матері дитини виконано спленектомію з приводу спадкової
анемії. Об‘єктивно: шкірні покриви та видимі слизові бліді, субіктеричні, стигми дизембріогенезу /широке
перенісся, готичне піднебіння/, селезінка виступає на 1 см з-під реберної дути. В гемограмі:
еритр.-2х10/12/л, Гб-60г/л, лей-12х10/9/л, тр.-280х10/9/л, МСУ-60фл, МСН-27пг, МСНС-36г%, виявлено
мікросфероцити.
1. Проо яку недугу можна подумати?
2. Які додаткові дослідження необхідно виконати?
Відповідь.
І.Про спадкову мікросфероцитарну гемолітичну анемію Мінковського-Шофара.
12
2.Осмотична резистентність еритроцитів, к-сть ретикулоцитів, фракції білірубіну.
Завдання НДР:
1. Реферат на тему: „ Мегалобластна анемія у дітей”.
ЛІТЕРАТУРА.
1. Шабалов Н.П. Детские болезни.- СПб: Питер .Ком, 2000.- с.170-176; 721-746.
2. М.Уиллоуби. Детская гематология. М., 1981.
3. Б.Я. Резник, А.В. Зубаренко. Практическая гематология детского возраста. Киев, 1989.
4. А.В.Папаян, Л.Ю.Жукова. Анемии у детей.-СПб:Питер.Ком,2001.-с.45-355.
5. Госпітальна педіатрія. Навчально-методичний посібник. За ред, І.С. Сміяна, В.Г. Майданника.

Тема 2: Лейкози у дітей

Актуальність теми: Лейкемії /лейкози/ - злоякісні захворювання з клітин кровотворення - найпоширеніша
онкологічна патологія дитячого віку; на їх долю припадає 1/3 всіх онкологічних захворювань у дітей.
Лейкемії зустрічаються з частотою 4-5 випадків на 100000 дитячого населення. При цьому 75% хворих -
діти з гострою лімфобластною лейкемією /ГЛЛ/, 15-20% - з гострою мієлоїдною лейкемією/ГМЛ/, решта - з
недиференційованим варіантом гостроЇ лейуемії, а 1-3% - з хронічним мієлоїдним лейкозом /ХМЛ/.
Сучасна програмна поліхіміотерапія згідно міжнародних стандвртів дає змогу досягти довготривалу
безрецидивну ремісію /рівнозначну одужанню/ у 75% хворих з ГЛЛ та у 45% хворих з ГМЛ. Лімфоми слід
особливо диференціювати з гіперпластичним синдромом, який супроводжує ряд захворювань у дітей.

Лейкемії
Етіологія та патогенез
- іонізуюча радіація
- вплив хімічних речовин
- вірусна теорія
- спадкова схильність
- роль онкогенів і мутацій
КЛАСИФІКАЦІЯ
У 1976р. гематологи Фрфнції, Америки, Великобританії запропонували класифікацію гострих лейкемій
/БЛВ-класифікація/, яка базується на морфологічних ознаках бластних клітин /характер
ядерно-цитоплазматичного співвідношення, вакуолізація цитоплазми/. Виділяють 3 морфологічні варіанти
ГЛЛ: Ь1, Ь2, Ь3
За результатами імунофенотипування з ідентифікацією поверхневих антигенів /кластерів диференціації
СО/ бластних клітин виділяють варіанти ГЛЛ:
Сошшои-ГЛЛ /СО10+, СО19+, СБ20+, СБ22+/
Рге-В-ГЛЛ /СО10+, СО19+, СО20+, СБ22+,сІ§М+/
В-ГЛЛ / СО19+, СБ20+, СБ21+, СБ22+, БшЮ/
Т-ГЛЛ /СБ3+, СБ4+, СБ5+, СБ7+, СБ8+/
Залежно від експресії на поверхні бластних клітин мієлоїдних маркерів диференціації виділяють 8
варіантів ГМЛ:
М1- мієлобластний лейкоз без дозрівання М2-мієлобластний лейкоз з дозріванням М3 -
промієлоцитарний лейкоз М4 - мієломоноцитарний лейкоз М5 - моноцитарний лейкоз
М6 - еритролейкемія М7 - мегакаріобластний лейкоз Цитохімічна характеристика
бластних клітин:
Лімфобласти: PAS /глікоген/+ глибчатий, пероксидаза /-/, ліпіди /-/, кисла Фосфатаза +/-
Мієлобласти:PAS /глікоген/+ дифузно-зернистий, пероксидаза /+/, ліпіди /+/.
Основні клінічні синдроми
- анемічний
- геморагічний
- лімфоплроліферативний
- осалгічний
- інтоксикаційнийтичний
Клінічні стадії
а) період початкових проявів 13
б) період розгорнутих клінічних проявів
в) неповна і повна клініко-лабораторна ремісія
г) рецидив захворювання /ізольований кістково-мозковий, екстрамедулярний - нейролейкоз,
тестикулярний рецидив, комбінований рецидив/
Лабораторні зміни
1. Зміни гемограми: лейкоцитоз або лейкопенія, анемія, тромбоцитопенія відсутність проміжних форм,
наявність молодих клітин (бластів).
2.Зміни мієлограми: гіперклітинність за рахунок гіперплазії незрілих форм /бластів/, витіснення
нормальних паростків гемопоезу /мієлопоезу, еритропоезу, тромбоцитопоезу/. Достатнім для діагнозу
гострого лімфобластного лейкозу є наявність 25% і більше бластних клітин у пунктаті кісткового мозку.
3. Зміни ліквору: цитоз за рахунок бластних клітин, р-ція Панді/+/, підвищений рівень білку.
4. Результати цитогенетичних досліджень:
ГЛЛ: сприятливий прогноз - t/1;19/, t/8;14/, t/2;8/, t/11;14/, t/10;14/, несприятливий прогноз - t/4;11/, t/9;22/
ГМЛ: сприятливий прогноз - t/8;21/, inv 16, del 16/q/, t/15,17/, несприятливий прогноз - del5/q/-5, del7/q/-7,
t/9;22/, t/6;9/.
ХМЛА/9;22/, Філадельфійська /Ph-/ хромосома . Молекулярна генетика - аномальний ген - BCR-ABL.

Диференціальний діагноз гострого лейкозу

Діагностичні Гострий лейкоз Гіпопластична анемія Ревматизм
ознаки
Анамнез без причин підвищення 1, дитина природжені ано-малії розвитку у перенесені
не активна. В аналізі крові не випадку спадкової анемії стрептококові
постійна бластемія, бластоз (мікроцефалія, мікроофтальмія, захворювання
кісткового мозку до 10%, гепато- гіпогеніталізм, крипторхізм);
спленомегалія, збільшення лімфо- мала маса при народженні,
вузлів субнанізм або нанізм, блідість з
народження

Симптоми не характерні Лихоманка

інтоксикації Лихоманка, зни-ження апетиту
Катаральні риніт, кон"юнктивіт часті ГРВІ не характерні
зміни
Біль в кістках не характерні
Артрит, симетричне
осалгії, ураження хребта, ураження великих
припух-лість суглобів суглобів
Ураження зміни меж серця, задишка, зміни меж серця, ослаблення Зміни меж серця,
серцево- кардіалгія ослаблення тонів тонів, систолічний шум порушення ритму
судинної ослаблення тонів,
системи систолічний шум

Ураження Пульмоніт Пульмоніт

Легень Вторинні запальні явища
Печінка Збільшена не пальпується може
збільшуватися
Селезінка Збільшена не пальпується не характерно
Лімфатичні Збільшені не пальпуються частіше шийні,
вузли підщелепні
Ураження Слинних синдром Мікулича не характерно не характерно
залоз

14
 кровотечі з слизових, Геморагічний висип відсутній не характерно
Геморагічний геморагічний висип на шкірі
ви-сип,
ураження
слизових
оболонок
Диспептичні знижений апетит, нудота, біль в животі
прояви блювання
блювання рідкий стілець ознаки
зневоднення
Еритроцити анемія Анемія анемія
Лейкоцити лейкоцитоз, лейкопенія, бластні Лейкопенія лейкоцитоз зсувом вліво
клі-тини, лейкемічний провал

Тромбоцити тромбоцитопенія тромбоцитопенія тромбоцитоз

Мієлограма наявність бластних клітин панмієлоцитоз в нормі

Лікування
Лікування ГЛЛ проводиться шляхом здійснення протокольної поліхіміотерапії згідно програми ALL
IC-BFM 2002 /модифікація оригінальної програми AML-BFM-95/. Програма складається з Індукції ремісії
/Протокол І, фаза 1/, консолідації -/ Протокол І, фаза 2/, профілактики нейролейкемії - Прготокол М,
реіндукції - Протокол ІІ, або Протокол ІІІ, підтримуючої хіміотерапії. Загальна тривалість лікування - 2
роки від встановлення діагнозу.

Індукція ремісії

Протокол №1

15
(1-а фаза)
Преднізолон 60 мг/м рег ОБ з 1 по 28 день
Вінкристін 1,5 мг/м в/в 8, 15, 22, 29 день
Рубоміцин 30 мг/м в/в 8, 15, 22, 29 день
В-аспарагіназа 10000 Од/м в/в 12, 15, 19, 24, 27, 30, 33 день.
Метотраксат 6-12 мг ендолюмбально 2, 15, 29, 45, 59 день у випадку нейролейкозу ще 8 і 21 день.
Стернальна пункція на 1, 15, 33 день.
Консолідація ремісії
(2-а фаза)
Циклофосфан 1000 мг/м в/в 36, 64 Цитозар 75 мг/м в/в
38, 39, 40, 41 день
45, 46, 47, 48 день 52,
53, 54, 55 день 59, 60,
61, 62 день
6-меркаптопурин 60 мг/м рег os зз 36 по 63 день

Профілактика нейролейкозу
1. Стернальна пункція. Діагноз.
2. Діагностична спинномозкова пункція з введенням 12 мг МТХ
3. Під час індукції ремісії - 1 раз в два тижні ендолюмбально МТХ.
4. З моменту ремісії без перерви основний курс профілактики: Опромінення голови 12 Грей (12 гр)
1
0

с
е
а
Дати — — — —
н
ДНІ І ------- ь ---- н ----- н ------ Ь------1 -----с ^ ------ ь ----- ь ----- +
прот 1 8 15 22 29 36 43 50 57 64
і
в по 1,2 гр МТХ 12 мг Без опромінення
5 разове введення ендолюмбально 2-х препаратів різними шприцами за один протокол: МТХ - 8, 10,12 мг
(залежно від віку)
Ага-С- 5, 15, 25, 30 мг /залежно від віку/ бМП
мтх
лп

Протокол М - 4-кратна інфузія МТХ 1г/м2

Реіндукція ремісії Протокол II або Протокол III /комбінація цитостатиків ЗАК. і

Декс*
V V V V
Руб 0 0 0 0
L-acn LL LL
День

ЦФ
&SS& Ц Ц
АААА АААА
бМП І І 16
 ЛП Т Т

КМ $
Дні І ------------------ 1 --------- 1----------- 1 --------- 1 ---------- 1 -----------1 ------ h
прот 1 8 15 22 29 36 43 49

Підтримуюча терапія
6-меркаптопурин, метотрексат - до 2 років від початку програмної терапії під контролем гемограми 1 раз в
тиждень
Лікування ГМЛ здійснюється за програмою ЛМЬ-ББМ-2003, яка передбачаэ 5 тижневих циклів
хіміотерапії: АІЕ /цитозар, ідарубіцин, етопозид/, ЬЛМ /цитозар, метотрексат/, АІ /цитозар, ідарубіцин/,
НАЕ /високі дози цитозару, етопозид/; опромінення ЦНС у дозі 18Гр та підтримуюча терапія цитозаром та
6-тіогуаніном протягом 1,5 роки.

Хронічний мієлолейкоз (ХМЛ)

Це міелопроліферативне захворювання, при якому морфологічним субстратом є дозріваючі та зрілі
гранулоцити, переважно нейтрофіли. У дитячому віці зустрічається рідко ( 2-5% від усіх лейкозів у дітей).
Виділяють два типи: дорослий та ювенільний.
Ювенільний тип зустрічається у дітей до 4 років та характеризується анемічнис,
геморагічним, інтоксикаційним та проліферативним синдромами. В культурі клітин є високий рівень
фетального гемоглобіну.
Дорослий тип тривало протікає субклінічно, збільшується селезінка, в крові гіперлейкоцитоз.
ХМЛ має три фази: вільну, хронічну ( триває до 3 років), акселерації ( триває 1-1,5 років, за умови
лікування можна повернути до хронічної фази). Розвиток баластного кризу можливий лише при
термінальному загостренні.
Лікування: хіміотерапія ( мієлосан, гідра, глівек), інтерферон. Бластний криз лікують як гострий лейкоз.
Трансплантація галогенного кісткового мозку від сумісного донора проводиться у період хронічного
мієлоїдного лейкозу.

МАТЕРІАЛИ МЕТОДИЧНОГО ЗАБЕЗПЕЧЕННЯ

Питання для самоконтролю
1. Етіологія лейкемій у дітей.
2. Класифікація лейкемій.
3. Клінічні ознаки лейкемій
4.Основні принципи лікування гемобластозів.
5. Дифдіагностика лейкемій.
6. Прогноз гематосарком у дітей.
7. Диспансерне спостереження за дітьми з даною патологією.

Тести
1. Який варіант гострого лейкозу у дітей зустрічається найчастіше:
A. еритромієлоз
B. монобластний
C. промієлоцтарний
* Б. лімфобластний
2. При якому варіанті лейкозу найчастіше виявляється хромосомна транслокація ї/9;22/ і визначається
,так звана, філадельфійська (РЬ) хромосома:
A. гострий мієлобластний
B. хронічний лімфолейкоз
C. гострий моноцитарний
* Б. хронічний мієлолейкоз
Е. гострий лімфобластний
3. Яка картина характерна для мієлограми дитини, хворої на гостру лейкемію?
A. співвідношення лейкко-/еритро- 4:1
B. реактивна гіперплазія червоного паростка
* С. однорідний клітинний склад з перевагою бластних клітин Б. 17
зменшення індексу визрівання еритронормобластів до 0,4
4. Який вік дітей, у яких вперше діагностується гострий лейкоз, вважається поганою прогностичною
ознакою щодо перебігу і відповіді на хіміотерапією?
*А. < 2 років
B. 2-4 років
C. 4-6 років Б.
6-8 років
*Е. 8-10 років
5. Який показник лейкоцитів крові вважається поганою прогностичною (щодо перебігу і відповіді на
хіміотерапію) ознакою при вперше діагностованому гострому лейкозі у дітей?
A. значна лейкопенія
B. помірна лейкопенія
C. нормальна кількість лейкоцитів Б.
помірний лейкоцитоз
*Е. гіперлейкоцитоз
6. Які медикаменти застосовують при інтратекальному введенні з метою профілактики нейролейкемії?
А. адріаміцин
* В. метотрексат
*С.цитозар
Б.вінкристин
* Е.преднізолон

Ситуаційні задачі
№1. Хлопчику 10 років. Звернувся до лікарів зі скаргами на наявність носових кровотеч,
крововиливів на шкірі, загальну слабкість, високу температуру тіла. Захворювання почалося
після ГРВІ. При об'єктивному обстеженні виявлено блідість шкіри, пете-
хії та екхімози на нижніх кінцівках, збільшення шийних лімфатичних вузлів, печінки,
селезінки.
Завдання 1. Яке захворювання можна запідозрити у хворого?
2, Які провідні синдроми у хворого?
Еталон відповіді: 1. Гострий лейкоз. 2. Геморагічний, лімфопроліферативний.

№2. Дівчинка 3-х років поступила в клініку з приводу млявості та блідості. Спленомегалії та аденопатії не
виявлено. Заг. ан. крові: анемія, тромбоцитопенія (42000 в 1 мкл), лейкоцити 2450 в 1 мкл., бластних клітин
в крові не було. Мієлограма - 95% бластних клітин з цитологічнити ознаками лімфобластів L1, реакція
ШИК-позитивна. Був поставлений діагноз ГЛЛ.
Завдання 1. Який прогноз у хворої?
2. Призначити план лікування.
Еталон відповіді: 1. Прогноз сприятливий (вік старший 2-х років, відсутність
гіперлейкоцитозу/
2. Поліхіміотерарпія згідно програми АLL-ІС-ВFM-2002
№3. Хлопчик 7,5 років поступив у клініку через 4 роки після постановки діагнозу ГЛЛ та отримання
ремісії. При поступленні: головні болі та набряк соска зорового нерва. Спинномозкова рідина вміщала 25
бластів в 1 мкл.
Завдання : 1. Поставити діагноз. 2. Призначити план лікування.
Еталон відповіді: 1. ГЛЛ. Рецидив з явищами нейролейкозу.
2. Ендолюмбальне введення метотрексату, цитозинарабінозиду, преднізолону.
Протирецидивна програмна поліхіміотерапія з опроміненням ЦНС.

Література
1. Шабалов Н.П. Детские болезни. -СПб: Питер.Ком., 2000- с.746-759
2. Алексеев Н.А., Воронцов Н.М. Лейкозы у детей.-2-е изд., перераб. и доп. -М.:Медицина, Ленингр.
отдел. 1998.-248с.
3. Педиатрия (руководство) :Болезни крови. Опухоли. Болезни нервной системы. Патология
опорно-двигательного аппарата./Под ред. Р.Е. Бермана, В.К. Вогана. Пер. с англ. - М.:Медицина,
1989.-с.165-176.
4. Резник Б.Я., Зубаренко А.В. Практическая гематология детского возраста.-К.:Здоров"я, 1989.
с.47-103.

Тема 3. Лімфоми у дітей.

Актуальність теми: патологій, пов’язаних із збільшенням лімфатичних вузлів у дітей дуже багато.18Це
інфекційні захворювання, системні захворювання сполучної тканини, онкологічна патологія. Вчасна
правильна діагностика, диференційна діагностика визначають тактику лікування та прогноз здоров’я та
життя для дитини.

Короткий виклад матеріалу.

В першу чергу треба пам‘ятати,що:
- лімфатичні вузли (ЛВ) виконують функцію бар‘єра при інфікуванні регіанарних у відношенні до
них органів і тканин;
- ЛВ беруть участь у реакціях гуморального та клітинного імунітету тобто вони є
имунокомпетентними органами.
Периферичні лімфовузли (ПЛВ) є частиною лімфатичної системи і за їх станом можна судити як
пронеї так і про активну мезенхіму з якої вони походять.
Загалом нараховується біля 460 ЛВ. Вони збирають лімфу з певних конкретних ділянок і за їх
збільшенням можна мати судження стосовно місця первинного ураження .
У нормі ЛВ бувають завбільшки від сочевичного зернятка до горошини, Вони поодинокі, мякої
консистенції, рухомі, неболючі. Однак у деяких дітей (наприклад у дітей з аномалією конституції ) вони
можуть бути значно більших розмірів і треба пам‘ тати , що це не патологія ,а норма.
Існують певні вікові особливості, які дозволяють лікареві зорієнтуватися в ситуації, а
саме:
- у грудному віці внаслідок слабкого розвитку ЛВ реактивні зміни з їх сторони (збільшення ЛВ)
спостерігаються рідко;
- у віці від 3 до 10 років відбувається розвиток ЛВ , тому збільшення ПЛВ реєструється частіше. Дітей
цього вікового періоду часто називають лімфатиками;
- у старшому віці у зв”язку з інволюцією ПЛВ значно рідше спостерігається їх збільшення.
Збільшення ЛВ може бути наслідком локального процесу або генералізованого захворювання , яке
охоплює всю лімфатичну систему.
Морфологічна основа збільшення ЛВ також може бути різноманітною: від банального запалення
до пухлинного процесу.
Нерідко збільшення ЛВ є побічною ознакою якогось захворювання.
Провідними критеріями визначення вірогідного діагноз у разі збільшення ЛВ є :
- анамнез;
- огляд і пальпація ЛВ;
- обстеження інших органів і систем;
- дані гемограмми;
- результати пункції і біопсії ЛВ;
- результапти пункції кісткового мозку ( при необхідності);
- рентгенологічні, бактеріологічні, вірусологічні, серологічні методи дослідження.
Найбільш яскравим прикладом ураження лімфовузлів є
ЛІМФОГРАНУЛЕМАТОЗ (ЛГМ)
ЛГМ або хвороба Годжкіна - це злоякісне пухлинне захворювання лімфатичної системи, яке відносять до
групи пухлинних захворювань системи крові - ГЕМОБЛАСТОЗІВ.
Воно характеризується гіперплазією лімфоїдної тканини з наявністю гігантських клітин Березовського -
Штенберга, ураженням лімфатичних вузлів і внутрішніх органів.
ЛГМ може розвинутися у дітей любого віку , найчастіше у віці від 4 ло 6 та від 12 до 14 років. Вважають, що
ця закономірність пов”язана з особливостями розвитку лімфатичної системи, гормональною перебудовою ,
імунологічною реактивністю.
Хлопчики хворіють на ЛГМ частіше ніж дівчатка.
Доведений сімейний характер захворювання, причому відзначається велике значення таких
еритроцитарних антигенів як ББ та Бу а + ь.Їх вважають генетичними маркерами ЛГМ. Етіологія і
патогенез ЛГМ досі не розшифровані.
Відомо, що розвитку захворювання сприяють такі ж фактори, що й розвитку лейкозів і пухлин взагалі, а
саме:
- вірусна інфекція , зокрема герпетичний вірус, вірус Епштейна - Бара;
- деякі хімічні фактори;
- йонізуюча радіація тощо.
Фоном для розвитку ЛГМ є недостатність Т-залежної ланки імунітету, тобто Т-лімфоцитів. Важливе місце
у розвитку ЛГМ належить генетичним факторам. При цитогенетичному дослідженні виявляється атипове
роз приділення хромосом : псевдодиплопія, анеуплоїдія, поліплоїдія.
Найбільш визнаною сьогодні є теорія пухлинного генезу ЛГМ. Підставою для цього є :
- прогресуючий перебіг процесу ;
- дисемінація вогнищ з ознаками інфільтративного росту; 19
- поліморфізм кліти Березовського - Штенберга.
ЛГМ розглядають як захворювання з уніцентричним походженням первинного вогнища з подальшим
метастазуванням лімфогенним або гематогенним шляхом.
Патанатомія
Патологічний субстрат захворювання - гранульома, структура якої змінюється залежно від стадії
процесу. Розрізняють такі стадії:
- лімфогістіоцитарну,
- нодулярного склерозу,
- змішано-клітинну,
- лімфоїдного виснаження .
Прогресування процесу морфологічно визначається:
- зменшенням кількості лімфоцитів,
- розвитком фіброзу ,
- збільшенням клітин Березовського - Штернберга (Б-Ш)
Клітини Б-Ш вважають патогномонічною ознакою ЛГМ. Це велетенські клітини розмірами від 25-30
мілімікронів до 70-80 мілімікронів.Вони неправильної форми, багатоядерні. Ядра поліморфні, цитоплазма
слабобазофільна. На думку деяких авторів вони походять з лімфоїдних попередників або з Т-лімфоцитів.
Інші наполягають на гістіоцитарно- макрофагальному походженні цих клітин. Існує також припущення
про їх В - клітинне походження.
Лімфогістіоцитарна морфологічна картина відповідає 1-ій стадії ЛГМ, характеризується повільним,
багаторічним перебігом, що створює можливості для успішної терапії.
Також повільно перебігає ЛГМ при нодулярному склерозі ( 2 стадія ),оскільки процес довго
залишається локалізованим.
Змішано-клітинна морфологічна картина відповідає 3 генералізованій стадії зі швидким
прогресуванням процесу.
Але особливо гострим і несприятливим буває перебігЛГМ при лімфоїдному виснаженні.
Класифікація
В основу клінічної класифікації покладено визначення стадії процесу і локалізації ураження.
1 стадія - локальна (ураження однієї або 2 суміжних груп лімфатичних вузлів).
2 стадія - регіонарна (ураження двох або більше несуміжних груп ЛВ, розташованих по одну сторону
діафрагми).
3 стадія - генералізована ( ураження будь-яких груп лімфовузлів, розташованих по обидві сторони
діафрагми).
4 стадія - дисимінована (втягнення в процес нелімфоїдних органів кісткового мозку, кісток, легень,
печінки, шкіри, травної, нервової систем тощо).
Окрім того ,усі стадії поділяються на 2 групи :
А - без інтоксикації;
Б - з явищами інтоксикації.

Клініка
Основним першим симптомом хвороби є збільшення лімфатичних вузлів.
Спочатку збільшуються з однієї сторони ЛВ шиї і надключичної ділянки,але інколи процес може
починатися з медіастинальних і брижових ЛВ.
У більшості випадків поступово в проценс втягуються нові і нові групи ЛВ, причому усе сильніше
уражуються ЛВ в ділянці шиї, аксилярних ділянок, середостіння. Дуже рідко захворювання може
обмежитись тільки первісною локалізацією ( шийна форма).
Розміри ЛВ варіюють в широких межах. Вони утворюють пакети , спочатку рухомі, неспаєні, м”які;
потім стають щільними - нагадують мішок з картоплею. Пізніше пакети можуть сполучатися між собою , з
підлеглими тканинами , але не зі шкірою , небошлючі. Шкіра над ними незмінена.
Характерними ознаками ураження ЛВ середостіння є компресійні явища : задишка,біль у грудях,
бітональний кашель, набряк шиї (комір Стокса), розширення венозної сітки на грудях.Може розвинутися
симптомокомплекс Клода-Бернара-Горнера (птоз верхньої повіки,звуження зіниці, западіння очного
яблука).
Рентгенологічно : знаходять тінь середостіння у вигляді “труби”.
При ураженні ЛВ черевної порожнини з”являються скарги на біль у животі, метеоризм, маємо болючість
при пальпації по ходу брижжі.Інколи при значному збільшенні ЛВ , їх вдається про пальпувати.Можлива
кишкова непрохідність внаслідок здавлення кишки.
При генералізації процесу розвивається лихоманка хвилеподібного типу, значна пітливість, шкірний
свербіж,загальна слабкість, виснаження.Збільшуються печінка і особливо селезінка.Шкіра і слизові
оболонки бліді,під очима синці.Можливий розвиток механічної жовтяниці, специфічне ураження бронхів,
легень, плеври, кісток, шкіри, нирок, нервової системи. 20
 Наявність імунного дефекту зумовлює схильність хворих до різноманітних інфекцій,які різко
погіршують стан дітей і можуть бути причиною смерті,Особливо важко перебігають вітряна
віспа,кір,герпес-зостер,ГРВІ.
Дослідження периферичної крові в 1 стадії виявляють помірний лейкоцитоз, нейтрофільоз ,
паличкоядерний зсув, еозинофілію, відносну лімфопенію, ШОЄ незначно априскорена.
При прогресуванні процесу розвивається анемія,лейкоцитоз змінюється лейкопенією, з‘являється
абсолютна лімфопенія, тромбоцитопенія, ШОЕ до 60 мм/год і більше.
Зміни в пунктаті кісткового мозку виявляються дуже рано у вигляді симптомів активації або
пригнічення еритропоезу ,пізніше приєднуються порушення гранулоцитопоезу і мегакаріоцитопоезу в
сторону як активації так і пригнічення цих процесів. Наявні клітини Б- Ш. У 30% хворих спостерігається
еозинофільна і ретикулоплазматична реакція.
У фіналі захворювання - мієлодепресія, і навіть тотальна аплазія кісткового мозку. Прогноз залежить
від часу початку лікування. В 1 стадії при локалізованій формі виздоровлення у 70-80% дітей.При
генералізованих формах - лікування може відтер мінувати летальний кінець на декілька місяців або на 1-3
роки.
Лікування
Існує 2 основні методи терапії :
- променевий.
- поліхіміотерапевтичний.
При 1-2 стадії показана променева мегавольтна терапія за радикальною програмою
(опромінюються вогнища ураження і ЛВ зони можливого метастазування),а потім призначається
хіміотерапія.
При 3-4 стадії - хіміотерапія за спеціальними програмами.
Застосовують цитостатики з різноманітним впливом на клітинний цикл : вінбластин (вінкристин),натулан,
циклофосфан, адріаміцин, блеоміцин, декарбазин. Циклова
поліхіміотерапія дає ремісії у 75-80% хворих. Її закріплюють променевою терапією.
Рекомендується повноцінне харчування, збагачене тваринним білком , вітамінами, а також
раціональний режим з достатнім перебуванням на свіжому повітрі.

НЕГОДЖКІНСЬКІ ЛІМФОМИ у дітей являють собою гетерогенну групу злоякісних новоутворів

лімфоїдної тканини, які походять з клітин-попередників Т-лімфоцитів, В- лімфоцитів або натуральних
кілерів.
Розрізняють 3 типи негоджкінських лімфом у дітей:
1. Лімфобластаі лімфома
2. В-зрілоклітинна лімфома (лімфома Беркита)
3. Великоклітинна анапластична лімфома.
Стадіювання негоджкінських лімфом по 8.МигрИу
Іст.: Одна екстранодальна або нодальна пухлина без проростання в оточуючі тканини.
ІІст.:2 і більше нодальних і екстранодальних ураження по один бік від діафрагми з проростанням в
оточуючі тканини.
ІІІст:ураження 2х і більше нодальних або екстранодальних ділянок по обидва боки від діафрагми.
ІУст.: будь-яка із перерахованих вище локалізацій з ураженням ЦНС та/або кісткового мозку.
Слід пам‘ятати , що збільшення лімфатичних вузлів може бути ознакою не лише лімфоми , тому слід
дуже ретельно проводити диференційний діагноз, особливо при локалізованій стадії з локальними
лімфаденопатіями, при генералізації процесу - з генералізованими ЛАП.

Розглянемо спочатку локальне збільшення ЛВ або локальні ЛАП.

