Professional Documents
Culture Documents
Untitled
Untitled
незапальні захворювання
серця у дітей
Лектор:проф.А.Я.Кузьменко.
НЕРЕВМАТИЧНИЙ КАРДИТ
Кардит - одночасне запальне ураження
оболонок серця- міо-, ендо- і перикарда, що в
класичному вигляді супроводжується
альтерацією, ексудацією та проліферацією.
Хворі неревматичним кардитом складають біля
0,5% всіх госпіталізованих дітей. При аутопсії
частота кардитів складає 1,5-21% випадків.
Захворювання частіше виникає у дітей
раннього віку. Значне підвищення
захворюваності відзначається восени і взимку,
під час епідемій ГРВІ.
Етіологія:
Неревматичні кардити (НК)-
поліетіологічне захворювання.
Головним етіологічним фактором НК
є віруси. Найбільший тропізм до
оболонок серця мають ентеровіруси
(Коксакі типу А і В, ЕСНО, герпеса), а
також віруси грипу, парагрипу,
аденовіруси, віруси краснухи,
вітряної віспи. Можливий розвиток
захворювання при епідпаротиті,
корові, інфекційному мононуклеозі.
Цитомегаловірус, вірус простого
герпесу є частими причинами
природженого кардиту. Висока
частота вірусних кардитів в дитячій
популяції пов'язана, насамперед, з
домінуючим положенням цієї
інфекції серед захворювань дитячого
віку, з кардіотропністю багатьох
вірусів, а також із недосконалістю
імунокомпетентної системи у дітей
-бактеріальні інфекції: дифтерія,
черевний тиф. У дітей грудного віку
бактеріальні кардити виникають
нерідко в зв'язку з пупковим,
шкірним та ото- генним сепсисом, а у
більш старших- на фоні
гематогенного остеомієліту.
Враження серця при цьому може
бути метастатичним або мати
інфекційно- алергічний механізм.
-паразитарні інфекції: токсоплазмоз,
гістоплазмоз, трихінельоз,
шистосомоз;
-грибки: кокцидіомікоз . Грибкові
кардити виникають найчастіше у
хворих, що тривало отримують
антибактеріальну терапію.
-алергічні кардити: медикаменти
(пеніцилін, півсинтетичні пеніциліни,
білкові препарати), сиворотки,
вакцини. НК може розвинутися на тлі
алергозів різної етіології;
-токсичні кардити можуть виникнути
при дифтерії, ураженнях серця
різними хімічними речовинами та
біологічними агентами;
-кардити при системних
захворюваннях сполучної тканини.
Преморбідні чинники:
гіпотрофія, анемія, рахіт, діатез,
високий інфекційний індекс (часті
ГРВІ, бактеріальні інфекції),
спадково зумовлена гіперчутливість
серцевого м'яза, алергійні
захворювання (екзема, нейродерміт,
БА), тиміко- лімфатичний статус,
дистрофічні ураження міокарда
різного походження, генетична
неповноцінність імунітету,
порушення мікроциркуляції,
васкуліти, порушення в системі
гіпофіз-кора наднирників
Патогенез:
- альтеративний (дистрофічно-
некробіотичний),
- ексудативно- проліферативний, з
переважним ураженням КМЦ
(паренхіматозний) чи строми
міокарда (інтерстиціальний).
-вогнищевий;
-дифузний.
Мікроскопічно виділяють:
-запально- інфільтративний,
-дистрофічний, -васкулярний і -
змішаний варіанти ушкодження.
Гострий кардит: альтеративні і
ексудативні зміни міокарда,
провідної системи та коронарних
судин.
Хронічний та внутрішньоутробний:
проліферація, гіпертрофія, склероз,
дистрофія, кальцифікація з
незначною клітинною інфільтрацією
чи без неї.
Класифікація кардитів:
(за Н.А.Белоконь, М.Б.Кубергер, 1987)
Період виникнення Вроджений: ранній (4-7
захворювання міс в/у р-ку), пізній (7-9
міс) по дії агента.
Набутий.
