Тема 5.

Невідкладні стани при захворюваннях органів кровообігу: стенокардія, інфаркт

міокарда, гострий коронарний синдром.

Мета:
Знати:
 Етіопатогенез, клініку, діагностику, лікування і профілактику стенокардії, інфаркту
міокарда та гострого коронарного синдрому.
Вміти:
 Обстежити пацієнта зі стенокардією, інфарктом міокарда;
 Провести диференціальну діагностику больового нападу при стенокардії, інфаркті міокарда;
 Накласти електроди для зняття ЕКГ, зробити запис, виявити ознаки, характерні для
стенокардії й інфаркту міокарда;
 Оцінити загальний і біохімічний аналізи крові при інфаркті міокарда;
 Надати невідкладну допомогу при больовому нападі в разі стенокардії, інфаркту міокарда;
 Виконати маніпуляції:
- виміряти АТ, температуру тіла;
- підрахунок ЧП і ЧДР;
- зробити теплу ванночку для рук;
- накласти гірчичник на ділянку серця;
- транспортувати пацієнта;
- зробити ін’єкції, внутрішньовенні вливаня.

Основні питання теми:

- Обстеження пацієнтів із ішемічною хворобою серця, атеросклерозом, інфарктом
міокарда, гострим коронарним синдромом . Визначення основних клінічних ознак
щодо невідкладних станів при цих захворюваннях, аналіз отриманих даних.
- Вибір, обґрунтування та участь у проведенні додаткових обстежень:
 запис електрокардіограми та визначення значних патологічних змін, які
супроводжують стенокардію, інфаркт міокарда;
 оцінювання загального та біохімічного досліджень крові;
 техніка безпеки під час роботи з електроприладами: електрокардіографом,
електрокардіостимулятором;
- Встановлення діагнозу, визначення тяжкості стану пацієнта. Вибір обсягу
невідкладної допомоги відповідно до поширеності інфаркту міокарда, наявності
ускладнень при ньому.
- Засвоєння механізму дії лікарських препаратів, що використовуються під час надання
медичної допомоги. Виписування рецептів.
- Участь або самостійне надання невідкладної допомоги, враховуючи місце
перебування пацієнта — в кардіологічному відділенні, на ФПі, в машині швидкої
допомоги, вдома.
- Складання плану догляду за хворим. Навчання пацієнта контролювати свій стан,
дотримуватися дієти, допомагати собі в разі підвищення артеріального тиску, появи
болю за грудниною, порушення ритму, правильному вживанню ліків. Спостереження
та догляд за хворим після надання медичної допомоги. Виконання призначень лікаря.
Заповнення медичної документації (протокол клінічного розбору хворого).
Самостійна робота. Тема: «Пароксизмальна тахікардія.».

