Ішемічна хвороба серця та її

ускладнення
 Актуальність теми
На фоні значних успіхів медикаментозного лікування ішемічної
хвороби серця (ІХС) та її ускладнень хірургічні методи не тільки не
втратили свого значення, але почали ще ширше
використовуватися в повсякденній клінічній практиці. Після
широкого впровадження в клінічну практику коронарографії, що
дозволяє провести точну діагностику вражень коронарних артерій,
методи прямої реваскуляризації міокарда почали розвиватися
надзвичайно широко. В деяких країнах кількість операцій прямої
реваскуляризації міокарда досяає більше 600 на 1 млн населення.
Всесвітня организація охорони здоров’я встановила, що потреба в
таких операціях з врахуванням частоти смертності від ІХС повинна
складати не менше 400 на 1 млн населення на рік. На даний час
операції супроводжуються низькою смертністю (0,8-3,5%),
призводять до покращення якості життя, попереджають виникнення
інфаркта міокарда, збільшують тривалість життя у багатьох тяжких
хворих.
 Конкретні ціли вивчення теми
• 1. Засвоїти анатомо-фізіологічні особливості серця.
• 2. Трактувати етіологію, патогенез і класифікацію ІХС та її
ускладнень.
• 3. Вміти проводити опитування і фізикальне обстеження хворих
на ішемічну хворобу серця та її ускладнення.
• 4. Вміти визначати клінічні симптоми і синдроми, які характерні
для типової клінічної картини ІХС та її ускладнень.
• 5. Вміти виявляти різні клінічні варіанти, атипові форми ІХС та
її ускладнень.
• 6. Вміти виділити провідний клінічний симптом абосиндром
захворювання і поставити найбільш достовірний або
синдромний діагноз захворювання у хворого.
• 7. Вміти призначати план лабораторного та інструментального
обстеження хворих на ІХС та її ускладнення, використовуючи
стандартні схеми, і проводити оцінювання результатів
досліджень.
• 8. Вміти проводити диференційну діагностику передбачуваного
захворювання і встановити попередній клінічний діагноз.
• 9. Вміти на основі попереднього клінічного за існуючими
алгоритмами та стандартними схемами визначати тактику
лікування хворого на ІХС та її ускладнення (консервативного чи
оперативного), визначити принципи консервативного або
оперативного ліквання, необхідні діету, режим праці та
відпочинку при лікуванні захворювання.
• 10. Вміти при показаному хірургічному лікуванні хворого з даним
захворюванням визначати принципи його післяопераційного
ведення і реабілітації, знати фактори ризику виникнення
післяопераційних ускладнень і проводити їх профілактику, а при
розвитку – їх лікування.
• 11. При навності або виникненні при ІХС невідкладного стану –
вміти його діагностувати, визначати тактику і наадвати
невідкладну хірургічну допомогу.
• 12. Вміти проводити діагностичні маніпуляції – ЕКГ та
інтерпретувати її результати.
• 13. Вміти визначати тактику обстеження і вторинної
профілактики.
• 14. Вміти визначати прогноз життя і проводити експертизу
непрацездатності у хворого при даному захворюванні.
 Ішемічна хвороба серця
• Захворювання, в основі якого лежить ишемія міокарда
• Ішемія міокарда обумовлена недостатнім
надходженням і/або надлишковим споживанням
кисню серцевим м’язом
• Основна причина невідповідності між надходженням і
споживанням кисню міокардом – звуження просвіту
артерій атеросклеротичними бляшками, що
обмежують або зупиняють притік крові до міокарду
 Еволюція поглядів на атеросклероз

Дегенеративне

Модифіковане

Попереджаюче
 Клінічні прояви атеросклерозу

• ІХС
– стенокардія
– інфаркт міокарда
– Раптова смерть
• Цереброваскулярна хвороба
– транзиторна ішемічна атака
– інсульт
• Враження периферійних артерій
– Переміжна кульгавість

– гангрена
Структура інтактної артериальної стінки

Tunica adventitia
Tunica media
Tunica intima
Ендотелій
Субэндотеліальна
сполучна тканина
Внутрішня еластична
мембрана
Гладком’язові клітини

