Методична вказівка

для студентів 5 курсу з Внутрішньої медицини

ЗАНЯТТЯ № 7
Тема: « Надання допомоги пацієнту з пароксизмальною тахікардією та блокадами
серця. Робота в симуляційному центрі»
Мета: 1. Відпрацювати практичні навички:

Проведення синхронізованої кардіоверсії .

Проведення черезшкірної зовнішньої електричної кардіостимуляції

2. Робота в сценаріях

Професійна орієнтація студентів: Порушення ритму та провідності належать до актуальних

проблем сучасної кардіології. Аритмії зустрічаються практично при всіх серцево-

судинних захворюваннях, але особливо часто при ішемічній хворобі серця. Порушення
ритму та провідності істотно погіршують гемодинаміку і сприяють розвитку серцевої
недостатності.Основні проблеми, які постають перед лікарем під час діагностики
аритмій серця, полягають у встановленні форми порушення серцевого ритму і причин
аритмії, визначенні доцільності призначення антиаритмічної терапії, оцінці ступеня
невідкладності та послідовності терапії, місця лікування.

Практичні навички, які будуть відпрацьовані на занятті:

1.Проведення синхронізованої кардіоверсії .

Алгоритм проведення синхронізованої кардіоверсії .
Короткочасна загальна анестезія
1.Після включення дефібрилятора і отримання запису ЕКГ увімкніть функцію
синхронізації. На моніторі дефібрилятора, на записі ЕКГ або над ним, повинні з’явитись
позначки (маркери) синхронізації, які з'являються над верхівками зубців R або відразу за
ними. Виберіть таке відведення ЕКГ, в якому будете отримувати позначки
у відповідному місці біля кожного зубця R.

2. Розташуйте електроди: друге міжребер’я справа від груднини; зліва – на рівні

розташування грудного електрода V4-V5. При передньо-задньому розташуванні один
електрод встановлюється медіальніше лівого соска, другий – під лівою лопаткою.

3.Не зменшуйте тиску на ложки дефібрилятора і не відривайте їх від стінки грудної клітки
одразу після натискання кнопки «шок» або «розряд» – почекайте, поки дефібрилятор
виконає розряд (на відміну від дефібриляції, він часто не відбувається одразу).

4. Перед виконанням чергового розряду (якщо утримується тахіаритмія) переконайтесь,

що синхронізація надалі є увімкненою (у більшості сучасних дефібриляторів наступає
автоматичне переключання в режим дефібриляції).
 Синхронізова кардіоверсія проводиться до 3-х спроб з наростанням сили розряду.
Енергія чергових розрядів, рекомендованих для переривання нестабільної ШТ (VT)
складає 200, 300 і 360 J (Дж) –монофазний дефібрилятор,та 120,150,200Дж –біфазний
дефібрилятор
4.Після кожної спроби кардіоверсії,якщо тахікардія зберігається –ввести аміодарону
гідрохлориду 300мг в\в
2.
Проведення черезшкірної зовнішньої електричної кардіостимуляції.
Алгоритм проведення черезшкірної зовнішньої електричної кардіостимуляції.
1.Попереджайте притомного пацієнта про iстотний дискомфорт пiд час
черезшкiрно"i кардiостимуляцii. При потребі седація , анальгезія.
2.Прикрiпiть електроди ЕКГ монiтора - це необхiдно для деяких пристро"iв для
кардiостимуляцi"i.
3,Додайте електроди, за можливостi, в традицiйному пекторально-апiкальному
положеннi праворуч . Якщо це неможливо (при травмi грудно"i клiтки, через наявнiсть
кардiостимулятора або IКД), можна використовувати передньозаднє положення .
Для пекторально-апiкального положення праворуч розмiстiть один електрод над
правим грудним м'язом, вiдразу пiд ключицею. Верхiвковий електрод - по
середньопахвовiй лiнi"i в положеннi електрода ЕКГ V6.
4. Прилад буде iнгiбований, якщо визначить наявнiсть спонтанних комплексiв
QRS.Виберiть потрiбну частоту в дiапазонi 60-90 за хв .
Поступово збiльшуйте струм, одночасно спостерiгаючи за станом пацiєнта та
ЕКГ. У мiру наростання струму, м'язи грудної стiнки почнуть скорочуватися з
кожним iмпульсом, i на ЕКГ з'явиться стимулювальний пiк. Пiдвищуйте струм
(50-100мА) доти, доки за кожним стимулювальним пiком не слiдуватиме
комплекс QRS та зубець Т.
5.Досягнувши шляхом кардiостимуляції електричного захоплення, перевiрте пульс.
6. Викликайте на допомогу фахiвця для вирiшення питання щодо трансвенозно'i
системи кардiостимуляцi'i.