Найчастіше лозальне збільшення ЛВ може бути наслідком_різноманітних інфекцій.
1. Гострий регіонарний лімфаденіт
Розвивається найчастіше при стрето-стафілодерміях (піодермія, фурункул, абсцес), ангінах, отиті,
гінгівіті, стоматиті, карієсі зубів, а також при таких специфічних інфекціях як дифтерія, скарлатина.
Залежно від місця розташування первинного вогнища при банальній інфекції спостерігається
пахвинний, пахвовий, але найчастіше шийний лімфаденіт.
Збільшені ЛВ болючі при пальпації, шкіра над ними тепла, інколи пастозна, але вони рухомі, не
спаяні між собою.
Уважний огляд дозволяє виявити первинне вогнище. В міру його санації ЛВ зменшуються, болючість
зникає.
2. Гострий гнійний лімфаденіт
Частіше розвивається при інфекційних процесах порожнини роту ( ангіна,стоматит),
ретротонзилярному або ретрофарингеальному абсцесі, карієсі зубів.
Збудниками найчастіше є стафіло- або стрептококи. 21
Типовими є висока гарячка, збільшення одного або декількох сусідніх ЛВ, розміри яких можуть досягнути
навіть голубиного чи курячого яйця. Характерна різка болючість при пальпації, почервоніння шкіри,
набряк її, в подальшому ЛВ нагноюється, спостерігається прорив гною.
При дослідженні крові - нейтрофільний лейкоцитоз, зсув вліво, прискорена ШОЕ.
За умови своєчасного лікування прогноз сприятливий.
3. Подібну картину можна спостерігати при скарлатині.
Вже на початку хвороби шийні ЛВ збільшені. При легких формах до кінця 1 тижня розмір ЛВ
нормалізується.
При важких формах - ЛВ значно збільшуються , інколи утворюючи пакет, щільний і болючий, зі
схильністю до абсцедування та некрозу (аденофлегмона).
Правильній діагностиці сприяють наявність ангіни, типового скарлатинозного висипу, малинового
язика, пізніше - пластинчастого лущення.
4. Збільшення ЛВ є дуже типовим і для дифтерії (особливо важких її форм).
Характерним є колатеральний (перинодулярний) набряк зі слабко вираженою болючістю щільних
ЛВ; при наявності типових для дифтерії змін у зіві.
Для правильної діагностики оборв”язкове бактеріологічне дослідження.
5. Специфічний туберкульозний лімфаденіт (скрофулюс)
Частіше зустрічається у дітей шкільного віку.
В процес переважно втягуються шийні та підщелепові ЛВ : вони збільшуються, стають щільними,
спочатку не спаяні, а потім спаяні між собою і підлеглими тканинами, болючі.
Поступово формується казеозний абсцес. Він руйнує глибоку фасцію і спускається по підшкірному
м”язу або прориває запальну шкіру , утворюючи норицю. Після загоювання залищається нерівний рубець.
У дитини спостерігається facies scrofulosa : пастозне обличчя , фліктенульозний кератокон”юнктивіт,
хронічний риніт, екзема, може бути spina ventosa.
При туберкульозі може спостерігатися ураження медіастинальних ЛВ - туберкульозний бронхаденіт і
його ту морозна форма дуже нагадує ЛГМ. Майже однакові ( як при ЛГМ) симптоми можуть
спостерігатися і при туберкульозному мезаденіті.
Для встановлення правильного діагнозу важливі вказівки на контакт із хворим на туберкульоз,
наявність первинного вогнища туберкульозу, позитивні туберкулінові проби, відсутність клітин Б-Ш та
ефект від специфічної протитуберкульозної терапії.
6. Лімфаденіт після БЦЖ вакцинації
Після введення вакцини БЦЖ у ділянку плеча інколи виникає аксилярний лімфаденіт.
Він характеризується хронічним ( тривалим ) перебігом, не дає змін загального стану і самовільно
розсмоктується.
При нагноєнні ЛВ нориць не буває, мікобактерій туберкульозу немає, рубець утворюються швидко.
Реакція Манту позитивна.
7. Лімфаденіт при хворобі котячої подряпини (доброякісний інокуляційний лімфатичний
ретикульоз або фенільоз)
Збудником є вірус, носієм - кішка, яка отримує цей вірус від мишей, птахів, але сама не хворіє.
Через декілька тижнів на місці подряпини чи укусу виникає запалення, а через 10-30 днів після цього (
тоді , коли про подряпину забувають) збільшуються регіональні ЛВ ( один або декілька) і досягають
розмірів від грецького горіха до курячого яйця.
ЛВ болючі, нагноюються або некротизуються. Може бути прорив вмісту ЛВ.
Це супроводжується підвищенням температури, сонливістю, спленормегалією, інколи судомами.
При дослідженні крові: на початку хвороби лейкопенія, відносний нейтрофільоз, в стадії нагноєння -
лейкоцитоз з помірною еозинофілією.
Клінічна картина до нагноєння дуже нагадує лімфогранулематоз.
Встановленню правильного діагнозу допомагають : детально зібраний анамнез , а також : позитивна
внутрішньошкірна проба зі специфічним антигеном і біопсія лімфатичного вузла, при якій встановлюють
картину гранульоматозного лімфаденіту.
8. Локальне збільшення ЛВ може спостерігатися при інших інфекційних захворюваннях :
- туляремії -ангінозно-бубонна форма (пошкодження слизової оболонки порожнини рота і шийний
бубон); очно-бубонна ( ураження кон”юнктиви і збільшення навколо вушних і підщелеповмх
ЛВ);виразково-бубонна ( папули і виразки шкіри руки і збільшення пахвових і ліктьових ЛВ); легенева (
поява інфільтратів в легенях і збільшення прикореневих ЛВ);
- актикомікозі - в залежності від розташування первинного вогнища збільшується регіонарний ЛВ;
- чумі - при бубонній формі по сусідству з пустолою розвивається регіанарний лімфаденіт ( частіше в
пахвинній, рідше в пахвовій або шийній ділянках),розміри ЛВ від грецького горіха до апельсина, різка
болючість ,геморрагії, набряк навколишніх тканин.
Для усіх цих захворювань типовими будуть їх основні клінічні ознаки, що допомагає встановити
правильний діагноз.
22
 Генералізоване збільшення ЛВ
А.Може спостерігатися при дії малих доз радіації. У дітей, що проживають в місцевостях , які зазнали
впливу наслідків аварії на ЧАЕС, відзначається помірне збільшення периферичних ЛВ без ознак запальної
реакції і специфічних змін загального стану. Б.Інфекції також можуть супроводжуватись
генералізованою ЛАП.
1. Краснуха ( інфекційний багрянець, шарівка ) - вже в продромальному періоді спостерігається
збільшення спочатку потиличних , а потім усіх периферичних ЛВ. Розміри їх варіюють від зернятка
сочевиці до квасолі, вони еластичні, злегка болючі при пальпації. В аналізі крові : лейкопенія, лімфоцитоз,
поодинокі плазматичні клітини.
2. Інфекційний мононуклеоз.
Починається гостро з підвищення температури, головного болю, ангіни (спочатку катаральна, пізніше
лакунарна з дифтерійноподібним налетом або виразково-некротична). Одним з основних симптомів є
лімфаденіт з ураженням шийних ЛВ з обох сторін. Роміри ЛВ можуть досягти грецького горіха . вони
майже неболючі, без нагноєння. Часто збільшуються пахвові, пахвинні та інші групи ЛВ, навіть
трахеобронхіальні. За рахунок збільшення останніх у дитини спостерігається утруднене дихання.
Типовою є гепатоспленомегалія, а також висип , який нагадує кропив”янку, кір, або скарлатину.
Можуть спостерігатися петехії на слизовій оболонці порожнини рота.
Дуже характерною є картина крові : короткочасна лейкопенія потім лейкоцитоз , лімфоцитоз,
моноцитоз, поява атипових лімфоцитів ( так звані мононуклеари).Червона кров , тромбоцити - без
патологічних змін.
Клініка дуже нагадує лейкоз, тому в складних випадках проводиться пункція кісткового мозку :
знаходять збільшення моноцитоїдних клітин.
Позитивна реакція гетероаглютинації Пауля - Брудера ( з другого тижня захворювання). Перебіг
сприятливий.
3. Туберкульоз Виражені симптоми туберкульозної інтоксикації, мікрополіаденіт (
ЛВ маленькі, щільні як камінці, рухомі, неболючі) - туберкульозного ураження ЛВ немає, це прояв
алергічної реакції на наявність тубінфікування.
4. Набутий сифіліс У дітей старшого віку може супроводжуватися синдромом
Cluttona - генералізоване збільшення ЛВ, симетричний гідроартроз + тріада Гетчінсона (паренхіматозний
кератит, глухота, деформація зубів). Визначається позитивна реакція Вассермана.
5. Набутий токсоплазмоз
Типовим є генералізоване збільшення ЛВ + раптове підвищення температури, головний біль, біль у
кінцівках, інколи збільшення печінки, селезінки, неврологічні симптоми.
Аналіз крові без змін, може спостерігатися помірна еозинофілія.
Позитивна внутрішньошкірна проба з токсоплазміном. Реакція зв”язування комплементу, серологічна
проба Себіна - Фельдмана.
6. Бруцельоз
Супроводжується генералізованим збільшенням ЛВ, їх болючістю.
Це поєднується з нездужанням, головним болем, болем у кінцівках, хвилеподібною лихоманкою,
гепатоспленомегалією.
Аналіз крові: помірна анемія, лейкопенія, лімфоцитом .
Позитивні : шкірна проба Burnet та реакція аглютинації Wrighta.
7. ВІЛ — інфекція
Для неї характерна генералізована лімфаденопатія, яка поєднується з дистрофією, хронічною діареєю,
тривалою лихоманкою та рецидивуючими вірусними , бактеріальними та опортуністичними інфекціями (
кандидоз, цитомегалія, токсоплазмоз...),
гепатоспленомегалією, генералізованим дерматитом.
Аналіз крові : анемія, лейкопенія, лімфоцитопенія, тромбоцитопенія.
Імунологічні дані : різко знижена кількість Тхелп та імунорегуляторного індексу Тхелп/Т супр.
Позитивні специфічні проби на ВІЛ.

В. Лімфаденопатії генералізованого характеру часто спостерігаються при системних

захворюваннях сполучної тканини
1. Алергічний субсепсис Вісслера Фанконі
Супроводжується помірним збільшенням ЛВ.
+
Спостерігаються тривалі щоденні інтермітуючі підвищення температури, алергічні поліморфні
щвидкоминучі висипи, помірне збільшення селезінки, артралгії або поліартрити.

Аналіз крові : помірна анемія, лейкоцитоз, зсув вліво, еоззинофілія, прискорена ШОЕ. Позитивні усі
гострофазові показники.
23
2. Ревматоїдний артрит.
Суглобово-вісцеральна форма супроводжується генралізованим збільшенням усіх ЛВ ( вони
щільні,неболючі,невеликі,неспаяні)
+
Підвищення температури, інтермітуюча лихоманка, ураження маленьких і середніх суглобів,
збільшення селезінки, зміни з боку серцево-судинної системи, нирок.
Аналіз крові : анемія, лейкоцитоз, прискорена ШОЕ.
Гіпергаммаглобулінемія, позитивні гострофазові показники, ревматоїдний фактор.
3. Системний червоний вовчак
Проявляється еритемою на обличчі, алопецією, синдромом Рейно, поліартритом без деформацій,
ураженням усіх органів і систем, особливо нирок
+
Генеоалізована помірна ЛАП
Аналіз крові: анемія, лейкопенія, тромбоцитопенія, різко прискорена ШОЕ, наявність ЬБ- клитин,
позитивні гострофазові показники, диспротеїнемия, гіпергаммаглобулінемія, антинуклеарні антитіла.
Г. Генералізовані ЛАП є одним із типових симптомів при захворюваннях крові
1. Апластична анемія
Може спостерігатися генералізоване збільшення ЛВ.
Типовом є анемічний, геморрагічний, некротичний синдроми.
Аналіз крові: прогресуюча анемія, лейкопенія, тромбоцитопенія, відсутність ретикулоцитів, різко
прискорена ШОЕ.
Кістковий мозок : різке зменшення клітинних елементів усіх паростків - панмієлофтиз.
2. Генералізоване збільшення ЛВ спостерігається при злоякісних захворюваннях крові та кровотворних
органів внаслідок гіперпластичного процесу лімфоїдної і мієлоїдної тканини. Це особливо часто
виявляється при гострому лімфобластному лейкозі.
Збільшення ЛВ генералізоване, інколи у вигляді пакетів в деяких ділянках ( частіше всього шийній).
Воно може набувати пухлинноподібний вигляд і поєднуватись із збільшенням медіастинальних ЛВ - цю
форму раніше називали сарколейкозом.
Характерне збільшення селезінки, наявність геморрагій.
Аналіз крові : анемія, лейкоцитоз, бластні клітини, тромбоцитопенія, прискорена ШОЕ.
Д. Зрозуміло що пухлинні захворювання з ураженням лімфатичної ситеми супроводжуються
змінами ЛВ.
1. Лімфогранулематоз (див вище).
2. Лімфосаркома
Дуже швидке збільшення ЛВ. Вони у вигляді великих або малих пухлинних мас, які проростають в
навколишні тканини, нерухомі. Можливе здавлення нервів, судин. Часте ураження медіастинальних та
брижових ЛВ зі швидким метастазуванням по ходу лімфатичних судин і вростанням у сусідні ділянки.
У дітей розвивається кахексія , але селезінка не збільшена.
Аналіз крові , кістковий мозок без специфічних змін.
Біопсія ЛВ : наявні круглі клітини , які схожі на лімфоцити, але з великими ядрами і чіткою структурою.
3. Лімфобластома з великими фолікулами (хвороба Brill- Symmersa)
Збільшуються ЛВ, частіше шийні, але можливо і збільшення усіх ЛВ. Вони м”які, рухомі , неболючі.
Типовим є збільшення селезінки,зміни шкіри ( еритродермії, свербіж), схильність до спонтанних
переломів кісток, інфікування сльозних залоз з однобічним екзофтальмом.
Аналіз крові : лімфоцитоз, еозинофілія.
Кістковий мозок не змінений.
Біопсія ЛВ : наявні великі лімфатичні фолікули, лімфобласти.

МАТЕРІАЛИ МЕТОДИЧНОГО ЗАБЕЗПЕЧЕННЯ

Питання для самоконтролю
1. Етіологія лімфом у дітей.
2. Класифікація лімфогранулематозу.
3. Клінічні ознаки різних стадій лімфогранулематозу.
4.Основні принципи лікування лімфом.
5. Дифдіагностика лімфогранулематозу,гематосарком та доброякісних лімфаденопатій.
6. Прогноз лімфом у дітей.
7. Диспансерне спостереження за дітьми з даною патологією.

Тести
1. Для локалізованої стадії лімфогранулематозу характерні такі симптоми:
A. Ураження 2 і більше несуміжних груп лімфовузлів.
B. Лімфовузли болючі при пальпації, шкіра над ними набрякла і гіперемована.
24
C. Лімфовузли м”які, еластичні,трудно відділяються від навколишніх тканин.
D. Як правило спостерігається гепатоспленомегалія.
*Е. Все невірно
2. За допомогою якого методу можна діагностувати у дитини лімфогранулематоз?
А. На підставі клінічної картини ( пальпація лімфовузлів).
*B. Гістологічне дослідження ураженого лімфовузла (біопсія).
C. На підставі терапії ex juvantibus.
D. На підставі результатів мієлограмми.
3. Які критерії поширеності пухлинного процесу відповідають І стадії негоджкінської лімфоми?
*А .Одна локалізована пухлина та (або) ураження однієї групи лімфовузлів
B. 2 і більше нодальних і (або) екстранодальних пухлинних утвори по 1 бік від діафрагми.
C. 2 і більше нодальних і (або) екстранодальних пухлинних утвори по обидва боки від діафрагми.
Б. Диссеміноване ураження лімфовузлів.
4. Діагностичними критеріями підтвердження діагнозу лімфогранулематозу є виявлення у пунктаті
лімфовузла :
A. Скупчення еозинофілів.
B. Епітеліоїдних клітин.
C. Гігантських клітин Пирогова-Лангганса.
*Б. Гігантських клітин Березовського-Штернберга.
E. Атипових анаплазованих клітин.
5. Який з перерахованих методів лікування слід застосувати при виявленні гіперплазії лімфовузлів?
A. Парафінові аплікації.
B. УВЧ.
C. Електрофорез антибіотиків.
О.Сухий теплий компрес.
*E. Нічого з перерахованого.
6. Діагностичними критеріями підтвердження діагнозу хвороби котячої подряпини є виявлення у
пунктаті лімфовузла :
*А. Картини гранулематозного лімфаденіту. *
B. Скупчення еозинофілів.
C. Епітеліоїдних клітин.
Б. Гігантських клітин Пирогова-Лангганса.
Е. Гігантських клітин Березовського-Штернберга.
7. Який вірус вважають етіологічним фактором у розвитку лімфоми Беркита?
A. СМУ
B. герпес вірус
*С. вірус Епщтейн-Барра Б.
вірус кору
8. Який прогноз у дітей, хворих на негоджкінську лімфому, після проведення програмної
хіміотерапії?
* А. одужує 70% хворих
B. одужує 20% хворих
C. хвороба рецидивує у 50% хворих
Б.хвороба має безперервно прогресуючий перебіг
9. Який симптом не належить до класичних „В”-симптомів (симптоми інтоксикації) хвороби Годжкіна?
A. лихоманка >38оС
B. втрата ваги > 10%
C. нічна пітливість
*Б.свербіж шкіри
Ситуаційні задачі
№1 Дівчинка 6 років звернулась до лікарів зі скаргами на наявність конгломерату щільно- еластичних,
безболісних лівих шийних лімфовузлів 10х5 см, загальну слабість, пітливість, втрату маси тіла. За 6 міс. до
даного звернення у дівчинки було виявлено 1 щільно- еластичний, безболісний лівий шийний лімфовузол
б-2см. На рентгенограмі органів середостіння виявлено збільшення внутрішньогрудних лімфовузлів
(симптом “труби”). Ан.крові: Гб-102г\л, лей-14х10\9\л, тр.-215х10\9\л, ШОЕ-38мм\г, еоз-7, п-8, с-56, л-23.
Завдання 1.Яке захворювання можна запідозрити?
2. Як підтвердити діагноз?
3. План лікування.
Еталон відповіді: 1.Лімфома Годжкіна. 2.Біопсія правого шийного лімфовузла. 3.Програмна хіміотерапія та
опромінення уражених лімфовузлів.

№2 Хлопчик 7 років звернувся до лікарів зі скаргами на болі в животі, блювоту, втрату апетиту, різку
25
загальну слабість, фебрильну лихоманку. За 10 днів до даного звернення дитину прооперували з приводу
катарального апендициту. При огляді виявлено блідість хворого та щільно-еластичну пухлинну масу у
правій ілеоцекальній ділянці. УЗД черева виявило конгломерат лімфовузлів у правій ілеоцекальній ділянці
з проростанням у стінку кишківника. Ан.крові: Гб-98г\л, лей-11х10\9\л, тр..-189 х10\9\л, ШОЕ - 26мм\год,
п-2, с-48, л- 42, м-8%.
Завдання :1.Яке захворювання можна запідозрити?
2. Як підтвердити діагноз?
3. План лікування.
Еталон відповіді: 1.Негоджкінська лімфома. 2.Біопсія черевних лімфовузлів з гістологічним та
імунофенотипічним дослідженням. 3. Лише програмна хіміотерапія.
Завдання з НДРС
Підготувати реферат на тему : "Хвороба котячих подряпин".

Література
1. Шабалов Н.П. Детские болезни. -СПб: Питер.Ком., 2000- с.746-759
2. Алексеев Н.А., Воронцов Н.М. Лейкозы у детей.-2-е изд., перераб. и доп. -М.:Медицина, Ленингр.
отдел. 1998.-248с.
3. Педиатрия (руководство) :Болезни крови. Опухоли. Болезни нервной системы. Патология
опорно-двигательного аппарата./Под ред. Р.Е. Бермана, В.К. Вогана. Пер. с англ. - М.:Медицина,
1989.-с.165-176.
4. Резник Б.Я., Зубаренко А.В. Практическая гематология детского возраста.-К.:Здоров"я, 1989.
с.47-103.
6. Алексеев Н.А.Гематология детского возраста.-Санкт-Петербург, Гиппократ.- 1998.-с.373-
464

Тема 4. Геморагічні захворювання у дітей: гемофілія, тромбоцитопенії та тромбоцитопатії у дітей

Актуальність теми. Геморагічні діатези - збірне розуміння, яке об'єднує групу різних
захворювань, основним проявом яких є підвищена схильність до кровотеч та крововиливів, що зумовлено
порушеннями в різних ланках гемостазу (коагуляційній, тромбоцитарній, судинній), широко поширена
серед дітей усіх вікових груп.
За даними ВООЗ, у країнах Європи частота гемофілії А становить 1:10 000, гемофілії В - 1 :40 000
новонароджених хлопчиків, інші спадкові коагулопатії сумарно - 5- б : 1 000 ідіопатична
тромбоцитопенічна пурпура - 2-2,5 : 100 000, геморагічний васкуліт - 2,5 :10 000 дітей.
Зростання цієї патології протягом останніх 10- 15 років у дітей грудного і раннього віку, в основному за
рахунок ідіопатичної тромбоцитопенічної пурпури і геморагічного васкуліту, пов'язують зі збільшенням
алергізації дитячого населення та екологічним неблагополуччям.

Зміст теми
Розрізняють внутрішній та зовнішній шляхи коагуляційного гемостазу. Внутрішній виникає
внаслідок ушкодження ендотелію судин і реалізується через фактор Хагемана, зовнішній призводить до
утворення тромбів без ушкодження ендотелію і реалізується через проконвертин (фактор VII).
Існує три основних антикоагуляційних фактора: антитромбін ІІІ, протеїн Сі Б. Антитромбін ІІІ
пригнічує активні фактори згортання крові, які містять у активному центрі залишки серину (ІХа, Ха, ХІа,
ХІІа). Протеїн С і Б пригнічують фактори V і VIII.
Фібринолітична система складається з плазміногену, його активаторів і інгібіторів. До активаторів
плазміногену відносять сечовий та тканинний активатори. Активатор плазміногену, у свою чергу, може
пригнічуватись специфічним інгібітором та а2- антиплазміном.
Система гемостазу - функціональна система організму, яка забезпечує з одного боку зупинку та запобігання
кровотечі при порушенні цілісності судинної стінки, з іншого - збереження рідкого стану циркулюючої та
депонованої крові. Одним із важливих завдань системи гемостазу є тромбування в місці пошкодження судини і
запобігання тромбоутворенню в системному кровотоці. Гемостаз здійснюється за рахунок одночасної активації і
тісної взаємодії 3 ланок: судинної, тромбоцитарної (близько 15 факторів), коагуляційної (плазмова - близько 13
факторів), кожна з яких синтезує і виділяє речовини, які сприяють утворенню згустка (коагулянти-прокоагулянти), і,
одночасно, запобігають цьому, запобігаючи цьому процесові (антизгортальні та фібринолітичні фактори).
Так , стінка судин, перш за все, підтримує рідкий стан крові за рахунок здатності синтезувати та виділяти
потужний інгібітор агрегації тромбоцитів - простациклін, антикоагулянт - антитромбін III. Одночасно, ендотелій
синтезує речовини, які виконують гемостатичну функцію. Всі ці властивості визначаються кількістю та якістю
тромбоцитів, оскільки тромбоцити виконують ангіотрофічну функцію - здатність підтримувати нормальну структуру
і функцію судин, їх стійкість до ушкоджуючих факторів. Тромбоцити мають здатність виділяти вазоактивні речовини:
адреналін, норадреналін, серотонін, які

26
 ОСНОВНІ ФАКТОРИ КОАГУЛЯЦІЇ
Номер Назва фактору Характеристика
I Фібриноген утворюється в печінці
II Протромбін утворюється в печінці, необхідно вітамін
К
III Тканинний тромбопластин високомолекулярні ліпопротеїди тканин

IV Кальцій -
V Проакцелерин утворюється в печінці, необхідно вітамін
К
VI Акцелерин активний проакцелерин
VII Проконвертин утворюється в печінці, необхідно вітамін
К
VIII Антигемофільний місце синтезу невідоме, фактор
Віллебранда синт. в ендотелії судин
IX Фактор Кристмаса утворюється в печінці, необхідно вітамін
К
X Фактор Стьюарта-Прауера утворюється в печінці, необхідно вітамін
К
XI Плазмений попередник місце синтезу невідоме
тромбопластину
XII Фактор Хагемана місце синтезу невідоме
XIII Фібрин-стабілізуючий фактор місце синтезу невідоме
підтримують спазм пошкодженої судини. Тромбоцитам належить адгезивно-агрегаційна функція: здатність
прилипати до пошкодженої стінки судини та склеюватися між собою, утворюючи тромбоцитарну пробку (тромб).
Крім того, тромбоцити беруть участь в згортанні крові, шляхом транспортування до місця пошкодження власних та
адсорбованих факторів гемостазу (фактор Віллебранда, який накопичується на тромбоцитах і виділяється в
необхідний момент).
Залежно від розмірів пошкодження судини існує 2 механізми гемостазу: судинно- тромбоцитарний (первинний)
і коагуляційний (вторинний).
Судинно-тромбоцитарний гемостаз забезпечується судинною стінкою та тромбоцитами і здійснюється
безпосередньо після травми дрібних судин: спочатку виникає спазм судин, через 3-10 с починає формуватися
гемостатичний тромбоцитарний тромб (в місці пошкодження судини починається адгезія та агрегація тромбоцитів,
виділення ендотеліальними клітинами судин біологічно активних речовин (БАР) - серотонін, тромбоксан, адреналін,
АДФ). Тромбоцитарний тромб зупиняє кровотечу лише в мікросудинах з низьким тиском. В судинах більшого
калібру з високим тиском тромбоцитарний тромб неспроможний забезпечити надійний гемостаз, оскільки як після
розширення судини тромбоцитарний тромб легко змивається течією крові, а тому в таких випадках включається
коагуляційний (вторинний) гемостаз.
Показники гемостазу у здорових дітей
І. Первинний гемостаз:
1. Кількість тромбоцитів - 150-450х10/л;
2. Тривалість кровотечі по Дюке - 1-3 хв;
3. Адгезія тромбоцитів - 30-40%;
4. Агрегація тромбоцитів - 60-40%;
5. Резистентність капілярів (кількість петехій при манжетковій пробі) - до 5.
II. Вторинний гемостаз: І фаза (протромбіноутворення)
1. Час згортання по Лі-Уайту - до 5-7 хв;
II фаза (тромбіноутворення)
1. Каліо-кефаліновий час - 0-45 с;
2. Фактор Хагемана XII - 30-225%;
3. Антигемофільний фактор УПІ - 50-220%;
4. Антигемофільний фактор IX - 90-110%;
5. Антигемофільний фактор XI - 70-120%;
6. Протромбіновий індекс - 70-110%.
Ш фаза (фібриноутворення)
1. Фібриноген А - 1,7-3,5 г/л;
2. Фібриноген В - 0;
3. Етанолова проба - 0; 27
4. Протамінова проба - 0.
Антикоагулянтна система
1. Тромбіновий час - 14-16 с;
2. Толерантність плазми до гепарину - 10-16 хв;
3. Антитромбін III - 19-69 с.
Фібринолітична система
1. Спонтанний фібриноліз - 10-20%.
Властивості кров'яного згустка
1. Ретракція кров'яного згустка не менше 60-75%.
Згідно з класифікацією Міжнародного комітету ВООЗ всі геморагічні захворювання поділяються на 4 групи,
залежно від порушень певних ланок гемостазу.
I. Коагулопатії - порушення згортання та фібринолізу (гемофілія);
II. Тромбоцитопенії та тромбоцитопатії - порушення в тромбоцитарній ланці, які включають кількісні та якісні
зміни тромбоцитів (тромбоцитопенічна пурпура);
III. Вазопатії - порушення в судинній ланці на рівні мікроциркуляторного русла (геморагічний васкуліт);
IV. Комбіновані порушення - одночасне ураження кількох ланок гемостазу (коа-гуляційної, тромбоцитарної,
судинної) - хвороба Віллебранда.
Кожній групі захворювань відповідають певні анамнестичні орієнтири, клінічна картина, тип кровоточивості,
які допомагають діагностувати та лікувати таких хворих. Одним з основних діагностичних критеріїв є визначення
типу кровоточивості. Виділяють 5 типів кровоточивості:
1. Гематомний - характерні для ураження коагуляційного гемостазу, характеризуються глибокими, болючими
крововиливами в суглоби, м'язи, підшкірно-жирову клітковину, фасції та довготривалими кровотечами, які
виникають не зразу після травми. Спостерігається при гемофілії.
2. Петехіально-плямистий (мікроциркуляторний, синячковий) - характерні для ураження судинно-тромбоцитарної
ланки гемостазу, характеризується спонтанною появою на шкірі, слизових несиметричних крововиливів (петехій,
екхімозів), носовими, матковими кровотечами, кровотечами з ШКТ, мікрогематурією, тривалою кровотечею після
оперативних втручань (екстракція зуба, тонзилектомія). Спостерігається при тромбоцитопатіях, тромбоцитопенії.
3. Васкулітно-пурпурний - характеризуються симетричними, геморагічними висипаннями на шкірі кінцівок,
сідниць; геморагії чітко відмежовані від навколишніх тканин, дещо припідняті, з некрозом в центрі. Спостерігається
при геморагічному васкуліті.
4. Мікроциркуляторно-гематомний (синячково-гематомний, змішаний) - характерний для хвороби Віллебранда,
ДВЗ-синдрому.
5. Ангіоматозний - характеризується стійкими, чітко локалізованими кровотечами, зумовленими локальною
судинною патологією. Як правило, джерелом кровотечі є телеангіектази, які виявляють при огляді шкіри, губ,
слизових ротової порожнини, носа. Спостерігається при спадковій телеангіектазії Рандю-Ослера, при ангіомах,
артеріовенозних шунтах.
ГЕМОФІЛІЯ А.
Найбільш розповсюджена форма гемофілії (80%). Патологічний ген локалізується в Х хромосомі і детермінує
зменшення синтезу антигемофільного фактора VIII. Хворіють хлопчики (рецесивне спадкування). Жінки є
кондукторами гемофілії, тобто самі не хворіють, але передають захворювання своїм дітям (синам), а через
дочок-кондукторів можуть передавати і внукам, правнукам, тобто віддаленим поколінням.
Жіноча стать визначається парою ХХ-хромосом, чоловіча - ХУ. Гени, які регулюють синтез факторів зсідання
крові УПІ, IX, локалізуються на довгому плечі Х-хромосоми. В результаті мутацій хромосоми втрачають ген, який
відповідає за синтез факторів згортання крові. Цей ген є рецесивним, і хромосома, яка відповідає за гемофілію
позначається як Хх. Кондукторами захворювання є жінки, які мають другу нормальну Х-хромосому, а тому не
страждають від кровоточивості. У чоловіків, які отримали Хх-хромосому від матері, захворювання проявляється,
оскільки ні в Хх-хромосомі, ні в У-хромосомі не має генів, які зумовлюють синтез факторів згортання крові. Варто
зазначити, що у жінок-кондукторів активність УШ фактора знижена на половину, а тому у них може спостерігатися
кровоточивість під час родів, оперативних втручань, травмах. У жінок-гомозигот, які успадкували дві
ХхХх-хромосоми (від батька, хворого на гемофілію та матері-кондуктора), виникає тяжка форма гемофілії. За
правилами успадкування гена, всі дочки у хворого на гемофілію є гетерозиготами і носіями гена-захворювання, сини
ж хворого на гемофілію можуть бути здоровими, якщо успадковують Х-хромосому від здорової мами, або хворими,
якщо успадковують Х-хромосому від матері-кондуктора. Проте у 30% пацієнтів не вдається виявити сімейного
анамнезу патології, тобто спостерігаються спорадичні випадки захворювання гемофілії (нові мутації генів).
Жінки можуть хворіти у таких випадках: коли мати і батько хворі на гемофілію (набір ХЬХЬ), жінка має
неповний набір хромосом (ХО), має місце синдром тестикулярної фемінізації:у статевих клітинах ХХ набір хромосом,
соматичних - ХУ.
Антигемофільний фактор знаходиться в плазмі у зв'язаному стані - його носієм є фактор Віллебранда. В нормі
співвідношення між фактором Віллебранда і антигемофільним протеїном 1:1. Хворі та жінки носії мають знижений
антигемофільний фактор та нормальний вміст фактора Віллебранда.
Важкість гемофілії А залежить від ступеню зменшення концентрації антигемофільного глобуліну в плазмі:
легкий перебіг (6-30%); середньоважкий перебіг (1-5%); важкий перебіг (<1%).
Поява клінічної симптоматики знаходиться у лінійній залежності від ступеня дефіциту антигемофільного
фактора. При легких ступенях геморрагічний синдром може вперше насторожити відносно гемофілії навіть в 20 років.
Проте більшість симптомів з'являються протягом 1-3 років життя.
28
 Залежність клініки гемофілії від рівня УТТТ фактора (ВООЗ, 1995)
Симптоми
Рівень УТТТ
фактора (в% від
норми)
50-100 Відсутні
20-50
Як правило, геморагічні прояви відсутні, кровотечі тільки після великих травм або при
великих хірургічних втручаннях
5-20 Довготривалі кровотечі при незначних травмах
1-5
Сильні кровотечі після незначних травм, можливі гемартрози і спонтанні кровотечі
Тяжкі кровотечі, гемартрози, великі гематоми після мікротравм або виникають
0 спонтанно

Клініка. Для гемофілії є характерними:

1. Гематомний тип кровоточивості;
2. Невідповідність кровотеч травмам, які наносяться;