Еластин/колаген

Зовнішня еластична
мембрана
Атеросклеротична бляшка
 Патогенез атеросклерозу

Пошкодження ендотелію

Захисний ефект з утворенням молекул адгезії

Моноцити і Т лімфоцити прикріпляються до поверхні ендотелію

Міграція їх в субендотеліальний простір

Макрофаги поглинають окислений Хс ЛНЩ

Утворення багатих на ліпіди пінистих клітин

Утворення бляшки
Атеросклеротична бляшка
Атеросклеротична бляшка
Діагностика коронарного атеросклерозу
ЕКГ

Неінвазивні ЕхоКГ
методи
Сцинтиграфія

ПЕТ

ЕЛКТ

Інвазивні Внутрішньосудинне УЗД

методи Коронарна ангіографія

0% 20% 45% 60% 70% 90%

Ремоделювання
 Основні прояви ІХС

• Стенокардія
• Інфаркт міокарда
• Порушення ритма і проводипровідності
• Серцева недостатність
• Безсимптомний перебіг
• Раптова смерть
 Причини ішемії міокарда
• Абсолютна коронарна недостатність
• Атеросклероз коронарних артерій [до 95%]
• Спазм (?) судин[ <10%]
• Тромбоз
• Інші причини [2-3%]:
– емболії
– Поразка артерій при аортитах (сифилитичному та ін.)
– артеріїт (при вузликовому периартеріїті)
– Вроджені аномалії артерій
• Відносна коронарна недостатність
• Гіпертрофія міокарда ЛШ (при аортальних вадах,
гіпертрофічних кардіоміопатіях, АГ)
 Факторы, провоцирующие или усиливающие
стенокардию
 потреба в О2  доставки О2
Некардіальні
Гіпертермія Анемія
Гіпертонія Гіпоксемія
Гіпертиреоїдизм Пневмонія, астма, ХОЗЛ, нічне апное,
інтерстиціальний легеневий фіброз, легенева
Неспокій гіпертонія
Симпатоміметичні стимули В’язкості крові
поліцитемія; лейкемія; тромбоцитоз,
Артеріовенозні фістули
гіпергаммаглобулинемія

Кардіальні
ГКМП Аортальный стеноз
Аортальний стеноз ГКМП
ДКМП
Тахікардія
Як пацієнт може описувати
стенокардію?

• Тиск, давляча тяжкість

• Давляча, стискаюча, як
тиски
• Давлячий дискомфорт
• Печіння, пекучий біль, як
печія
• Тупа
• Розриваючий біль
• Як зубний біль
• Задушлива
 Ознаки коронарної болі

• Локалізація: за грудиною
• Виникають: на фоні фізичного або
емоційного навантаження
• Зникають: при припиненні
навантаження
• Характер: стискаючі, давлячі, пекучі
• Іррадіація: ліва лопатка, ліва рука, кут
нижньої щелепи….
• Лікування: нітрогліцерин через 2-3 хвилин
 Класифікація болю в грудній
клітині
Типова стенокардія (визначена)
1. Загрудинний дискомфорт з типовими за характером і
тривалістю больовими відчуттями
2. Провокація фізичним навантаженням і/або емоційним
стресом
3. Полегшення при припиненні п.2 або прийомі НТГ
Атипова стенокардія (ймовірна)
2 з вищеописаних ознак
Несерцевий біль
≤ 1 з вищеописаних ознак
 Біль в ділянці серця

Стенокардія Кардіалгія

Характер болю Сжимающая Колюча

давящая ниюча

Локализація За грудиною В ділянці

верхівки
Іррадіація Ліве плече лопатка -

Чим викликана Фізичне Інші причини

навантаження

Нітрогліцерин Мало
Знімає біль ефективний
Як зареєструвати приступ стенокардії з
документальним підтвердженим ішемії?
• Виявитися поряд з хворим під час нападу
і зареєструвати ЕКГ (майже неможливо)
• Непереривно реєструвати ЕКГ (24 год і більше)
і порівняти запис до, під час і після нападу
• Спровокувати напад стенокардії
(і реєструвати ЕКГ, ЕХОКГ, виконувати вентрикулографію або
сцинтіграфію
до, під час і після нападу)
– Дав нававнтаження (велоергометр/тредмил)
– Застосував ліки, яке викликає:
o збільшення ЧСС (добутамін)
o спазм артерії (ергометрин)
o Перерозподіл кровотоку (дипіридамол)
 Коронароангіографія (КАГ)