-втомлюваність;
-відставання у набиранні маси тіла;
-кардіомегалія, розвиток серцевого
горба, посилений верхівковий
поштовх;
-серцева недостатність;
-варіабельні порушення ритму та
провідності.
-тони серця ослаблені, але звучніші
ніж при ранніх кардитах;
-систолічний шум може не
вислуховуватись;
-ЕКГ: ознаки перевантаження
(гіпертрофії) шлуночків, порушення
ритму і провідності;
-СН в більшості випадків піддається
лікуванню;
-прогноз залежить від своєчасності
терапії.
Діагноз вродженого кардиту є
достовірним, якщо симптоми СН
виявлені внутрішньоутробно чи в
пологовому будинку, можливим- в
перші місяці життя дитини без
попереднього інтеркурентного
захворювання. Обов'язковою
морфологічною ознакою є
фіброеластоз чи еластофіброз ендо- і
міокарда.
Набуті кардити:
-пов'язані з інфекцією,
розпочинаються гостро на тлі
інфекції або після неї (1-1,5 тиж.)
-загальнозапальні симптоми
(субфебрилітет, пітливість, млявість і
т. д.);
-кардіалгії, серцебиття, перебої,
задишка;
-іноді задишково-ціанотичні напади,
непритомність.
Обєктивно: - ціаноз губ, слабого
наповнення пульс, тахікардія,
кардіомегалія; ознаки СН (часто у дітей
раннього віку перший прояв);
-аускультативно: ослаблення тонів,
розщеплення І тону, додаткові ІІІ і ІV
тони (ритм " галопу”); порушення ритму,
систолічний шум над верхівкою, шум
тертя перикарда.
-ЕКГ: порушення збудливості,
автоматизму, провідності, реполяризації,
низький вольтаж зубців, перевантаження
відділів серця;
-ЕхоКС: порушення скоротливої ф-ції
міокарда.
Клінічні варіанти: - малосимптомний
(скарги не виражені, але
реєструються чіткі інструментальні
зміни);
-псевдокоронарний (больовий);
-декомпенсаційний (з порушенням
-кровообігу);
-аритмічний;
-псевдоклапанний (ознаки
- дисфункції клапанів);
-тромбоемболічний;
-змішаний.
Підгострий: може бути наслідком
гострого, і частіше розвивається у
дітей раннього віку.
При первинно-підгострому клінічна
симптоматика розвивається повільно
за 2-6 тиж. У розпалі захворювання
з'являється чіткий кардіальний
симптом: тахі- брадикардія, аритмія,
збільшення розмірів серця,
систолічний шум. Клінічні прояви
зменшуються до 6-го місяця,
зникають до 1 року.
При несприятливому перебігу-
хронізація процесу.
Хронічний: первиннохронічний, або
наслідок гострого і підгострого.
Хворіють переважно діти старшого
віку.
Симптоматика первиннохронічного
кардиту спочатку дуже бідна і
наростає поступово за 1-2 роки.
Клініка:
-спочатку переважають і наростають
екстракардіальні прояви (слабкість,
в'ялість, втомлюваність, головний
біль, відставання у фізичному
розвитку, блідість шкіри, напади
неспокою, напади судомів,
непритомність);
-часті захворювання на бронхіт,
пневмонію;
-кардіальні симптоми розвиваються
пізніше.
Є три варіанти перебігу:
-дилятаційний (в основі- порушення
скоротливої функції міокарда);
-з нормальною (гіпертрофічний) чи
зменшеною (рестриктивний)
порожниною ЛШ (порушення
релаксаційної ф-ції).
Хронічні кардити мало відрізняються
від КМП.
Дилятаційний: тахікардія;
ослаблений верхівковий поштовх;
зміщення меж серця вліво;
ослаблені тони; систолічний шум
недостатності МК;
ЕКГ: гіпертрофія ЛШ, порушення
ритму та провідності, негативний Т;
рентгенограма: розширена тінь
серця (мітральна, аортальна чи
трапецієвидна конфігурація).
