Тромбоемболія легеневої

артерії
ТЕЛА - це оклюзія стовбура чи гілок
легеневої артерії тромбом (емболом),
що утворився у венах великого кола
кровообігу (інколи у правому
шлуночку (ПШ) або правому
передсерді) та мігрував у судини
легень з током крові.

ТЕЛА тісно пов'язана з тромбозом

глибоких вен (ТГВ) нижніх кінцівок.

Сильні ФР (відношення шансів
>10 разів):
• переломи нижніх кінцівок
• госпіталізація з приводу серцевої
недостатності чи
фібриляції/тріпотіння передсердь
за останні 3 міс • протезування
стегнового чи колінного суглоба
• велика травма
• інфаркт міокарда (за останні 3
міс)
• ВТЕ в анамнезі
• пошкодження спинного мозку
Чинники ризику ВТЕ (ESC, 2019)
Помірні ФР (відношення шансів Слабкі ФР (відношення шансів
2-9): <2):
• артроскопія колінного суглоба • ліжковий режим більше 3 днів
• наявність центрального венозного
катетера
• тривала іммобілізація в сидячому
• хіміотерапія положенні (зокрема, поїздка на
• аутоімунні захворювання автомобілі або авіапереліт)
• застійна серцева або дихальна • похилий вік
недостатність
• переливання крові • лапароскопічні операції
• гормональна замісна терапія (зокрема, холецистектомія) •
• наявність периферичних венозних ожиріння
катетерів
• онкологічні захворювання (високий ризик
• вагітність
при метастазуванні) • варикозні вени
• терапія пероральними контрацептивами • цукровий діабет
• параліч після інсульту • артеріальна гіпертензія.
• післяпологовий період • тромбоз
поверхневих вен
• тромбофілія • стимулятори еритропоезу •
екстракорпоральне запліднення • інфекції
(особливо пневмонія, інфекція сечових
шляхів і ВІЛ) • запальні захворювання
кишечника
 Клінічна класифікація ТЕЛА
Блискавична (синкопальна).
 Гостра (швидка) - летальність за декілька десятків хвилин (інфаркт міокарда,
післяопераційний період).
Підгостра (сповільнена) - летальність за декілька годин, діб (серцева декомпенсація,
важка церебрально-судинна патологія, злоякісні новоутворення).
 Хронічна - декілька місяців, років; прогресує правошлуночкова недостатність.
 Хронічно-рецидивуюча хронічний тромбофлебіт нижніх кінцівок.
 Дрібна, стерта
 Класифікація тяжкості ТЕЛА та ризику ранньої
(внутрішньолікарняної або 30-денної) смерті (ESC, 2019)

1)ТЕЛА високого ризику – гемодинамічна нестабільність (зупинка кровообігу, симптоми

шоку або артеріальна гіпотензія).
2) ТЕЛА проміжного ризику - якщо індекс PESI ≥85 балів (ІІІ-V класи ризику) або індекс
sPESI ≥1 пацієнта відносять до проміжного ризику і йому слід провести дослідження
функції ПШ і біомаркерів пошкодження міокарда. За наявності ознак дисфункції ПШ (за
даними ЕхоКГ, КТ-ангіографії, підвищеного рівня BNP/NT-proBNP) або наявні маркери
пошкодження міокарда (підвищений рівень тропоніну Т або І) розрізняють:
– ТЕЛА проміжного високого ризику - хворі з наявністю ознак дисфункції ПШ (за
даними ЕхоКГ або комп’ютерної томографії-ангіографії) і підвищеного рівня серцевих
біомаркерів, зокрема, підвищення рівня серцевих тропонінів (при появі ознак
декомпенсації гемодинаміки показаний тромболізис).
– ТЕЛА проміжного низького ризику - ознаки дисфункції ПШ або лише підвищення
біомаркерів, або якщо два параметри відсутні;
3) ТЕЛА низького ризику - кількість балів за шкалою sPESI або PESI становить
відповідно 0 або ≤85 (клас I або II); без ознак дисфункції ПШ і маркерів ушкодження
міокарда
Індекс оцінки тяжкості ТЕЛА (оцінка прогнозу): оригінальна та
спрощена шкала PESI/sPESI
Показник Шкала PESI (кількість балів) Шкала sPESI (кількість балів)
Вік вік у роках 1 (якщо >80 р.)
чоловіча стать +10 -
злоякісна пухлина +30 1
хронічна СН +10 -
хронічне захворювання легень +10 1
пульс ≥110/хв +20 1
систолічний артеріальний тиск +30 1
<100 мм рт. ст.
частота дихання >30/хв +20 -
температура <36°C +20 -
порушення психічного стану +60 -
насичення киснем гемоглобіну +20 1
артеріальної крові <90%
 Рівні ризику
Шкала PESI Шкала sPESI