Симуляційний сценарій, який буде опрацьовано на занятті

Сценарій 1.
Пацієнт37 років, знаходиться на стаціонарному лікуванні в кардіологічному відділенні з
приводу дифузного міокардиту, після сніданку відмітив раптовий напад серцебиття, що
супроводжується загальною слабкістю, запамороченням.АТ 80\50 мм рт ст На ЕКГ
зареєстрована тахікардія з ЧСС 180/хв.,шлуночкові комплекси ідіовентрикулярного
типу, тривалість QRS - 0,14 с, спрямовані вниз від ізолінії у відведеннях V1 - V6,
періодично регулярність шлуночкових комплексів порушується передчасними QRS
меншої тривалості (0,11 с) та іншої форми.Ваші дії.
 Алгоритм виконання Параметри/дані Тактика
Первинний огляд
«А»
«В» Оцінка дихання ( ЧД, ЧД- 4/10 сек.; грудна клітка Нереверсивна маска з
трахея/шийні вени, робота дихання, піднімається симетрично сатурація подачею 100% кисню
аускультація/перкусія при потребі, 82%, трахею /шийні вени – норм. 15 л/хв.
сатурація) Аускультативно- везикулярне з обох
сторін
«С» Оцінка кровообігу Наявний центральний пульс 26 Аміодарону
(наявність пульсу (центральний, за 10 сек.; периферичний ослаблений, гідрохлорид 300мг
периферичний), частота, ритм, ритмічний, шкіра бліда, АТ80\50 в\впісля кожної
якість, колір шкіри, температура, мм,рт,ст, на ЕКГ-широкі шлуночкові кардіоверсі
вологість, КН), АТ, моніторинг, комплекси>0.12c,ЧСС-180\хв, серцеві
судинний доступ , аускультація тоні значно ослаблені
серця
«D» Неврологічний статус (AVPU Свідомість (A), зіниці – норма, глюкоза
або ШГ, моторно-сенсорна функція, крові – 4.8 ммоль/л, моторна функція
глюкоза крові, зіниці) симетрична
«E» Інше Живіт м’який Т- 36.5, шкіра
чиста,н/кінцівки та спина без
особливостей
SAMPLE:
Тактика: розглянути можливість ІКД

Сценарій 2. Хворий 48 років, доставлений в клініку через 2 години після розвитку гострого
інфаркту міокарду. Під час транспортування, в КШД хворий декілька разів втрачав
свідомість протягом 5- 10 секунд. Цей стан супроводжувався судомами. Об’єктивно: стан
хворого тяжкий, в свідомості, адекватний. АТ – 80/50 мм рт ст. ЧСС – 30 на хв. На ЕКГ:
повна AV блокада, елевація сегменту ST в ІІ, ІІІ, aVF. Ваші дії.

Параметри/дані Тактика
Первинний огляд
«А»
«В» Оцінка дихання ( ЧД, ЧД- 4/10 сек.; грудна клітка Нереверсивна маска з
трахея/шийні вени, робота дихання, піднімається симетрично сатурація подачею 100% кисню
аускультація/перкусія при потребі, 82%, трахею /шийні вени – норм. 15 л/хв.
сатурація) Аускультативно- везикулярне з
жорстким відтінком, поодинокі вологі
хрипи з обох сторін
«С» Оцінка кровообігу Наявний центральний пульс 6 за Забезпечити
(наявність пульсу (центральний, 10 сек.; периферичний ослаблений, судинний доступ,
периферичний), частота, ритм, ритмічний, шкіра бліда, АТ80\50 Знеболення,седація
якість, колір шкіри, температура, мм,рт,ст, на ЕКГ- ГКС з елевацією морфін2мгв\в(конроль
вологість, КН), АТ, моніторинг, сегмента ST, повна А/В блокада ,ЧСС- АТ),НФГ5тисОДв\в
судинний доступ , аускультація 30\хв, серцеві тоні значно ослаблені, болюс,атропіну
серця сульфат0.5 мгв\в

«D» Неврологічний статус (AVPU Свідомість –дещо загальмований

або ШГ, моторно-сенсорна функція, зіниці – норма, глюкоза крові – 4.8
глюкоза крові, зіниці) ммоль/л, моторна функція симетрична
«E» Інше Живіт м’який Т- 36.5, шкіра
чиста,н/кінцівки та спина без
особливостей
SAMPLE:
Тактика: проведення ЧКВ, менеджмент ГКС

Програма самопідготовки студентів до заняття.