3. Кровотечі виникають не зразу ж після травми, а через деякий час - 1,5-2-3 годин після травми (спочатку
утворюється первинний тромб - тромбоцитарна ланка гемостазу, але не утворюється вторинний тромб -
плазменна ланка гемостазу);
4. Кровотечі довготривалі (кілька годин, діб), виникають після порушення цілісності шкіри, слизових;
5. Періодичність крововиливів - в підшкірно-жирову клітковину, м'язи (гематоми), суглоби (гемартрози);
6. Зниження УІІІ фактора;
7. Згортання крові не наступає (кров не згортається через 20-30 хв).
Проявляється гемофілія частіше в другому півріччі, на 2-році життя, іноді і в неонатальному періоді.
Симптоми можуть з’явитись відразу після народження дитини (кровотеча з пуповини, гематоми після ін'єкцій),
оскільки антигемофільний фактор не проникає крізь плаценту. Проте більшість дітей в цьому періоді залишаються
асимптоматичними.
Перші симптоми з’являються, коли дитина починає брати до рота іграшки, оточуючі предмети. Незначні рани
губ, язика, які кровлять від кількох годин до кількох днів можуть насторожувати відносно діагнозу. Особливо
тривалими можуть бути кровотечі прикусу язика після прорізування зубів.
У період раннього дитинства можуть спостерігатись кровотечі з гортані після крику, плачу (загроза асфіксії).
Коли дитина вчиться ходити вона схильна до травматизації. Частіше травматизується обличчя, тулуб (гематоми,
носові кровотечі). Гематоми можуть бути м’язевими, підшкірними, міжм’ язевими. При гемофілії є значна
невідповідність між важкістю травми та важкістю кровотечі. Від незначних травм можуть утворюватись масивні
гематоми.
Крововиливи частіше відбуваються у такі м’язи: гомілковий, сідничний, м’зи передпліччя.
Важливою ознакою захворювання є гемартроз, який частіше виникає спонтанно (без травми). Уражаються лікті,
коліна, гомілковостопний суглоби (рідше плечовий, кульшовий, променево-зап'ясний, дрібні суглоби) - відмічається
біль, швидке збільшення в розмірах, напруженість та потепління шкіри над ділянкою ураження, гіперемія, обмеження
рухів. Під час розсмоктування крові спостерігаються інтоксикація, зростання ШОЕ, лейкоцитоз, лихоманка. При
легких формах гемартрозу розсмоктування крові відбувається за 7-12 днів, більш важких - до місяця. При повторних
крововиливах у суглоб формується його дистрофія. Виділяють 4 ступеня гемофільної артропатії:
1. Розширення суглобової щілини;
2. Краєві узури епіфізарних хрящів; дрібні комірчасті кисти, остеопароз;
3. Суглобова щілина і діафізи звужені, епіфізи розширені за рахунок гіперостозів,
епіфізарний хрящ зруйнований. У суглобовій щілині можуть спостерігатись згустки “склерозованої крові’’.
Атрофія м’язів, сухожилків, виникнення контрактур.
4. Суглобова щілина “заростає’’ сполучною тканиною і не візуалізується, значний кистоз
епіфізів, виражений остеопороз, внутрішньо-суглобові переломи.
Для дітей раннього віку гемартрози не характерні. Вони з'являються після 3-х років, коли діти починають багато
скакати, стрибати, бігати. Значно рідші кровотечі з сечовивідних шляхів, шлунку і кишок, в очеревину, головний
мозок.
Ускладнення гемофілії.
1. Алергоїдний синдром - алергія на гемотрансфузійні препарати. Проявляється підвищенням температури, болем у
попереку, поліморфною висипкою.
2. Інгібіторна гемофілія (10-15%) - утворення антитіл до фактора VIII. Звичайно виникає після 10-12 років історії
захворювання. Ефективність антигемофільних препараті в зменшується. При додаванні невеликої кількості
плазми хворого до нормальної плазми - час рекальцифікації зростає.
3. Аутоімунні анемії (гемолітична), тромбоцито- і лейкопенії.
4. Вторинний ревматоїдний артрит.
5. Інфекційні ускладнення: вірусний гепатит (В,С,И), СНІД. 29
6. Сечокам’яна хвороба.
Діагностика гемофілії проводиться на основі:
1. Анамнезу (чоловіки по материнській лінії страждають від кровоточивості);
2. Гематомного типу кровоточивості;
3. Додаткових методів дослідження:
• Сповільнюється, подовжується час згортання за Лі-Уайтом (в нормі до 7 хв, а при гемофілії різко
подовжений),
• Збільшений час рекальцифікації плазми,
• Низьке вживання протромбіну (норма 80-100%),
• Низький рівень УІІІ і IX факторів.
Лікування.
Основним підходом у веденні хворих на гемофілію є замісний та профілактичний підхід, останній значно
покращує прогноз та скорочує обсяг медикаментозної терапії.
Проводять профілактику: травматизму; імунізують проти гепатиту В; уникають
використання нестероїдних протизапальних препаратів.
Парентеральні препарати вводять виключно в/в.
Замісна терапія. Згідно визначення 1 мл нормальної плазми містить 1 ОД антигемофільного фактора VIII.
Оскільки об’єм плазми складає приблизно 45 мл/кг, необхідно ввести 45 ОД/кг фактора VIII для збільшення його
концентрації від 0 до 100% від норми. У більшості випадків введення 25-50 ОД/кг фактора VIII дозволяє збільшити
його концентрацію в плазмі від 50% до 100%.
З 250 мл донорської плазми отримують 75-125 ОД кріопреципітату в мішечку.
Для замісної терапії можна використовувати кріопреципітат, кріамін (кріопреципітат+амінокапронова кислота),
антигемофільну плазму (АГИ), концентровані препарати VIII фактору (Крюглобін ТІМ-3). Існуює препарат фактора
VIII, отриманий методом моноклональних антитіл (ампули по 250-500 ОД).
При значній кровотечі прикладають лід, та притискають місце кровотечі. При звичайному гемартрозі кінцівку
імобілізують на до 48 годин (надалі починають пасивні рухи для попередження контрактур і склерозування), вводять
кріопреципітат у дозі необхідній для підняття фактору VIII до 50% нормального (25 ОД/кг) і підтримки на рівні >5%
протягом 4872 годин. Якщо крововилив відбувся у головний мозок, ділянку шиї або планується велика операція -
кріопреципітат вводять в дозі, яка забеспечує підтримку рівня фактору VIII понад 50% нормального протягом 2
тижнів. Отже, необхідно вводити 100 ОД/кг, кожні 12 годин.
Незначні ротові та носові кровотечі, гематоми без стиснення оточуючих тканин, видалення одного зуба (не
моляра) - вводять кріопреципітат 15-20 ОД/кг/добу.
Більш точна формула для підрахунку разової дози кріопреципітату: вага хворого х
заданий рівень фактора VIII (%) : 1,3
Наприклад, вага хворого 20 кг, необхідно досягти 50% рівня фактору VIII для лікування шийної гематоми. Доза
насиченя складатиме 770 ОД.
Антигемофільні препарати вводять в/в струминно. Інші кровозамінники вводити не можна, оскільки при цьому
розводиться наявний VIII фактор.
Для лікування хворих на легку іноді на середньоважку гемофілію А використовують десмопресин.
Рекомендована доза 0,3 мкг/кг збільшує вміст антигемофільного фактора на 25-50%. Вводиться 1 раз на 1-2 доби при
невеликих гематомах, видалення зубів, ротових кровотеч. Препарат неефективний при гемартрозах,
внутрішньочерепних гематомах.
Поліклінічний етап реабілітації дітей, хворих на гемофілію
1. Оформити дитині інвалідність.
2. Забезпечити оберігаючий режим: навчання в школі зі скороченим робочим днем і додатковим вихідним днем
при тяжкому перебігу захворювання.
3. Звільнити від занять фізичною культурою через небезпеку травмування, але зберегти дозоване фізичне
навантаження, що включає атравматичні вправи, плавання.
4. При застудних захворюваннях не призначати ацетилсаліцилову кислоту, індометацин.
5. Протипоказані банки, УВЧ, діатермія; масаж проводять дуже обережно.
6. Показана фітотерапія - кровоспинні збори, вживання арахісу з коричневим лушпинням.
ГЕМОФІЛІЯ В (ХВОРОБА КРІСТМАСА).
Складає 12-15% гемофілій і зумовлена недостатністю фактору ІХ. Спадкується за рецесивною ознакою
зчепленою з Х хромосомою.
Клінічно нічим не відрізняється від гемофілії А. Лабораторно гемофілію важко діагностувати у період
новонародженості, оскільки зменшена концентрація ІХ фактора є явищем фізіологічним. Гемофілія А діагностується
легше, тому що концентрація фактору VIII у періоді новонародженості або підвищена або нормальна у порівнянні з
дорослими.
Лабораторні дані. Подовження парціального тромбопластинового час. Час кровотечі та протромбіновий час
нормальні. Рівень ІХ фактору знижений.
Лікування. Вводять свіжозаморожену плазму, або концентрат ІХ фактора. Агемофілін В - по 1дозі 1-2 рази
на добу в/в, концентрат протромбінового комплексу РРББ із розрахунку 15 ОД на 1 кг маси тіла повторно через 4-6
годин протягом 4-5 днів, потім 1 раз на 3-4 дні.
ГЕМОФІЛІЯ С (ДЕФІЦИТ ХІ ФАКТОРУ).
Зустрічається лише у 2-3% хворих на гемофілію. Спадкується, як неповна аутосомально-рецесивна ознака.
Хворіють і хлопчики і дівчата. Хвороба розвивається лише у випадку, коли носій має два патологічні алелі. На відміну
30
від гемофілії А і В спонтанні кровотечі не характерні, а зустрічаються лише після значних травм.
 Лікування. Вводять свіжозаморожену плазму у дозі 10-15 мл/кг/добу.
Схема диспансерного спостереження дітей, хворих на гемофілію
Частота огляду фахівцями Педіатр - 1 раз на місяць. Гематолог - 1 раз на місяць. Отоларинголог,
стоматолог, ортопед - за необхідності, але не рідше ніж 1 раз на 3 міс.
Доцільною є консультація психолога

Контрольно-дігностичне Доцільне періодичне обстеження (1-2 рази на рік) на ВІЛ- інфекцію,

дослідження
Основні шляхи оздоровлення
Тривалість спостереження
гепатит В
Харчування має бути повноцінним, вітамінізованим; повинна бути
професійна орієнтація на інтелектуальні професії; при простудних
захворюваннях не призначати ацетилсаліцилову кислоту, індометацин,
протипоказані теплові процедури та деякі фізіотерапевтичні методи
лікування (УВЧ, діатермія)
До передачі в поліклініку для дорослих

Профілактичні щеплення
Проведення щеплень з парентеральним введенням вакцин
протипоказане
Заняття фізичною культурою Звільнення від занять фізичною культурою

ХВОРОБА ВІЛЛЕБРАНДА (СУДИННА ГЕМОФІЛІЯ).

Зустрічається частіше ніж гемофілія В, але рідше ніж гемофілія А. Спадкується за аутосомно-домінантним
типом. Хворіють майже однаково часто і хлопці і дівчата (останні дещо переважають).
Успадковується послаблений синтез протеїна Віллебранда, або його аномальний варіант. Протеїн
складається з фактора Віллебранда, який забезпечує прикріплення тромбоцитів до судинної стінки, частково
контролює синтез антигемофільного фактора, і фактора, який відповідає за транспорт антигемофільного фактора в
крові.
Клініка.
Кровоточивість змішаного мікроциркуляторно-гематомного типу.
Носові кровотечі, кровотечі з ясен, менорагії, тривале просякнення ран, тривалі кровотечі після травм і операцій.
Гемартрози виникають рідко.
ЛАБОРАТОРНІ ДАНІ.
Час кровотечі продовжений. Кількість тромбоцитів в нормі. Парціальний тромбопластиновий час нормальний,
або помірно подовжений. При класичній хворобі Віллебранда (тип І) знижена активність протеїну, фактора
Віллебранда і фактора VIII. Тромбоцити мають знижену адгезивну здатність, не агрегуються при додаванні
рістоміцину.
Проба Лееде-Румпеля-Кончаловського позитивна. В періоді ремісії ці показники можуть бути нормальними.
Лікування. Кріопреципітат або свіжезаморожена плазма. При легкий формі (наприклад, незначні носові
кровотечі) можна використовувати десмопресин, як й при гемофілії А.
ГЕМОРАГІЧНИЙ ВАСКУЛІТ (ХВОРОБА ШЕНЛЕЙНА-ГЕНОХА).
Геморагічний васкуліт - імунокомплексне захворювання, яке перебігає з ураженням дрібних судин.
Епідеміологія.
Частіше хворіють діти шкільного віку. Хлопчики та дівчата хворіють однаково часто.
Етіологія.
Хвороба розвивається в організмі схильному до алергічних імунокомплексних реакцій.
Патогенез. У більшості випадків захворювання розвивається через 1-3 тижні від провокуючого фактору, яким
може бути ГРВІ, стрептококова інфекція, харчова або медикаментозна алергія, введення вакцин (АКДС,
протикоревої) і гама-глобуліну.
Імунні комплекси відкладаються в передкапілярах, капілярах, артеріолах і венулах шкіри, нирок,, суглобів,
легень, кишок, головного мозку. Імунні комплекси активують систему коплементу, що призводить до руйнування
ендотелію, діапедезу еритроцитів петехіальній висипки. Активовані фактори системи коплементу притягають у
вогнище нейтрофільні гранулоцити, які підтримують запалення.
При ураженні ендотелію активується система коагуляції - виникають мікротромбози.
Класифікація.
Форми геморагічного васкуліту: шкірна, суглобова, абдомінальна та їх комбініції зі шкірною
(шкірно-абдомінальна, шкірно-суглобова, шкірно-абдомінально-суглобова),
блискавична.
Ступінь активності: І, ІІ, ІІІ.
Перебіг: гострий, підгострий, затяжний, рецидивуючий.
Ускладнення: інвагінація, ШКТ кровотеча, перфорація, перитоніт, гостра
постгеморагічна анемія, інсульт.
Клініка. У більшості випадків хвороба починається гостро - піднімається температура тіла, виникає слабкість,
31
послаблення апетиту.
У 100% випадків з'являється характерна геморагічна висипка (не зникає при натисканні). Її відсутність ставить
діагноз під сумнів. Висипка локалізується навколо колінних, гомілково-стопних, ліктьових суглобів, внутрішніх
поверхнях гомілок і стегон, симетрична. Розмір від мм до екхімозів 3-5 см у діаметрі. Характерне хвильоподібне
підсипання іноді з циклічністю 3-7 днів. У дітей можна також виявити папули та піхурці (алергічний компонент),
свербіж шкіри.
Артрит характеризується болючістю суглобів, набряком, підвищенням температури над шкірою, гіперемією.
Артралгія утримується 2-5 днів.
Диференційна діагностика геморагічного васкуліту і інвагінації.
Ознака Інвагінація Геморагічний васкуліт
Вік до 2 років Старше 2 років

Підвищення Пізнє З перших годин захворювання

температури Повністю не зникає
Біль Приступоподібна зі “світлими”
проміжками

З' являється через 1-2 години

Кров у випорожненнях З’являється через 6-7 годин

Біль в суглобах Відсутній Характерний

Зміни в крові* З'являються через 5-6 годин З' являються через 1-2 години
* -нейтрофільний лейкоцитоз, прискорення ШОЕ.

Абдомінальний синдром виникає при крововиливах у брижі. Діти метушаться, приймають вимушене
положення, може приєднуватись нудота, блювота. У такому випадку проводиться диференційна діагностика з
інвагінацією.
Сечовий синдром виникає на 2-4 тижні захворювання та виявляється у вигляді мікрогематурії, протеїнурії,
лейкоцитурії (у дітей раннього віку). Ниркові функції не порушені, гіпертензія, набряки відсутні. Рідше
розвивається гломерулонефрит.
З боку ЦНС - біль голови, загальмованість, парестезії, епілептичні припадки, тимчасова втрата зору - ознаки
геморагій у речовину мозку.
Особливості геморагічного васкуліту у дітей раннього віку: частіше розвивається на фоні харчової алергії,
присутня уртикарна висипка, локальний ангіоневротичний набряк, висипка може бути не тільки на шкірі алей на
слизовий оболонках, частіше виникає інвагінація.
Прогноз. При простій формі сприятливий. Серйозним залишається прогноз при блискавичній формі,
розвитку гломерулонефриту із нирковою недостатністю, ускладненій перфорацією абдомінальній формі,
інвагінації.
Лікування. Призначають: а/ кортикостероїдні гормони (преднізолон 1,5-2 мг/кг/добу 710 днів) б/гепарин
300-400 ОД/кг/добу. Гепарин вводять у підшкірну жирову клітковину живота кожні 6 годин під контролем
гемостазу. Показом для зменшення дози є крововиливи в місцях ін'єкцій та подовження часу згортання крові в 2,5
рази.
Схема диспансерного спостереження дітей, хворих на геморагічний васкуліт
Частота оглядів фахівцями Педіатр - 1 раз на 1-2 міс.
Гематолог - 1 раз на 2 міс.
Стоматолог і отоларинголог - 1 раз на 6 міс
Під час огляду Звернути увагу на наявність геморагічного висипу, біль у суглобах, животі, стан
внутрішніх органів, придаткових пазух носа, мигдаликів, зубів, зміну кольору
випорожнень (чорні), сечі (гематурія)
Додаткові Загальний аналіз крові - 2 рази на рік, загальний аналіз сечі - не рідше ніж 1 раз на
дослідження квартал і після кожного гострого респіраторного захворювання; аналіз випорожнень
на яйця глистів, найпростіших, на приховану кров; коагулограма - за показаннями

Основні шляхи оздоровлення Режим за віком, гіпоалергенна дієта

Протягом 5 років. Якщо немає загострень, дитину знімають з обліку
Тривалість
спостереження
Профілактичні Протипоказані протягом 2 років
щеплення

32
ТРОМБОЦИТОПЕНІЧНА ПУРПУРА.
Тромбоцитопенічна пурпура - захворювання, яке проявляється геморагічною висипкою внаслідок
зменшення кількості тромбоцитів у периферичній крові різної етіології.
Тромбоцитопенічна пурпура виникає внаслідок прискореного руйнування тромбоцитів, недостатнього їх
утворення або збільшеного споживання.
Класифікація.
Первинна тромбоцитопенічна пурпура:
Ідіопатична (хвороба Верльгофа)
Ізоімунна
Трансімунна
Спадкова
Вторинна тромбоцитопенічна пурпура:
Асоційована з аутоімуними захворюваннями (СЧВ, ревматіїдний артрит, тиреоідит Хашимото, хронічний
гломерулонефрит)
Тромбоцитопенічна пурпура у період розпалу інфекційного захворювання (цитомегалія, вітряна віспа, краснуха,
септичний ендокардит)
Тромбоцитопенія внаслідок розвитку коагулопатії виснаження (гемолітико-уремічний синдром, синдром
Мошковіца, важкі форми геморагічного васкуліту)
Тромбоцитопенічна пурпура при гіпопластичній анемії, лейкозах
ІДІОПАТИЧНА ТРОМБОЦИТОПЕНІЧНА ПУРПУРА (ІТП).
ІТП - найбільш розповсюджений геморагічний діатез, який проявляється зменшенням числа тромбоцитів у
периферичній крові на фоні підвищеного або нормального вмісту мегакаріобластів у кістковому мозку.
Патогенез. Розрізняють ізоімунну і гетероімунну форми. При ізоімунній формі виробляються антитіла до
власних антигенів тромбоцітів - хвороба має персистуючий перебіг. При гетероімунній антитіла виробляються до
тромбоцитів і адсорбованих вірусів (респіраторні вірусні інфекції, краснуха, кір), медикаментів (карбамазепін,
фенітоїн, бісептол, хлорамфенікол, хінидин, саліцилати, сульфаніламідні препарати, аміноглікозити, дігітоксин) -
спостерігається гострий перебіг, елімінується гаптен - зникають прояви захворювання. Тромбоцити з адсорбованими
імунними комплексами руйнуються в селезінці або в кров’яному руслі під впливом системи комплементу.
Класифікація.
За патогенезом: первинна ІТП, вторинна ІТП.
За перебігом: гостра, хронічна (тромбоцитопенія триває більше 6 міс)
За важкістю: легка (лише висипка без кровотеч), середньоважка (тромбоцитів <50-1000 х 109/л), важка форми
(тромбоцитів <30 х 109/л).
Стадії: загострення, ремісії.
Клініка. Для тромбоцитопенічної пурпури характерні шкірні висипання. Екхімози мають неправильну форму і
неоднакові розміри, різні кольори (червоний, синій, зеленкуватий, коричневий, жовтий). Петехіальна висипка немає
певної локалізації, на відміну від геморагічного васкуліту. Пурпура локалізується асиметрично на шкірі тулуба,
кінцівках, обличчі за виключенням волосистої частини голови, китиць, стоп. Характерна локалізація - слизові
оболонки рота, мигдаликів, задньої стінки глотки, м’якого та твердого піднебіння. (50%)
Петехії і синці з'являються спонтанно або після неадекватно слабких мікротравм. Спонтанна висипка частіше
виникають вночі.
Другій по частоті симптом - рясні носові та ротові кровотечі, які часто призводять до анемізації. Кровотечі
практично завжди супроводжується шкірними проявами.
У дівчат, у частині випадків захворювання може проявитись тривалими матковими кровотечами.
Тривалі кровотечі з ран та гематоми для хворих з ІТП не характерні.
У більшості дітей спостерігаються симптоми постгеморагічної анемії.
Гостра форма ІТП триває до 6 місяців, немає рецидивів, закінчується видужанням. Для гострої форми
(гетероімунна) характерний попередній анамнез - у більшості випадків за 1-3 тижні виникненню симптомів передує
провокуючий фактор (інфекція, щеплення, вживання медикаментів).
Симптоми аналогічні до хронічної форми за винятком наявності субфебрилітету і інтоксикації. У периферичній
крові у хворих можуть визначатись лімфоцитоз, що пояснюється перенесеною вірусною інфекцією. Тривалість
клінічних і лабораторних проявів 1-3 міс. після чого наступає видужання.
Лабораторні методи діагностики. Кількість тромбоцитів у периферичній крові менше норми (норма 180-320 х
109/л), особливо під час редициву. При вираженій тромбоцитопенії подовжується час кровотечі за Дюке. Внаслідок
того, що тромбоцити виконують ангіотрофічну функцію, при ІТП спостерігається позитивна проба на резистентність
капілярів (проба Лееде - Румпеля - Кончаловського).
При кількості тромбоцитів < 150 х 109/л порушується ретракція кров’яного згустку.
У кістковому мозку - гіперплазія мегакаріоцитарного ростка, загальному аналізі крові - постгеморагічна анемія.
Лікування. у-глобулін. Внутрішньовенне введення у-глобуліну призводить до тривалого підйому кількості
тромбоцитів в крові. Використовують великі дози препарату (400 мг/кг протягом 5 днів), які індукують ремісію у
багатьох гострих та іноді хронічних випадках.
Кортикостероїдна терапія - збільшує кількість тромбоцитів у периферичній крові. Преднізолон в дозі 1-2
мг/кг/добу призначається протягом періоду необхідного для досягнення гемостатичного рівня тромбоцитів у
периферичній крові але не довше 3 тижнів.
При вираженому геморагічному синдромі, коли з'являються симптоми
внутрішньочерепного крововиливу доза преднізолону збільшується до 5-10 мг/кг/добу.
Якщо тромбоцитопенія персистує протягом наступних 4-6 місяців - призначається повторний курс преднізолону
або у-глобуліну. 33
 Спленектомія резервується, як ефективний метод лікування хворих з неефективністю глюкокортикоїдної терапії,
вираженими кровотечами, які призводять до анемізації та тривалістю тромбоцитопенії більше 1 року.
Переливання тромбоцитарної маси дають лише тимчасовий ефект, оскільки час розпаду тромбоцитів в ній дуже
короткий. У нормальних тромбоцитів час життя 7 днів.
Ускладнення: кровотеча у головний мозок.
Поліклінічний етап реабілітації дітей
1. Оформлення інвалідності при тромбоцитопатіях, що утримуються більше ніж 6 міс.
2. Звільнення від занять фізичною культурою на 6-12 міс.
3. Призначення протягом 3-6 міс після виписки кровоспинного збору трав, у поєднанні з 2-тижневими курсами
препаратів, що стимулюють функціональну активність тромбоцитів (приймання 2 тиж, перерва 2 тиж), та
жовчогінними засобами (приймання 1 міс, перерва 1 міс). Далі таку терапію призначають 2-3 рази на рік по 2 міс.
Склад кровоспинного збору: деревій, грицики, кропива дводомна, зайцегуб п'янкий, звіробій, суниця лісова, водяний
перець, кукурудзяні рильця, шипшина. Усі рослини змішують у рівних частинах, столову ложку збору заливають
склянкою окропу, настоюють 10-16 хв. Приймають по 1 склянці на добу у 2-3 приймання протягом місяця. Після
місячної перерви повторно провести двотижневий курс.
4. При схильності до маткових кровотеч рекомендують проведення регуляції менструального циклу
пероральними контрацептивними препаратами протягом 3-4 міс.
5. При тенденції тромбоцитів до зниження призначають кальцію пантотенат, літію карбонат, магнію оксид,
піридоксину гідрохлорид у вікових дозах протягом 2-4 тиж.
Схема диспансерного спостереження дітей з ідіопатичною тромбоцитопенічною пурпурою
Частота оглядів фахівцями Педіатр - 1 раз на місяць.
Гематолог - 1 раз на 2-3 міс.
Отоларинголог, стоматолог - за необхідності, але не рідше ніж 1 раз на 3 міс

Контрольно-
діагностичні Аналіз крові з підрахунком кількості тромбоцитів у перші 3 міс після виписки - 1 раз на
дослідження 2 тиж, потім протягом 9 міс - щомісяця, потім 1 раз на 2 міс і після перенесеної інфекції
Основні
шляхи
оздоровлення
Повноцінна, збагачена вітамінами дієта. Уникати вживання консервів, ковбас, сирів,
какао, кави, шоколаду, виключити оцет. Протягом 3-5 років недоцільна зміна клімату.
При лікуванні уникати призначення ацетилсаліцилової кислоти, анальгіну,
карбеніциліну, нітрофуранових препаратів, УВЧ, УФО
Тривалість При гострій формі - протягом 5 років, при хронічній - до переходу дитини в поліклініку
спостереження для дорослих
Профілактичні На фоні десенсибілізуючої терапії - через 1 рік після гострого періоду. Протипоказані
щеплення щеплення живими вакцинами

ТРОМБОЦИТОПАТІЇ.
Група захворювань, які проявляються мікроциркуляторним типом кровотеч внаслідок порушення функції
тромбоцитів на фоні нормального або зниженого їх вмісту. Порушується будь яка з відомих функцій: адгезивна,
агрегаційна, ретракційна.
Клініка. Незалежно від етіології клініка подібна до клініки тромбоцитопеній і проявляється кровотечами зі
слизових оболонок (носові, ротові кровотечі, кровотечі з ШКТ, менорагії, сечовивідних шляхів), петехіальною
висипкою і екхімозами.
ТРОМБАСТЕНІЯ ГЛАНЦМАНА.
Спадкування аутосомно-рецесивне.
Патогенез. Дефект стосується відсутності глікопротеїну тромбоцитарної мембрани, яка стає не чутливою до
активуючого впливу АДФ, адреналіну, колагену, тромбіну.
При морфологічному дослідженні зменшення кількості гранул в цитоплазмі.
Клініка.
У клінічній картині кровотечі з слизових оболонок переважають над шкірними проявами. Лабораторні дані.
Позитивна проба Лееде - Румпеля - Кончаловського, подовжений час кровотечі, порушення ретракції кров’яного
згустку, зниження тестів агрегації з АДФ, адреналіном, колагеном і тромбіном при нормальному вмісті тромбоцитів у
периферичній крові.
АТРОМБІЯ.
Лабораторні дані подібні до таких при тромбастенії Гланцмана (зниження тестів агрегації з АДФ, адреналіном,
колагеном і тромбіном при нормальному вмісті тромбоцитів у периферичній крові), за винятком нормальної ретракції
кров’яного згустку, і нормалізації агрегаційної здатності тромбоцитів під час додавання великих доз АДФ (тип І). При
ІІ типі атромбії спостерігається ізольоване порушення тесту агрегації тромбоцитів під впливом колагену, що
обумовлене порушенням реакції виділення тромбоцитарних факторів.
34
Лікування. Використовуються препарати здатні попереджувати мікроциркуляторні кровотечі,
є-амінокапронову кислоту (інгібітор фібринолізу). Добре всмоктується в ШКТ, максимум концентрації
спостерігається через 1-2 години після вживання. Після в/в введення дія проявляється через 15-20 хв. приймається
всередину по 0,1 г/кг у 4-6 прийомів. При значних кровотечах призначають в/в краплинно по 50 мг/кг на одне
вливання зі швидкістю 30 крапель/хв. Якщо кровотеча не зупиняється препарат вводять повторно через 4 години.
Форма випуску: 60гр порошку у 150 флаконі. У флакон додають 100 мл перевареної води. При цьому утворюється
розчин, в якому 1 мл = 0,2 гр (20%). Ампули для парентерального введення 5% - 100 мл.
Діцинон покращує адгезивну властивість тромбоцитів. Форма випуску. т. 0,25, 12,5% - 2 мл. Призначають У -2
таблетки 4 рази на добу або в/м по 1-2 мл 12,5% розчину.
Аналогічними властивостами володіє адроксон. Форма випуска. а. 0,025% - 1 мл. Вводять
0. 5.1 мл 0,025% розчину 1-4 рази на день. Курс лікування 7-14 днів.

Матеріали для самоконтролю

Питання для самоконтролю
1. Скринінгові тести гемостазу .
2. Основні клінічні ознаки геморагічних захворювань
3. Групи геморагічних захворювань залежно від порушень механізмів гемостазу.
4. Особливості терапії геморагічних захворювань.
5. Схемаи диспансерного спостереження дітей із гесорагічними захворюваннями.
6. Невідкладна допомога при кровотечах, які виникають при геморагічних захворюваннях.
7. Прогноз геморагічних хвороб у дітей.