Не є методом діагностики стенокардії або інфаркту міокарда

Виявляє наявність і тяжкість атеросклеротичних звужень в артеріях серця
На основі результатів КАГ приймається рішення о хирургическом або рентгенхірургічному
лікуванні
Клас Функціональна класифікація Канадського
судинного товариства
I Звичайне фізичне навантаження, така як ходьба
або підйом по сходах, не викликає стенокардію.
Вона виникає при енергійній або швидкій або
тривалому навантаження під час роботи або
розваг
II Легке обмеження звичайної активності. Швидкі
ходьба або підйом по сходах, ходьба вгору,
ходьба або підйом по сходах після їжі, в холодну
або вітряну погоду або тільки впродовж
декількох годин після пробуждення. Ходьба
більше двох кварталів або підйом більш ніж
один проліт звичайних сходів в нормальному
ритмі і за нормального стану.
III Помітне обмеження звичайної активності.
Ходьба від одного до двох кварталів по
горизонталі або підйом до одного прольоту
звичайних сходів в нормальному стані викликає
стенокардію.
IV Неможливість продовжувати будь-яке
навантаження без дискомфорту — синдром
стенокардії може бути присутнім і в спокої.
Шкала фізичної активності
Хорий може виконувати будь-яку активність, що
потребує до 7 МЕ (наприклад нести вантаж 11 кг
до 8 кроків; піднімати вантаж вагою 36 кг;
працювати на вулиці [прибирати сніг, копати
землю]; розважатися [лижі, баскетбол, сквош,
гандбол, біг/ходьба 8 км/год])
Хворий може виконувати будь-яку активність, що
потребує до 5 МЕ
(наприклад статевий акт без перерви, робота в
саду, в т.ч. граблями, полоти, кататись на
роликах, танцювати фокстрот, ходити зі
швидкістю 6,5 км/год по горизонталі), але не
може виконувати до кінця навантаження,
потребує до 7 МЕ
Хворий може виконувати будь-яку активність, що
потребує до 2 МЕ
(наприклад, приняти душ без перерви,
роздягнутися і підготувати постіль, мити вікна,
йти зі швидкістю 4 км/год, грати в боулінг, гольф,
одягтись без зупинки), але не може виконати до
кінца будь-яке навантаження, потребує до 5 МЕ
Хворий не може виконати або не може
завершити будь-яку активність, що потребує до 2
МЕ. Не може займатися вищеперерахованю
активність (див. III клас).
 Вазоспастична стенокардія
стенокардія Принцметала,
спонтанна стенокардія,
ангіоспастична стенокардія

В основі: спазм крупної (субепікардіальної) КА - патологічна

вазоконстрикція, за якої просвіт субепікардіальної КА зменшується
порівняно з вихідним рівнем (30 – 40%) і досягає оклюзії
Ангінозні напади:
• виникають в спокої, звичайно в кінці ночі або в ранні ранкові години,
провокуються курінням, холодом і можуть не виникати впродовж дня
при навантаженні
• супроводжуються перехідним (< 10 мин) підйомом ST
• розвиток ангінозних нападів попереджається антагоністами кальцію,
але не бета-адреноблокаторами
 Підходи до лікування стабільної стенокардії
Попередження Інвазивне
Антиішемічне лікування прогресування лікування
захворювання