Гіпертрофічний (рестриктивний):
брадікардія; малиновий ціаноз;
верхівковий поштовх посилений,
серцева тупість збільшена в усі боки;
звучні тони, посиленийий І тон;
ЕКГ: порушення а-V - провідності
(блокади); перевантаження
передсердь, шлуночків, більше
правого; зубці Т позитивні або плоскі
в лівих грудних відведеннях,
депресія сегмента ST .
Рентгенологічно: форма серця як
при стенозі (мітральному,
аортальному).
Прогноз: частіше несприятливий
через поглиблення аритмій, блокад,
прогресування СН.
Для характеристики СН
користуються ознаками,
запропонованими Н.А. Белоконь та
М.Б.Кубергер (1987):
Недостатність
Ступінь Лівошлуночко Правошлуноч
ва кова
І- превалююча гіпертрофія
базальних відділів МШП
ІІ- асиметрична гіпертрофія всієї
МШП
ІІІ- тотальна концентраційна
гіпертрофія ЛШ
І V - гіпертрофія верхівки серця.
Клінічні варіанти:
-малосимптомний
-вегетодистонічний;
-інфарктоподібний;
-кардіалгічний;
-аритмічний;
-декомпенсований;
-псевдоклапанний;
-миттєвий;
-змішаний.
Етіологія:
ДКМП:
-запальні ураження міокарда (фетальний
кардит у ІІІ триместрі вагітності; постійна
мікроінтоксикація важкими металами,
пестицидами, харчовими добавками;
-хронічна вірусна інфекція (пізнє
ускладнення важкого перебігу вірусного
гепатиту, СНІДу; виявлено при
електронній мікроскопії вірусоподібні
частинки в міокарді типу ЕСНО, Коксакі,
грипу А2, парагрипу І-ІІІ типів);
-генетична схильність (наявність
спадкових форм захворювання,
вірогідне збільшення частоти
виявлення гаплотипів Н LA B 27 та H
LA DR 24 ;
-гормональні, обмінні та токсичні
ураження (зниження ензимної
активності палметинкарнітинтранс-
ферази в лейкоцитах, β –галактози-
дази і т.д.);
-трансформація неревматичних
кардитів.
ГКМП:
-генетично зумовлене захворювання (в
1/3 родинний х-р), наслідок генних
точкових мутацій, тип успадкування-
аутосомно-домінантний з високою
пенетрантністю;
-сприяючий фон- підвищений рівень
катехоламінів та змінена реакція
організму на них (зміна симпатичної
інервації міокарда та утворення
аномальних адренергічних рецепторів);
-формується внутрішньоутробно під дією
тератогенних чинників (стрес, гіпертензія
вагітної, діабет, гіперінсулізм);
-трансформація неревматичних кардитів.
РКМП:
-міокардіальний фіброз, гіпертрофія
та інфільтрація запальної етіології;
-спадкові порушення обміну
(глікогеноз, гемохроматоз,
фіброеластоз, неопластичні
процеси).
Патогенез: ДКМП
-в більшості випадків провідний механізм-
імунний (виявлено порушення
гуморальної і клітинної аутоімунної
реактивності по відношенню до міоцитів,
зниження клітинної активності природних
кілерів, порушення діяльності
супресорних клітин);
-трансформація вірусного міокардиту
через ланку аутоімунних реакцій;
-первинний патофізіологічний механізм-
зниження скоротливості міокарда;
-зміни в міокардіальному комплексі:
зменшення щільності β1- адренергічних
рецепторів на 61-70%, зниження відповіді
на дію β-агоністів;
ГКМП:
-мутації 4 відповідних генів,
кодуючих синтез структурних білків,
що забезпечують процес скорочення
саркомерних протеїнів (бета-
міозину, тропоніну Т, альфа-
тропоміозину, серцевого міозину, що
зв'язує протеїн С);
-порушення диференціювання
скоротливих елементів міокарда, і,
як наслідок, гіпертрофія КМЦ;
-надмірний вплив катехоламінів;
перевантаження міокарда кальцієм.