Тести
1. Який препарат треба ввести хворому на гемофілію А для зупинки носової кровотечі?
A. Свіжозаморожену антигемофільну плазму.
B. * Кріопреципітат струминнно.
C. Дицинон.
Б. Еритроцитарну масу.
Е. Вікасол.
2. Який тип кровоточивості характерний для ідіопатичної тромбоцитопенічної пурпури?
A. *Петехіально-плямистий.
B. Гематомний.
C. Змішаний.
Б. Васкулітно-пурпурний.
Е. Ангіоматозний.
3. Які зміни показників характерні для гемофілії?
A. Подовження часу кровотечі.
B. * Подовження часу згортання крові.
C. Зниження кількості тромбоцитів.
Б. Зниження адгезивності тромбоцитів.
Е. Зменшення часу згортання крові.
4. Що є основною діагностичною ознакою тромбоцитопатії?
A. Тромбоцитопенія.
B. *Функціональна неповноцінність тромбоцитів.
C. Зменшення часу згортання крові.
Б. Подовження часу згортання крові.
Е. Гіпертромбоцитоз.
5. При якому захворюванні спостерігають порушення дозрівання й аномалії тромбоцитів, мегакаріоцитів і
нейтрофілів?
A. Тромбастенії Гланцмана.
B. Ессенціальній атромбії.
C. Синдромі Бернара-Сульє.
Б. * Аномалії Мея-Хеггліна.
Е. Хворобі Віллєбранда.
6. Яким симптомом характеризується геморагічний синдром при геморагічному васкуліті?
А. *Симетричністю геморагічного висипу.
A. Наявністю гемартрозів.
B. Наявністю шкірного свербежу.
C. Несиметричністю висипу.
Б. Носовими кровотечами.
7. Який препарат необхідно ввести хворому для зупинки кровотечі при гемофілії В?
A. *Концентрат фактора IX.
B. Кріопреципітат.
C. Антигемофільну плазму.
Б.Дицинон.
Е.Вікасол. 35
8. Які з нижченаведених препаратів поліпшують функціональні властивості тромбоцитів?
A. *Кальцію пантотенат, андроксон.
B. Трентал, преднізолон.
C. Сульфаніламідні препарати.
Б.Сечогінні засоби, еуфілін.
Е.Пеніциліни.
9. Який механізм лежить в основі патогенезу хвороби Верльгофа?
A. Порушення системи згортання крові.
B. *Порушення утворення та якісна неповноцінність тромбоцитів.
C. Ушкодження судинної стінки.
Б. Дисеміноване внутрішньосудинне згортання крові.
Е. Дефіцит фактора VIII.
10. Хвороба Верльгофа це:
A. *Ідіопатична первинна тромбоцитопенічна пурпура
B. Геморагічний васкуліт
C. Судинна гемофілія
D. Дефіцит ХІ фактора згортання крові
E. Гемофілія

Задачі для самоконтролю

1. Мати хлопчика, 6 років, звернулася до педіатра зі скаргами на появу носових кровотеч, множинних синців і
точкових крововиливів на кінцівках в її дитини. За 3 тиж до цього хлопчику проведено ревакцинацію проти дифтерії і
правцю. Під час огляду: дитина бліда, в'яла, на всьому тілі та кінцівках петехіальні та плямисті геморагії
(несиметрично розташовані, на різних стадіях розвитку), права ніздря затампонована. Тони серця ритмічні, звучні,
частота серцевих скорочень - 110 за 1 хв; артеріальний тиск -100/45 мм рт. ст. Печінка і селезінка не збільшені,
випорожнення звичайного кольору, зів чистий. В аналізі крові: еритроцитів - 3,2 • 1012/л, НЬ - 84 г/л, кольоровий
показник- 0,78, тромбоцити - 40 • 109/л, лейкоцити - 8 • 109/л, еозинофіли - 4 % , паличкоядерні - 7 %, сегментоядерні -
60 %, лімфоцити - 23 %, моноцити - 6 % , ШОЕ - 20 мм/год, тривалість кровотечі - 15 хв. Який діагноз
найімовірніший?
A. Тромбастенія Гланцмана.
Б. Ідіопатична тромбоцитопенічна пурпура.
B. Хвороба Віллєбранда.
Г. Геморагічний васкуліт.
Д. Гемофілія В.
2. На пропускник дитячої соматичної лікарні доставлено дівчинку, 10 років. На розгинальних поверхнях кінцівок
і навколо надп'ятково-гомілкових суглобів визначається зливний папульозно-геморагічний висип. Появу висипу
пов'язує з перенесеною тиждень тому ангіною. Під час огляду стан порушений, загальне нездужання, температура
тіла - 37,5 °С, висип є також навколо колінних суглобів, на шкірі сідниць. Конфігурація суглобів не змінена. Патології
з боку внутрішніх органів не виявлено. Зів чистий. Що необхідно насамперед призначити дитині?
A. Антибактеріальні засоби.
Б. Стероїдні гормони.
B. Нестероїдні протизапальні препарати.
Г. Цитостатичні засоби.
Д. Антикоагулянти.
3. У хлопчика, 8 років, масивна кровотеча після екстракції зуба, яку зробили б год тому. Дитина хворіє на
гемофілію А. Що необхідно ввести хлопчику для зупинки кровотечі?
A. Внутрішньовенно амінокапронову кислоту.
Б. Дицинон.
B. Еритроцитарну масу.
Г. Тромбоконцентрат.
Д. Кріопреципітат.
4. Дівчинка, 6 років, вакцинована проти кашлюку, дифтерії, правцю. Через 3 тиж після щеплення почалися біль
у животі, блювання, підвищилася температура тіла. Дитину привезли в хірургічний стаціонар з підозрою на
апендицит. Під час огляду: дитина бліда, температура тіла 38,5 °С. Язик обложений білим нальотом. Живіт м'який,
болісний у всіх відділах, печінка на 2 см виступає з-під краю ребрової дуги. Селезінка не пальпується. На гомілках і
навколо суглобів виявлено папульозно-геморагічний висип. Зів чистий, є каріозні зуби. Про яке захворювання можна
думати в цьому випадку?
A. Ідіопатична тромбоцитопенічна пурпура.
Б. Геморагічний васкуліт.
B. Тромбоцитопатія.
Г. Хвороба Віллєбранда.
Д. Гемофілія.
5. У хлопчика, б міс, після підрізання вуздечки язика почалася сильна кровотеча, дитину госпіталізували. Під
час огляду: дитина бліда, невеликий синець на колінці справа. Дитина народилася в термін з масою тіла 3400 г,
закричала одразу. Під час народження виявлено кефалогематому. В анамнезі підвищена кровоточивість у дідуся 36по
материнській лінії. В аналізі крові: еритроцитів - 3,5 • 1012/л, НЬ-110г/л,лейкоцитів - 6,0 • 109/л, еозинофілів -
2%,паличко-ядерних - 3%, сегментоядерних - 28%, лімфоцитів - 59%, моноцитів- 8%, тромбоцитів - 200,0 • 109/л,ШОЕ
- 4 мм/год, час згортання - початок 12-ї хвилини, кінець - 20-та хвилина. Який діагноз найімовірніший?
A. Тромбоцитопатія.
Б. Хвороба Віллєбранда.
B. Гемофілія.
Г. Тромбоцитопенічна пурпура.
Д. Геморагічний васкуліт.
6. Дитина з хронічною формою хвороби Шенляйна-Геноха поступила до гематологічного відділення з бурхливим
абдомінально-шкірним синдромом. Було призначено курантил, преднізолон, гепарин. Скільки разів на добу
необхідно вводити підшкірно гепарин?
A. 1-2 рази.
Б. З-4 рази.
B. 4-6 разів.
Г. 2-3 рази.
Д. 6-8 разів.
ВІДПОВІДІ: 1 - Б; 2 - Д; 3 - Д; 4 - Б; 5 - В; 6 - В.

Рекомендована література
Основна
3. Майданник В.Г. Педиатрия: Учебник для студентов высших мед. учеб. заведений.- Харьков: Фолио, 2004.- 1125 с.
4. Педіатрія: Навч. Посібник / за ред. Тяжкої О.В. - К.:Медицина, 2005.- 552 с.
5. Сміян І.С. Лекції з педіатрії.-Тернопіль: Підручники посібники, 2006.-768 с.

Додаткова
1. Баркаган Л.З. Нарушения гомеостаза у детей.- М.:Медицина, 1993.-С.22-53

ЗМІСТОВИЙ РОЗДІЛ. ХВОРОБИ ЕНДОКРИННОЇ СИСТЕМИ У ДІТЕЙ

Конкретні цілі:
1. Визначати етіологічні та патогенетичні фактори цукрового діабету у дітей; дифузного токсичного зобу,
гіпотиреозу, аутоімунного тиреоідиту, ендемічного зобу; різних клінічних форм патології росту, ожиріння,
пубертатного диспітуітаризму, різних форм патології статевих залоз.
2. Класифікувати і аналізувати типову клінічну картину цукрового діабету у дітей; дифузного токсичного
зобу, гіпотиреозу, аутоімунного тиреоідиту, ендемічного зобу; різних клінічних форм патології росту,
ожиріння, пубертатного диспітуітаризму, різних форм патології статевих залоз.
3. Визначати особливості вродженого гіпотиреозу та адрено-генітального синдрому у новонароджених
дітей і поставити попередній клінічний діагноз.
4. Складати план обстеження та аналізувати дані лабораторних та інструментальних обстежень при
типовому перебігу цукрового діабету у дітей; при типовому перебігу дифузного токсичного зобу,
гіпотиреозу, аутоімунного тиреоідиту, ендемічного зобу; при різних клінічних формах патології росту,
ожирінні, пубертатному диспітуітаризмі, різних формах патології статевих залоз.
5. Демонструвати володіння принципами лікування, реабілітації і профілактики цукрового діабету у дітей;
дифузного токсичного зобу, гіпотиреозу, аутоімунного тиреоідиту, ендемічного зобу; різних клінічних
форм патології росту, ожиріння, пубертатного диспітуітаризму, різних форм патології статевих залоз.
6. Ставити діагноз і надавати екстрену допомогу при гіперглікемічних та гіпоглікемічній комах та при
тиреотоксичному кризі у дітей.
7. Проводити диференціальну діагностику цукрового діабету у дітей, різних видів ком; дифузного
токсичного зобу, гіпотиреозу, аутоімунного тиреоідиту, ендемічного зобу; різних клінічних форм патології
росту, ожиріння, пубертатного диспітуітаризму, різних форм патології статевих залоз та ставити
попередній діагноз.
8. Здійснювати прогноз життя при цукровому діабеті, дифузному токсичному зобі, гіпотиреозі,
аутоімунному тиреоідиті, ендемічному зобі у дітей, різних клінічних формах патології росту; ожирінні,
пубертатному диспітуітаризмі, різних формах патології статевих залоз.
9. Демонструвати володіння морально-деонтологічними принципами медичного фахівця та принципами
фахової субординації в педіатрії.

Тема 5. Цукровий діабет у дітей. Етіологія, патогенез, класифікація, клініка, діагностика, диференційна
діагностика, лікування, профілактика, прогноз цукрового діабету у дітей. Інсулінотерапія. Гіперглікемічні
та гіпоглікемічна коми: етіологія, патогенез, класифікація, клініка, діагностика, диференціальна
діагностика, надання невідкладної допомоги та профілактика. Прогноз.
Тема 6. Захворювання щитовидної залози у дітей. Класифікація захворювань щитовидної залози у дітей. 37
Етіологія, патогенез, клініка, діагностика, диференціальна діагностика, лікування, профілактика дифузного
токсичного зобу, гіпотиреозу, аутоімунного тиреоідиту, ендемічного зобу у дітей. Ступені зобу.
Невідкладна допомога при тиреотоксичній кризі у дітей. Прогноз.
Тема 7. Захворювання гіпоталамо-гіпофізарної системи та статевих залоз у дітей.
Етіологія, патогенез, класифікація, клініка, діагностика, диференціальна діагностика,
лікування, профілактика різних клінічних форм патології росту (екзогенно-
конституціональної, гіпофізарної, соматогенної); ожиріння (екзогенно-конституціонального,
гіпоталамічного), пубертатного диспітуітаризму у дітей, різних форм патології статевих залоз у дітей
(природжені порушення статевого диференціювання, порушення статевого розвитку у хлопчиків і
дівчаток). Прогноз.
Тема 8. Захворювання наднирникових залоз у дітей. Особливості кініки, діагностики.
Етіологія, патогенез, класифікація, клініка, діагностика, диференціальна діагностика,
лікування, профілактика патології наднирникових залоз. Хронічна та гостра наднирникова недостатності.
Прогноз.
Міжпредметне інтегрування
Предмет Знати Вміти
Нормальна Анатомію ендокринних залоз
анатомія
Нормальна Гормони підшлункової залози, Оцінити параметри нормального
фізіологія щитоподібної залози, гіпофіза, функціонування ендокринних залоз

Біохімія Вплив гормонів на ріст, розвиток дитини,

обмінні процеси в організмі

Оцінити зворотній зв’язок між рівнем

гормонів та змінами обміну(білкового,
вуглеводневого, жирового, КЛР, тощо)
Фармакологія Препарати інсуліну, антитироїдні Призначити лікування, адекватну
препарати, препарати йоду, соматотропні, терапію, розписати листок інтенсивної
фармакодинаміку, фармакокінетику, склад терапії при різних коматозних станах
розчинів для інфузійної терапії при комах
Правила обстеження дитини за органами та Обстежити дитину із підозрою на
Кафедра системами патологію ендокринної системи
пропедевтичної
педіатрії

Тема 5. Цукровий діабет у дітей.

Актуальність теми: цукровий діабет (ЦД) посідає основне місце в структурі ендокринної патології.
На долю дітей та підлітків припадає 5-10%. Летальність від діабету серед дитячого населення 0,3-0,4 на
100 тисяч. Своєчасна діагностика, правильно призначене лікування, диспансерне спостереження
суттєво знижують відсоток ускладнень та визначають прогноз захворювання.
Зміст теми
Визначення (ВООЗ, 1999): цукровий діабет - це група метаболічних захворювань, що
характеризуються гіперглікемією, яка є наслідком дефектів секреції інсуліну, дії інсуліну або обох цих
факторів.
Класифікація цукрового діабету (ВООЗ , 1999).
Цукровий діабет типу 1 (деструкція Р-клітин, що зазвичай призводить до абсолютної інсулінової
недостатності):
А. Автоімунний.
Б. Ідіопатичний.
Цукровий діабет типу 2 (з переважною резистентністю до інсуліну та відносною інсуліновою
недостатністю або з переважно секреторним дефектом та резистентністю до інсуліну або без неї).
Гестаційний цукровий діабет.
Інші специфічні типи:
Достовірні класи ризику
1) діти з діабетичною спадковістю;
2) монозиготні близнята від хворих діабетом;
3) діти, народжені з масою тіла понад 4 кг та їх матері;
4) жінки, які народили мертву дитину з великою масою тіла, або з нормальною м.т., але гіперплазією
острівкового апарату підшлункової залози; 38
5) особи з ожирінням;
6) пацієнти з ендокринними захворюваннями, які супроводжуються надлишковою продукцією
контрінсулярних гормонів.
ЦУКРОВИЙ ДІАБЕТ ТИПУ 1.
Визначення: Цукровий діабет, що розвинувся внаслідок деструкції Р-клітин, з наступною абсолютною
інсуліновою недостатністю.
Етіологія І типу цукрового діабету
Найчастіше встановити причину ЦД 1 типу встановити у дитини не вдається. Біля 20% дітей мають
родичів, хворих на ЦД. Тобто, за сучасними даними- це генетично обумовлена патологія, пов‘язана із
зростанням НЬЛ-В8, НЬЛ-В/Ш5, НЬЛ-БЯЗ, НЬЛ-БК4.
Збільшення сприйнятливості до хвороби пов‘язане з одним або кількома антигенами.
Успадкування НЬЛ-БЯЗ або -БЯ4 антигену в 2-3 рази збільшує можливість захворіти ЦД І типу. БЯЗ +
БЯ4 -ризик зростає у 7-8 разів. БЯЗ -частіше у хлопчиків, БЯ4 - у дівчаток. У БЯЗ позитивних пацієнтів
часті і тривалі ремісії, менша схильність до кетоацидозу. Рідкісний генетичний тип В (БіП), пов‘язаний
із НЬЛ-системою 6-ї хромосоми підвищує ступінь ризику до 15 разів. Сімейний характер захворювання
виявлений у 12-75% обстежених хворих. Успадкування може бути за рецесивним і домінантним
типами. Реалізація патологічного процесу провокується зовнішніми стимулами. Провокуючими
чинниками є:
- у 20% дітей вірусні інфекції
- у 7-10% психічна та фізична травми
- у З-4% профілактичні щеплення (АКДС, ДС, протикорьова, проти епідпаротиту, введення
гамаглобуліну).
Вважають, що при інфекційному процесі виробляється вірусний білок, котрий нагадує білок В-клітин
острівців Лангерганса. Т-клітини та антитіла до чужого білка атакують власні білки В-клітин
підшлункової залози. Є ряд вірусів, котрі мають ці властивості, особливо кишкові віруси типу Коксакі.
Патогенез
При недостатності інсуліну порушується обмін всіх речовин.
Порушення обміну вуглеводів:
1) утруднення транспорту глюкози в м‘язову і жирову тканини
2) пригнічення окислення глюкози на шляху фосфорилювання у зв‘язку із зниженням активності
основних ферментів перетворення її (гексокінази, глюкокінази)
3) зниження синтезу глікогену в печінці, в зв‘язку із зниженням активності глікогенсинтетази
4) посилення гліконеогенезу (тобто утворення глюкози з невуглеводів - білків і жирів).
Як наслідок цих процесів (сповільнення проникнення в тканини, порушується депонування в печінці,
підвищується утворення її з невуглеводів)- розвивається основний симптом ЦД - гіперглікемія.
Посилення інших типів окислення глюкози:
1) анаеробне розщеплення - в результаті в тканинах утворюється у підвищній кількості молочна
кислота. Рівень молочної кислоти 42,2 ммоль/л №=0,6З-1,З ммоль/л. Виділення її в кров -
гіперлактацидемія, що поглиблює діабетичний ацидоз;
2) поліоловий шлях обміну глюкози. В N на його долю припадає 1%, при діабеті - 10%. Активатором
поліолового шляху обміну є соматотропін, який індукує альдозоредуктазу. Цей фермент сприяє
перетворенню глюкози в фруктозу і сорбітол. Сорбітол накопичується в
аорті, нервах і кришталику. Під його дією тканини набрякають (за рахунок гідрофільних властивостей
сорбітолу).
При рівні глюкози в крові 9,5-10 ммоль/л - глікозурія - збільшення кількості сечі (поліурія)- на 1 гр глюкози
виділяється 20-40 мл сечі.
Полідипсія - спрага - вторинного походження. Пов‘язана із зневодненням, пригніченням функції слюнних
залоз і, як наслідок, сухість слизових рота, горла, в зв‘язку із підвищенням концентрації в крові № і
хлориду.
Порушення жирового обміну
- знижений синтез жиру
- посилений ліполіз
- мобілізація жиру з депо-гіперліпідемія
Надлишку жиру відкладання у гепатоцитах - жирова інфільтрація печінки. В кров поступає підвищеній
кількості ВЖК, які заміняють глюкозу в якості енергетичного матеріалу. В печінці в умовах зниженого
вмісту глікогену, зменшується перетворення ацетил КоА в циклі Кребса утворюються в підвищеній
кількості недоокислені продукти жирового обміну, кетонові тіла (бета-оксимасляна, ацетооцтова кислоти,
ацетон). Розвивається характерний для компенсованого діабету кетоацидоз. Акумуляція кетонів веде до
метаболічного ацидозу і частому глибокому диханню (Кусмауля), з допомогою якого організм хоче
звільнитися від вуглекислоти. Кетони, виділяючись з сечею разом з катіонами, збільшується втрата води і
електролітів. Зростає дегідратація, ацидоз, гіперосмолярність і киснева недостатність - все це веде до
39
розвитку коми.
Порушення білкового обміну
- пригнічений синтезу білка у дітей - затримка росту
- підвищений його розпад
В печінці білок перетворюється в вуглеводи --диспротеінемія з переважанням глобулінових
фракцій утворюються продукти розпаду (аміак, сечовина, амінокислоти).
При поступленні в кров - гіперазотемія
Критерії діагнозу цукрового діабету.
У нормі вміст глюкози в капілярній крові складає 3,3 -5,5 ммоль/л.
При глікемії натще < 6,1 ммоль/л проводиться стандартний оральний тест толерантності до глюкози (див.
нижче). При отриманні двічі рівня глікемії натще в капілярній крові > 6,1 ммоль/л або в венозній крові > 7,0
ммоль/л, чи вибірково >_11.1 ммоль/л діагноз ЦД не викликає сумнівів і тест не проводиться.
Діагностичні значення орального тесту на толерантність до глюкози (глюкози для тесту - 1,75
г/кг маси тіла дитини, але не більше, ніж 75 г)
Концентрація глюкози, ммоль/л
Діагноз Визначення Цільна кров Плазма
глюкози в крові Венозна Капілярна Венозна
Цукровий Натще > 6,1 > 6,1 > 7,0
діабет Через 2 год. > 10,0 > 11,1 > 11,1

Порушена Натще < 6,1 < 6,1 < 7,0

толерантність до Через 2 год. >6,7 <10,0 >7,8 <11,1 >7,8 <11,1
глюкози
Порушена глікемія Натще >5,6 <6,1 >5,6 <6,1 >6,1 <7,0
натще Через 2 год. <6,7 <7,8 <7,8
І. Переддіабет (або достовірні групи ризику) - критерії діагностики:
- підвищення рівня імунореактивного інсуліну, ВЖК у відповідь на навантаження глюкозою;
підвищення рівня загальних ліпідів, пребета- і беталіпопротеідів;
- функціональні зміни в судинах (порушення мікроциркуляції).
II. Латентний ЦД (порушення толерантності до глюкози) - критерії:
- рівень цукру у плазмі натще < 7,8 ммоль/л, а через 2 години після навантаження глюкозою > 7,8, але <
11,1 ммоль/л.
III. Явний ЦД - критерії діагностики:
1. Симптоми діабету (полідипсія, поліурія та втрата маси тіла, що не має іншого пояснення) поряд із
випадковим виявленням глюкози у плазмі крові > 11,1 ммоль/л. Випадково означає - у будь-яку пору дня,
без зв‘язку з часом останнього прийому їжі.
2. Рівень глюкози у плазмі крові натще > 7,0 ммоль/л. Натще означає, що пацієнт не повинен вживати їжу
щонайменше 10 годин перед обстеженням.
3. При проведенні стандартного глюкозотолерантного тесту(СГТТ) рівень глюкози в плазмі крові через 2
години після прийоум per os 1,75г/кг глюкози > 11,1 ммоль/л. Цей тест в рутинній клінічній практиці не
рекомендують.
Діагноз цукрового діабету повинен бути підтверджений повторним дослідженням в інший день з
використанням одного із описаних тестів.
Критерії діагностики ЦД
1. Клінічні:
- Поліурія, полідіпсія, поліфагія
- втрата маси тіла
- нічне нетримання сечі
- сухість слизових рота
- свербіж шкіри і слизових
- підвищена нервова збудливість
- біль в животі, нудота, блювота (особливо при кетоацидозі )
- діабетичний рум’янець
- запах ацетону з рота
- стоматит, в т. ч. ангулярний стоматит
- часті інфекції
- фурункульоз, ячмені
- порушення зору
2. Параклінічні: 40
1.1. Обов ‘язкові лабораторні
- Гіперглікемія (див. вище)
- Глюкозурія (зазвичай з’являється при рівні глікемії більше, ніж 8,88 ммоль/л)
1.2. Кетонурія
1.3. Додаткові лабораторні
- С-пептид в сироватці крові знижений або відсутній
- Підвищений рівень глікованого гемоглобіну
- Підвищений рівень фруктозаміну
- Наявність автоантитітіл до антигенів бета-клітин, до інсуліну та до різних ізоформ
глутаматдекарбоксилази.
Класифікація за станом компенсації:
- Компенсація
- Субкомпенсація
Критерії компенсації цукрового діабету у дітей та підлітків
(ISPAD Consensus guidelines, 2000)
Показники: Компенсація СубкомпенсаціяСтан компенсації Декомпенсація
Клінічна оцінка
Гіперглікемія Відсутні Поліурія, полідипсія, енурез, Нечіткий зір, болючі судоми,
погана прибавка маси тіла, відставання у рості, пізній
симптоми
погане відвідування школи пубертат, інфекції шкіри та
геніталій, судинні ускладнення

Низький рівень Легкі Епізоди важкої гіпоглікемії (втрата свідомості ± судоми)

глікемії гіпоглікемії
Біохімія Компенсація Субкомпенсація Декомпенсація
Глікемія натще,
ммоль/л 4,0-7,0 > 8,0 > 9,0

Глікемія після їжі, 5,0-11,0 11,0-14,0 > 14,0

ммоль/л
Глікемія вночі,
ммоль/л не < 3,6 < 3,6 або >9,0 <3,0 або > 11,0

НЬА1с, % < 7,6 7,6-9,0 >9,0

Класифікація ускладнень:
2. Гострі ускладнення:
- діабетичний кетоацидоз; кетоацидотична кома;
- гіперосмолярна кома;
- гіпоглікемія, гіпоглікемічна кома;
- молочнокисла (лактоацидотична) кома.
3. Хронічні ускладнення:
- ангіопатії (ретинопатія, нефропатія, ангіопатія ніг);
- невропатія (периферична, центральна, автономна);
- синдром Моріака, синдром Нобекура;
- ураження шкіри (дермопатія, ліпоїдний некробіоз, ліподистрофія, хронічна пароніхія);
- синдром діабетичної китиці (хайропатія, контрактура Дюпюітрена);
- синдром діабетичної ступні, суглоб Шарко.
- Нефропатія 4 ст. (стадія протеїнурії) або 5 ст. із ХНН
- Діабетична автономна невропатія різних органів, соматична поліневропатія з вираженим больовим
синдромом
- Діабетична енцефалопатія
- Діабетична катаракта, у т.ч. зі зниженням зору
- Діабетичні макроангіопатії
- Діабетична остеоартропатія, хайропатія 2-3 ст.
- Затримка фізичного і статевого розвитку (синдром Моріака та Нобекура)
- Хворі потребують постійного введення інсуліну
Лікування: проводиться постійно
Покази до госпіталізації у ендокринологічне відділення:
- Вперше виявлений ЦД за відсутності діабетичного кетоацидозу (ДКА) - для корекції лікування. 41
- Декомпенсація ЦД, в т.ч. при супутніх захворюваннях, яка не корегується у амбулаторних умовах.
- Швидке прогресування хронічних ускладнень ЦД.
Покази до термінової госпіталізації у відділення або палату інтенсивної терапії:
- Розвиток гострих ускладнень ЦД (ком)
- виражене зневоднення
- приєднання інфекцій,
- порушення психіки дитини
1. Дієтотерапія: дієта № 9
- Харчування різноманітне, адаптоване за віком, відповідне до фізичної активності та режиму
введення інсуліну
- Споживання жирів не забороняється маленьким дітям, але не бажане дітям старшого віку і підліткам.
Якщо дитина захворіла на ЦД у ранньому віці, то її грудне вигодовування рекомендується подовжити
щонайменше до шестимісячного віку
- Добова калорійність їжі для дитини розраховується за формулою: 1000 ккал + 100 ккал на кожен рік її
життя. З цієї кількості: вуглеводів 50-55 %, жирів - 30%, білків - 15-20%.
2. Дозоване фізичне навантаження (ФН): ранкова гімнастика, дозована ходьба, ЛФК, заняття спортом
тощо.
- ФН потребує коректування дієти та зменшення дози інсуліну короткої дії відповідно енерговитратам.
- Проводити ФН рекомендується через 1-2 години після їжі.
- До, під час і після ФН слід вимірювати концентрацію глюкози в крові.
- Протипоказане інтенсивне ФН при глікемії вище за 12-14 ммоль/л, оскільки це може спровокувати
розвиток кетоацидозу.
3. Інсулінотерапія.
Для лікування дітей і підлітків рекомендовані до застосування тільки людські генно- інженерні інсуліни
або інсулінові аналоги. Використовують препарати ультракороткої, короткої дії, середньої тривалості,
тривалої дії та суміші інсулінів різної тривалості дії у різному співвідношенні.
Типи препаратів інсуліну і тривалість їхньої дії

Препарат інсуліну Початок дії Пік дії Максимальна

тривалість дії
Короткої дії (Актрапід НМ, Хумулін 30 хв. 1-3 год. 6-8 год.
Регуляр, Інсуман Рапиід)
Аналоги інсуліну швидкої дії 10-20 хв. 1-3 год. 3-5 год.
(НовоРапід, Епайдра, Хумалог)
Тривалої дії (Протафан НМ , Хумулін 1-2 год. 4-12 год. 18-24 год.
НПХ, Інсуман Базал)
Заздалегідь змішаний 30/70 (Мікстард 0,5-1 год. 5-9 год. 18-24 год.
30/70, Хумулін М3)
Заздалегідь змішаний 50/50 0,5-1 год. 1-3 год. 18-24 год.
Заздалегідь змішаний аналог інсуліну 10-20 хв. 18-24 год.
(НовоМікс 30) 1-3 год. 4-12 год.
Аналоги інсуліну тривалої дії 1 (Лантус, 1-2 год. без пікові 11-24 год. 16-24
Левемір) год.
- у підлітків - 4 - 6 ОД
Через кілька днів переходять на комбіноване введення інсулінів (аналогів) продовженої дії (перед
сніданком і на ніч) і короткої дії (перед основними прийомами їжі). Потреба в інсуліні при декомпенсації
може перевищувати 1,5-2 ОД/кг маси тіла на добу.
Добова потреба в інсуліні:
Дебют діабету - 0,5 - 0,6 ОД/кг Період ремісії - < 0,5
ОД/кг Тривалий діабет - 0,7 - 0,8 ОД/кг
Декомпенсація (кетоацидоз) - 1,0 - 1,5 ОД/кг Період
препубертату - 0,6 - 1,0 ОД/кг
При корекції враховувати чутливість до інсуліну: 1 ОД інсуліну короткої дії знижує глікемію:
у дітей старше 15років - на 2-3 ммоль/л,
у дітей з масою тіла більше 25 кг - на 3 - 7ммоль/л,
у дітей з масою тіла менше 25 кг - на 5 - 10 ммоль/л.

42
не застосовуються в лікуванні дітей до 6 років.
Зразу після встановлення діагнозу ЦД призначається інсулін короткої дії підшкірно перед
основними прийомами їжі (4-6 разів на день), іноді можлива комбінація швидкодіючого і тривалої
дії інсуліну два рази в день. Доза інсуліну при першій ін’єкції залежить від віку дитини і ступеня
гіперглікемії:
- у дітей перших років життя - 0,5 -1 ОД
у школярів - 2 - 4 ОД
Диспансерне спостереження:
Діагностичні дослідження і консультації
Тривалість
Обстеження Частота
Ендокринолог 1 раз на міс. та при необхідності Постійно
Клінічний аналіз крові, сечі За показами, але не рідше 2 р. на рік
Ацетон сечі За показами
Глюкоза крові 5 разів на день 1 раз на міс. та при необхідності
Глюкоза сечі 4-5 р. на день Щомісяця
Ліпідний спектр крові 2 рази на рік
НвА1С* 1 раз на 3 міс

Мікроальбумінурія триразово ** 2 рази на рік

Оцінка фізичного і статевого розвитку 1 раз на рік
ЕКГ По показанням
Реовазографія ніг 1 раз на рік
РГ ОГК 1 раз на рік
Окуліст
1 раз на рік. При раптовому погіршенні зору -
терміново
Невролог, хірург (корекція 1 раз на рік.
плоскостопості) За показами частіше
Гінеколог-ендокринолог 1 раз на рік
Стоматолог 1 раз на рік

Ускладнення ЦД: Гострі ( коматозні стани) Лабораторні показники при діабетичних

коматозних станах
Показники Різновид коми
Кетоацидот Гіперсмоля Лактатацид Гіпоглікемі
ична рна емічна чна
Глюкоза в крові (ммоль/л) 20-30 50-100 12-30 3
Глюкоза в сечі 2% 2% 2% --
1,7-17 1,7 1,7 1,7
Кетонові тіла в крові (ммоль/л)
Кетонові тіла в сечі ++++ + + --

-- --
Лактат крові (ммоль/л) 0,4-1,4 0,4-1,4 1,4 0,4-1,4
до 320 330-500 310 310
Осмолярність плазми (мОсм/л)
РН крові 7,3-6,8 7,38-7,45 7,1-6,8 7,38-7,45
ВЕ (ммоль/л) -3-20 0+2 -10 0+2
Дефіцит аніонів (ммоль/л) 15-18 25-40 15
ДІАБЕТИЧНИЙ КЕТОАЦИДі ОЗ (ДКА)
Причини ДКА.
1. Пізня діагностика ЦД
2. Помилки інсулінотерапії:
- Неправильний підбір дози 43
- Невиправдане зниження дози
- Введення інсуліну із закінченим терміном придатності, або який неправильно зберігався.
- Заміна одного препарату на інший, до якого хворий виявився нечутливим.
3. Неправильне відношення пацієнта до ЦД:
- Порушення дієти
- Вживання алкоголю
- Самовільна, необґрунтована зміна дози інсуліну або пропуски його введення
- Припинення введення інсуліну з суіцидальною метою,
4. Інтеркурентні захворювання: гострі запальні процеси, загострення хронічних захворювань
5. Хірургічні втручання
6. Фізичні та психічні травми, вагітність
7. Лікарські препарати, що впливають на вуглеводний обмін
- Тіазидові сечогінні, глюкокортикоїди, симпатоміметики, тощо.
Діагностичні критерії ДКА.
1. Клінічні
Дані анамнезу: наявність ЦД, можливі провокуючі фактори.
ДКА І - симптоми, характерні для декомпенсації ЦД:
- спрага, поліурія, втрата маси тіла
- сухість шкіри та слизових оболонок,
- слабкість, сонливість, головний біль
- запах ацетону з рота,
- зниження апетиту,
- нудота.
- ступінь дегідратації не більше 5%
ДКА ІІ та ДКА ІІІ:
- нудота, блювання, болі в животі, язик обкладений коричневим нальотом,
- запаморочення,
- значна дегідратація (втрата до 10-12% маси тіла),
- тахікардія, артеріальна гіпотонія
- зниження м’язового тонусу, сухожильних рефлексів, тонусу очних яблук,
- гіпотермія,
- олігурія, що переходить в анурію,
- втрата свідомості,
- дихання Куссмауля,
- різкий запах ацетону з рота
Частим при ДКА є абдомінальний синдром, що проявляється клінікою «гострого живота» з болями у
животі, нудотою, невпинним блюванням кавовою гущею, лейкоцитозом. Причинами його є подразнююча
дія кетонових тіл на слизову оболонку шлунково-кишкового тракту, з розвитком геморагічного гастриту,
численних дрібних крововиливів у очеревину, порушення електролітного обміну в ній, парез кишок,
дегідратація.
2. Параклінічні
a. Обов ‘язкові:
- Гіперглікемія - вище за 11 ммоль/л (зрідка може бути нижчою)
- Глюкозурія (вище за 55 ммоль/л)
- Кетонурія (кетонові тіла визначати лише тест-смужками, а не нітропруссидом )
- Аналіз сечі загальний з визначенням цукру
- Аналіз крові з підрахунком формених елементів (нейтрофільний лейкоцитоз із зсувом вліво, при важкій
гіперглікемії лейкоцитоз пропорційний концентрації кетонів; прискорення ШОЭ)
- рН сироватки крові < 7,3 (метаболічний ацидоз)
- Залишковий азот, сечовина, креатинін крові (збільшення їх рівня)
- Електроліти крові (зниження рівня К+, №+, СІ-, НС03-). Можливе хибне зниження рівня натрію за
умови значного збільшення тригліцеридів у крові.
- Аніонна різниця [(№+) - (СІ- - НС03-), мекв/л] - в залежності від ступеня ДКА
- Розрахунок ефективної осмолярність крові: 2 [ №+ (ммоль/л) + К+ (ммоль/л) ] + глюкоза крові
(ммоль/л) або: 2 х (№+,мэкв/л + К+,мэкв/л) + глюкоза, ммоль/л + сечовина, ммоль/л +
0. 03.х загальний білок, г/л. (Норма: 285-300 мосм/л)
- Ліпідний спектр крові (гіперліпідемія)
- Коагулограма
- ЕКГ - для оцінки рівня внутріклітинного калію
b. Додаткові
- Бікарбонати крові < 15 ммоль/л
44
- Гази крові (рСО2)
- Лактат крові
- При підозрі на інфекцію - посів сечі, крові, мазок з горла, ОГК Лікування.
Проводять у відділенні реанімації та інтенсивної терапії Основні напрямки:
1. Регідратація
2. Ліквідація дефіциту інсуліну
3. Відновлення нормального поза- і внутрішньоклітинного складу електролітів
4. Відновлення запасів глюкози (глікогену) в організмі
5. Відновлення кислотно-лужної рівноваги (КЛР)
6. Діагностика і лікування патологічних станів, що викликали кому
7. Лікування і попередження
- Синдрому диссемінованого внутрішньо судинного згортання (ДВЗ)
- Інфекційних ускладнень
- Ятрогенної гіпоглікемії
- Інтоксикації
- Набряку мозку
8. Корекція гемостазу
9. Проведення лікувальних заходів, спрямованих на відновлення і підтримку функцій внутрішніх органів
(серця, нирок, легень і т. д.).
Дітям, що мають дегідратацію менше за 5%, без клінічних її проявів, проводять підшкірну інсулінотерапію
і пероральну регідратацію.
Перший етап:
- Вкривання хворого
- Вдихання 100% зволоженого кисню через маску
- Промивання шлунка
- Введення назогастрального зонду (якщо хворий без свідомості)
- Введення сечового катетера (якщо нема сечовипускання протягом 2-4 годин)
- Підігрів інфузійних розчинів до 37°С перед уведенням
Регідратація
Дуже швидке зниження внутрішньо судинної гіперосмолярності може спричинити набряк мозку. Тому
регідратацію слід проводити більш повільно - протягом 24 - 48 годин, при необхідності - довше. Розчини
вводяться в підігрітому до 37° стані.
Регідратація проводиться 0,9 % розчином КаСІ (при гіперосмолярності - 0,45% розчином КаСІ). Після
зниження глікемії до 12-15 ммоль/л - заміна на розчини, що містять глюкозу (0,9% або 0,45% КаСІ із 5%
розчином глюкози)
Кількість необхідної рідини = дефіцит рідини (мл) + підтримуюча добова кількість рідини (мл)
Дефіцит рідини (мл) = ступінь дегідратації (%) х маса тіла (кг)
1- а година: 20 мл/кг маси тіла (колишньої). При важкій дегідратації - повторити введення. Якщо шок
не ліквідовано - 10 мл/кг 4-5% розчину альбуміну - протягом 30 хв.
2- а година: 10 мл/кг маси тіла
3- я година і далі: 5 мл/кг маси тіла
У зв'язку з ризиком гіпергідратації: у перші 4 години - обсяг рідини не більше 50 мл/кг, а за першу добу - не
більше 4 л/м2 поверхні тіла.
Якщо під час проведення регідратації глікемія знижується швидше, ніж на 5 ммоль/л за годину,
незважаючи на зменшення швидкості інфузії інсуліну, слід сповільнити швидкість регідратації.
Припиняють інфузію при можливості самостійного прийому рідини.
Відновлення дефіциту калію
ДКА завжди супроводжується важким дефіцитом калію. Але оскільки К+ є внутрішньоклітинним іоном, то
його вміст в плазмі крові не відбиває точно загальних запасів в організмі і при ДКА може бути нормальним,
зниженим або навіть підвищеним. Якщо ж виявляють зниження рівня калію в плазмі, то це потребує його
швидкого поповнення та проведення ретельного кардіомоніторингу (високий гострий зубець Т на ЕКГ є
ознакою гіпокаліемії), оскільки при введенні інсуліну ще збільшується дефіцит калію в плазмі через його
переміщення в клітину. Як тільки починається інсулінотерапія слід додати КСІ у першу порцію рідини в
необхідній кількості і надалі вводити відповідно рівневі калію плазмі крові.
Калій плазми, ммоль/л

Хлористий калій, ммоль/кг маси

тіла у годину
<3 0,5
3-4 0,4
4-5 0,3 45
5-6 0,2
>6 не вводити
1 г солі КСІ = 13,6 ммоль К+. Інсулінотерапія.
Починати лише після успішного виведення з шоку та початку регідратації та введення розчинів, що містять
калій (оскільки перехід калію з плазми у клітини може спричинити серцеву аритмію). Протягом перших
60-90 хвилин від початку регідратації глікемія може суттєво знизитись навіть без інсулінотерапії
Інсулін (лише короткої дії) уводять у режимі малих доз, безупинно внутрішньовенно крапельно або
розведеного у 0,9% №С1 (1 Од/ мл) за допомогою інсулінового насосу.
Такий режим уведення знижує ризик гіпоглікемії, гіпокаліемії, набряку мозку, при цьому легко визначити
кількість діючого інсуліну.
Рекомендована початкова доза 0,1 ОД /кг/год. (наймолодшим пацієнтам може вводитись
0. 05.ОД /кг/год).
При відсутності позитивної динаміки показників глікемії протягом перших 2-3 годин доза інсуліну
подвоюється. Темп зниження глікемії повинен бути повільним - не швидше 4-5 ммоль/л у 1 годину
.Протягом лікування слід утримувати глікемію в межах 8-12 ммоль/л. Переходять на підшкірне уведення
інсуліну лише за умови зниження глікемії <14 ммоль/л та при нормальних показниках КЛР. Терапію
інсуліном не слід припиняти або вводити у дозі менше за 0,05 ОД/кг/год., оскільки він необхідний для
пригнічення кетогенезу й усунення ацидозу.
Відновлення кислотно-лужної ррівноваги
Першопричиною виникнення метаболічного ацидозу є дефіцит інсуліну. Тому КЛР відновлюється при
проведенні адекватної інсулінотерапії та регідратації.
Обґрунтуванням для введення бікарбонату є важкий кетоацидоз (рН < 7,0). Якщо у разі першого
визначення виявляється pН < 7,0, бікарбонат зразу не вводять, а розпочинають регідратацію та
інсулінотерапію. Повторно досліджують рН через годину і якщо через годину після проведення
регідратації колоїдними розчинами і інсулінотерапії зберігається шок і pН залишається < 7,0, бікарбонат
вводиться з розрахунку 1-2 ммоль/кг маси тіла. У дози вводять протягом 30 хв., інша У дози — протягом
1-2 год. Обов'язковим є додаткове введення розчину калію. При досягненні рН > 7,0 уведення бікарбонату
припиняють. Необгрунтоване призначення бікарбонату може привести до негативних наслідків:
_ Збільшення гіпокаліемії
- Лактацидозу ЦНС
- Набряку мозку
Для профілактики синдрому дисемінованого внутрісудинного згортання (ДВЗ) двічі протягом першої
доби вводять гепарин по 2500 - 5000 ОД (надалі - контроль часу згортання крові)
Лікування і профілактика інфекційних захворювань: антибіотики широкого спектра дії у віковій дозі.
ГІПЕРОСМОЛЯРНА НЕКЕТОАЦИДОТИЧНА КОМА (ГОК)
Характеризується вираженим ексикозом, відсутністю ацидозу та ранньою появою неврологічних
симптомів.
Причини:
1. Стани, що збільшують дефіцит інсуліну:
- Інтеркурентні захворювання
- Хірургічні втручання
- Прийом препаратів, що знижують секрецію інсуліну або підвищують глікемію: Н2- блокатори,
глюкокортикоїди, катехоламіни, некардіоселективні Р-блокатори, маннітол, тіазидові діуретики тощо.
2. Стани, що спричиняють розвиток дегідратації:
- Блювання, проноси
- Опіки
- Відсутність питної води
- Вживання гіперосмолярних розчинів при штучному годуванні або надміру солодких напоїв
- Кровотечі
- Порушення функції нирок
- Зниження інтелекту
Діагностичні критерії ГОК.
1. Клінічні
- Дані анамнезу: наявність ЦД, можливі провокуючі фактори.
- Виникає повільніше, ніж ДКА
- Спрага, поліурія, зниження маси тіла
- Ознаки різкої дегідратації:
■ Виражена сухість шкіри і слизових оболонок,
■ Зниження АТ, тахікардія
■ Зниження тонусу очних яблук
■ Прогресуюча слабкість 46
- Язик обкладений коричневим нальотом
- Зниження м'язового тонусу, сухожильних рефлексів
- Олігурія, що змінюється анурією
- Температура тіла нормальна або підвищена
- Яскрава неврологічна симптоматика: почуття посмикування в м'язах кінцівок, афазія, судороги, парези,
патологічні симптоми, ністагм, галюцинації, делірій
- Відсутність запаху ацетону з рота, немає дихання Куссмауля (лише при приєднанні лактацидозу)
- Стан свідомості - ступор або кома
2. Параклінічні:
а. Обов ‘язкові критерії Глюкоза крові
> 33 ммоль/л рН артеріальної крові > 7,3
Кетонурія відсутня або низька Аніонна
різниця < 12 мекв/л Осмолярність > 320
мОсм/л
б. Додаткові критерії Бікарбонат
крові > 15 мекв/л Кетони сироватки
низькі Лікування.
Проводять у відділенні реанімації та інтенсивної терапії Перший
етап (аналогічно, як при кетоацидоитичній комі)
- Підігрів інфузійних розчинів до 37°З перед уведенням
Регідратація.
При осмолярності > 320 мОсм/л і нормальному АТ починають із введення у вену крапельно
0. 45% розчину №С1, у разі осмолярності < 320 мОсм/л або при зниженому АТ - вводять 0.9% розчин
№С1:
Перша година: 15-30 мл/кг Друга і третя
години: по 10 мл/кг
Починаючи з четвертої години і далі - по 5 мл/кг/ за годину
Інфузійна терапія проводиться поступово протягом 48 годин. Припиняють її при відновленні свідомості,
відсутності блювоти, можливості самостійного прийому рідини.
Інсулінотерапія.
Інсулін (лише короткої дії) уводять у режимі малих доз, безупинно внутрівенно крапельно. Такий режим
уведення знижує ризик гіпоглікемії, набряку мозку, легко визначити кількість діючого інсуліну.
Перша година: внутрівенно струминно - 0,15 ОД/кг маси тіла
Надалі - щогодини внутрівенно крапельно по 0,1 ОД/кг/годину у виді суміші з 0,9% NaCl (на кожні 100 мл
0,9% NaCl додають 10 ОД інсуліну)
Якщо немає позитивної динаміки глікемії протягом перших 2-3 годин - доза інсуліну подвоюється.
При зниженні глікемії до 13-14 ммоль/л доза інсуліну зменшується удвічі (приблизно на 2-3 ОД за годину).
ЛАКТАТАЦИДЕМІЧНА КОМА
Клініка
- нудота, блювота
- сухість слизових і шкіри
- оліо-, анурія
- дихання Куссмауля
- болі стенокардичного характеру
- болі в м‘язах і кістках
- сонливість, пригнічення свідомості, колапс
в крові - вміст молочної к-ти (в 5-10р), важкий декомпенсований метаболічний ацидоз при помірній
гіперглікемії, відсутність гіперкетоемії, кетонурії, підвищена концентрація залишкового азоту і калію.
Лікування:
1) 4% р-н Na гідрокарбрнату під контролем КЛР (або 4-5 мл/кг м.т.)
2) інсулін (метод малих доз)
3) рідини - низькомолекулярні плазмозамінники, 0,9% р-н NaCl і 5% глюкоза, а через 2-4 год
- р-н Рінгера.
4) при колапсі - глюкокортикоїди, серц. глікозиди
5) за показами - гемодіаліз або перитонеальний діаліз безлактатним діалізатом
6) для покращення внутріклітинних окисних процесів - зволожений кисень, АТФ, кокарбоксилазу , 1%
метиленовий синій (2,5 мг/кг в/в)
ГІПОГЛІКЕМІЯ
Причини:
- Незаплановане або важке фізичне навантаження. Можлива також рецидивна або уповільнена в часі
гіпоглікемія, що виникає навіть через 24 години (організм поповнює запаси глікогену). Деякі види спорту є
47
потенційно небезпечними для виникнення гіпоглікемії (водні види спорту, у т. ч. глибинне занурювання,
альпінізм, лижний спорт тощо)
- Пропуск прийому їжі. У маленьких дітей - внаслідок тривалої нічної перерви у годуванні (при глікемії
в 22.00. нижче 7 ммоль/л необхідний додатковий прийом їжі)
- Передозування інсуліну, у т.ч. при суїцидальних спробах
- Гастроентерит (дефект щіткової кайми кишечнику спричиняє зниження абсорбції глюкози, і у цьому
разі корекція глюкозою per os утруднена)
- Прийом алкоголю підлітками без збільшення споживання їжі (вживання алкоголю пригнічує
утворення глікогену, крім того, при сп'янінні притупляється усвідомлення гіпоглікемії)
- Порушення функції печінки і нирок У підлітків:
- при інтенсивній та традиційній інсулінотерапії до 70% легких гіпоглікемій протікають безсимптомно
- майже половина гіпоглікемій розвивається в нічний час, і глікемія перед сном менше 7,2 ммоль/л є
показником майже 70% епізодів пізньої нічної гіпоглікемії.
Класифікація за ступенем важкості:
Легка (1 ступінь): діагностується хворим і лікується самостійно прийомом усередину цукру Помірна (2
ступінь): хворий не може усунути гіпоглікемію самостійно, потребує сторонньої допомоги, але лікування
за допомогою прийому усередину цукру є успішним.
Важка (3 ступінь): хворий у напівсвідомості, несвідомому стані або в комі, потребує парентеральної
терапії (глюкагон або внутрішньовенне введення глюкози)
Безсимптомна, «біохімічна гіпоглікемія».
Клініка.
Нейроглікопенія (внаслідок зниження надходження глюкози до ЦНС)
- Почуття голоду
- Головний біль
- Зниження працездатності
- Неадекватна поведінка
- Ейфорія
- Агресія
- Аутизм
- Негативізм
- Порушення зору (поява «тумана», «мушок» перед очима, диплопії)
- Судоми
- Порушення свідомості, кома
Гіперкатехоламінемія (компенсаторне підвищення рівня контрінсулінових гормонів):
- Тремор
- Блідість
- Пітливість
- Тахікардія
- Підвищення АТ
- Почуття тривоги
- Збудження
- Кошмарні сновидіння
Нейропатологічні симптоми (при відсутності глюкози клітини мозку використовують як джерело енергії
амінокислоти - збільшена концентрація нейротоксина аспартата)
Лікування
Лікування легкої та помірної гіпоглікемії проводять амбулаторно, важкої гіпоглікемії (коми)
- у відділенні ендокринології або реанімації та інтенсивної терапії.
Легка гіпоглікемія (1 ступінь):
- 10-20 г «швидких» вуглеводів (1-2 скибочки хліба, глюкоза в таблетках, концентровані фруктові
соки, солодкі напої, ін.).
- Якщо не ліквідована через 10-20 хв. - перевірити глікемію (переконатися, що вона низька), 10-20 г
«довгих» вуглеводів - щоб уникнути рикошету гіпоглікемії.
Помірна гіпоглікемія (2 ступінь):
- 10-20 г «швидких» вуглеводів
- 1-2 скибочки хліба
Важка гіпоглікемія (3 ступінь):
- Поза лікувальною установою:
■ діти до 5 років: 0,5 мг глюкагона внутрішньом‘язево або підшкірно
■ діти старше 5 років: 1,0 мг глюкагона внутрішньом‘язево або підшкірно
■ Якщо протягом 10-20 хв. немає ефекту - перевірити глікемію
- У лікувальній установі - внутрівенно болюсно:
48
■ 20% розчин глюкози (декстрози) 1 мл/кг маси тіла (або 2 мл/кг 10% розчину) за 3 хвилини, потім
- 10% розчин глюкози 2-4 мл/кг, перевірити глікемію, якщо немає відновлення свідомості - вводити 10-20%
розчин глюкози для підтримки глікемії в межах 711 ммоль/л, перевіряти глікемію кожні 30-60 хв.
Диференціальний діагноз
Нецукровий діабет поліурія, низька питома густина сечі, аглюкозурія, нормо глікемія
Нирковий діабет Глюкозурія, нормоглікемія
поява в кінці 1-го року життя, нормоглікемія, глюкозурія, гіперфосфатурія,
Хвороба де-Тоні-Дебре -Фанконі аномалії скелету по типу рахіту
Транзиторна
глюкозурія
при навантаженні вуглеводами, травмах, інтоксикаціях, інфекційних
захворюваннях, хронічних захворюваннях нирок
Рекомендована література:
Основна:
1. Жуковский М.А. Детская эндокринология. (Рук-во для врачей).- М.:Медицина, 1995.-
С.461-586.
2. Шабалов Н.П. Детские болезни.-3-е изд.перераб. и доп. - С.-Петербург: Сотис,
1999. С.805-818.
3. Тексти лекцій з педіатрії
Додаткова:
1. Протоколи МОЗ про надання медичної допомоги дітям за спеціальністю “Дитяча ендокринологія”,
квітень 2006р.
Матеріали для самоконтролю
Питання.
1. Цукровий дїабет у дїтей. Етіологія, патогенез, клініка, діагностика, принципи лікування, критерії
компенсації цукрового діабету у дітей.
2. Особливості перебїгу цукрового діабету в ранньому та підлітковому віці.
3. Режим інсулінотерапії цукрового дїабету у дїтей. Препарати інсулїну.
4. Особливості дієти при компенсованому та некомпенсованому цукровому діабеті у дітей.
5. Гіперглікемічна кетоацидотична кома у дітей. Причини, клініка, діагностика, невідкладна допомога.
6. Гіпоглікемічна кома у дітей. Причини виникнення, клініка, діагностика, невідкладна допомога.
7. Диференціальна діагностика гіперглікемічної та гіпоглікемічної ком у дітей.

Тестові завдання
1. Цукровий діабет 1 типу зумовлений:
А. гіперплазією а- клітин острівків Лангерганса * В.
гіперплазією в- клітин острівків Лангерганса С.
гіперплазією 5- клітин острівків Лангерганса
Б. гіперпродукцією контрінсулярних гормонів Е.
ушкодженням головного мозку
2. Макроангіопатія при цукровому діабеті (ЦД) частіше ушкоджує судини:
A. легень
B. нирок
C. очей
* Б. мозку
Е. всі перераховані
3. Що з перерахованого відноситься до критеріїв компенсації ЦД?
A. глікемія натще 7,8 ммоль/л
B. глікемія натще 9,5 ммоль/л
C. глюкозурія до 2,0 %
* О. діабетична нефропатія Е.
аглюкозурія
4. Рівень цукру у крові здорової дитини шатще:
A. 3,3-5,6ммоль/л
B. 6,2-6,8ммоль/л
C. 7,2-8,0ммоль/л Б.
8,1-9,0ммоль/л Е.
9,1-9,ммоль/л
5. Дитина хворіє ЦД 3 роки. Перебуває у комі. Шкіра суха, дихання шумне, запах ацетону в повітрі.
Яка це кома?
*А. кетоацидотична 49
B. гіперосмолярна
C. лактатацидемічна Б.
гіпоглікемічна
Е. мозкова
6. Які дослідження підтвердять діагноз кетоацидотичної коми?
A. рівень молочної кислоти в крові
B. рівень цукру в крові
*С. рівень кетонових тіл в крові Б.
рівень кальцію в крові Е. осмолярність
крові
7. Для виведення із гіперглікемічної коми використовують:
A. інсулін середньотривалої дії
B. інсулін пролонгований
*С. інсулін простий (короткої дії)
Б. глюкокортикоїди Е.
глюкоза
8. При проведенні СГТТ отримано результати: цукор натще - 5,1 ммоль/л; через 1 год - 9,7 ммоль/л; через
2 год - 6,6 ммоль/л. Цей результат є:
А. норма
*В. порушення толерантності до глюкози
C. явний цукровий діабет Б. тип
сумнівний
Е. нецукровий діабет
9. У хлопчика віком 12 років, який протягом останніх 3-х років хворіє цукровим діабетом 1 типу, появився
підвищений апетит, прискорений ріст, кушингоїдний тип ожиріння, гіпоглікемічні стани переважно вночі і
зранку. Який це синдром?
A. Гудпасчера
*B.Моріака
C. Маллорі- Вейса
D. Самоджі
E. Кімелтістіла-Уілсона
10. Хлопчику 12 років. Знаходиться в клініці з приводу цукрового діабету в фазі декомпенсації. Отримав
перед сніданком 10 ОД і перед обідом 6 ОД простого інсуліну. Апетит знижений. Через 30 хв після обіду
хлопчик раптово втратив свідомість, з’явились судоми. Об’єктивно: свідомість відсутня, шкіра волога,
бліда, тризм щелеп. Тони серця приглушені, пульс 100 за 1 хв, слабкого наповнення, АТ 90/50 мм рт.ст.
дихання поверхневе 28 за 1 хв. Першочергова допомога в даній ситуації включає:
*А. Внутрішньовенне введення глюкози
B. Оксигенотерапія
C. Введення преднізолону
D. Збільшення дози інсуліну
E. Проведення форсованого діурезу

Ситуаційні задачі
№1. Дитині 5 років. У віці 3 років після грипу з‘явилась спрага, часті сечовипускання, схудла. Поставлено
діагноз: цукровий діабет. Призначена інсулінотерапія. За останній рік погіршився зір, почала відставати у
рості.
1) . Яким буде Ваш діагноз?
2) . Які додаткові обстеження необхідні?
3) . Ваша лікарська тактика?
Відповідь:
1. Цукровий діабет І тип. Важкий перебіг. Декомпенсований. З ускладненнями (діабетична ретинопатія).
2. Визначення рівня глюкози в крові, печінкові проби, консультація офтальмолога.
3. Корекція інсулінотерапії, дієтотерапії, лікування в окуліста.

№2. У 7-річної дитини після ГРВІ протягом 2 тижнів спрага, поліурія. Схудла. Шкіра суха. Печінка на 3 см
виступає з-під реберної дуги.
1) . Ваш попередній діагноз? Які з перерахованих скарг дозволяють Вам поставити діагноз?
2) . Які обстеження Вам необхідні для підтвердження діагнозу?
3) . З чим слід провести дифдіагноз?. Ваша тактика?
Відповіді:
1. Цукровий діабет. Спрага, поліурія, схуднення.
2. Кров на цукор, сеча на цукор. 50
3. Нецукровий діабет, ниркова глюкозурія, гельмінтоз. Скерувати на консультацію ендокринолога.

Тема 6: Захворювання щитоподібної залози у дітей.

Актуальність теми: Щитовидна залоза - один з основних органів внутрішньої секреції людини. Особливо
велике значення цієї залози у дитячому організмі, який росте. У сучасних умовах несприятливої
екологічної ситуації на Україні спостерігається ріст захворювань щитовидної залози у дітей. Це вимагає
уваги педіатрів, своєчасного скерування до спеціалістів-ендокринологів, вчасної діагностики, лікування,
диспансерного спостереження.
Зміст теми
ГІПОТИРЕОЗ
-
Визначення. Гіпотиреоз - клінічний синдром, спричинений тривалим, стійким дефіцитом гормонів
щитоподібної залози в організмі або зниженням їхнього біологічного ефекту на тканинному рівні.
Класифікація.
A. За рівнем ураження:
1. Первинний (тиреогенний)
2. Вторинний (гіпофізарний), третинний (гіпоталамічний)
a. Пангіпопітуїтаризм
b. Ізольований дефіцит ТТГ
c. Аномалії гіпоталамо-гіпофізарної ділянки
3. Тканинний (транспортний, периферичний) - резистентність до гормонів ЩЗ; гіпотиреоз при
нефротичному синдромі
Б. 1. Вроджений:
a. аномалії розвитку щитовидної залози: дисгенезія (агенезія, гіпоплазія, дистопія, ектопія);
b. дизгормогенез: уроджені ензимопатії, що супроводжуються порушенням біосинтезу тиреоїдних
гормонів; дефект рецепторів до ТТГ;
c. уроджений пангіпопитуитаризм б.
транзиторний
- Ятрогенний
- Спричинений материнськими тиреоблокуючими антитілами
- Ідіопатичний 2.
Набутий:
- тиреоїдити (автоімунний тиреоїдит, гіпотиреоїдна фаза, підгострий вірусний),
- післяпроцедурний (операції на щитоподібній залозі),
- ятрогенний (тиреостатична терапія радіоактивним йодом, тиреостатики)
- ендемічний зоб
B. За пребігом:
1. Транзиторний
2. Субклінічний (мінімальна тиреоїдна недостатність)
3. Маніфестний
Г. За станом компенсації:
1. Компенсований
2. Декомпенсований
Ускладнення: тиреогенний нанізм, енцефалопатія, кретинізм, поліневропатія, міопатія, гіпотиреоїдна кома,
порушення статевого розвитку (затримка або передчасне статеве дозрівання), тощо.
Етіологія
Первинний виникає в результаті природженої вади розвитку щитоподібної. Причиною цього можуть бути
захворювання матері під час вагітності, прийом ліків, які пригнічують органогенез залози (йодиди, літій,
кобальт, пропілтіоурацил, парааміносаліцилова кислота) та інші шкідливості антенатального періоду.
Рідше природжений гіпотиреоз в наслідком генетичного дефекту в синтезі тироїдних гормонів
(ауторецесивне захворювання).
Первинний набутий, як наслідок хірургічних втручань, запальних, аутоімунних процесів, ураження
радіоактивними речовинами.
Вторинний є, як правило, симптомом різних захворювань гіпоталамо-гіпофізарної системи. Патогенез
Дефіцит гормонів веде до порушення всіх видів обміну.
Білкового -зниження синтезу і розпаду веде до утворення недоокислених продуктів. Вуглеводневого -
підвищення толерантності до глюкози, зниження аеробного та
анаеробного обміну речовин, зниження активності коферменту А, глюкозо-6-
фосфодегідрогенази, тобто порушення процесів фосфорилювання, схильність до гіпоглікемії.
Ліпідного - зниження ліполізу, зростання рівня альфа- та бета-ліпопротеідів в крові, та холестерину.
Водно-електролітного - затримка води, хлоридів, натрію в тканинах веде до накопичення мукопротеінів,
51
які мають виражені гідрофільні властивості - розвивається слизовий набряк (мікседема).
Зниження окисних процесів разом із зниженим синтезом білка веде до затримки росту (мікседематозний
нанізм)
Найважчі наслідки у _розвитку головного мозку :
- зменшення маси і розмірів мозку
- дистрофічні зміни в судинах і безпосередньо клітинах мозку
- сповільнення міелінізації провідних шляхів
Все це веде до розвитку різного ступеня олігофренії.
Серцево-судинна система
- недостатність міокарда ( порушення провідності, зниження скоротливої здатності, зменшення
ударного об'єму)
- морфологічно - дистрофічні та атрофічні зміни міокарда.
Вегетативна нервова система
Пригнічення симпатичного відділу веде до функціональних змін у діяльності внутрішніх органів(
брадікардія, зниження моторики шлунково-кишкового тракту, зменшення
потовиділення).
Критерії діагностики:
1. Клінічні:
У неонатальному періоді:
- Велика маса тіла новонародженої дитини (більше 3500 г)
- Тривала жовтяниця
- Бліда, суха шкіра
- Щільні набряки на тильних поверхнях кисті, ступнів, у надключичних ямках
- Набряклість обличчя
- Напіввідчинений рот, збільшені у розмірах язик та губи
- Грубий, низького тембру голос при плачі
- Ознаки недозрілості новонародженого при доношеній вагітності
- Пізно відпадає пупковий канатик, пупкова ранка заживає повільно
- Слабкий смоктальний рефлекс
- Уповільненість рухів, рефлексів
- Пізно відходить меконій У
дітей після 3 місяців:
- Затримка психомоторного розвитку
- Пізно закриваються тім'ячка
- Метеоризм, закрепи,
- Сухість, блідість шкіри
- Ламке, сухе волосся
- Холодні кисті, ступні
- Широке запале перенісся
- Пізнє прорізування і заміна зубів
- М‘язи: гіпотонія, гіпертрофія, можливі судоми
- Затримка росту (тиреогенний нанізм)
У підлітків:
- Зниження інтелекту різного ступеня
- Затримка росту (тиреогенний нанізм)
- Затримка або випередження статевого розвитку
- Сухість, блідість шкіри
- Ламке, сухе волосся
- Набряки обличчя, кінцівок, язика
- Брадикардія
2. Параклінічні дослідження:
a. Обов ‘язкові
- Загальний аналіз крові: анемія, іноді прискорення ШОЕ
- Збільшення рівня в крові холестерину, Р-ліпопротеїдів
- ЕКГ: синусна брадикардія (у перші місяці життя пульс може бути нормальної частоти), зниження
вольтажу зубців, уповільнення провідності, подовження систоли
Візуалізація щитоподібної залози при її УЗД.
- Гормональна діагностика (повинна проводитись високочутливими наборами):
- При субклінічному гіпотиреозі: підвищення тиреотропного гормону (ТТГ) (вище за 2,5 мОД/л, але
не вище за 10 мОД/л) при нормальному рівні вТ4 і відсутності клінічної симптоматики.
- При маніфестнму гіпотиреозі - підвищення ТТГ вище за 10 мОД/л і зниження вТ4;
- При вторинному гіпотиреозі рівень ТТГ у межах норми або знижений, вТ4 знижений.
52
- При необхідності диференційної діагностики первинного і вторинного гіпотиреозу - проба з
тироліберином: досліджують рівень ТТГ перед і через 30 хвилин після внутрішньовенного введення
препарату. При первинному гіпотиреозі - ТТГ зростає вище 25 мМО/л, при вторинному - залишається на
попередньому рівні.
b. Додаткові
- Рентген китицей рук: затримка „кісткового” віку, епіфізарний дизгенез
- Для діагностики АІТ як причини гіпотиреозу: титр антитіл до тиропероксидази тиреоцитів (АТПО) або
до мікросомальної фракції (АМФ) - вище верхньої межі норми у 2-3 рази.
- Аналіз крові на токсоплазмоз Діагностика
вродженого гіпотиреозу:
1 етап. Забір крові (ТТГ скрінінг) у доношених проводять на 4-5 день від народження, у недоношених - на
7-14 день:
- ТТГ < 20 мОД/л - варіант норми
- При ТТГ > 20 мОД/л проводять повторне дослідження із того ж зразка крові.
а. Якщо ТТГ > 50 мОД/л — ймовірний гіпотиреоз,
б. якщо ТТГ > 100 мОД/л — гіпотиреоз, що потребує лікування.
- При ТТГ 20-50 мОД/л - повторне дослідження із того ж зразка крові, при збереженні високого ТТГ
— дослідження ТТГ і Т4 у сироватці крові.
а. При ТТГ > 10 мОД/л і Т4 < 120 нмоль/л — терміново призначаються тиреоїдні препарати.
б. При ТТГ 20-50 мОД/л і Т4 > 120 нмоль/л — лікування не призначається, повторне дослідження ТТГ і Т4
- через 7 і 30 днів. У разі наростання рівня ТТГ - призначається замісна терапія.
- При ТТГ 50-100 мОД/л - висока вірогідність наявності вродженого гіпотиреозу. Проводять повторне
дослідження ТТГ і Т4 із того ж зразка крові та у сироватці крові, взятої у дитини амбулаторно. Зразу, не
очікуючи результатів, призначають лікування тиреоїдними препаратами.
а. У разі, якщо показники ТТГ і Т4 виявились нормальними - лікування припиняють.
б. Якщо ТТГ перевищували норму - лікування продовжують під регулярним
спостереженням педіатра-ендокринолога.
- При ТТГ > 100 мОД/л - терміново повідомляють поліклініку за місцем проживаня дитини. Проводять
повторний забір крові для дослідження ТТГ і Т4 в сироватці крові. Відразу (не очікуючи результатів)
призначають лікування тиреоїдними препаратами.
а. У разі, якщо показники ТТГ і Т4 виявились нормальними - лікування припиняють.
б. Якщо ТТГ перевищували норму - лікування продовжують під регулярним
спостереженням педіатра-ендокринолога.
2 етап, Дитяча поліклініка.
Контрольні забори крові (ТТГ, Т4, Т3) - через 2 тижня і 1,5 міс. від початку замісної терапії. Орієнтуватись
у дітей до 1 року слід на рівень Т4. Адекватною вважається доза Ь-тироксину, при якій утримується
нормальний рівень Т4 або вТ4 при нормальних або відносно високих показниках ТТГ.
Лікування. Проводиться довічно.
- Замісна терапія препаратами тиреоїдних гормонів (Ь-тироксин, трийодтиронін). Призначається відразу
повна замісна доза.
- Контроль ТТГ (при первинному гіпотиреозі) або вТ4 (при вторинному гіпотиреозі) проводиться: на етапі
підбору дози - 1 раз на місяць, надалі, при досягненні компенсації (ТТГ 0,5-2,0 мОД/л) - 1 раз на 6 міс.
Симптоматичне лікування анемії, енцефалопатії, поліневропатії, тощо