Бета-адреноблокатори Агресивна дія Ангіопластика/

на фактори ризику1 стентування
Нітрати коронарних
артерій
Блок. кальцієвих каналів Аспірин 75-160 мг/доб
Коронарне
Статин3 шунтування
Інгібітор АПФ4
1 припинення куріння, нормалізація ваги, АТ <130/85, нормоглікемія за діабету
2 клопідогрель/тиклопідин, якщо аспірин противопоказаний або не переноситься
3 мета – рівень ХС ЛПНЩ <1,8 ммоль/л
4 при серцевій недостатності, зниженні ФВ, збереженій АГ, діабеті
4 можливо, в усіх випадках (дослідження HOPE, EUROPA)
 Гострий коронарний синдром: визначення
• ГКС – зручний для використання в повсякденній практиці
термін, що означає різні сполучнення клінічних симптомів
(ангінозні болі  зміни ЕКГ), що вказують на ймовірну гостру
ішемію міокарда
• Термін ГКС використовується зазвичай на початкових
етапах діагностики
• В подальшому у пацієнтів з ГКС може бути діагностовано
інфаркт міокарда або нестабільна стенокардія. Крім того,
діагноз ГКС може бути поставлений помилково.

ACC/AHA Guideline Update for the Management of Patients With Unstable

Angina and Non–ST-Segment Elevation Myocardial Infarction, 2002
 Гострий коронарний синдром:
обгрунтування введення терміна

•Відображає суть стану хворого і намічає подальшу діагностичну

тактику

•Зручний для використання в тих клінічних ситуаціях, коли

диференціальна діагностика інфаркту міокарда і нестабільної
стенокардії складна або неможлива (догоспітальний і початковий
етапи)

•Дозволяє негайно почати специфічне лікування з метою

збереження здоров’я і життя хворого
Морфологічний субстрат абсолютної більшості
гострих коронарних синдромів

Пошкоджена атеросклеротична бляшка

з тромбозом просвіту артерії
 Гострий Коронарний Синдром: Спектр Проявів
Початок
Ішемічний
дискомфорт в спокої

Швидка Немає підйому Підйом сегмента

сегмента ST ST

+
+ +
Лікарня

Нестабільна
стенокардія
ІМ без Q ІМ с Q
( : позитивні кардіальні біомаркери)
 Підстави для використання терміну
«Гострий коронарний синдром»
Розрив
бляшки

стабільна Нестабільна
стенокардія стенокардія ІМ без Q ІМ з Q зубцем

ОКС без  ST ОКС з  ST

Антитромбо Тромболізис
-тичне Первинне ЧШВ
лікування
 Еволюція визначення ІМ

ЕКГ-діагностика Біомаркери

1 5 ВОЗ ЕОК/ Єдине визначення

визн визн MONICA АСС ІМ
ВОЗ ВОЗ

1960 1970 1980 1990 2000 2010 2020

 Третє едине визначення ІМ

Гострый ІМ – загибель
кардіоміоцитів внаслідок тривалої
ішемії
 Діагностичні критерії ІМ
•  і/або серцевих біомаркерів (переважно
серцевого тропоніну) з >1 однократним
значенням >99 процентилю ВГН в сполученні з
>1 з наступних критеріїв:
– Симптоми ішемії
– Ознаки нової ішемії на ЕКГ (нові зміни ST-T або нова
БЛНПГ)
– Поява патологічного зубця Q на ЕКГ
– Візуалізуючі ознаки нової втрати життєздатного
міокарда або нові ознаки порушення регіональної
рухомості
– Виявлення інтракоронарного тромбу при ангіографії
або аутопсії
 Інфаркт міокарда

• Типові характеристики болю

 Напад тривалий (більше 30 хвилин)
 Загрудинна локалізація
 Біль в спокої (немає зв’язку з навантаженням)
 Не усувається прийомом нітроглицерину
 Додаткові характеристики
 Почуття страху
 Пітливість
 Утруднене дихання
Нетипові форми інфаркту міокарда

 Ядуха (status asthmaticus)

 Біль в епігастрії, нудота, блювання(status
gastralgicus)
 Аритмії
 Без болю (безболевой)
 Без якихось скарг (безсимптомний)
2 години від початку болю
 Біомаркери для виявлення ІМ

• Переважно: Тропонін (Т или I)

• За недоступності визначення тропонина - КФК

МВ
 БІОХІМІЧНІ МАРКЕРИ
некрозу (пошкодження) міокарду

Старі НОВІ

МВ-КФК (активність)
КФК МВ-КФК mass

ЛДГ Ізоформи МВ-КФК

МІОГЛОБІН
АсАТ ТРОПОНІН I
ТРОПОНІН Т
ИМ типів 1 і 2 в залежності від стану
коронарних артерій

Разрив бляшки з тромбом

Вазоспазм або дисфункція

ендотелію

Фіксований АСК і дисбаланс

доставки/потреби кисню

Ізолюваний дисбаланс
доставки/потреби кисню
 Інфаркт міокарда тип 3

• Серцева смерть з симптомами, що

передбачають наявність ішемії
міокарда або нових ознак ішемії на ЕКГ
або нової БЛНПГ, що сталася до взяття
крові з метою визначення маркерів або
до їх підйому
 Інфаркт міокарда типів 4 и 5 –
ІМ, асоційовані з процедурою реваскуляризації

4а- ІМ, пов’язаний з ЧКВ – підвищення тропоніну на >5 х 99

процентилю ВГН з 1) симптомами, що передбачають ішемію
міокарда або 2) новими ішемічними змінами на ЕКГ або 3)
характерними ангіографічними ознаками

4b- ІМ, пов’язаний з тромбозом стента за даними

коронарографії або аутопсії з підвищенням/зниженням
кардіальних біомаркерів > 99 процентилю ВГН

5- ИМ, пов’язаний з АКШ – підвищення тропоніну >10 х 99

процентилю ВГН с 1) новий патологічний Q на ЕКГ або
БЛНПГ, 2) підтверджена при коронарографії оклюзія графта
або нативної артерії або 3) нові ознаки втрати життєздатного
міокарда при візуалізуючих дослідженнях
 Чим небезпечний інфаркт міокарда?
• Своїми ускладненнями,
деякі з яких смертельні
– Розрив міокарда
– Гостра серцева недостатність (кардіогенний шок)
– Аритмії і блокади серця (фібриляція шлуночків і повна АВ-блокада)
– Електромеханічна дисоціація
– Хронічна серцева недостатнвсть
– Перикардит (+ синдром Дресслера)
– Аневризма стінки шлуночка
– Тромбоз порожнин серця (і тромбоэмболії)
– Рецидив інфаркту
– Венозні тромбози і тромбоемболії
 Показання до реваскуляризації міокарда у хворих на
ІХС за рекомендаціями Американської Асоціації Серця
та Американського Кардіологічного Коледжу

• Клас 1
• 1. Тяжка стенокардія, з титиповими і атиповими формами
перебігу, з об’єктивними доказами ішемії міокарда, рефрактерна
до максимальної медикаментозної терапії.
• 2. Значний стеноз стовбура ЛКА
• 3. Еквівалент стовбурового враження: значний (більше 70%)
проксимальний стеноз ПМШВ і проксимальний стеноз ОВ
• 4. Трисудинне враження (порушення функції ЛЖ, наприклад, ФВ
менше 40% погіршує прогноз операції)
• 5. Двосудинне враження при наявності значного проксимального
стенозу ПМШВ в сполученні з ФВ менше 50% або з ішемією,
підтвердженою неінвазивним тестуванням.
• 6. Одно- або двосудинне враження зі стенозом проксимального
відділу ПМШВ, вираженою картиною ІХС і критеріїв високого
ризику за результатами неінвазивного тестування.
 Показання до реваскуляризації міокарда у хворих на
ІХС за рекомендаціями Американської Асоціації Серця
и Американского Кардиологического Колледжа

• Клас 2а
• Выраженийй проксимальний стеноз ПМШВ при
однососудинному враженні
• Одне або двосудинне проксимальне враження ПМШВ зі
стенозом більше 50%, при наявності середнього об’єму
життєздатного міокарда та ішемії, що підтверджена
неінвазивним тестуванням.
 Коронарне стентування:

Рестеноз
Зовнішній Зовнішній еластичний шар
еластичний
шар
Середня Внутренний
оболонка
эластический
Внутрішній ЧТКА слой
еластичний
шар
Область
інтими
Лікування
Коронарное
Область
стентування
Стент
інтими
Просвіт
Оклюзія правої коронарної артерії
Оклюзія ПКА Після стентування
Усунення тромбозу за допомогою антиагреганту

Початково 3 хвилини після введення

Тромбоз. болюсу абцикисмаба
Оклюзія другої діагональної
гілки та другого септального
перфоратора.

Rerkpattanapipat P et al. Circulation 99:29965, 1999

 Переваги методу МКШ
• Використання артеріального кондуїту
однорідного з КА,
• Оптимальне співвідношення діаметрів
ВГА і КА
• Висока лінійна швидкість кровотоку
• Низька ймовірність розвитку
атеросклеротичного враження ВГА
 Недоліки використання ВГА
• Висока схильність до спазмування
• В 25% випадків відмічається малий її
діаметр
• Низький об’ємний кровотік.
Використання для АКШ внутрішньої
грудної і верхньої брижової артерій
Маммарокоронарне шунтування
Техніка АКШ на працюючому
серці
Техніка АКШ на працюючому
серці
Шунт на передню міжшлуночкову
артерію
Навчальні завдання для самостійної підготовки
студента до практичного заняття
1) Топографо-анатомічні особливочті серця.
2) Фізіологія серцевої діяльності.
3) Патоморфологічні зміни патофізіологія при ішемічній хворобі
серця та її ускладненнях.
4) Методика опитування та фізикального обстеження хворих на
ішемічну хворобу серця.
5) Класифікація та етіопатогенез ІХС та її ускладнень (повної
атріовентрикулярної блокади, синдрому слабкості синусового
вузла.
6) Кліінчна симптоматика і стадії ходу ІХС та її ускладнень.
7) Можливі ускладнення ІХС та їх клінічні поряви.
8) Атипові форми ІХС.
• 9) Принципи сучасної діагностики (лабораторної та
інструментальної).
• 10) Перелік захворювань, з якими треба проводити
диференційну діагностику захворювання.
• 11) Існуючі методи лікування даного захворювання
(консервативні, оперативні). Вибір лелікувальної тактики.
• 12) Основні принципи патогенетично обгрунтованої
консервативної терапії ІХС.
• 13) Види оперативних втручань і показання до них при ІХС та її
ускладненнях.
• 14) Особливсоті ведення післяопераційного періоду, можливі
післяопераційні ускладнення, їх профілактика, діагностика,
лікування.
• 15) Діагностика і лікування ускладнень захворювання.
• 16) Експертиза непрацедатності хворих з даною патологією,
принципи реабілітації, показання до диспансерного
спостереження.
 Джерела навчальної інформації
• 1. Базова література
• 1. Хирургия. Часть I. Учебник для студентов V курсов медицинских
факультетов медицинских вузов (Модуль 2 «Торакальная, сердечно-
сосудистая, эндокринная хирургия): / Авт. кол.: В.В.Бойко, В.Н.Лесовой,
Л.И.Гончаренко и др.; под ред. проф. В.В.Бойко; чл.-корр. НАМНУ,
проф. В.Н.Лесового. – Харьков, «НТМТ», 2012. – 440 с.
• 2. Березніцький Я.С, Захараш М.П., Мішалов В.Г., Шидловский В. О..
Хірургія. Том I. Підручник. 2006.
• 3. Березніцький Я.С., Захараш М.П., Мішалов В.Г. Хірургія. Том II.
Підручник. 2007. – 625 с.
• 2. Додаткова література:
• 1) Клиническая хирургия|: национальное| руководство|. Том 1. / Под
ред. Савельева В.С., Кириенко А.И. – «Гэотар-медиа», 2008. – 864 с.
• 2) Торакальная хирургия|. Том І. / Под ред. Л.Н. Бисенкова. – Спб.:
Издательство «Гиппократ», 2004. – 450 с.
• 3) Госпитальная хирургия|. / Под ред. Л.Н. Бисенкова, В.М.Трофимова.
– Спб.: Издательство «Лань», 2005. – 896 с.
Дякую за увагу
 Посилання на відеоматеріал за
темою
• https://www.youtube.com/watch?v=8IX56i
H2vAI