РКМП:
-розвивається ендоміокардіальний
фіброз, викликаний
гіпереозинофілією, що зумовлена
наступними механізмами:
-підвищене споживання продуктів,
що містять серотонін (банани);
-дефіцит вітаміну Е;
-обструкція лімфатичних шляхів
серця;
-порушення імунітету;
- паразитарна інфекція, що
супроводжується еозинофілією;
-міокард під дією цих ф-рів стає
ригідним, знижується його
розтяжність, зменшується
діастолічне наповнення, УО,
розвивається СН;
-підвищення діастолічного тиску в
шлуночках, підвищення системного і
легеневого венозного тиску,
розвиток правошлуночкової
недостатності, підвищення тиску в
передсердях з наступною їх
гіпертрофією.
Клініка:
ДКМП
-на ранніх етапах не має специфічних
симптомів; найчастіше в цей період
діагностують зміни ЕКГ, ЕхоКС,
рентгенологічні; перші ознаки можуть
бути пов'язані з порушеннями серцевого
ритму чи тромбоемболією;
-у новонароджених перші симптоми:
зниження темпів збільшення маси тіла,
м'язева гіпотонія, зригування, ціаноз губ,
задишка при фізичному навантаженні,
набряки, часом ригідний ритм,
ембріокардія, екстрасистолія;
-розгорнута клініка: ослаблення І тону,
акцент ІІ тону на легеневій артерії, ритм
галопу, систолічний шум, застійні хрипи в
легенях;
-ЕКГ: зниження вольтажу, сплощення
зубців Т, інфарктоподібні зміни (внаслідок
великовогнищевого склерозу), порушення
ритму і провідності ( всі ці зміни
неспецифічні);
-рентгенологічно: спочатку розширення
поперечника за рахунок збільшення лівих
камер, далі кардіомегалія по типу
мітральної конфігурації;
-рентгенкімограма: різке зниження
амплітуди скорочення серця, деформація і
стовщення зубців;
-ЕхоКС: дилятація порожнин при
незміненій чи трохи збільшеній товщині
стінок; зростання КДО, КДР, КСО,КСР,
зниження ФВ;
- спіровелоергометрія: зниження
толерантності до фіз. навантаження
внаслідок задишки та втомлення без
ознак ішемії міокарда;
Дані інвазивних обстежень:
-вентрикулографія: дилятація шлуночків,
дифузний характер їх гіпокінезії,
трансмітральна регургітація;
-катетеризація порожнин: підвищення
КДТ у ЛШ, ЛП та легеневих капілярах;
-морфологічне дослідження
ендоміокардіальних біоптатів;
-несприятливі прогностичні ознаки:
збільшення КДТ у ЛШ понад 20 мм.рт.ст;
зниження ФВ до 30-40%
РКМП
-клінічна картина схожа на
констриктивний перикардит: явища
правошлуночкової недостатності
(задишка, набряки, асцит, гепатомегалія,
застій у МКЦ), розміри серця помірно
збільшені, міокардіальний систолікус на
тлі ослаблених серцевих тонів, аритмії;
- ЕКГ: виражені зміни сегмента ST та
зубця Т;
-ЕхоКС: ущільнення ендокарда, низька
амплітуда руху МШП та стінок шлуночків,
зменшення індексів скоротливості та
релаксації;
-перебіг захворювання злоякісний.
ГКМП
-серед хворих переважають хлопчики;
-захворювання діагностують пізно, коли
виявляють систолічний шум;
-клініка розвивається повільно: ознаки СН
(задишка), серцебиття, кардіалгії,
запаморочення, втрата свідомості;
-раптова зміна в аускультативній картині-
поява діастолічного шуму над аортою-
потребує термінового запобігання
найчастішого ускладнення ГКМП-
інфекційного ендокардиту (в 7%
випадків); при розвитку парезів,
паралічів, вогнищевої симптоматики-
необхідно запобігти ТЕ судин ГМ;
-ЕхоКС: гіпертрофія міокарда,
порушення функції релаксації та
посилення скоротливості,
діастолічна дисфункція внаслідок
дисфункції симпатичної НС та
зростання жорсткості міокарда;
гіпертрофія міокарда симетрична чи
асиметрична (верхня частина МШП).
Принципи лікування: