МІНСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

імені О.О. БОГОМОЛЬЦЯ

„Затверджено”
на методичній нараді
кафедри педіатрії № 2

Завідувач кафедри
член-кор. НАМН України
професор Волосовець О.П.
„____”_______________ 2020 р.

МЕТОДИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ
ДЛЯ СТУДЕНТІВ

Навчальна дисципліна Педіатрія

Модуль № Неонатологія
Змістовний модуль №
Тема заняття Диференційний діагноз жовтяниць
Курс 6
Факультет ІІ медичний

Київ 2020
1. Конкретні цілі:
 - Визначати етіологічні та патогенетичні чинники жовтяниці
новонародженого;
- Класифікувати типи патологічної жовтяниці новонародженого;
- Складати план обстеження при виявленні гіпербілірубінемії у
новонародженого та аналізувати дані лабораторних та інструментальних
обстежень;
- Демонструвати володіння принципами консервативного лікування,
реабілітації і профілактики патологічної жовтяниці новонародженого;
- Визначати показання до проведення операції замінного переливання
крові;
- Здійснювати прогноз життя при патологічній жовтяниці
новонародженого;
- Демонструвати володіння морально-деонтологічними принципами
медичного фахівця та принципами фахової субординації в неонатології.

2. Базовий рівень підготовки.

Назви попередніх
Отримані навички
дисциплін
Біохімія Нормальні біохімічні показники.
Нормальна Мебалізм білірубіну в нормі та при патології.
та патофізіологія
Фармакологія Фармакологічні особливості препаратів, що
використовуються для лікування гіпербілірубінеміії.
Пропедевтика Фізіологічна жовтяниця новонароджених.
дитячих хвороб
Педіатрія Гемолітична хвороба новонародженого.

3. Організація змісту навчального матеріалу.

Визначення поняття та актуальність теми:

Відповідно до сучасних уявлень, неонатальна жовтяниця (НЖ)
(жовтяниця новонароджених) – це поява видимого жовтого забарвлення
шкіри, склер та / або слизових оболонок дитини внаслідок підвищення рівня
білірубіну в крові новонародженого.
Частота НЖ дуже висока і має деякі расові відмінності. У європейській
популяції неонатальна жовтяниця зустрічається у 50-60% доношених і 80-
90% недоношених дітей на 1-му тижні життя. Найчастіше відзначається
фізіологічна жовтяниця, на частку якої припадає до 60-70% усіх жовтяниць.
При грудному вигодовуванні 10% дітей залишаються жовтяничними до
місячного віку. У 4,5-6,2% доношених новонароджених вміст білірубіну у
сироватці крові перевищує припустимі показникі.

2
 За останні десятиліття істотно змінювалися погляди на тактику ведення
дітей з НЖ, тому часто можна зустріти розбіжності в поглядах на цю
проблему у практичних лікарів-неонатологів. Метою заняття є аналіз
основних питань диференціальної діагностики і тактики ведення з позицій
доказової медицини.
В Україні тактика ведення неонатальних жовтяниць закріплена в Наказі
МОЗ України від 27.04.2006 № 255 «Про затвердження клінічного
протоколу надання неонатологічної допомоги дітям «Жовтяниця
новонароджених».
Для візуальної оцінки ступеня желтушности шкірних покривів Наказом
МОЗ України рекомендується використовувати модифіковану шкалу
Крамера.

Чинники фізіологічної гіпербілірубінемії новонароджених:

1. Прискорений розпад еритроцитів, які містять HbF: тривалість життя
еритроцитів у новонароджених менша, ніж у дорослих, і складає 70-90 днів.
2. Висока активність гемоксигенази.
3. Дефіцит лігандину, який забезпечує зв”язування білірубіну у
цитоплазмі гепатоциту.
4. Знижена активність УДФ-глюкуронілтрансферази і УДФ-
глюкозодегідрогенази. Як правило, активність ферментної системи
трансферази глюкуронової кислоти у печінці сягає зрілості до кінця 2-го
тижня життя і з цього періоду в здорових дітей обмін білірубіну, його
кон”югація і екскреція стають стабільними.
5. Стерильний стан кишечника. При цьому білірубінглюкуроніди, які
поступають з жовчю в кишечник, не піддаються подальшим перетворенням
в стеркобіліноген (у дітей старшого віку це здійснює мікрофлора
кишечника) і білірубін знову надходить у судинне русло.
3
 Жовтяниця у новонароджених проявляється при концентрації
білірубіну 50-70 мкмоль/л, а у дорослих – при величинах, менших удвічі. Це
свідчить про те, що тканини новонароджених слабо зв”язують білірубін і не
можуть його депонувати. Припускають, що тимчасовим депо для надлишку
білірубіну є печінка і жовчні протоки, до 8-10-го дня життя у
новонароджених є ознаки холестазу.

Основні етапи диференційної діагностики

неонатальних жовтяниць
І. Диференційна діагностика фізіологічної та патологічної жовтяниці.
Критерії фізіологічної жовтяниці:
• З’являється на 2-3 добу життя (не раніше 36 годин).
• Не переходить нижче пупкової лінії (зони 1-2 за шкалою Крамера).
• Максимальна вираженість на 3-4 добу життя.
• Триває не більше 10-14 діб.
• Рівень пуповинного білірубіну складає в середньому 25-35 мкмоль/л
(не більше 50 мкмоль/л).
• Рівень білірубіну на 3-4 добу життя – не більше 205 мкмоль/л.
• Швидкість приросту білірубіну не перевищує 85 мкмоль/л.добу
(погодинний – в середньому 1,7-2,6 мкмоль/л, не більше 5 мкмоль/л).
• Білірубін представлений переважно непрямою фракцією (прямий не
більше 25-35 мкмоль/л).

ІІ. Визначення типу патологічної жовтяниці.

Критерії «небезпечної» жовтяниці (ВООЗ)

Вік дитини (годин) Локалізація жовтяниці

24 Будь-яка
24-48 Кінцівки
Більше 48 Ступні, п’ясти рук

Види патологічних жовтяниць за часом прояву:

- ранні (виникає в перші 36 годин життя дитини);

- пролонговані (затяжні) - зберігаються довше 14-го дня життя у

доношених і 21-го – у недоношених без чіткої тенденції до зниження;

- пізні жовтяниці, які з'являються після 7-го дня життя.

4
 Класифікація неонатальних жовтяниць

І. Жовтяниця, пов’язана з підвищеним утворенням білірубіну.

1) Гемолітична,
2) Негемолітична.
ІІ. Жовтяниця, пов’язана зі зниженою кон'югацією білірубіну.
III. Жовтяниця, пов’язана зі зниженою екскрецією білірубіну
(холестазом).
1) Гепатоцелюлярна,
2) Синдром згущення жовчі,
3) Обструкція відтоку жовчі.

Діагностичні критерії гемолітичних жовтяниць:

- Непряма гіпербілірубінемія.
- Анемія.
- Ретикулоцитоз (більше 8% при народженні, більше 5% у перші 2-3
дні, більше 2% протягом першого тижня).
- Підвищення рівню карбоксигемоглобіна.
- Гепатоспленомегалія.
- Жовтяниця має лимонний відтінок.
- Переважно рання форма.

Діагносточні критерії кон’югаційних жовтяниць:

- Непряма гіпербілірубінемія.
- Відсутністя анемія та ретикулоцитоз.
- Відсутня гепатоспленомегалія.
- Жовтяниця має апельсиновий відтінок.
- Переважно пролонгована форма.