Клас І: ≤65 балів дуже низький рівень ризик 30- 0 балів = 30-денний ризик смерті 1,0% (95% ДІ 0,0-
денної смерті (0-1,6%) 2,1%)

Клас ІІ: 66-85 балів низький ризик смерті (1,7- 3,5%) ≥1 бала = 30-дениий ризик смерті 10,9% (95% ДІ 8,5-
13,2%)

Клас ІІІ: 86-105 балів помірний ризик смерті (3,2-

7,1%)

Клас IV: 106-125 балів високий ризик смерті (4,0-

11,4%)

Клас V: >125 балів дуже високий ризик смерті (10,0-

24,5%)
 У клініці ТЕЛА виокремлюють 3 основних синдроми.

1. Гостра недостатність ПШ:

a. з артеріальною гіпотензію або шоком (як правило, при масивній ТЕЛА великих
гілок);
b. b. без них (як правило, при субмасивній ТЕЛА)
Супроводжується вираженою задишкою, можливий ангінозоподібний біль за грудиною,
який потребує диференційної діагностики з IМ, іноді - болем в правому підребер'ї
внаслідок гострого розтягнення капсули печінки в зв'язку з венозним застоєм.
Об'єктивно - ціаноз, ознаки системного венозного застою (набухання шийних вен з
позитивним венним пульсом, збільшення центрального венозного тиску, збільшення
печінки, периферійні набряки), розширення серцевої тупості вправо, правошлуночковий
ритм галопу, систолічний шум відносної недостатності тристулкового клапана, акцент II
тону на легеневій артерії.
2. Інфаркт легені
Інфаркт легені частіше спостерігають при
немасивній ТЕЛА (відносно дрібних гілок).
Супроводжується менш вираженою задишкою,
кашлем, кровохарканням (не є обов'язковою
ознакою), болем в грудній клітині плеврального
характеру (що підсилюється під час дихання та
кашля). Під час огляду - ціаноз, виражений
помірно, вогнищеве послаблення перкуторного
тону та дихання в легенях, там же можуть бути
вологі хрипи та шум тертя плеври
3. Синдром неспецифічних малих ознак
незрозуміла мозкова симптоматика - синкопе, може бути
неодноразово, іноді з мимовільними дефекацією та
сечовиділенням;
 незрозуміле серцебиття та тахікардія, невизначене відчуття
здавлення в грудній клітці;
 незрозумілий субфебрилітет, який не минає під дією
антибактеріальної терапії, головним чином, пов'язаний з
венозним тромбозом.
Синдром малих ознак частіше обумовлений немасивною
ТЕЛА дрібних гілок
 ДІАГНОСТИКА ТЕЛА
1. Лабораторна діагностика
1) визначення насичення крові киснем
2) визначення рівня D-димеру
Загальноприйнятим фактором верифікації діагнозу ТЕЛА є визначення рівня D-димеру
в крові. D-димер є аналізом виключення, а не підтвердження діагнозу ТЕЛА, тобто якщо
його рівень нижчий за загальновизнаний критерій, то діагноз ТЕЛА є малоймовірним. У
той же час, підвищений рівень D-димеру не є підтвердженням діагнозу ТЕЛА. При
наявності симптомів ТЕЛА такий рівень буде визначений у 500 нг/мл, при їх відсутності
– 1000 нг/мл. У пацієнтів, старших за 50 років, рекомендується визначати цей рівень за
формулою вік × 10 нг/мл
3) Коагулограма
2. ЕКГ у 12 відведеннях:
 раптове зміщення електричної осі серця вправо, ознаки гіпертрофії правого шлуночка;
 синдром Мак-Джина - Уайта включає тріаду SІ–QІІІ–TІІІ (негативний зубець): появу
зубця Q в III стандартному відведенні з одночасним збільшенням амплітуди зубця S у I
стандартному відведенні та інверсією зубця T у III стандартному відведенні
(спостерігається в 60–70 % випадків);
 поява негативних симетричних зубців Т у відведеннях V1–V3;
 елевація сегмента ST у відведеннях III, aVF, V1–V3;
 поява блокади правої ніжки пучка Гіса;
 P-pulmonale в ІІІ- і aVF-відведеннях;
 зміщення перехідної зони вліво до відведень V5–V6;
 синусова тахікардія та/або інші порушення ритму (фібриляція/тріпотіння передсердь,
екстрасистолія).)
 3. Рентгенографія органів грудної порожнини
1). Високе та малорухливе стояння купола діафрагми в ділянці
враження легені (є наслідком зменшення легеневого об'єму через появу
ателектазів та запальних інфільтратів.
2). Збіднення легеневого малюнка
(симптом Вестермарка).
3). Дисковидні ателектази.
4). Інфільтрати легеневої тканини —
характерно для інфарктної пневмонії.
5). Розширення тіні верхньої
порожнистої вени.
6). Вибухання другої дуги по лівому
контуру серцевої тіні.
4. ДопплерЕхоКГ:
1). дилатація та порушення скоротливості ПШ (не є патогномонічним для ТЕЛА) 19
2). підвищений систолічний тиск у легеневій артерії.
5. Мультиспіральна комп'ютерна томографія-ангіографія основний метод
торакальної діагностичної візуалізації з приводу підозрюваної ТЕЛА і використовується
як метод другого ряду діагностики у пацієнтів з підвищеним рівнем D-димеру та як
першочерговий тест у хворих з високою клінічною вірогідністю захворювання.
Підтвердження ТЕЛА за результатами КТ-ангіографії можливе при виявленні тромба
принаймні на сегментарному рівні артеріального дерева легень.
6. Вентиляційно-перфузійна сцинтіграфія легень. Цей метод обстеження є
допустимим варіантом для пацієнтів з підвищеним рівнем Dдимеру та
протипоказаннями до проведення КТ. Для ТЕЛА типове виявлення відсутності перфузії
в сегментах легень за збереженні їхньої вентиляції, на відміну від банальної пневмонії.
7. Рентгенконтрастна ангіопульмонографія.
Слід застосовувати у випадку виникнення невідповідності між
результатами оцінки клінічної вірогідності та даними неінвазивних
візуалізаційних тестів. Прямими характерними ангіографічними
ознаками ТЕЛА є обрив контрастування гілки ЛА, візуалізація
тромбу.
8. Венозна компресійна ультрасонографія.
Проведення венозної компресійної ультрасонографії до комп’ютерної
томографії (КТ) може бути доцільним у пацієнтів з відносними
протипоказаннями до КТ, як ниркова недостатність, алергія на
контрастні речовини чи вагітність. Дозволяє виявити тромбоз
глибоких вен нижніх кінцівок.
Діагностичний алгоритм для
Діагностичний алгоритм для
гемодинамічно нестабільних пацієнтів
із підозрою на ТЕЛА високого ступеня
гемодинамічно стабільних пацієнтів із
ризику 30-денної смертності (ESC, 2019) підозрою на ТЕЛА (ESC, 2019)
 ЛІКУВАННЯ ТЕЛА
Лікування ТЕЛА у пацієнтів високого ризику
1. Оксигенотерапія, за показаннями - штучна вентиляція легень.
2. Негайно розпочинати антикоагулянтну терапію нефракціонованим гепарином в
терапевтичних дозах за допомогою внутрішньовенної інфузії з цільовим рівнем активованого
часткового тромбопластинового часу 50-70 с або часом згортання крові 15-20 хв.
3. Лікування недостатності ПШ - інфузія рідини під контролем центрального венозного тиску
(якщо центральний венозний тиск дуже 23 високий, то введення не потрібно) - кристалоїди,
плазмозамінники та норепінефрин. У пацієнтів з низьким серцевим викидом та нормальним
артеріальним тиском можна використовувати добутамін. Може застосовуватися короткочасна
механічна підтримка кровотоку з оксигенатором.
4. Тромболітична терапія або тромбектомія. Тромболітична терапія - це невідкладна
допомога у хворих на ТЕЛА високого ризику: тим, у кого спостерігають кардіогенний шок
і/або стійку артеріальну гіпотензію. Найбільш ефективним є тромболізис в перші 48 год від
початку ТЕЛА, але його проведення можливе впродовж 14 днів. Тромболізис дозволяє
зменшити задишку, збільшити РаО2 а , знизити тиск в легеневій артерії та збільшити
серцевий викид. Хірургічна легенева тромбектомія з легеневої артерії рекомендована хворим
З ТЕЛА високого ризику та протипоказаннями або неефективним тромболізисом.
Для тромболітичної терапії при ТЕЛА на сьогодні схвалено три
режими:
стрептокіназа: звичайна схема – доза навантаження 250 тис. МО
(протягом 30 хв), далі 100 тис. МО на годину впродовж 12-24 год;
прискорена схема – 1,5 млн МО впродовж 2 год;
урокіназа: звичайна схема – доза навантаження 4400 МО/кг маси
тіла (протягом 10 хв), далі 4400 МО/кг маси тіла на годину
впродовж 12-24 год; прискорена схема – 3 млн МО впродовж 2 год;
rtPA (альтеплаза): звичайна схема -100 мг упродовж 2 год;
прискорена схема – 0,6 мг/кг маси тіла протягом 15 хв (максимальна
доза 50 мг).
Лікування ТЕЛА у пацієнтів невисокого (помірного або низького) ризику
 Антикоагулянтну терапію розпочинати негайно в процесі діагностики, не чекаючи
остаточного підтвердження діагнозу.
 Рекомендується препарат групи низькомолекулярних гепаринів або фондапаринукс,
проте в осіб із високим ризиком геморагічних ускладнень, за умов тяжкої ниркової
дисфункції для стартової терапії показаний нефракціонований гепарин, застосування
якого дасть змогу утримувати активований частковий тромбопластиновий час у межах,
що перевищують нормальний показник в 1,5-2,5 разу.
Антикоагулянтну терапію нефракціонованим гепарином, низькомолекулярним
гепарином або фондапаринуксом необхідно проводити не менше 5 днів;
Замінити її на прийом антагоніста вітаміну К можна тільки після досягнення цільового
МНІ та утримання його впродовж принаймні 2 днів.
 ПРОГНОЗ ПРИ ТЕЛА
За наявності симптомів летальність становить 20-40%, що
залежить від масивності ТЕЛА, а також наявності і характеру
хронічної СН та легеневої недостатності. У разі фатального
наслідку у 2/3 хворих смерть наступає раптово, тобто протягом
1 год від початку захворювання. Після цього строку прогноз
покращується через можливість проведення активного
лікування та спонтанної фрагментації тромбу зі зміщенням його
часточок у більш дрібні судинні гілки.