Література: Основна:
Середюк Н. М. Внутрішня медицина. – Київ: «Медицина», 2010. С. 311-369
Антропова Т. О. Невідкладні стани в терапії. – Київ: «Медицина», 2008. С. 30-38
Баран С. В. Невідкладні стани у внутрішній медицині. – Київ: «Медицина», 2012. С. 37-47
Додаткова: Навчальний посібник з внутрішньої медицини / За ред..Фойняк В.М., Бондаренко
А.Д., Діденко О.М., Шаповал Н.Л. – К.:»Медицина», 2010
http://health-ua.com/articles/1515.html
І. Дати відповіді на тестові завдання:
1. Пацієнт 36 років, доставлений в
приймальне відділення машиною
швидкої допомоги.
Скарги: раптовий біль в епігастрії
і за грудиною протягом 2 годин.
Впродовж року мав подібні болі без
зв’язку з навантаженням, що
самостійно зникали. Пацієнт
блідий, стогне, холодний піт.
ЧСС 100/хв., екстрасистолія,
АТ- 90/65 мм рт.ст. Живіт болючий,
напружений.
Яке дослідження необхідно
провести для підтвердження
діагнозу?
A Електрокардіографію
B Загальний аналіз крові
C Фіброгастродуоденоскопію
D Рентгенографію ОГК
E Рентгенографію шлунка
2. Хворий К., 57 років, звернувся
до фельдшера ФАПу зі скаргами
на біль в ділянці серця стискаючого
характеру, з іррадіацією в ліве
плече, який виникає при фізичному
навантаженні. Після прийому
нітрогліцерину полегшення не
настає. Об’єктивно: шкіра та
видимі слизові оболонки бліді,
тони серця послаблені, ритмічні.
АТ- 90/50 мм рт.ст.
ЕКГ: ознаки пошкодження
міокарду. Ваш попередній діагноз?
A Гострий ендокардит
B Ревматична хвороба
C Інфаркт міокарду
D Гострий перикардит
E Гострий міокардит
3. Вас викликали до хворого який
скаржиться, на гострий біль в
ділянці серця стискаючого
характеру, який віддає в ліву руку,
тривалістю більш 30 хв.
Приймання нітрогліцерину
ефекту не дало. Яке захворювання
слід запідозрити?
A Госпітальна пневмонію
B Стабільна стенокардія
напруження
C Набряк легень
D Сухий плеврит
E Гострий інфаркт міокарда
4. Бригаду ШД викликали до 7. Типова форма інфаркту
пацієнта 47 років, який скаржиться міокарда:
на інтенсивний стискаючий
біль в ділянці серця, загальну A Астматична
слабкість, запаморочення, нудоту, B Гастралгічна
задишку в спокої. Стан тяжкий, C Ангінозна
блідість шкірних покривів, D Безбольова
акроціаноз. АТ- 70/20 мм рт.ст., E Аритмічна
пульс - 110/хв.,
ЕКГ: ознаки гострого інфаркту 8. У діагностиці інфаркту міокарда
міокарда. Який препарат слід велике значення має визначення
використати фельдшеру для активності перелічених ферментів,
корекції АТ? за винятком:
A Сульфокамфокаїн A Тимолової проби
B Мезатон B Аспартатамінотрасферази
C Адреналін C Лактатдегідрогенази
D Допамін D Креатинфосфокінази
E Кофеїн E Аланінамінотрансферази
5. ШМД викликали до хворого С.
69 років, у якого годину тому після 9. Хворий С. 47років, який
фізичного навантаження доставлявся машиною швидкої
раптово виник сильний біль за допомоги, з діагнозом «гострий
грудниною з ірадіацією у інфаркт міокарда» став ідмічати
міжлопаткову ділянку. Під час різке погіршення самопочуття:
огляду: стан тяжкий, свідомість посилився біль за грудиною,
порушена, шкіра бліда, волога. з’явилася задишка, запаморочення.
Рs- 100/хв. АТ- 100/60 мм рт.ст. Об’єктивно: пульс 120 уд/хв, тони
Тони серця ослаблені. серця глухі, рясне потовиділення.
На ЕКГ: глибокий зубець Q та Яке ускладнення виникло у
куполоподібний сегмент SТ у пацієнта?
відведеннях ІІ-ІІІ. Яка невідкладна
долікарська допомога у цьому A Гостра судинна недостатність
випадку? B Серцева астма
C Кардіогенний шок
A Нітрогліцерин 0,0005 г D Стенокардія
сублінгвально, аспірин 0,25 г E Набряк легень
розжувати
B Створити фізичний та емоційний
спокій
C Спокій, оксигенотерапія
D Спокій, гепарин 4000 ОД
болюсно
E Спокій, атропін 0,5-1 мг в/в
6. На яку ділянку необхідно
поставити гірчичники під час
нападу стенокардії?
A На потилицю
B На ділянку серця
C Вздовж хребта
D На грудну клітку Відповіді:
E На спину 1. А 4. Д 7. С
2. С 5. А 8. А
3. Е 6. В 9. В
ІІ. Ситуаційна задача
Фельдшер прибув на виклик до хворого, який скаржиться на напад сильного болю за
грудиною. Після прийому нітрогліцерину біль не вщух. Причиною стало нервове
перенапруження.
Об’єктивно:
Хворий блідий, вкритий холодним липким потом, АТ – 70/40 мм.рт.мт., пульс 102 уд/хв.,
слабкого наповнення, напруження. Тони серця глухі. ЧДР – 30/хв.
1. Ваш діагноз?
Гострий інфаркт міокарда
2. Тактика фельдшера.
- надати хворому горизонтального положення;
- ацетилсаліцилова кислота 175-325 мг розжувати або від 0,5 г в/в,
- нітрогліцерин (спрей) 1-2 таблетки (дози) з інтервалом в 5 хвилин;
- зняти ЕКГ;
- При недостатній аналгезії додатково аналгетик (трамадол, фентаніл, морфін в/в)
Госпіталізація на ношах бригадою, яка має можливість провести дефібриляцію в салоні
санітарного автомобіля.

ІІІ Диференційно-діагностична таблиця

Критерії Стенокардія Інфаркт міокарда
Визначення захворювання Біль в грудній клітці Некроз ділянки серцевого
пов’язаний з ішемією м’яза, зумовлений
міокарда порушенням
кровопостачання.
Біль:
-локалізація За грудиною або в ділшянці За рудиною або в ділянці
серця серця
-іррадіація Ліве плече,рука,половина Ліве плече,рука шия
обличчя
-тривалість 10-15хв Від 30хв і більше
-характер Стискаючий,давлячий Пекучий,ріжучий
-чим викликаний Фізичне або емоційне Емоційне перенапруження,
перенапруження стенокардія
-чим знімається Нітрогліцерин Наркотисні анальгетики
Артеріальний тиск Нормальний або Знижений
підвищений під час нападу
Пульс Рідкий Аритмічний
Температура У нормі Підвищена
Зміни на ЕКГ Лише під час нападу- Зміна комплексу QRS,
депресія інтервалу ST зміщення сегмента ST
Лабораторні показники Змін немає ЗАК: підвищений рівень
тропонінів, С-реактивного
протеїну, лейкоцитоз,
збільшене ШОЕ

ІV Характеристика стенокардії навантаження

залежно від функціонального класу стенокардії
І ФК Добра переносимість звичайних фізичних навантажень. Виникнення приступів
тільки при навантаженнях великої інтенсивності. Фізична активність не
обмежена
ІІ ФК Невелике обмеження переносимості звичайних фізичних навантажень.
Виникнення приступів при ходьбі по рівній місцевості на відстань більше 500 м,
при підйомі більше, ніж на 1 поверх. Ймовірність приступу стенокардії зростає
 при ходьбі у холодну погоду, проти вітру, при емоційному навантаженні або в
перші години після пробудження. Фізична активність обмежена.
ІІІ ФК Виражене обмеження переносимості звичайного фізичного навантаження.
Виникнення приступів при ходьбі в нормальному темпі по рівній місцевості на
відстані 100-500 м, а також при підйомі на перший поверх. Фізична активність
значно обмежена.
ІVФК Виникнення приступів при незначних фізичних навантаженнях, ходьбі по рівній
місцевості на відстань менше 100 м. Властиво виникнення нечастих приступів у
спокої, які, проте, не є обов'язковим критерієм IV функціонального класу.
Неможливість виконувати будь-яку фізичну роботу.

V До фельдшера звернувся хворий зі скаргами на приступоподібний, стискаючий, загрудинний

біль середньої інтенсивності, тривалістю бдизько 10 хв, який виникає, як правило, після
фізичного навантаження (підйом на 2 поверх чи хотьбі по рівній місцевості на віддаль більше
500 м) або психо-емоційного перенапруження, іррадіює в ліву руку з явищами парестезії чи
затерпання і зникає через 1-2 хв після прийому 1-2 таблеток нітрогліцерину, супроводжується
приступоподібною задишкою змішаного характеру, яка відсутня в стані спокою, шумом у
вухах; періодичне серцебиття, загальну слабість, швидку втомлюваність, зниження
працездатності.
Хвора вважає що перші симптоми у неї зявилися після психоемоційного стресу ,і проявлялись
все частіше .
Діагноз : Стенокардія напруги
Діагностика :Лабораторні аналізи крнові ;
Електрокардіограму в стані спокою та напруги
Холтерівське моніторування протягом 24 год ;
Узд серця
Схема медикаментозного лікування стенокардії напруги. 1.Лікування антиангінальними
засобами.
2.Лікування антиагрегантами.
3.Корекція ліпідного складу плазми крові. 4.Психо-фармакологічна терапія.
5.Екстракорпоральна терапія та терапія імуномодуляторами.
Профілактика полягає в контролі і усуненні факторів ризику:
• постійний здоровий спосіб життя і відсутність шкідливих звичок;
• контроль маси тіла, збалансований раціон і заняття спортом, помірні навантаження;
• управліннями стресом;
• при наявності діабету та інших обтяжуючих захворювань – обов’язковий динамічний
контроль лікарем.