Діагностичні критерії холестатичних жовтяниць:

- Підвищення в сироватці крові вмісту прямого білірубіну більше 15%.
- Гепатомегалія або гепатоспленомегалія.
- Геморагічний синдром.
- Знебарвлення фекальних мас.
- Наявність темної сечі.
- Підвищення у сироватці крові показників лужної фосфатази,
холестерину, гама- глутамінтрансферази, жовчних кислот, АлАТ, АсАТ.
- Зеленуватий або «брудний» зеленуватий (при гепатитах) відтінок
шкіри.
- Переважно пізня форма.

5
 ІІІ. Нозологічна диференційна діагностика неонатальних
жовтяниць.

Причини гемолітичних жовтяниць у новонароджених:

1) гемолітична хвороба новонароджених,
2) спадкові гемолітичні жовтяниці (зумовлені патологією мембран
еритроцитів, ферментів еритроцитів, гемоглобінопатією),
3) інфекція (сепсис).

Рекомендовані дослідження:
1) Група крові та резус-належність матері та дитини.
2) Проба Кумбса.
3) Морфологія еритроцитів.
4) Осмотична резистентність еритроцитів.
5) Активність Г6ФД в еритроцитах (норма 3,6 ОД).
6) Аналіз спадкового анамнезу (група ризику для дефіциту Г6ФД -
новонароджені Середземномор'я, Близького Сходу, Африки,
Південно-Східної Азії).
7) Мікробіологічні дослідження.
8) Скринінг TORCH-інфекції.

Причини негемолітичних жовтяниць:

1)Крововиливи (кефалогематома, масивні екхімози, прихована
кровотеча).
2)Поліцитемічний синдром ( гемоглобін при народженні – більше 220
г/л, гематокрит – більше 0,65-0,7) при фето-фетальній трансфузії, ЗВУР.
3) Ентерогепатична циркуляція (пилоростеноз, хвороба Гіршпрунга, у
дітей при грудному вигодовуванні).

«Жовтяниця грудного вигодовування» – виникає при грудному

вигодовуванні протягом першого тижня життя. Це більш імовірно,
зумовлено недостатньою кількістю молока у матері.
«Жовтяниця грудного молока» – може з'явитися у деяких здорових
дітей на грудному вигодовуванні після 7-го дня життя, досягає свого піку
протягом 2-х і 3-х тижнів, може зберігатися помірно вираженою до 12
тижнів. Причина виникнення:підвищений рівень ферменту β -
глюкоронідази в грудному молоці, який руйнує кон’югований білірубін та
підвищує реабсорбцію білірубіну з кишечника.

Причини кон’югіційних жовтяниць у новонароджених:

1) Недоношеність.
2) Спадкові захворювання (синдром Криглер-Найяра І та ІІ типу,
синдром Жильбера).
3) Вроджений гіпотиреоз.

6
 4) Цукровий діабет у матері.
5) Медикаментозні ( при надходженні від матері під час пологів, або
через грудне молоко, або в результаті безпосереднього лікування
дитини лікарських препаратів, що конкурують із білірубіном за
глюкуронілтрансферазу. В основному це застосування для
пологостимуляції та в післяпологовому періоді окситоцину, який
впливає на плід при введенні його матері, а також виділяється з
молоком, оскільки циркулює в організмі від декількох днів до
декількох тижнів. До лікарських препаратів, що можуть зв'язуватися з
глюкуроновою кислотою, належать саліцилати, сульфаніламіди,
цефалоспорини та інші.

Причини холестазу у новонароджених:

1) Патологічні стани, які супроводжуються розвитком гіпоксії або
ішемії гепатобіліарної системи, стійкою гіпоглікемією,
метаболічним ацидозом та серцево-судинною недостатністю.
2) Інфекції (сепсис, гепатит В, сифіліс, цитомегалія, краснуха і
токсоплазмоз).
3) Ідіопатичний неонатальной гепатит.
4) Синдром згущення жовчи у дітей з гемолітичною хворобою
новонароджених.
5) Гепатотоксичні препарати, до яких відносять деякі антибіотики
(тетрациклін, еритроміцин, лінкоміцин, новобіоцин, клавуланова
кислота, ампіцилін, левоміцетин, гентаміцин, цефалоспорини 1
покоління, тієнам), сечогінні (лазикс), нестероїдні протизапальні
препарати (індометацин), сульфаніламідні препарати,
антиконвульсанти, нейролептики.
6) Тривале повне парентерального харчування (більше 2 тижнів).
7) Недоношеність та ЗВУР, внаслідок анатомічної незрілості та
звуження жовчовивідних шляхів.
8) Вроджені метаболічні розлади (галактоземія, тирозинемія,
непереносимість фруктози, дефіцит альфа-1 антитрипсину).
9) Природжені вади розвитку біліарної системи
10) Прогресуючий сімейний холестаз (хвороба та синдром Байлера,
синдром Мак-Елфреша, синдром Алажилля, синдром Аагенеса).
11) Ендокринні захворювання (гіпопітуїтаризм, гіпотиреоз).
12) Хромосомні захворювання (трисомія 13, 18 та 21 пари).
Причини позапечінкового холестазу (обструкції жовчних проток до
впадіння у дванадцятипалу кишку):
1) Атрезія позапечінкових жовчних протоків.
2) Кіста спільного жовчного протоку.
3) Гіперплазія жовчних проток.
4) Розрив жовчної протоки.
5) Неонатальний склерозуючий холангит

7
 Рекомендовані дослідження і консультації:
1) Дослідження крові: ЗБС крові та рівень кон’югованого
білірубіну; загальний аналіз крові; печінкові проби (АЛТ, АСТ,
ГГТ); рівень альбуміну в крові; коагулограма; рівень глюкози
крові; функція щитовидної залози (Т3, Т4, ТТГ); рівень альфа-
1-антитрипсину; HbsAg.
2) Мікробіологічне дослідження крові з визначенням
чутливості до антибіотиків.
3) ПЛР.
4) Дослідження сечі (галактоза, фруктоза, тирозин).
5) УЗД ( діагностика кісти спільного жовчного протоку, жовчних
каменів, пухлини),
6) Сцинтіграфія з диізоприлимодиоцтовою кислотою ( при атрезії
спостерігається інтенсивне захоплення радіоізотопного
препарату та відсутність екскреції в кишечник, при гепатиті –
уповільнене захоплення та наявність екскреції в кишечник).
7) Біопсія печінки (проліферація внутришньопечинкових жовчних
проток, жовчні пробки, фіброз або цироз – при атрезії, при
гепатиті – ознаки запалення паренхими).

Білірубінова енцефалопатія

Чинники ризику розвитку білірубінової енцефалопатії:

1) Підвищення рівня вільного білірубіну за рахунок збільшення
співвідношення білірубін/альбумін, гіпоальбумінемії, витіснення
білірубіну із зв’язку з альбуміном (цефтриаксон, сульфаніламіди,
нестероїдні протизапальні тощо).
2) Підвищення проникності гематоенцефалічного бар’єру (при
асфіксії, респіраторному дистрес-синдромі, сепсисі, судомах,
введенні гіперосмолярних розчинів тощо).
3) Рівень ОБС більше 340 мкмоль/л (при терміні гестації 37 і більше
тижнів) та погодинний приріст ОБС, що перевищує 8,5 мкмоль/л.

Прояви гострої білірубінової енцефалопатії:

1) Початкові клінічні ознаки включають: загальмованість або
навпаки збудливість, сонливість, в’ялість, пригнічення смоктального
рефлексу, гіпотонію та апное.
2) У більш пізньому періоді хвороби у дитини виявляються
наступні симптоми: підвищена дратівливість, м’язова гіпертонія,
крик високої тональності, можливе підвищення температури.
3) На незворотних стадіях: опістотонус, судоми, апное, монотонний
пронизливий крик, глибокий ступор або кома.

8
 Розлади, характерні для пізньої стадіі білірубінової енцефалопатії:
1) Рухові: церебральний параліч із хореоатетозом.
2) Нейросенсорна глухота.
3) Окорухові розлади: параліч погляду вгору.
4) Дисплазія зубної емалі.
5) Олігофренія та когнітивні розлади.

ЛІКУВАННЯ НЕОНАТАЛЬНОЇ ГІПЕРБІЛІРУБІНЕМІЇ

• Фототерапія
• Замінне переливання крові
• ВВІГ (введення внутрішньовенного імуноглобуліну (IVIG) 500 мг/кг
кожні 4 години)
• Забезпечення адекватної гідратації (вигодовування).
• Лікування основного захворювання, яке може викликати клінічні
прояви жовтяниці.
• Хірургічне втручання при атрезії жовчних проток.
• Медикаментозна терапія холестатичних жовтяниць

Фототерапія

Наказ МОЗ України від 27.04.2006 р. № 255 рекомендує починати

фототерапію у доношеної новонародженого без ознак гемолітичної
хвороби при рівні ОБС більше 370 мкмоль / л, а ЗПК - при ОБС більше 510
мкмоль/л.
Згідно клінічних рекомендацій Великобританії, фототерапію у
новонародженого в терміні гестації 38 тижнів і більше слід починати при
рівні ОБС більше 350 мкмоль/л, а ЗПК – при ОБС більше 450 мкмоль/л.
За рекомендаціями США фототерапію у новонародженого без
факторів ризику в терміні гестації 38 тижнів і більше слід починати при
рівні ОБС, що перевищує 359 мкмоль/л.

Механізм дії фототерапії:

- Молекули білірубіну максимально поглинають світло в блакитному
діапазоні (420-470 нм).
- При поглинанні фотонної енергії молекули білірубіну переходять у
збуджений стан з наступною фотоізомерізацією та фотоокисленням.
- Білірубін видаляється з організму переважно за рахунок
фотоізомерізації, яка відбувається шляхом зміни конфігурації молекул
(утворення 4Z,15Е та інших фотоізомерів) та шляхом структурної
ізомерізації (утворення люмірубіну).

9
 Правила проведення фототерапії:
 Проводити безперервно, крім періодів годування дитини.
 Лампа для проведення фототерапії встановлюється якомога ближче
до дитини згідно інструкції виробника.
 Дитина повинна бути повністю роздягненою.
 Під час проведення фототерапії очі захищають окулярами або
світлонепроникною пов'язкою.
 При використанні одного джерела світла доцільно міняти положення
тіла дитини, щоб опромінювалася максимальна поверхню тіла.
 Доцільно підвищити обсяг введеної рідини та/або молока на 10% від
обсягу добової потреби, або на 0,5-1,0 мл/кг/год.

Ускладнення, пов'язані з фототерапією:

1) еритематозний макулярний висип, пурпурний висип, пов'язаний з
транзиторною порфіринемією,
2) перегрівання,
3) зневоднення (підвищена втрата втрат води, діарея),
4) синдромом бронзової дитини (зумовлений високою концентрацією
люмірубіну).

Замінне переливання крові

Показання до замінного переливання крові у доношених новонароджених з

ГХН (відповідно до наказу МОЗ України № 255 від 27.04.2006 р.)

Фактори Показники
Рівень загального білірубіну в пуповинній крові > 80 мкмоль/л
Погодинний приріст білірубіну (за умови
фототерапії, що проводиться):
- несумісність за Rh-фактором ≥ 7 мкмоль/л
- несумісність за системою АВО ≥ 10 мкмоль/л
Критичний рівень білірубіну 1 доба – 200 мкмоль/л
2 доба – 270 мкмоль/л
3 доба і далі – 342 мкмоль/л
Анемія на першу добу (незалежно від рівня Hb<100 г/л, Ht<35%
білірубіну)
Співвідношення рівнів загального білірубіну 6,8-12,2 (в залежності від
сироватки (мкмоль/л) та альбуміну (г/л) маси тіла)

10
 Яку донорську кров використовують при ГХН:
 При резус-конфлікті застосовують еритроцитарну масу або відмиті
еритроцити одногрупні з кров’ю дитини, резус-негативні та плазму АВ(ІV)
у співвідношенні 2:1.
 При АВ0-несумісності необхідна еритроцитарна маса або відмиті
еритроцити 0(1) групи та плазму АВ(IV) групи у співвідношенні 2:1.

Хірургічне лікування атрезії жовчних проток (гепатоєюностомія по

Касаі)
Показання: Якщо гістологічна картина біоптата печінки характерна для
атрезії жовчних проток, проводять лапаротомію та інтраопераційну
холангіографію (останній етап діагностики).
Техніка: Після резекції фіброзних рудиментів жовчних проток петлю
тонкої кишки підшивають безпосередньо до капсули печінки біля її воріт.
Непреривність тонкої кишки відновлюють шляхом накладання Y-
подібного анастомозу по Ру.
Прогноз: Якщо операція проведена до 2 місячного віку прогноз
сприятливий у 60%, якщо після 2 місяців – 25%. Показник успішності
операції – поява зеленого стільця замість ахолічного.
Ускладнення: Висхідний холангит при наявності відтоку жовчі та жовчні
кісти в області гепатоєюностоми.
У випадку неможливості або безуспішності гепатоєюностомії по Касаі:
трансплантація печінки.

Медикаментозна терапія холестатичних жовтяниць:

1) урсодезоксихолева кислоти у формі суспензії в дозі 10 мг/кг на добу.

Ефект урсодезоксихолевої кислоти при захворюваннях печінки та
холестазі обумовлений відносною заміною ліпофільних, подібних до
детергентів токсичних жовчних кислот гідрофільною
цитопротекторною нетоксичною урсодезоксихолевою кислотою,
покращенням секреторної здатності гепатоцитів та
імунорегуляторними процесами.
2) Дітям з тривалим холестазом показано призначення жиророзчинних
вітамінів до усунення явищ холестазу.

11
 Рекомендована література:

Базова:
1. Неонатологія: національний підручник: у 2 т. / за ред. професора
Є.Є.Шунько – К., 2015. – Т.1. – с.749-784.
2. Неонатологія: підручник: у 3 т. / Т.К.Знаменська, Ю.Г.Антипкін,
М.Л.Аряєв та ін.; за ред. Т.К.Знаменської. – Львів: Видавець Марченко Т.В.,
2020. – Т.2. – с.371-455.
3. Наказ МОЗ України від 27.04.2006 р. №255 «Про затвердження
клінічного протоколу надання неонатологічної допомоги дітям з
жовтяницею новонароджених» https://zakon.rada.gov.ua/rada/show/v0255282-
06#Text
Додаткова:
1. Академічні лекції з педіатрії / за ред.Ю.Г.Антипкіна.-Київ: ТОВ «РА-
ГАРМОНІЯ», 2020 – с.210-238.
2. Основи педіатрії за Нельсоном: у 2 томах. Том 1 / Карен Дж. Маркданте,
Роберт М. Клігман; переклад 8-го англ. видання. Наукові редактори
перекладу В.С. Березенко, Т.В. Починок. Київ: ВСВ «Медицина», 2019. Т1.
– с.257-259.
3. Nelson Textbook of Pediatrics, Volume 1 of 5 volumes, 21th Edition, 2019 by
Robert M.Kliegman, Nathan J. Blum, Samir S. Shah, Joseph W. ST GEME III,
Robert C. Tasker, Karen M. Wilson, Richard E. Behrman, P. 955-960.
Інформаційні ресурси:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK532930/

12
13