Дози L- тироксину:
Вік Добова доза, мкг/кг
Недоношені 8 - 10
0-3 міс. 10 - 15
3-6 міс. 8 - 10
6-12 міс. 6-8
1-3 роки 4-6
3-10 років 3-4
10-15 років 2-4
> 15 років 2-3

53
 Диспансерне спостереження:
Діагностинчні дослідження і консультації
Тривалість
Дослідження, спеціаліст Частота
Ендокринолог Дітей до 5 років -1 раз на 3 міс., Постійно
дітей старше 5 років - 1 раз на 6 міс.
1 раз на 3-6 міс
Загальний аналіз крові, сечі
Ліпідний профіль крові ОГТТ*
1 раз на 6 міс.
УЗД щитоподібної залози 1 раз на рік
ТТГ, вТ4 1 раз на рік
АТМС*, АТПО* 1 раз на 3 -6 міс
Оцінка фізичного і статевого розвитку 1 раз
Рентген кисті (кістковий вік) Аналіз крові на 1 раз на рік
токсоплазмоз
ЕКГ 1 раз на рік
ЕхоКГ
Гінеколог, ендокринолог, окуліст, невролог
1 раз на рік

1 раз на рік
при необхідності
1 раз на рік і при необхідності
ОГТТ - оральний глюкозо-толерантний тест
АМФ - титр антитіл до мікросомальної фракції тироецитів
АТПО - титр антитіл до тиропероксидази тиреоцитів
МІКСЕДЕМАТ0ЗНА КОМА
Може виникнути при відсутності лікування гіпотирозу, та підвищеній потребі в енергії. Лікування полягає
у призначенні Ь-тироксину до підвищення АТ та прискорення пульсу, глюкокортикоїди, зволожений
кисень, поступове зігрівання.
Прогноз: при адекватному лікування сприятливий для фізичного, статевого розвитку. Щодо розумовго - то
залежить від термінів розпочатого лікування .
Диференційний діагноз У новонароджених
та ранньому віці з:
- хворобою Дауна
- пологовими травмами
- жовтяницями різного генезу
- рахітом
У старших дітей з:
- хондродистрофіями
- гіпофізарним нанізмом
Зміни зі сторони серцево-судинної системи слід диференціювати з:
- природженими вадами серця
- кардіоміопатіями
- набутими вадами серця
Відставання у розумовому розвитку диференціюйте з фенілкетонурією у дітей раннього віку.
СИНДРОМ ТИРЕОТОКСИКОЗУ
- Тиреотоксикоз - це синдром, обумовлений тривалим підвищенням вмісту Т4 і Тз у крові і тканинах із
характерними клінічними проявами.
- Гіпертиреоз - підвищення секреції тиреоїдних гормонів щитоподібною залозою.
Причини синдрому тиреотоксикозу
1. Тиреотоксикоз, що обумовлений підвищеною продукцією тиреоїдних гормонів
щитоподібною залозою: а.
ТТГ- незалежний
- Дифузний токсичний зоб (ДТЗ)
- Тиреотоксична аденома
- Багато(вузловий) токсичний зоб 54
- Йод-індукований тиреотоксикоз (йод-базедов)
- Високо диференційований рак щитоподібної залози
- Гестаційний тиреотоксикоз
- Аутосомно-домінантний не імуногенний тиреотоксикоз b. ТТГ-
залежний
- тиреотропінома
- синдром неадекватної секреції ТТГ (резистентність тиреотрофів до тиреоїдних гормонів)
2. Тиреотоксикоз, що не пов'язаний із підвищеною продукцією тиреоїдних гормонів:
- тиреотоксична фаза автоімунного (АІТ), підгострого вірусного і післяпологового тиреоїдитів.
- індукований прийомом аміодарону
- ятрогенний
3. Тиреотоксикоз, що обумовлений продукцією тиреоїдних гормонів прищитоподібною залозою.
- struma ovarii
- функціонально активні метастази раку щитоподібної залози

Синдром тиреотоксикозу у підлітків більш ніж у 90% випадків обумовлений дифузним токсичним зобом
(ДТЗ).
ДИФУЗНИЙ ТОКСИЧНИЙ ЗОБ
Визначення: Дифузний токсичний зоб (хвороба Грейвса, хвороба Базедова) - органоспецифічне
автоімунне захворювання, що характеризується стійкою підвищеною секрецією тиреоїдних гормонів,
зазвичай дифузним збільшенням щитоподібної залози (ЩЗ), у 50-70% випадків супроводжується
ендокринною офтальмопатією.
Критерії діагностики
Органи і Симптоми ураження
системи
ЩЗ

Як правило, дифузно збільшена за рахунок обох часток і перешийка, неболюча,

рухлива, еластичної консистенції. Відсутність збільшення ЩЗ діагноз хвороби ДТЗ не
виключає. Аускультативно над залозою прослухується судинний шум.
Шкіра та її Бархатиста, тепла, гладка, волога. Диффузна пітливість. Ламкість нігтів, випадання
придатки волосся
Серцево-
судинна Тахікардія, посилений верхівковий поштовх, акцентовані тони серця, постійна, рідше
система пароксизмальна синусна тахікардія, екстрасистолія, пароксизмальна, рідше постійна
миготлива аритмія, переважно систолічна артеріальна гіпертензія, збільшення
пульсового тиску понад 60 мм рт.ст., міокардіодистрофія, серцева недостатність
("тиреотоксичне серце")
Система Нестійкі випорожнення, зі схильністю до поносів, відносно рідко болі в животі.
травлення Посилена перистальтика, тиреотоксичний гепатоз.
Нервова
Підвищена збудливість, дратівливість, плаксивість, порушення концентрації уваги,
система зниження шкільної успішності, порушення сну. Симптом Марі (тремор пальців
витягнутих рук), гіперрефлексія, труднощі у виконанні точних рухів
М’язева М'язова слабість, швидка втомлюваність, атрофія, міастенія, періодичний параліч.
система Проксимальна тиреотоксична міопатія.
Прискоренн я Непереносимість спеки, втрата ваги, підвищений апетит, спрага, прискорення росту
обміну кісток. Гіперкальціемія, гіперкальційурія
Очі
Очні симптоми розвиваються в результаті порушення вегетативної інервації ока. Очні
щілини сильно розширені, екзофтальм, зляканий або насторожений погляд, нечіткість
зору. Очні симптоми тиреотоксикозу слід відрізняти від

55
 самостійного захворювання ендокринної офтальмопатії (ЕОП)

Інші
ендокринні
органи Вторинний цукровий діабет або порушення толерантності до вуглеводів. Тирогенна
відносна (при нормальному рівні кортизолу) недостатність надниркових залоз
(небезпека розвитку гострої недостатності надниркових залоз на тлі стресу): помірна
гіперпігментація складок шкіри, ореол, геніталій, періорбітальна пігментація.
Статева У дівчинок — затримка менархе, порушення менструального циклу (олігоопсоменорея,
система аменорея). У хлопчиків - гінекомастія.
Ендокринна офтальмопатія, претибіальна мікседема (ущільнення і гіпертрофія шкіри
Захворюван ня передньої поверхні гомілки), рідко - акропатія: периостальна остеопатія ступней і
супутні ДТЗ китицей рентгенографічно нагадує "мильну піну".
Очні симптоми
Симптом Грефе Відставання верхньої повіки від райдужки при погляді нагору

Симптом Кохера Відставання верхньої повіки від райдужки при погляді вниз

Симптом Мебіуса Утрата здатності фіксувати погляд на близькій відстані (недостатня

конвергенція)
Симптом Штельвага Рідке моргання
Симптом Дельрімпля Широко розкриті очні щілини
Симптом Крауса Блиск очей
Ступені важкості тиреотоксикозу
Субклініч Відсутність клінічних проявів тиреотоксикозу
ний Знижений або подавлений рівень ТТГ при нормальних рівнях Т3 і Т4.
Маніфест Явна клінічна симптоматика
ний Зниження рівня ТТГ у поєднанні з підвищенням рівня Т4 і/або Т3.
Ускладнен
Ускладнення (миготлива аритмія, серцева недостатність, тирогенна відносна
ий недостатність надниркових залоз, дистрофічні зміни паренхіматозних органів, психоз,
різкий дефіцит маси тіла)

Транзиторний неонатальний тиреотоксикоз може виникати у дітей, матері яких під час вагітності
страждали ДТЗ. Виникає зазвичай на першому тижні життя і триває не довше 2-3 місяців. Ознаками
неонатального тиреотоксикозу є тахікардія більше 200 на 1 хв., підвищена активність, пітливість,
внутрішньоутробна затримка розвитку, мала маса тіла при народженні, підвищений апетит, при якому
дитина погано набирає вагу, випередження кісткового віку, іноді - зоб, екзофтальм, гідроцефалія,
передчасний краніостеноз, підвищена захворюваність. Діагноз підтверджується наявністю у матері ДТЗ під
час вагітності, підвищеними рівнями в крові загального та / або вільного Т 4, загального Т3, зниженим
вмістом в крові ТТГ, а також тиреостимулювальних антитіл до рецептора ТТГ Параклінічні: а. Обов ‘язкові
- Зниження у крові рівня ТТГ, підвищення вТ4 і/або вТ3 (при субклінічному тиреотоксикозі -
нормальні рівні вТ4 і вТ3).
- УЗД: дифузне збільшення ЩЗ (не є обов'язковим критерієм діагнозу), при кольоровому
допплерівському обстеженні - посилення кровотоку по всій ЩЗ.
- Тест толерантності до вуглеводів - може бути діабетоїдна цукрова крива, або порушення толерантності
до вуглеводів, або цукровий діабет.
Ь. Додаткові
- Підвищені стимулювальні антитіла до рецептора ТТГ (ТБЛЬ), дослідження яких проводять при
можливості лабораторії.
- Підвищений титр АТПО або АМФ (не є обов’язковим критерієм діагнозу)
- У разі підозри на недостатність надниркових залоз - дослідження рівня вільного кортизолу у крові
(ранком) або у добовій сечі, вміст електролітів у крові (К, №)
- У разі ЕОП - ознаки потовщення ретробульбарних м‘язів за даними УЗД, КТ, МРТ орбіт Лікування
1. Тиреостатичні препарати - тіонаміди: (мерказоліл, тіамазол, метізол, тірозол, тощо).
- Початкова доза - 0,3-0,5 мг/кг/добу - в залежності від важкості тиреотоксикозу. Доза розділяється на562-3
прийоми. При клінічному покращенні стану (нормальний пульс, відсутність клінічних проявів
тиреотоксикозу) - в середньому через 14 - 21 день - надалі кожні 10-16 днів дозу знижують на 2,5-5 мг до
підтримуючої.
- Середня підтримуюча доза - 2,5-7,5 мг/добу (приблизно 50% від початкової) - 1 раз на день.
- У разі виникнення синдрому тиреотоксикозу внаслідок деструкції тиреоцитів (тиреотоксична фаза
АІТ чи підгострий тиреоїдит) тиреостатичні препарати не призначаються. Проводиться симптоматичне
лікування (Р -адерноблокатори, седативні)
2. Бета-адреноблокатори (анапрілін, пропранолол) - перші 4 тижня, одночасно із тиреостатиками - 1-2
мг/кг/добу у 3-4 прийоми.
3. При досягненні еутиреозу (в середньому через 6-8 тижнів від початку лікування) - комбінована
терапія: тіонаміди (мерказоліл, тощо) 5-10 мг/добу і Ь-тироксин 25-50 мкг/добу.
4. Глюкокортикоїди:
- При важкому перебігу тиреотоксикозу, поєднанні з ендокринною офтальмопатією
- При ознаках недостатності надниркових залоз (ННЗ)
- При поганих показниках аналізу крові (лейкопенії, тромбоцитопенії)
- У разі приєднання супутньої патології, на тлі стресу - для запобігання гострої ННЗ
- Призначається преднізолон коротким курсом у середній дозі 0,2-0,3 мг/кг/добу за 2-3 прийоми, з
поступовим зниженням через 7-10 днів на 2,5-5 мг кожні 5-7 днів до повної відміни.
5. Додаткові методи лікування: санація вогнищ інфекції, седативні препарати, вітаміни, гепатопротектори
Лікування неонатального тиреотоксикозу - у разі його важкого перебігу, загрожує життю дитини:
- Призначають засоби, що містять йод: розчин Люголя або 10% розчин калію йодиду по 1 краплі кожні 8
годин,
- При вираженій тахікардії - Р - адреноблокатори (анапрілін 2 мг/кг у день),
- При важкому тиреотоксикозі - преднізолон 2 мг/кг у день.
- Якщо тиреотоксикоз зберігається довше 3-4 тижнів, використовують тіонаміди в середину 0,5-1,0 мг/кг
за 3 прийоми.
Тривалість лікування: 2-4 роки Показання до
хірургічного лікування:
- Важкі ускладнення медикаментозного лікування.
- Небажання або неможливість дотримувати режим медикаментозного лікування.
- Неефективність консервативної терапії:
- Важкий перебіг ДТЗ у дівчинки-підлітка до 18 років
- Токсична аденома ЩЖ
Диференціальний діагноз
- вегетосудинні дисфункції
- ендемічний зоб - ревматизм ( мала хорея)
Диспансерне спостереження
Діагностичні дослідження і консультації (при підтримуючій
терапії) Тривалість
Дослідження, спеціаліст Частота
Ендокринолог 1-й рік - 1 раз на місяць, 3-4 роки після клінічного
На підтримуючій терапії - 1 раз одужання, а також після
на 3 міс. хірургічного лікування
Педіатр / сімейний лікар/ За показами
ТТГ, вТ4.
УЗД щитоподібної залози 1 раз в 3 місяці
ЕКГ 1 раз і по показанням
Аналіз крові
Тест толерантності до 1 раз на рік і по показанням
глюкози 1 р. на міс.
Ліпідний профіль 1 раз на рік
Сцинтіграфія з Тс 99т або
1123 1 раз на рік
Хірург, невролог, за показами
офтальмолог, гінеколог-
ендокринолог 1 раз/ рік і при необхідності
57
ТИРЕОТОКСИЧНИЙ КРИЗ
Є ускладненням ДТЗ. Може розвитися на тлі стресу, інтеркурентного захворювання, фізичного
навантаження, найчастіше - після струмектомії, якщо операція проводиться без досягнення компенсації
захворювання.
Клініка: загострення всіх симптомів тиреотоксикозу. Характерна гіпертермія, блювота,
рясне потовиділення, гостра серцева недостатність, рухове занепокоєння або адинамія, різке порушення
поведінки (до психозу), галюцинації, що змінюються загальмованістю, утратою свідомості, а потім -
комою.
Лікування кризу:
1. Тіонаміди (мерказоліл, тощо) - 40-80 мг/добу (перорально, через назо-гастральний зонд або
ректально)
2. Для пригнічення секреції тиреоїдних гормонів через годину після дачі тіонамідів вводиться 1% розчин
Люголя, у якому калій йод замінений на натрій йод (1 г йоду, 2 г натрію йодиду, 100 мл дистильованої води)
- внутрівенно крапельно або в клізмі, по 50-100 крапель на 0,5 л 5% розчину глюкози або ізотонічному
розчині хлориду натрію.
3. У зв'язку з гіпофункцією надниркових залоз і для зниження периферичних ефектів тиреоїдних
гормонів, починаючи з першої години виведення з кризу - глюкокортикоїди (26 мг/кг по преднізолону)
внутрішньовенно краплинно на ізотонічному розчині натрію хлориду, 5% глюкози - до 2-3 л на добу.
4. При зниженні артеріального тиску - мінералокортикоїди - флудрокортизон: дітям до 1 р. - 180-300
мкг/м2, 1- 3 роки - 70-100 мкг/м2, 3-14 років - 25-50 мкг/м2
5. Р-адреноблокатори 2 мг/кг на добу перорально 3-6 разів на добу або внутрівенно повільно 1 мг на
хв., знижувати дозу необхідно поступово.
6. Седативні препарати (діазепам 0,5-1,0 мг/кг), при вираженому психомоторному збудженні
застосовують в/м аміназін (1-2 мг/кг) або дроперидол (0,5 мг/кг), або хлоралгідрат у клізмах (0,5-1 г на
клізму).
7. Показані десенсибілізуючі препарати - супрастин (2% 0,5-1 мл), піпольфен (2,5% 0,51мл), димедрол
(1% 1-2 мл).
8. Щоб усунути виражену гіпертермію хворого охолоджують вентиляторами,
провітрюванням палати, прикладанням міхурів з льодом до рефлексогенних зон (до голови, до ніг, до
епігастрію, пахових ямок), обгортанням вологими простирадлами. При
неефективності - амідопірін або контрікал як антагоніст протеаз (20-40 тис ОД) внутрівенно крапельно в
250-500мл ізотонічного розчину натрію хлориду, при їхній відсутності - анальгін 50% 1-2мл
внутрівенно. Саліцилати застосовувати небажано через їх
потенціювання дії тиреоїдних гормонів.
9. З метою регідратації і дезінтоксикації - внутрівенно або ректально вводяться глюкозо- солеві розчини
(1:1). За добу вводиться не більше 2-3л, а при серцевій недостатності - 1-1,5л.
10. Серцеві глікозиди застосовуються при стійкій тахікардії, що не знімається
застосуванням Р-адреноблокаторів а також для профілактики побічних ефектів останніх на
функціональний стан серцево-судинної системи (наприклад корглікон 0,06% 0,5-1,0 мл
внутрівенно повільно на 20мл 40% глюкози або в складі крапельниці з гідрокортизоном, 5% глюкозою або
0,9% хлориду натрію).
11. Великі дози вітамінів (С и групи В, особливо В1)
12. Постійна оксигенотерапія.
13. Для покращення мікроциркуляції - розчин альбуміну, плазма крові, реополіглюкін.
14. Для профілактики інфекції, особливо при підозрі на провокацію кризу інфекцією - антибіотики
широкого спектру дії у великих дозах.
15. Лікування тиреотоксического кризу проводять до повного усунення клінічних і метаболических
проявів (7-10 днів). Якщо протягом 24-48 годин стан не поліпшується, а також якщо хворий знаходиться в
стані коми, рекомендується плазмаферез і / або перитонеальный діаліз, гемосорбція).
ЕНДЕМІЧНИЙ ЗОБ
Розвивається в нашому регіоні, де недостатній вміст йоду в грунті та питній воді.
За рахунок дефіциту йоду погіршується синтез тироїдних гормонів, стимулюється секреція ТТГ. Функція
щитоподібної залози може бути нормальною, підвищеною та зниженою. Найгірший варіант - ендемічний
кретинізм - різке відставання у рості, непропорційна будова тіла, розумова відсталість в поєднанні із зобом.
Профілактика: збагачення їжі йодом, школярам антиструмін до нормалізації розмірів щитоподібної залози.
При гіпотирозах та гіпертирозах - адекватне лікування.
Рекомендована література:
Основна:
1. Шабалов Н.П. Детские болезни.- СПб: Питер Ком, 1999.- С. 831-844.
2. Жуковский М.А. Детская эндокринология:(Руководство для врачей).- 3-е изд., перераб. и доп.-
58
М.:Медицина, 1995.- С. 141-250.
3. Педиатрия. Книга 6. Болезни имунной системы,эндокриннообменние заболевания, детская
гинекология /Под ред. Р.Е.Бермана, В К.Вогана - Перевод с англ. -2-е изд., перераб. и доп..- М.:
Медицина,1994. С.395
4. Тексти лекцій з шпитальної педіатрії
Додаткова:
1. Протоколи МОЗ України надання допомоги «Дитяча ендокринологія» (квітень 2006 р.)
Матеріали для самоконтролю
Питання.
1. Дифузний токсичний зоб у дітей. Етіологія, патогенез, клініка,
діагностика, диференціальний діагноз. Лікування. Прогноз.
2. Автоімунний тиреоідит у дітей. Етіологія, патогенез, клініка, діагностика, диференціальна
діагностика, лікування, прогноз
3. Ендемічний зоб у дітей. Причини, клініка, діагностика, лікування, профілактика.
4. Гіпотиреоз у дітей. Етіологія, патогенез, клініка, рання діагностика. Лікування, прогноз.
5. Клініка та діагностика вродженого гіпотиреозу у дітей. Лікування. Прогноз.
Тестові завдання:
1. При первинному гіпотиреозі в лабораторних аналізах Ви отримаєте?
А. зниження рівня Т-3, Т-4, ТТГ
*В. зниження рівня Т-3, Т-4; підвищеня рівня ТТГ
С. підвищення Т-3, зниження Т-4
Б. зниження Т-3, підвищення Т-4
Е. підвищення Т-3,Т-4,ТТГ
6. Основним патогенетичним лікуванням первинного гіпотиреозу є?
A. вітамінотерапія
B. перпарати заліза
*С. замісна горомнотерапія Ь-тироксином Б. ноотропні
препарати Е. масаж, ЛФК
3. При гіпертитерозі зміни на ЕКГ будуть?
*А. високий вольтаж зубців
B. низький вольтаж зубців
C. порушення провідності Б.
синусова брадикардія Е.
від‘ємний зубець Т
4. Які найбільш характерні скарги при гіпотиреозі?
A. серцебиття
B. надмірна збудливість
C. підвищенні темпи росту
*Б. відставання психомоторного розвитку, млявість Е. все
переаховане
5. Типові симптоми для дифузного токсичного зобу?
*А. пітливість, серцебиття, тремор пальців
B. гіпотрофія
C. брадикардія
Б. низькорослість Е. м‘ язева
гіпотонія
6. Причиною розвитку ендемічного зобу є?
A. природжений дефект ферментів
B. аутоімунне ушкодження щитоподібної залози
C. інфекційне ушкодження щитоподібної залози Б.
ушкодження гіпофіза
*Е. нестача йоду в оточуючому середовищі
7.Основним патогенетичним лікуванням при тиреотоксикозах є?
*А. тиреостатики
B. резекція щитовидної залози
C. гіпотензивна терапія
D. седативні препарати
E. вітамінотерапія
8. Обгрунтування призначення віт. А дітям з гіпотиреозом є?
*A. зниженою здатність печінки утворювати віт. А з каротину
59
B. порушенням білірубінового обміну
C. недостатнім поступленням віт. А ззовні
D. надмірним руйнуванням віт. А
E. недостанім рівнем глюкоронілтрансферази
9. Дитині 2 місяці. Шкіра жовта (моркв‘яна), тургор тканин знижений. Лице набрякле. Язик великий.
Голову не тримає. Смокче груди мляво. Пупкова кила. На масі не набирає. Мама працювала до вагітності у
хімічній лабораторії. Який Ваш попередній діагноз?
A. Аномалія жовчевих ходів
B. Хвороба Дауна
C. Пологова травма ЦНС
*D.Природжений гіпотиреоз Е.
Набута гіпотрофія
10. При об’єктивному дослідженні у дитини виявлено клінічно: вологість шкіри, збудженність,
дратливість, зниження ваги, тихікардію с-м Грефе, Штельвага, Мебіуса, серцебиття. Для якого
захворювання характерні ці клінічні прояви?
А. Гіпотиреоз *В.
Тиреотоксикоз
C. Цукровий діабет
D. Хвороба Дауна
E. Акромегапія

Ситуаційні задачі
1. Дитина 1 року поступила в клініку із затримкою фізичного та розумового розвитку, закрепами.
Вагітність протікала без особливостей. Спадковість не обтяжена.
Маса тіла при народжені 4000, довжина 50 см. З народженням дитина млява, сонлива. Виписаний із
пологового будинку із жовтяницею, яка тривала до 4-х тижневого віку. Сидить з 9 місяців, іграшок не бере,
не контактує з оточуючими. Шкіра суха, волосся ламке, тонке. В заг. Аналізі крові анемія. Зони росту на
рентгенограмі відповідають тримісячному віку.
1. Про яке захворювання слід думати?
2. Яке обстеження дозволить поставити остаточний діагноз?
3. Яке лікування слід призначити?
Відповідь:
1. Гіпотиреоз
2. Визначення рівнів Т3,Т4, ТТГ в крові
3. Ь-тироксин

2. У дитини 12 років впродовж останнього року поступово з‘явились наступні симптоми: плаксивість,
поганий сон, змінився почерк. Скаржиться на болі в ділянці серця. При огляді: тахікардія (120 уд.на хв.),
АТ 130/60 мм.рт.ст, виражена пітливість, збільшена щитоподібна.
1. Який Ваш діагноз?
2. Які обстеження необхідні?
3. Лікування
Відповідь:
1. Дифузний токсичний зоб
2. Визначення рівня гормонів (Т3, Т4, ТТГ); УЗД щитоподібної залози, сканування щитоподібної
залози з радіоактивним йодом, титр аутоантитіл до ЩЗ;
Патогенетично - тиреостатична, симптоматично - седативна, антиаритмічна, гіпотензивна.

60
Тема 7. Хвороби гіпоталамо-гіпофізарної системи та статевих залоз у дітей.
Актуальність теми: з ураженням гіпоталамо-гіпофізарної системи пов‘язують розвиток цілого ряду
захворювань. Дуже часто патологічні стани неясної етіології та патогенезу /діенцефольний синдром,
пубертатне виснаження, генералізовані ліподистрофії, синдром Олбрайта-Брайцева, синдром
Лоренса-Муна-Бідля, окремі форми передчасного статевого дозрівання, обумовлені саме порушення
взаєморегуляції гіпоталамуса та гіпофіза. Виходячи з вищевказаного, стає очевидним необхідність знань
щодо фізіологічної ролі гормонів гіпоталамуса і гіпофіза, їх впливу на функцію інших ендокринних
органів.
Зміст теми
ГІПОПІТУЇТАРИЗМ
Визначення: Часткова або повна недостатність секреції гормонів гіпофізу Класифікація:
- Пангіпопітуїтаризм - недостатність секреції всіх гормонів гіпофізу;
- Парціальний - недостатність секреції декількох гормонів гіпофізу^
- Селективний (ізольований) - недостатність секреції одного гормону гіпофізу.
Етіологія
1. Захворювання гіпофіза
- Патологія судин (інфаркт гіпофіза, аневризма внутрішньої сонної артерії, ангіопатія)
- Інфекції
- Гранульоматози (гістіоцитоз Х, туберкульоз, саркоїдоз)
- Автоімунний лімфоцитарний гіпофізит
- Опромінення голови
- Гемохроматоз
- Пухлини (селярні, сураселярні, пінеаломи)
- Краніофарінгіома (найбільш часто)
- Гермінома
- Гліома/астроцитома
- Аденома гіпофіза (рідко, переважно у підлітків)
- Гіпоплазія чи аплазія гіпофіза
- Генетичні (аненцефалія, відсутність закладки гіпофізу, ін.) або ідіопатичні причини порушення
структури, або синтезу, або секреції гормонів.
2. Захворювання гіпоталамуса
- Новоутворення
- Гранульоматози
- Уроджені аномалії гіпоталамуса
- Генетичний або ідіопатичний дефіцит рилізінг гормонів
- Черепно-мозкова травма
- Опромінення голови
Діагностичні критерії:
1. Клінічні:
Анамнез
а) При пангіпопітуітаризмі: симптоматика, що обумовлена дефіцитом всіх тропних гормонів гіпофізу зі
зниженням функції відповідних ендокринних залоз;
- Астенія, адинамія , апатія
- Затримка росту і статевого розвитку
- Зниження маси тіла
- Сухість шкіри
- Атрофія м'язів
- Депігментація сосків
- Втрата аксилярного оволосіння
- Зниження секреції сальних і потових залоз
- Гіпотермія
- Брадикардія
- Гіпотонія
- Порушення статевої функції
б) При селективному чи парціальному пангіпопітуітаризмі: симптоматика, що обумовлена дефіцитом,
відповідно, одного чи декількох тропних гормонів гіпофізу зі зниженням функції відповідних ендокринних
залоз.
У разі краніофарінгіоми:
- Гіпертензіонно-гідроцефальний синдром (головний біль, нудота, блювання, ін.)
- Хіазмальний синдром (візуальні розлади)
61
- Нецукровий діабет
- Парціальний або тотальний гіпопітуїтаризм
- Затримка росту
- Психо-емоційні порушення.
Новонароджені:
- При народженні довжина і маса тіла нормальні
- Ознаки мікрогеніталізму, який у хлопчиків проявляється мікропенією
- Жовтушність шкіри
- Прояви гіпоглікемії (неспокій, блідість, тощо)
- Гіпоплазія зорового нерва, блідість його диску або ністагм можуть бути проявом гіпопітуітаризму
Діти молодшого і старшого віку
- Затримка росту, темпів росту, затримка дозрівання скелету, у т.ч. розвитку зубів
- Прибавка маси тіла пропорційна росту. Характерне помірне тулубне ожиріння
- Черепно-лицева дизморфія (нормальна окружність голови, маленьке обличчя, випукле чоло)
- Затримка початку або відсутність пубертату, мікрогеніталія
2. Параклінічні:
а) Основні:
- МРТ чи КТ головного мозку (ГМ) з дослідженням ділянки турецького сідла, при необхідності з
контрастуванням. При відсутності можливості - рентгенографія черепа в 2-х проекціях.
За умови пухлинного генезу гіпопітуітаризму на рентгенограмі черепа знаходять:
- Потоншення кісток його склепіння;
- Посилення судинного малюнку;
- Пальцеві вдавлення;
- Поглиблення ямок пахіонових грануляцій;
- Розширення каналів вен диплое;
- Потоншення і руйнування стінки турецького сідла;
- Розширення входу в турецьке сідло;
- Розходження швів кісток черепу;
УЗД органів малого тазу у дівчаток, яєчок у хлопчиків: гіпоплазія статевих залоз Рентгенографія кистей
з променево-зап'ястковими суглобами: відставання кісткового віку на 2 і більше роки
УЗД щитоподібної залози (при необхідності): гіпоплазія.
Гормональні показники, що знижені:
- АКТГ (при можливості визначення), кортизол у крові ранком або вільний кортизол у добовій сечі;
- ТТГ (може бути нормальним);
- ЛГ, ФСГ, тестостерон (у хлопчиків), естрадіол (у дівчаток) - у пубертатному віці
- Пролактин (ПРЛ);
- СТГ - базальний рівень, нічний пік, проби.
- Глюкозо-толерантний тест (1,75 г сухої глюкози/кг маси тіла, але не більше 75г )
- „плоска” цукрова крива;
- Консультація суміжних спеціалістів:
- окуліста (поля зору, очне дно). У випадку пухлинного генезу: застій та атрофія зорових нервів і
крововиливи в навколо дискових відділах сітківки; звуження полів зору
- невролога (поглиблене неврологічне обстеження)
- генетика
б) Додаткові: Стимуляційні проби
Консультація суміжних спеціалістів:
- гінеколога при потребі
- нейрохірурга при потребі
Лікування
1. Оперативне - при виявленні пухлини гіпофізу. В подальшому:
a. Спостереження нейрохірурга 1 раз в 6 місяців, ендокринолога 1 раз в 3 місяці ;
b. МРТ ГМ в динаміці: перші 2 роки після операції - 1 раз в 6 місяців, потім 1 раз на рік;
c. Замісна терапія препаратами гормонів периферичних ендокринних залоз.
2. Замісна терапія:
a. Вторинний гіпокортицизм - препарати глюкокортикоїдів (ГК) per os: преднізолон 2-4
мг/м2/добу або гідрокортизон -12-20 мг/м2/добу.
b. Соматотропна недостатність: „Гіпофізарний нанізм”
c. Вторинний гіпотиреоз: препарати L-тироксину протягом всього життя в дозі 0,1 мг/м2/добу
(чутливість різних хворих до L-тироксину суттєво відрізняється).
d. Вторинний гіпогонадизм
Дівчатка - лікування починають при досягненні кісткового віку 12-13 років:
62
- Препарати натуральних естрогенів (естрадіола валеріат) в дозі:
1- й рік лікування - 0,05 - 0,1 мкг/кг/добу;
2- й рік лікування - 0,1 - 0,2 мкг/кг/добу;
наступні роки - 0,2 - 0,3 мкг/кг/добу.
Хлопчики - лікування починають зразу після встановлення діагнозу:
- хоріонічний гонадотропін (ХГ) - 500-750 МО 2р.на тиж. №10 в/м -4 курси на рік.
При досягненні “кісткового” віку 12-13 років доза ХГ підвищується до 1000-1500 МО 2 р. на тиждень,
постійно.
Хворий повинен бути забезпеченим ідентифікаційною карткою або браслетом, які свідчили б про дане
захворювання.
ДІТИ ІЗ ЗАТРИМКОЮ РОСТУ
Низькорослість - відставання у рості на 1-2 стандартних відхилення (СВ, 5) для відповідного віку і
статі
Субнанізм - відставання у рості на 2-3 5 для відповідного віку і статі Нанізм - відставання у рості > 3 5
для відповідного віку і статі
Крім того, нанізм діагностують, якщо у пацієнта після закриття зон росту зріст у чоловіків не перевищує
130 см, у жінок - 120 см.
Класифікація причин затримки росту:
1. Сімейна низькорослість
2. Спадково-конституційна затримка росту і фізичного розвитку
3. Ендокринні розлади
- Гіпотиреоз
- Дефіцит гормону росту (гіпопітуїтаризм, ізольований дефіцит СТГ)
- Нечутливість до гормону росту - дефіцит ІПФ-І (інсуліноподібний фактор росту) (синдром Ларона)
- Надлишок глюкокортикоїдів (синдром та хвороба Іценка-Кушинга)
- Надлишок андрогенів або естрогенів (екзогенних, передчасне статеве дозрівання), вроджений
адрено-генітальний синдром
- цукровий діабет
- нецукровий діабет (внаслідок пухлини, неонатального інсульта мозку)
4. Хронічні хвороби, системні розлади, в т.ч. із залученням сполучної тканини
- ЦНС, в т.ч. мікроцефалія
- Серцево-судинна система, в т.ч. вроджені вади серця
- Система травлення (ураження печінки, ентерити, виразковий коліт, глютенова ентеропатія,
синдром мальабсорбції, тощо)
- Хронічна ниркова недостатність
- Сполучна тканина, напр., дерматоміозит
- Хронічна анемія
- Бронхіальна астма
- Хронічні інфекції
5. Генетичні синдроми:
- Хромосомні аномалії (синдром Шерешевського-Тернера, хвороба Дауна, тощо)
- Не хромосомні синдроми (синдроми Нунан, Рассела-Сільвера, Прадера-Віллі)
6. Дефекти тканин-мішеней
- внутрішньоутробна затримка росту (синдром плода алкоголіка, синдром плацентарної недостатності
тощо)
- кістково-хрящеві розлади (ахондроплазія, гіпохондроплазія тощо)
7. Порушення харчування
8. Психо-соціальна карликовість
Обстеження дітей для визначення причини затримки росту:
1. Анамнез:
- Довжина та маса тіла при народженні (можлива внутрішньоутробна затримка росту), перебіг пологів
- Визначення щорічної динаміки росту від народження до моменту огляду (дані щорічного медогляду у
школі або фіксація росту вдома)
- Настання пубертату у батьків (менархе у матері, у батька - продовження росту після закінчення школи,
до 20 років чи пізніше)
- Загальний стан здоров‘я (хронічні хвороби, погане харчування)
2. Спеціальні дослідження:
а) Обов ‘язкові
- Антропометрія з оцінкою росту, швидкості росту та маси тіла тіла за центильними кривими відповідної
статі (додаток 5).
- Зріст батьків (розрахунок кінцевого (цільового) росту)
63
Кінцевий ріст розраховується за формулою:
Для хлопців (ріст батька +ріст матері) : 2 + 6,5 см Для
дівчат (ріст батька +ріст матері) : 2 - 6,5 см
- Рентгенологічне дослідження „кісткового” віку - для визначення дефіциту осифікації: Дефіцит
осифікації - відставання „ кісткового " віку від паспортного віку
- Консультація генетика (у т.ч. визначення каріотипу і статевого хроматину). При виключенні інших
причин затримки росту (маніфестний або субклінічний гіпотиреоз, генетична патологія тощо) - обов‘язкове
дослідження статевого хроматину та каріотипу всім дівчаткам із дефіцитом росту понад 2 5, незалежно від
наявності або відсутності фенотипу синдрому Шерешевського-Тернера.
- Рівень СТГ базальний
- ТТГ, вТ4
- Дівчаткам - огляд гінеколога, УЗД матки, яєчників (синдром Шерешевського-Тернера)
- Аналіз крові на токсоплазмоз
б) Додаткові
- Електроліти крові (калій, натрій) - при необхідності
- Рівень соматомедіну С (ІПФР-І) - при можливості
- МРТ (КТ, рентгенографія) головного мозку (при необхідності)
- Рівень СТГ: базальний, спонтанний (нічний), після 2-х стимулюючих проб.
СІМЕЙНО - КОНСТИТУЦІЙНА ЗАТРИМКА РОСТУ
1. СІМЕЙНА НИЗЬКОРОСЛІСТЬ
Анамнез:
- В сімейному анамнезі є випадки низькорослості.
- Нормальний ріст і маса тіла при народженні;
Клініка:
- дефіцит росту 1-3 5;
- пропорційна затримка росту;
- щорічні темпи росту нормальні.
- настання пубертатну своєчасне
- дефіцит осифікації відсутній;
- кінцевий зріст низький
Гормональна діагностика:
- Селективний дефіцит СТГ: спонтанна секреція нормальна, але на одній із 2-х стимуляційних проб
немає адекватного підвищення СТГ
2. СПАДКОВО-КОНСТИТУЦІЙНА ЗАТРИМКА РОСТУ
Анамнез:
- в сімейному анамнезі є випадки затримки росту і статевого розвитку
- нормальний ріст і маса тіла при народженні Клініка:
- дефіцит росту і маси тіла < - 2,5 5;
- пропорційна затримка росту;
- протягом першого року життя повільні темпи росту
- у період лінійного росту (від 3-х років до пубертату) - нормальні темпи росту
- дефіцит осифікації 1-4 роки;
- затримка статевого розвитку на 2-4 роки, по типу pubertas tarda;
- час настання пубертатного „стрибка” росту затриманий
- прогноз кінцевого росту задовільний.
Гормональна діагностика:
- Соматотропна, тиреоїна і гонадотропна функції гіпофізу, як правило, нормальні або не різко
знижені.
Лікування. Проводиться амбулаторно.
- Повноцінне харчування, збагачене білками, мінералами та вітамінами.
- При виявленні дефіциту СТГ - терапія препаратами соматропіну.
- При відсутності гормону росту і у випадках, коли має місце помірна затримка росту - неспецифічні
стимулятори росту (полівітаміни, кардонат, тощо)
ГІПОФІЗАРНИЙ НАНІЗМ
Визначення: захворювання, що розвивається внаслідок первинної недостатності секреції гіпофізом
соматотропного гормону (СТГ). Дефіцит СТГ може бути ізольованим, або як прояв гіпопітуїтаризм,
пангіпопітуїтаризму, тобто у поєднанні зі зниженням або відсутністю секреції інших гормонів гіпофізу
(АКТГ - адренокортикотропний гормон, ТТГ- тиреотропний гормон, ЛГ- лютейнізуючий гормон, ФСГ-
фолікулостимулюючий гормон, ПРЛ- пролактин).
Причини:
- Пухлини гіпофіза, ЦНС, краніофарінгіома (більш, ніж у 10% дітей з краніофарінгіомою затримка
64
росту - єдиний симптом)
- Близько 15% дітей з дефіцитом СТГ мають аномалії гіпофіза, у т.ч. вроджені (ектопія, пусте або
зменшене турецьке сідло).
- Інфільтративні процеси (саркоїдоз)
- Травматичні ураження
- Токсоплазмоз
- Аутосомно-рецесивне успадкування
- Ідіопатичні форми
Критерії діагностики:
1. Клінічні:
- Анамнез: нормальний зріст і маса тіла при народженні, затримка росту діагностується з 2 років. Часто
спадковий характер затримки росту. Швидкість росту після 4-х років життя не перевищує 2-3 см на рік;
- Будова тіла пропорційна;
- Дефіцит росту переважно > 2 5;
- Помірне тулубне ожиріння;
- Пізнє прорізування і пізня зміна зубів;
- Прояви гіпогонадотропізму (крипторхізм та мікропенія при народженні).
- Коротка шия, широке обличчя, велика голова (по відношенню до тулуба);
- Волосся на голові густе, вторинне оволосіння відсутнє, не з’являється воно і в період несправжнього
пубертату;
- Розумовий розвиток нормальний або дещо знижений;
2. Параклінічні методи:
а. Обов ‘язкові
- Рентгенографія кісток китицей: дефіцит осифікації понад 2 роки („кістковий” вік відстає від
паспортного більше, ніж на 2 роки);
- МРТ головного мозку
- Низький рівень СТГ (< 7 нг/мл) у відповідь на проведення 2-х стимуляційних тестів - за умови
еутиреоїдного стану;
- Зниження рівня ТТГ, вТ4, в пубертатному періоді - також ЛГ та ФСГ;
б. Додаткові
- Зниження рівня АКТГ (при можливості), в пубертатному періоді - також ЛГ та ФСГ);
- Проведення глюкозо-толерантного тесту
- Аналіз крові на токсоплазмоз
Лікування
Основним патогенетичним методом лікування є довічна терапія людським гормоном росту. Лікування
починають відразу після встановлення діагнозу гіпофізарного нанізму. За умови своєчасно розпочатого
лікування (з перших років життя) кінцевий зріст дитини - нормальний.
За наявності дефіциту інших тропних гормонів гіпофізу - замісна терапія відповідними препаратами.
- Нормальний рівень ІПФР-І (соматомедіну С)
ІЗОЛЬОВАНА НЕДОСТАТНІСТЬ СТГ
Причини:
- Аномалії гіпофізу з дефіцитом лише СТГ (інші тропні гормони - в нормі).
- Випадіння секреції соматоліберину
- Синтез аномального СТГ
- Тип успадкування аутосомно-домінантний (тип В), аутосомно-рецесивний (тип А) Класифікація:
1. Виражений дефіцит СТГ
2. Частковий дефіцит СТГ
3. Селективний дефіцит СТГ, нейросекреторна дисфункція (порушення катехоламінової,
дофамінергічної, серотонінергічної регуляції секреції СТГ)
Критерії діагностики:
1. Клінічні:
Анамнез:
- Затримка росту - з перших місяців життя
- Клініка нагадує гіпофізарний нанізм, але не характерна зморшкуватість шкіри.
- Пропорційне зниження росту
- Ожиріння рівномірне
- Психо-моторний розвиток нормальний чи дещо затриманий.
- Пубертат спонтанний, при відсутності лікування настає на 3-5 років пізніше. У хлопчиків можливий
пубертатний стрибок росту завдяки наявності андрогенів.
- Помірна затримка статевого розвитку, але фертильність збережена.
- Часто - гіпоглікемії.
65
2. Параклінічні
а. Обов ‘язкові
- Дефіцит осифікації („кістковий вік” відстає від паспортного)
- Виражений дефіцит: знижена спонтанна секреція СТГ (чим нижче - тим гірше прогноз кінцевого
росту), стимульована секреція СТГ - нижче 7 нг/мл
- Частковий дефіцит: знижений спонтанна секреція СТГ (не так виражена), стимульована секреція СТГ
- 7-10 нг/мл
- Селективний дефіцит:
Спонтанна секреція знижена, а після стимуляції - адекватне підвищення СТГ.
- Проведення глюкозо-толерантного тесту б)
Додаткові
- Низький рівень ІПФР-І
- Аналіз крові на токсоплазмоз
Лікування:
Призначають препарати соматропіну.
Прогноз для росту гірше у хворих зі зниженою спонтанною, а не стимульованою секрецією СТГ.
ЦЕРЕБРАЛЬНИЙ НАНІЗМ
Визначення: Гіпоталамічний (церебральний нанізм) - захворювання, що характеризується затримкою
росту внаслідок дефіциту соматотропного гормону (СТГ), спричиненого зниженням секреції у
гіпоталамусі соматотропін-релізінг гормону.
Критерії діагностики
1. Клінічні:
Анамнез:
- травма в родах,
- гіпоксія плода
- низька маса тіла при народженні, яка не відповідає терміну гестації;
- відставання в фізичному розвитку має місце на першому році життя;
Клініка:
- Дефіцит росту - 1-2 5
- Часто зниження розумового розвитку аж до олігофренії різного ступеню важкості;
- Статевий розвиток, як правило, нормальний, інколи - прискорений;
- Відбувається спонтанний пубертат, іноді - з випередженням
- Можливі диспропорційна будова тіла, макро- або мікроцефалія, акромікрія, неправильний ріст зубів,
трофічні зміни шкіри і її придатків;
2. Параклінічні:
1.1. Обов ‘язкові
- Дефіцит осифікації 2-5 років;
- При рентгенографії черепа спостерігаються ознаки внутрішньочерепної гіпертензії (пальцеві
вдавлення тощо).;
- Соматотропна функція гіпофізу знижена, викид СТГ під час проведенні стимуляційних тестів < 7,0
нг/мл;
- Проведення глюкозо-толерантного тесту
- Аналіз крові на токсоплазмоз
2.1. Додаткові
- Рівень ЛГ, ФСГ, ПРЛ, як правило, нормальний;
- ІПФР-1 - знижений
Лікування
- Повноцінне харчування, збагачене білками, мінералами та вітамінами.
- Призначають препарати соматропіну в добовій дозі 0,026-0,035 мг/кг маси тіла (0,07-0,1 МО/кг) під
шкіру на ніч 6-7 разів на тиждень.
- Під контролем невропатолога призначається лікування внутрішньочерепної гіпертензії (дегідратаційна
терапія), для покращення метаболізму в мозку (ноотропні препарати, глютамінова кислота)
- Для уповільнення закриття зон росту в пубертаті, гальмування осифікації - вітамін С в великих дозах
- Неспецифічні стимулятори росту (гепатопротектори), калію оротат (легкий анаболічний препарат)
- по 2 тижня, перерви 1-2 міс, вітаміни В1, В12, глютамінова кислота
- За наявності гіпотиреозу, у т.ч. субклінічного проводиться терапія левотироксином
ГІГАНТИЗМ ТА ВИСОКОРОСЛІСТЬ
Визначення: Високорослість діагностують при перевищенні довжини тіла на 1-2 стандартні відхилення
(СВ, □) від середніх показників для даного віку та статі.
Субгігантизм діагностують при перевищенні довжини тіла на 2-3^ від середніх показників для даного віку
та статі.
66
Гігантизм діагностують при перевищенні довжини тіла >3^ від середніх показників для даного віку та статі.
Причини:
- Конституційна, сімейна високорослість.
- Ендокринні: надмірна секреція СТГ, деякі форми гіпогонадизму, передчасне статеве дозрівання у
дітей до пубертатного віку.
Генетичні захворювання, що супроводжуються високорослістю (синдроми Клайнфельтера, Марфана,
Сотоса, Карні, Пайла, тощо).
- Аденоми гіпофізу
План обстеження хворих з патологією росту:
1. Загальне клінічне обстеження:
- Оцінка зросту і темпів росту з моменту народження і до моменту обстеження - проводиться за
допомогою таблиць та перцентильних діаграм;
розрахунок приблизного очікуваного зросту за формулою: для хлопчика
= (зріст батька, см + зріст матері, см) / 2 + 6,5 см для дівчинки = (зріст
батька, см + зріст матері, см) / 2 - 6,5 см
- пропорції тіла, статевий розвиток,
- артеріальний тиск (наявність артеріальної гіпертензії)
- визначення рівня глюкози в крові натще з наступним проведенням орального глюкозотолерантного
тесту (ОГТТ) (глюкози - 1,75 г/кг маси тіла, але не більше 75 г)
- ліпідний спектр крові (холестерин, тригліцериди, Р-ліпопротеїди)
2. Сімейний анамнез, у т.ч. характеру темпів росту.
3. Рентгенограма кистей рук для визначення біологічного “кісткового” віку.
4. МРТ або комп‘ютерна томографія головного мозку. При необхідності - консультація нейрохірурга.
5. Гормональні дослідження:
- Визначення в сироватці крові рівня СТГ та інсуліноподібний фактор росту 1
- Для діагностики гіпогонадізму як причини високорослості: визначення рівня в крові ЛГ, пролактину,
тестостерону, естрадіолу - в пубертатному віці.
- Для діагностики дифузного токсичного зобу як причини високорослості: визначення рівня ТТГ, вТ 4 та
вТ3, УЗД щитоподібної залози.
6. Консультації:
- Невролога, при необхідності за рекомендацією невролога - проведення електроенцефалограми,
ЕХО-енцефалограми.
- Офтальмолога, дослідження очного дна
- Генетика для виключення генетичної патології (синдром Марфана, Клайнфельтера)
- Для дівчаток - консультація дитячого гінеколога, УЗД органів малого тазу.

Лікування.
- Симптоматична терапія при гіпогонадизмі - статеві гормони, при тиреотоксикозі - тиреостатичні
препарати, при лікворній гіпертензії - діакарб, при церебро-васкулярній патології і лікворно-венозній
дисциркуляції - ноотропні, судинні, венотоніки.
Тривалість терапії - 3-6 міс., при необхідності - довше (в залежності від причини і прогресування хвороби)
ОЖИРІННЯ
Визначення: Хронічне рецидивуюче захворювання, що проявляється надлишковим
накопиченням жирової тканини і є наслідком дисбалансу споживання і витрати енергії в осіб зі
спадкоємною схильністю або за її відсутності.
Класифікація ожиріння:
1. Первинне
а. Аліментарно-конституційне
2. Діенцефальне
a. Гіпоталамічне
b. Церебральне
c. Змішане
3. Вторинне
a. Наднирникове (синдром або хвороба Іценка-Кушинга)
b. Панкреатичне (гіперінсулінізм)
c. Гіпотиреоїдне б.
Гіпогонадне
4. Спадкові синдроми, що супроводжуються ожирінням (Прадера-Віллі, Лоуренса-Муна- Барде-Бідля,
Фреліха, Морган‘ї-Стюарта-Мореля, Бер‘єсона-Форсмана-Лемана, Альстрема, глікогеноз 1-го типу тощо)
5. Змішане
- 67
 Диференційна діагностика основних захворювань, що супроводжуються високим
ростом

Констуційна, Гіпоталамо-
Клінічні ознаки сімейна високо гіпофізарний Генетичні форми
рослість гігантизм,
акромегалія
Сімейна
Є Відсутній Може бути
високорослость

Прискорені з Прискорені з Прискорені з

Темпи росту моменту
народження народження
захворювання
У дітей пропорційна, у
підлітків - типове
Стигми
збільшення китиць та
Будова тіла Пропорційна дизембріоген
ступнів, гіпертрофія
езу
кісток обличчя

Кістковий вік Відповідає Відповідає

паспортному Відстає від паспортного паспортному

Статевий розвиток Відповідає

паспортному Відстає від паспортного Залежно від синдрому.
Неврологічна
загальномозкова Відсутня Є Залежно від синдрому.
симптоматика
КТ або МРТ головного Без патології Наявність пухлини Без патології
мозку (аденоми)

Нормальний Нормальний або Нормальний

Рівень глюкози крові натще гіперглікемія
Рівень ІПФР-1 в випадковій Нормальний Значно підвищений Нормальний
пробі крові

Нормальний Нормальний або В залежності від

Рівень пролактину в крові підвищений синдрому.

Ліпідний склад крові Нормальний Атерогенна В залежності від

дисліпопротеїдемія синдрому.
Операція, променева
Лікування Статеві гормони терапія Симптоматичне

План обстеження хворих на ожиріння:

1. Загальне клінічне обстеження:
- Визначення зросту і маси тіла, розрахунок індексу маси тіла (кг/м 2 ), (оцінка проводиться за
допомогою таблиць або перцентильних діаграм),
- окружність талії і стегон, індекс “окружність талії/окружність стегон” (ОТ/ОС),
- пропорції тіла,
- наявність стрій,
- статевий розвиток,
- артеріальний тиск (наявність артеріальної гіпертензії)
- загальні аналізи крові та сечі
- визначення глюкози в крові натще

2 Гіпоталамо-гіпофізарний гігантизм та акромегалія.

- При СТГ- секретуючій аденомі - аналоги соматостатину: октреотид (сандостатин). Термін лікування 3-6
місяців, при необхідності - довше.
- При необхідності - рентгенотерапія на область гіпофіза або гіпофізектомія.
68
- У пацієнтів з гіперсекрецією пролактина - агоністи допаміну
- ліпідний спектр крові
2. Анамнез: можлива причина прибавки маси тіла, динаміка збільшення маси тіла з народження до
моменту обстеження, сімейний анамнез (визначення спадковості по ожирінню, цукровому діабету 2 типу,
гіпертонічній хворобі, подагрі)
2. Рентгенограма кистей рук для визначення “кісткового” віку.
3. При необхідності - МРТ або комп‘ ютерна томографія головного мозку, консультація
нейрохірурга.
4. УЗД щитоподібної залози, надниркових залоз, органів черевної порожнини, дівчаткам при
необхідності - УЗД органів малого тазу.
5. Гормональні дослідження:
- Для діагностики гіпотиреозу: визначення рівня ТТГ (при його зміні - вільного Т4).
- При наявності порушення статевого дозрівання - ФСГ, ЛГ, пролактин, естрадіол, тестостерон,
обстеження згідно відповідного протоколу.
- При ознаках гіперкортицизму - обстеження згідно відповідного протоколу.
- При можливості - рівень інсуліну, лептину у крові.
- При ознаках псевдогіпопаратиреозу - кальцій, фосфор крові, паратгормон.
6. ЕКГ, при стійкому підвищенні АТ - ЕхоКГ.
7. Консультації:
- Невролога, при необхідності за рекомендацією невролога - проведення електроенцефалограми,
ЕХО-енцефалограми.
- Офтальмолога, дослідження очного дна.
- Генетика (для діагностики генетичних синдромів, що супроводжуються ожирінням)
8. Обстеження для виявлення соматичних захворювань.
Діагностика
Ожиріння діагностують при збільшенні маси тіла за рахунок жирової тканини, при перевищенні
індекса маси тіла (ІМТ) > 95 перцентилі для даного зросту, віку і статі.
Визначення ІМТ для відповідного віку і статі - див. додатки №1 і №2.
Визначенн ожиріння за індексом маси тіла (ІМТ, кг/м2):
ІМТ для відповідного віку і статі

Дефіцит маси тіла < 5-ї перцентилі

Нормальна маса тіла Від 5-ї до 85-ї перцентилі
Ризик ожиріння > 85-ї перцентилі до < 95-ї
Ожиріння >95-ї перцентилі
Діагностика типу ожиріння:
Абдомінальний (андроїдний) тип ожиріння діагностують, якщо індекс ОТ/ОС для хлопчиків > 0,9; для
дівчаток > 0,8.

Лікування: Аліментарно - конституційне ожиріння

1. Збалансований режим харчування.
2. Дозовані фізичні навантаження, ЛФК.
3. Показання до медикаментозного лікування:
- Важка ступінь ожиріння,
- Абдомінальний тип ожиріння,
- Ознаки гіперінсулінізму
- Порушення толерантності до глюкози.
Рекомендовано призначення препаратів метформіну в початковій дозі 500-750 мг на добу (250 мг 2-3 рази
на день). Курс лікування 3-6 місяців, потім проведення контрольного обстеження.
Гіпоталамічне ожиріння
1. Збалансований режим харчування,
2. Дозовані фізичні навантаження, ЛФК.
3. Дегідратаційна терапія (при ознаках лікворної гіпертензії):
4. При наявності абдомінального ожиріння, ознаках гіперінсулінізму, порушенні толерантності до
глюкози - рекомендовано призначення препаратів метформіну в початковій дозі 500-750 мг на добу (250 мг
2-3 рази на день).
5. Санація вогнищ інфекції
6. Симптоматичне лікування

69
 Диференціальна діагностика основних видів ожиріння у дітей та підлітків
Клінічні Аліментарно-
Гіпоталамічне
ознаки конституційне
Причини
Спадковість, раннє штучне
вигодовування, гіподинамія, Черепно-мозкова травма, інфекція ЦСН,
переїдання пухлини гіпоталамічних структур мозку, наркоз
Швидкість Підвищена з моменту захворювання
збільшення маси З народження, ожиріння може
тіла прогресувати у періоді пубертату з
розвитком діецефальних
порушень
Маніфестація У ранньому віці У будь-якому віці, але частіше - у періоді
захворювання пубертату
Розподіл Пропорційний Нерівномірний, переважно на животі, в області
підшкірно- VII шийного хребця, грудних залоз
жирового шару
Стан шкіри Без патологічних змін
Стрії, різного ступеня акроцианоз, ціаноз
сідниць, стегон, мармуровість шкіри, можуть
бути acne vulgaris.
Кістковий вік Відповідає паспортному віку Відповідає паспортному віку або випереджає
паспортний
Статевий Відповідає паспортному віку Різний: може відповідати паспортному віку або
випереджати його на 2 роки і
розвиток
більше. У хлопців може бути затримка
статевого розвитку. У дівчат - порушення
менструальної функції, полікістоз яйників.

АТ Нормальний Нормальний або підвищений

Апетит Підвищений Підвищений
Головний біль Відсутній Є
Лікворна Відсутні Є
гіпертензія
ПОРУШЕННЯ СТАТЕВОГО РОЗВИТКУ
Це гетерогенна група захврювань, яка характеризується порушенням статевої диференціації або відхилень
у термінах появи вторинних статевих ознак.
ЗАТРИМКА СТАТЕВОГО РОЗВИТКУ (ЗСТ)
Затримка статевого розвитку діагностується, якщо поява провідних ознак статевого дозрівання у
підлітка відстає від нормативних на 2 роки та більше (10-12 років - у дівчат, 12- 1 4 - у хлопців).
Причиною можуть бути гіпофункція статевих залоз функціонального характеру як конституційні
особливості гормональної регуляції ( синдром пізнього пубертату) або важкі соматичні захворювання
(соматогенна затримка статевого розвитку). Такі діти мають затримку фізичного розвитку, розмір геніталій
відповідає біологічному, а не паспортному віку, вторинні статеві ознаки з‘являються у віці 15-16 років.
Якщо причиною гіпофункції статевих залоз є органічне ураження гонад або структур головного
мозку, які приймають участь у регуляції їх діяльності, то діагностують гіпогонадизм.
Генетично обумовлені ушкодження гонад теж клінічно проявляються затримкою статевого
розвитку (синдром Кляйнфельтера та Шерешевського-Тернера).
ГІПОГОНАДИЗМ
Буває первинним (гіпоплазія або аплазія гонад внаслідок патогенного впливу на плід) та вторинним
(зниження гонадотропної функції гіпофіза внаслідок його безпосереднього ушкодження - інфекції,
травми).
При первинному гіпогонадизмі є гіпоплазія та порушення структури гонад, недорозвиток
зовнішніх геніталій, пізня поява, слабо виражені, або зовсім відсутні вторинні статеві ознаки. Часто
спостерігається істинна гінекомастія.
При вторинному гіпогонадизмі паралельно із ознаками затримки статевого розвитку, описаними
вище, є клінічні ознаки ураження інших ендокринних залоз, обмінні порушення, неврологічна 70
симптоматика.
Лікування. Діти із конституційною ЗСР не потребують призначення препаратів статевих гормонів.
Лікування повинно бути комплексним, поетапним:
- Повноцінне харчування
- Вітамінотерапія у віковому дозуванні - курсами (віт. Е, А, В1,В6, С)
- Препарати цинку
- При поєднанні із затримкою росту (ЗР) та наявності дефіциту маси тіла - анаболічні препрати
(калію оротат, гліцерофосфат кальцію, тощо)
- Лікувальна фізкультура
- Фізіотерапія (точковий масаж біологічно активних точок при ЗР, загальний масаж, циркулярний
душ, хвойні, морські ванни, „перлинні” тощо).
Призначення чоловічих та жіночих статевих гормонів обов‘язкове при первинному гіпогонадизмі. Це
дозволяє добитися появи вторинних статевих ознак, але репродуктивна функція залоз не відновлюється.
Вторинний гіпогонадизм успішно лікується хоріональним гонадотропіном.

ПЕРЕДЧАСНИЙ СТАТЕВИЙ РОЗВИТОК

Це поява вторинних статевих ознак за ізосексуальним типом у дівчинок раніше, ніж у 7 років, у хлопчиків -
раніше, ніж 9 років.
СПРАВЖНІЙ ПЕРЕДЧАСНИЙ СТАТЕВИЙ РОЗВИТОК: передчасний статевий розвиток, який
пов’язаний з передчасною надмірною секрецією гіпофізом гонадотропних гормонів. Розрізняють
церебральну, ідіопатичну та сімейну форми.
Діагностичні критерії у дівчат:
Клінічні: поява вторинних статевих ознак за ізосексуальним типом раніше, ніж у 7 років; збільшення
молочних залоз, естрогенізація зовнішніх статевих органів; збільшення матки і яєчників; можлива поява
менструацій, які можуть мати регулярний характер; андроген- залежні зміни шкіри (акне, активність
сальних і потових залоз). Випередження темпів росту на 2 та більше сигмальних відхилення від вікової
норми за умови неповністю закритих зон росту, або у разі, коли діагноз вперше був встановлений пізно і є
вже сформовані вторинні статеві ознаки дорослої людини та закриті зони росту - характерно відставання
темпів росту більше ніж на 2 сигмальних відхилення.
Особливості поведінки: ейфорійність, настирливість, рухове та емоційне розгальмування, недостатнє
почуття дистанції, агресивність, тощо.
Гормональна діагностика: рівні ЛГ, ФСГ - досягають пубертатного рівня і вище, але у частини хворих
можуть бути на допубертатному рівні; підвищення рівня естрадіолу крові вище вікових значень.
Діагностичні критерії у хлопців:
Клінічні: поява вторинних статевих ознак за ізосексуальним типом раніше за 9 років; об‘єм яєчок у
хлопчиків до 8 років більше, ніж 8 мл; андроген-залежні зміни шкіри (статеве оволосіння, акне, активність
сальних і потових залоз), огрубіння голосу, випередження темпів росту на 2 та більше сигмальних
відхилення від вікової норми за умови не повністю закритих зон росту, або у разі, коли діагноз вперше був
встановлений пізно і є вже сформовані вторинні статеві ознаки дорослої людини та закриті зони росту -
характерно відставання темпів росту більше ніж на 2 сигмальних відхилення. Особливості поведінки
аналогічні дівчатам.
Гормональна діагностика: пубертатний рівень тестостерону крові; рівні ЛГ, ФСГ -
досягають пубертатного рівня і вище, але у частини хворих можуть бути на допубертатному рівні.
Лікування дівчаток і хлопчиків:
Мета: пригнічення розвитку вторинних статевих ознак та зниження темпів дозрівання кісткової системи
для запобігання кінцевого низького росту.
У разі пухлинних новоутворень у ЦНС - лікування спільно із нейрохірургами.
Лише при підтвердженні діагнозу справжнього ПСР призначаються аналоги люліберину (трипторелін) -
діферелін, декапептил. Тривалість медикаментозного лікування - до початку пубертатного віку (до 9 років -
у дівчаток і 10 років - у хлопчиків). Контроль ефективності лікування - за рівнем ФСГ, ЛГ, естардіолу: на
етапі підбору дози - 1 раз на 3 міс (перші 6 міс.), надалі - 1 раз на 6 міс.

ВРОДЖЕНА ДИСФУНКЦІЯ КОРИ НАДНИРКОВИХ ЗАЛОЗ (ВДКННЗ) -

адрено-генітальний синдром ( у темі № 8)

Рекомендована література.
1. Шабалов Н.П. Детские болезни.- СПб:Питер Ком,1999, С. 823-831
2. Жуковский М.А. Детская эндокринология. /Руков. для врачей/. - 3-е изд. - М.: Медицина, 1995,
656с. ил.
3. Рапопорт Ж.Ж., Зырянова М.С. Синдромальная диагностика эндокринных заболеваний у детей. -
Красноярск: Из-во Красноярского мед. ун-та, 1990, 264с. С.48-87.
4. Эндокринология детского возраста. Учебно-метод. пособие. - Л., Из-во ЛПМИ, 1986, 90с. 71
6. Тексти лекцій
5. Протоколи МОЗ України про надання допомоги «Дитяча ендокринологія»

Матеріали для самоконтролю

Питання.
1. Порушення росту у дітей. Гіпофізарний нанізм. Причини, клініка, диференціальний діагноз.
Лікування та прогноз.
2. Ожиріння у дітей. Причини, клінічні форми.
1. Принципи комплексного лікування різних клінічних форм ожиріння у дітей. Профілактика.
2. Клініка та діагностика адрено-генітального синдрому у дітей. Лікування. Невідкладна допомога при
формі із втратою солей.
5. Порушення статевого розвитку у хлопчиків і дівчаток. Етіологія, патогенез, клініка, діагностика,
диференціальна діагностика, лікування.
6. Дифдіагностика варіантів інтерсексуалізму. Методи дослідження. Принципи лікування. Тестові
завдання
1. Основна функція гормонів задньої долі гіпофіза
A. регуляція діастолічного артеріального тиску
B. регуляція артеріального систолічного тиску
*С. вплив на реабсорбцію води в ниркових канальцях Б.
регуляція росту Е. регуляція обміну білку
2. Методика дослідження соматотропної функції гіпофіза включає:
А. Визначення маси тіла
* В. оцінку зрілості кісткової тканини
C. Визначення ТТГ
Б. визначення рівня АКТГ
Е. Ехо-КГ
3. Які обстеження необхідні пацієнту з підозрою на пубертатний базофілізм?
*А. добова екскреція з сечею 17-КС
B. вміст тироксину в крові
C. рівень К в крові Б.
рівень ЛФ в крові
4. Яка лікарська тактика при пубертатному базофілізмі?
A. антибактеріальна терапія
B. сечогінні препарати
C. гіпотензивні середники
* Б. дієтотерапія /обмеження калорійності/
Е. гормонотерапія
5. Основною причиною гіпофізарного нанізму є?
A. Недостатність продукції тиреотропного гормону
B. Недостатня продукція адренокортикотропного гормону
C. Гіперкортицизм Б.
Гіпопаратироз
*Е. Ізольований дефект біосинтезу та виділення гормона росту
6. Природжена дисфункція кори наднирників із артеріальною гіпертензією пов‘язана із:
А. Недостатністю 21-гідроксилази *В.
Недостатністю 11-гідроксилази С.
Недостатністю 17-гідроксилази Б.
Недостатністю 18-гідроксилази Е.
Недостатністю десмолази
7. На ріст та розвиток жіночих статевих органів основний вплив мають?
A. Естрогени*
B. ЛГ (лютейнізуючий гормон)
C. АКТГ
Б. СТГ Е.
ТТГ
8. Типове чоловіче оволосіння, потовщення голосових зв‘язок, розвиток зовнішніх статевих органів у
хлопчиків відбувається фізіологічно під дією якого гормону?
A. Інсуліну
B. Естрогенів
C. Адреналіну *Б.
Тестостерону Е. 72
 Тироксину
9. Хлопчик віком 3 роки поступає із скаргами батьків та швидкий ріст та збільшення
геніталій. Дитина від 4 вагітності, яка протікала з важким гестозом першої половини. Об‘єктивно: ріст
103 см ( відповідає 4-річному), маса 20 кг ( відповідає 4,5 рокам), кістковий вік ( рентгенологічно)
відповідає 13 рокам, О-подібне викривлення нижніх кінцівок. Статеві органи відповідають 4 стадії
статевого дозрівання. Внутрішні органи без відхилень від норми. Даних за пухлину наднирників
немає. Ваш діагноз?
A. Псевдогермафродитизм
B. Синдром Шерешевського-Тернера
C. Адреногенітальний синдром Б.
Істинний гермафродитизм
Е. Істинне передчасне статеве дозрівання, церебральна форма*
Ситуаційні задачі
№1. Дитині 12 років. З 2-х річного віку відстає в рості. В 3 роки кістковий вік відповідав 1,5 рокам. При
огляді відстає у фізичному розвитку, шкіра суха, жовтувата. Закрепи. Інтелект відповідає віку. Розвиток
геіталій відповідає віку 6 років, кістковий вік - 8 рокам.
1. Ваш попередній діагноз?
2. Ваша лікарська тактика?
Відповіді: 1) Церебрально-гіпофізарно нанізм.
2) Призначити соматотропін, динамічне спостереження.

№2. Дитині 8 років. Скарги на спрагу, млявість, зниження апетиту. При огляді: сухість шкіри та видимих
слизових. В аналізі сечі питома вага 1000. Маса тіла 29,2 кг, ріст 133
1. Ваш діагноз.
2. З чим слід диференціювати?
3. Ваша лікарська тактика?
Відповіді: 1) Нецукровий діабет.
Ниркова недостатність, цукровий діабет, психогенна полідипсія, первинний альдостеранізм.
2) Замісна терапія /адіурекрин/
№3. 14 років. Скарги на періодичні головні болі, надлишкову масу тіла, наявність "стрій" на шкірі стегон,
плечей, молочних залоз. Хворіє коло 1 року. Місячні нерегулярні.
1. Ваш попередній діагноз?
2. Які додаткові обстеження необхідні?
Відповіді: 1) Пубертатний базофілізм.
2) Добова екскреція із сечею 17-КС, 17-ОКС, концентрація кортизолу в крові.

Тема №8. Захворювання наднирникових залоз у дітей.

Актуальність теми: гормони наднирників є фізіологічно важливі для функціонування організму, впливають
на загальний адаптаційний синдром, перебіг інфекційних захворювань. Проблема патології наднирників є
актуальною в педіатрії, як з точки ендокринних, так і неендокринних захворювань.
Мета заняття: вивчити етіологію, патогенез, клініку захворювань кори наднирників, різних форм
недостатності або дисфункції наднирникових залоз.

Зміст теми
Вроджена дисфункція кори надниркових залоз (ВДКННЗ) (адрено-генітальний
синдром)
Визначення - група спадкових захворювань, що виникають внаслідок дефекту ферментів, які приймають
участь в утворенні гормонів надниркових залоз.
Класифікація ВДКННЗ у дітей і підлітків:
1. Форма з втратою солей
2. Гіпертонічна форма
3. Проста вірильна форма
a. Вроджена, класична
b. Періоду пубертату (некласична форма)
Обстеження при ВДКНЗ
а. Обов‘язкові 1.
Загальний огляд:
- Оцінка фізичного розвитку (зріст, маса тіла)
- Будова тіла
- Огляд зовнішніх статевих органів, визначення ступеня вірилізації
- Оцінка стадії статевого розвитку 73
- Розвиток вторинних статевих ознак, статевого оволосіння
- Дослідження артеріального тиску
2. Електроліти крові (калій, натрій, хлор)
3. Рівень глюкози крові
4. рН крові (при формі з втратою солей)
5. Рентгенографія китицей рук („кістковий” вік)
6. Генетичне дослідження для визначення статі дитини (статевий хроматин, каріотип).
7. Консультація гінеколога для дівчаток
8. УЗД органів малого тазу (пошук матки і яйників і оцінка їхнього стану в осіб з чоловічим фенотипом і
каріотипом 46ХХ).
9. УЗД надниркових залоз (оцінка їх розмірів, виключення їх пухлини)
10. Гормональні дослідження:
- У крові (в 6.00-8.00) рівень кортизолу, або екскреція із сечею вільного кортизолу
- 17-гідроксипрогестерон
- Тестостерон
- 17-КС у добовій сечі
- Проведення проби з дексаметазоном б)
Додаткові
- Рівень у крові АКТГ
- Активність реніну плазми
форма З ВТРАТОЮ СОЛЕЙ
Виникає внаслідок уродженого дефекту ферменту 21- гідроксилази, або 3Р - гідроксистероїддегідрогенази,
або 18-гідроксилази Діагностичні критерії Клінічні
- Клініка розвивається з 7-30 дня після народження
- Виражені млявість
- Виникає повторна блювота, іноді фонтаном, що не пов'язана з прийомом їжі, рідкі випорожнення
- Ексикоз, що поступово наростає
- У деяких немовлят основним проявом хвороби можуть бути зригування, відсутність прибавки маси тіла
- Шкіра землисто-сіра з мармуровим відтінком, соски пігментовані
- Виражена гіпотонія
- Новонароджені дівчинки мають ознаки внутріутробної вірилізації (за Прадером 1-5 ступеня), у
хлопчиків макрогенітосомія, пігментація зовнішніх статевих органів (ЗСО). Параклінічні:
- Виражені зміни електролітів крові (підвищення К, зниження №, зниження О)
- Підвищення 17-гідроксипрогестерону у крові
- Метаболічний ацидоз
- Гематокрит (при декомпенсації - ознаки гемоконцентрації)
- ЕКГ (ознаки гіперкалійгістії - загострені зубці Т)
- Гіпоглікемії
Лікування: проводиться пожиттєво, амбулаторно.
Покази до госпіталізації:
- Декомпенсація хвороби, в т.ч. при супутніх захворюваннях
- Проведення пластичного хірургічного лікування
1. При вираженій декомпенсації хвороби, гострій недостатності кори надниркових залоз:
- внутрішньовенно струминно гідрокортизон 10-20 мг/кг (або преднізолон 2-4 мг/кг), надалі
протягом доби, до стабілізації стану, кожні 4 год. внутрішньовенно гідрокортизон - по 2-4 мг/кг.
- Після припинення блювання вводять перорально препарати мінералокортикоїдів - флудрокортизон
(кортинеф) по 0,1-0,2 мг на добу.
- З метою регідратації призначають 5% розчин глюкози в 0,9% розчині натрію хлориду (1:1) - 50 мл/кг
протягом 1-2 год., 25 мл/кг - протягом 3-4 год., надалі, в залежності від стану хворого, - 20-25 мл/кг маси
тіла. При вираженій гіпоглікемії використовують 10% розчини глюкози.
- При значному зниженні артеріального тиску призначають допамін, який вводять на 200мл 0,9% розчині
натрію хлориду зі швидкістю 8-10 мкг/кг/хв. або 0,2% розчин норадреналіну 40-50 крап/хв., при цьому
необхідний контроль артеріального тиску кожні 510 хв.
Також призначається кокарбоксилаза 100 мкг/кг внутрішньо м’язово чи внутрішньовенно.
- При невпинному блюванні внутрішньовенно струминно вводиться 10% розчин натрію хлориду.
- Після стабілізації стану хворого дозу глюкокортикоїдів зменшують поступово, як правило, протягом 5
діб (на 1/3 дози щодоби) - до підтримуючої.
- При рН < 7,2 - можна вводити гідрокарбонат натрію.
- Протипоказані розчини, що містять калій.
2. Тривале, хронічне лікування
Глюкокортикоїди. 74
- Гідрокортизон 15-25 мг/м2 або преднізолон 3-5 мг/м2поверхні тіла, у підлітків, відповідно, до
30-40 мг/м2 та 6 мг/м2 за 3 прийоми
- Перевага надається гідрокортизону, оскільки тривало діючі препарати (дексаметазон, преднізолон)
часто викликають передозування і їх дозу більш складно підбирати.
- Еквівалентність доз глюкокортикоїдів:
1мг преднізолону =5мггідрокортизону; 1 мг дексаметазону = 10 мг преднізолону 1 мг
дексаметазону = 50 мг гідрокортизону Мінералокортикоїди (МК)
- Флудрокортизон (кортинеф).
Діти до 1 року - 0,18-0,3 мг/м2, 1-3 роки - 0,07-0,1 мг/м2 , 3-14 років - 0,025-0,05 мг/м2 ,підліткам - до 0,1- 0,2
мг/добу
Вітамін С у віковій дозі для додаткової стимуляції синтезу кортикостероїдних гормонів. Вітаміни В1, В2,
кокарбоксилаза у віковій лікувальній дозі для підтримки білкового, жирового і вуглеводного обміну (для
профілактики виникнення кетотичних гіпоглікемічних станів).
Диспансерне спостереження

Діагностичні дослідження і консультації при відсутності епізодів декомпенсації Дисп

ансер
ний
Дослідження, спеціалісти Частота нагл
яд
Ендокринолог 1 раз на 3 міс.
Оцінка фізичного і статевого розвитку 1 раз на 6 міс. Пості
Гінеколог, УЗД ОМТ* 1 раз на рік йно
Хірург За показами
Клінічний аналіз крові, сечі. 1 раз на 3 міс
Рівень глюкози крові 1 раз на 6 міс
ЕКГ 1 раз на 6 міс.
К, Ш, СІ крові 1 раз на 3 міс
Кортизол крові ранком або у добовій сечі 1 раз на 6 міс., і
17-КС сечі за необхідністю
17-ОПГ*, АРП* (при можливості) 1 раз на 6 міс.
АКТГ (при можливості) 1 раз на 6 міс.
УЗД надниркових залоз, 1 раз на рік
МРТ головного мозку, при відсутності - 1 раз на рік
рентгенограма черепа при необхідності
Рентген китицей (кістковий вік) 1 раз на рік

ОМТ - органи малого тазу, 17-ОПГ- 17-гідроксипрогестерон, АРП - активність реніну плазми.

Проста вірильна форма.

Виникає внаслідок помірного чи легкого уродженого дефекту ферменту 21-гідроксилази.
А. Класична, вроджена форма
Діагностичні критерії Клінічні.
- При народженні - невизначеність статі:
у дівчинок - ознаки вірилізації ЗСО (1-5 ступінь за Прадером), несправжній жіночий гермафродитизм;
у хлопчиків - передчасне статеве дозрівання за ізосексуальним типом: макрогенітосомія, пігментація ЗСО,
сосків, поява волосся на тулубі в андрогензалежних зонах, агресивність, статеве розгальмування
- З 2-3 років - прискорення темпів фізичного розвитку - збільшення росту більш, ніж на 7 см за рік.
Лікування:
Проводиться довічно, амбулаторно
А)Глюкокортикоїди.
Гідрокортизон 15-25 мг/м2 або преднізолон 3-5 мг/м2 поверхні тіла, у підлітків, відповідно, до 30-40 мг/м2
та 6 мг/м2 за 2-3 прийоми Б)Хірургічне лікування
Показання: у дівчинок з вірилізацією за Прадером 3-5 ст.
Проводиться в 2 етапи.
1 етап: клітеректомія і формування малих статевих губ (до 2-х років).
2 етап: інтройтопластика (з 10-12 років) - формування входу в піхву. 75
Б. Некласична форма.
Може проявитись у післянатальному чи допубертатному періодах.
Діагностичні критерії
Клінічні.
3. При народженні зовнішні статеві органи у дівчаток та хлопчиків сформовані правильно, а надалі
відбувається прискорений фізичний та передчасний статевий розвиток (відповідно, гетеро-та
ізосексуальний):
- Надмірно розвивається мускулатура, збільшується м’язова сила, прискорюється зріст, з’являється
гіпертрихоз.
- У хлопчиків настає надмірний, що не відповідає вікові, розвиток статевих органів.
- У дівчат - гіпертрофія клітора, будова тіла за чоловічим типом, знижується голос, з’являються
вугрі. Молочні залози не розвиваються, матка та яєчники атрофуються.
4. У разі маніфестації хвороби з періоду пубертату:
- У допубертатному періоді хворі розвиваються нормально, зовнішні статеві органи сформовані
відповідно статі та віку, у дівчат менструації можуть починатись своєчасно, розвиваються молочні залози.
■ У дівчат порушується менструальний цикл (гіпоменструальний синдром або виникає вторинна
аменорея), відбувається збільшення клітору, помірне звуження піхви, гіпоплазія матки, молочних залоз,
але розміри яєчників залишаються нормальними. З’являється помірний гірсутизм, численні вугрі, шкіра
стає сальною, тембр голосу при цьому не змінюється.
■ у хлопчиків - ознаки прискорення статевого розвитку і випередження кісткового віку. Лікування:
- проводиться довічно, амбулаторно
- у дівчинок - спостереження, лише при відсутності нормального менструального циклу і з метою
індукції вагітності у наступному - дексаметазон 1/8-1/2 таблетки 1 раз на ніч, іноді через день. Якщо ефекту
немає -додаткове призначення антиандрогенів (андрокур) у віковому дозуванні.
Диспансерне спостереження - довічне
Дослідження, спеціалісти Частота
Ендокринолог 1 раз на 3-6 міс.
Оцінка фізичного і статевого розвитку 1 раз на 6 міс.
Гінеколог, УЗД ОМТ* 1 раз на рік
Хірург За показами
Клінічний аналіз крові, сечі. 1 раз на 6 міс
Рівень глюкози крові 1 раз на рік
ЕКГ 1 раз на рік.
Кортизол крові або у добовій сечі 1 раз на 6 міс., при
17-КС сечі, 17-ОПГ* необхідності
АКТГ (при можливості) 1 раз на 6 міс.
УЗД надниркових залоз, 1 раз на рік
МРТ головного мозку, при відсутності - рентген черепа 1 раз на рік
Рентген китицей (кістковий вік) при необхідності 1 раз на
рік
*ОМТ - органи малого тазу, 17-ОПГ- 17-гідроксипрогестерон

Гіпертонічна форма
Виникає внаслідок уродженого дефект ферменту 11Р - гідроксилази
Діагностичні критерії
Клінічні.
- У дівчинок - ознаки значної вірилізації ЗСО (1-5 ступінь за Прадером - див. вище), несправжній
жіночий гермафродитизм;
- У хлопчиків - передчасне статеве дозрівання за ізосексуальним типом: макрогенітосомія, пігментація
ЗСО
- Артеріальна гіпертензія розвивається зазвичай після 1 року життя хворого. Важкість гіпертонії
залежить не від віку дитини, а від виразності дефекту біосинтезу гормонів кори надниркових залоз.
- Характерні зміни очного дна, нирок, серця, на ЕКГ як ускладнення гіпертонії.
- Прискорення фізичного розвитку, маскулінізація будови тіла
Лікування: проводиться довічно, амбулаторно
A) Глюкокортикоїди.
Преднізолон 3-5 мг/м2 поверхні тіла, у підлітків 6 мг/м2 за 3 прийоми
Б)Мінералокортикоїди 76
Покази для їх призначення:
- Підвищення АРП плазми
- Гіпонатріемія, гіперкаліємія
Флудрокортизон 0,025-0,05 мг/м2 поверхні тіла за 1 прийом
B) Гіпотензивні препарати. Підбор комбінації - індівідуально.
Диспансерне спостереження - довічне:
При відсутності епізодів декомпенсації:
- Ендокринолог - 1 раз на 3 міс.
- Оцінка фізичного і статевого розвитку - 1 раз 6 міс.
- Гінеколог, УЗД ОМТ - 1 раз на рік
- Клінічний аналіз крові, сечі, - 1 раз на 3 міс.
- Рівень глюкози крові - 1 раз на 6 міс.
- ЕКГ - 1 раз на 6 міс.
- К, №, СІ крові - 1 раз на 6 міс
- Кортизол крові або у добовій сечі - 1 раз на 6 міс., по потребі
- 17-КС сечі - 1 раз на 6 міс.
- 11-дезоксикортизол в крові, АРП - 1 раз на 6 міс.
- УЗД надниркових залоз - 1 раз на рік
- Рентген китицей (кістковий вік) - 1 раз на рік

Хронічна недостатність надниркових залоз

Визначення: Хронічна недостатність надниркових залоз (ХННЗ) - ендокринне
захворювання, обумовлене недостатньою секрецією гормонів кори надниркових залоз внаслідок
порушення функціонування одного або декількох ланок гіпоталамо-гіпофизарно- надниркової системи.
Синонім - хвороба Аддісона Класифікація ННЗ:
1. За рівнем поразки:
1) Первинна
2) вторинна;
3) третинна.
2. За ступенем важкості :
1) легка;
2) середнього ступеня важкості;
3) важка.
3. За станом компенсації:
1) компенсована;
2) субкомпенсована;
3) декомпенсована.
4. За виразністю клінічних проявів:
1) явна;
2) латентна.
Первинна ХННЗ (хвороба Аддісона) розвивається внаслідок зменшення продукції гормонів кори
надниркових залоз (НЗ) у результаті деструктивних процесів у останніх.
Вторинна ХННЗ розвивається внаслідок зниження, чи відсутності секреції кортикотропіну (АКТГ)
гіпофізом.
Третинна ХННЗ розвивається внаслідок зменшення секреції кортиколіберину в гіпоталамусі Критерії
діагностики:
1. Клінічні
- Анамнез
- Астенія - виражена загальна і м'язова слабість, аж до адінамії .
- Гіперпігментація шкіри і слизових, особливо в місцях тертя одягу, у природних складках шкіри (лише
при первинній ХННЗ).
- Шлунково-кишкові розлади: втрата апетиту, нудота, блювота, іноді проноси.
- Втрата маси тіла в зв'язку зі зниженням апетиту, порушенням усмоктування в кишечнику,
дегідратацією.
- Гіпоглікемічні стани.
- Порушення функції ЦНС: зниження розумової діяльності, пам'яті, апатія, дратівливість, депресія.
- Іноді є ніктурія.
- Затримка фізичного і статевого розвитку
- Випадіння волосся на лобку та під пахвами (відсутність секреції андрогенів НЗ)
- Гіпотонія, що призводить до непритомностей, запаморочення 77
- У дітей з уродженим гіпокортицізмом симптоми розвиваються відразу після пологів: зригування,
блювота, сонливість, анорексія, дегідратація, колапс.
2. Параклінічні:
а) Обов‘язкові
- Гіпонатріемія
- Гіперкаліемія
- Гіпохлоремія
- Метаболічний ацидоз
- Плоска цукрова крива, гіпоглікемії
- Зниження рівня кортизолу в крові в 6.00-8.00 ранку, або екскреції кортизолу у добовій сечі (за 24 години
до обстеження слід відмінити прийом глюкокортикоїдів)
- Зниження екскреції 17-КС та 17-ОКС у добовій сечі
- При вторинній і третинній ННЗ зниження рівня в крові: о ТТГ,
вТ4
о СТГ (базального і стимульованого) о ФСГ,
ЛГ, пролактину
- УЗД надниркових залоз: зменшення розмірів НЗ (частіше обох)
- Рентгенографія черепа в бічній проекції (при необхідності - МРТ або КТ головного мозку)
- Рентген кистей рук при затримці росту (відставання „кісткового” віку)
- ЕКГ: ознаки гіперкаліемії, гіпоксії серцевого м'яза
Консультація суміжних спеціалістів:
- Невролога (поглиблене неврологічне обстеження);
- Окуліста (остеження полів зору, очного дна)
- При необхідності - нейрохірурга.
б) Додаткові
- Збільшення активності реніну плазми;
- Рівень АКТГ у плазмі крові: підвищений - при первинній ХННЗ, знижений - при вторинній і третинній
ННЗ
- Проведення діагностичних тестів:
Диференційний діагноз первинної та вторинної ХНН
Показники Первинна ХНН Вторинна ХНН
Артеріальний тиск Ф Ф
Маса тіла Ф Ф
Електроліти крові Ф К, ф N Норма
Гіперпігментація шкіри і слизових Є Немає
Гіпотиреоз Рідко (ТТГф) Є (ТТГ Ф)
Гіпогонадизм Рідко(ФСГ,ЛГ ф) Є (ФСГ, ЛГ Ф)
СТГ N Ф
Рівень АКТГ крові ф Ф
Кортизол крові (у 6.00-8.00) Ф Ф
Екскреція кортизолу (або 17-ОКС) з Ф Ф
добовою сечею
Мінералокортикоідна
є Немає
недостатність
Лікування ХННЗ
Проводиться довічно, амбулаторно при відсутності епізодів декомпенсації:
1. Этютропне:
- Медикаментозне (терапія туберкульозу, сепсису, грибкових захворювань)
- Променеве (пухлини гіпофіза, гіпоталамуса)
- Хірургічне (видалення пухлини, аневризми та ін.)
2. Патогенетичне
А) Глюкокортикоїди (ГК).
Початкова доза (вперше діагностована хвороба, декомпенсація) гідрокортизону - 50-75 мг/м2 або 1-2 мг/кг
в/в або в/м, далі - 50-75 мг/м2/добу за 4 прийоми (або преднізолон 10-15 мг/м2/добу або дексаметазон 1-1,5
мг/м2/добу).
Пітримуюча доза гідрокортизону - 7-20 мг/м2/добу (або преднізолон 2,5-5 мг/м2) за 2-3 прийоми.
Б) Мінералокортикоіди - призначають при наявності мінералокортикоїдної недостатності. Флудрокортизон 78
в середній дозі - 0,05 - 0,2 мг/добу за 1 або 2 прийоми.
3. Симптоматичне
Дієта.
Загальна калорійності їжі при ХННЗ - на 20-25% вище звичайної для даного віку. Збільшення кількості
білка (1,5-2 г/кг), жирів (краще рослинних), вуглеводів, що легко засвоюються (через схильність до
гіпоглікемії).
Прийом їжі частий для запобігання гіпоглікемії.
- Анаболічни стероїди курсами 3-4 рази в рік (під контролем кісткового віку):
- Вітаміни (можливо у складі комплексних полівітамінних препаратів):
Диспансерне спостереження - пожиттєве
Ендокринолог 1 раз на 2-3 міс
Оцінка фізичного і статевого розвитку Частота
1 раз на 6 міс.
АТ
Окуліст, невролог, гінеколог 1 раз на 2-3 міс. і при
Клінічний аналіз крові і сечі погіршенні стану
Глюкоза крові 1 раз на рік
ОГТТ* 2-3 рази на рік
К, №, СІ крові (при первинній ХННЗ) 2-3 рази на рік
Ліпідний профіль, сечовина, креатинін, білки крові 1 раз на рік і при
АКТГ (при можливості) погіршенні стану
1 раз на рік і при
Вільний кортизол в добовій сечі або у крові ранком погіршенні стану
11 ОКС, 17ОКС (при можливості), 17КС 1 раз на рік

АРП *(при можливості) 1 раз на рік і при

ЕКГ погіршенні стану
УЗД надниркових залоз 1 раз на рік і при
погіршенні
Рентген китицей(кістковий вік) 1 раз на рік
1 раз на рік і при
погіршенні стану
1 раз на рік
*ОГТТ - оральний глюкозо-толерантний тест, *АРП - Активність реніну плазми
Матеріали для самоконтролю
Тести
1. Гіперпігментація при хворобі Аддісона пов"язана з?
*а) підвищеною концентрацією меланостимулючого гормону
*б) посилена продукція АКТГ
в) підвищеною продукцією тироїдних гормонів
2. Для хвороби Аддісона характерними змінами є?
* а) гіпоглікемія
* б) гіперкаліємія
в) гіперкальціємія
г) гіпофосфатемія
3. Гіперпігментація шкіри є ознакою
* а) первинної недостатності кори наднирників
б) вторинної недостатності кори наднирників
в) меланодермії
4. Який вплив норадреналіну на вуглеводневий обмін?
а) стимулює
б) пригнічує *в) не
впливає
5. Під дією адреналіну
* а) посилюється печінковий глікогеноліз
* б) підвищується використання кисню тканинами
* в) збуджується ЦНС 79
6. Функція наднирникових залоз регулюється?
*а) кортикотропіном
б) кортизолом
в) СТГ

Ситуаційні задачі
Задача № 1. У 3-х місячної дитини з народження спостерігаються зригування, іноді блювання,
зневодження. На масі набирає погано. Відмічено явища вірилізації.
1. Який Ваш діагноз?
2. Ваша лікарська тактика?
Відповідь:
1. Адреногенітальний синдром.
2. Преднізолон, регідратація.
Задача № 2. У дитини 2-х місячного віку в процесі лікування сепсису раптово знизився АТ 30/0 мм рт.ст. На
ЕКГ зниження вольтажу всіх зубців.
1. Про яке ускладнення слід думати?
2. Як вивести дитину з цього стану?
Відповідь:
1. Гостра наднирникова недостатність.
2. Гідрокортизон.

Рекомендована література:
1. Жуковский М.А. "Детская эндокринология".-М.:Медицина, 1995. с.262-366.
2. Шабалов Н.П. "Детские болеззни".-С-Пб.:Питер, 1999. с.848-856.
3. Протоколи МОЗ України надання допомоги дітям «Дитяча ендокринологія»
4. Тексти лекцій

80