1. Визначення аритмій, їх етіологія та патогенез.
2. Класифікація аритмій .
3. Основні клінічні прояви аритмій.
4. Диференціальна діагностика аритмій, зумовлена порушенням функції
автоматизму синусового вузла.
5. Диференціальна діагностика ектопічних комплексів і ритмів
(екстрасистолія, парасистолія, пароксизмальна і непароксизмальна
тахікардія, миготіння передсердь, тріпотіння передсердь, тріпотіння і
миготіння шлуночків).
6. Класифікація основних класів антиаритмічних препаратів (ААП)

7. Лікування основних типів аритмій згідно протоколів МОЗ України

(уніфікований клінічний протокол первинної, вторинної (спеціалізованої) та
третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги при фібриляції
передсердь №597 від 15.06.2016 року) Рекомендації Європейського товариства
кардіологів із діагностики та лікування фібриляції передсердь (2020)

8. Основні механізми дії ААП, їх аритмогенна дія.

9. Синхронізована кардіоверсія ,дефібриляція

10. Класифікація порушень провідності

11. Синоатріальні блокади, внутрішньопередсердні блокади.
12. Атріовентрикулярні блокади.
13. Внутрішньошлуночкові блокади.
14. Тимчасова і постійна електрокардіостимуляція.

Зразки тестових завдань та ситуаційних задач.

Задача 1. Жінка 63 р, раптово знепритомніла. На ЕКГ – низько амплітудні
хвилі різної величини і частоти, неодинакової форми, з заокругленими або
загостреними верхніми і нижніми кінцями, преходять одна в одну, ізолінія
відсутня.
1. Про який вид порушення ритму можна думати?
2. Невідкладна

допомога.

3. Тестові завдання:

1. При лiкуваннi хворих iз "синдромом слабкості синусового вузла",

вираженою брадикардією застосовують:
A. хiнiдин,
B. дігоксин
C. верапамiл,
D. iмплантацiю ЕКС
E. ізопреналін:
2. При "синдромi слабкості синусового вузла" показанням для iмплантування водiя
ритму є:
A. Виникнення брадикардії менше 55 уд./хв.
B. Виникнення тахiкардiї бiльше 150 уд./хв.
C. Раптові напади зомлiння.
D. Миготiння передсердь iз ЧСС 60 на хв.
E. Постiйний несинусовий ритм.
3. Атропiн при слабкості синусового вузла:
A. Викликає синусову тахiкардiю.
B. Виявляє шлуночковi екстрасистоли.
 C. Стає причиною пароксизму миготiння передсердь.
D. Суттєво не впливає на серцевий ритм.
E. Виявляє синусову брадикардiю.
4. Безумовним показанням для iмплантацiї постiйного водiя ритма є:
A. Атрiовентрикулярна блокада III ст. з нападами МАС.
B. Стійка атрiовентрикулярна блокада I ступеня.
C. Атрiовентрикулярна блокада III ст. при гострому iнфарктi мiокарда.
D. Шлуночкова екстрасистолiя.
E. Пароксизмальна тахiкардiя.
5.При пароксизмi миготiння передсердь на тлi синдрому Вольта-
Паркiнсона-Уайта протипоказане застосування, окрім:
A. Хiнiдину.
B. Верапамiлу.
C. Кордарону
D. Дігоксину
E. Пропранололу.

Студент повинен знати:

 1. Механізми розвитку аритмій
2. Класифікацію порушень ритму та провідності.
3. Методи обстеження хворих з аритміями.
4. Діагностичні критерії порушень ритму та провідності.
5. Тактику при основних порушеннях ритму.
6. Показання до проведення та методику проведення ЕКС, ЕІТ
Студент повинен вміти:
1. Виявляти основні порушення ритму та провідності.
2. Призначати план обстеження пацієнтам з аритміями.
3. Записувати ЕКГ.
4. На основі аналізу ЕКГ проводити диференційну діагностику
різних порушень ритму та провідності серця.
5. Сформулювати клінічний діагноз у хворого з порушеннями ритму та
провідності.
6. Призначити адекватне лікування.
7. Проводити синхронізовану кардіоверсію та черезшкірну зовнішню
електричну кардіостимуляцію.

Правильні відповіді на тести і ситуаційні задачі:

Задача 1: 1. Миготіння шлуночків. 2.
Електроімпульсна терапія.

Тестові завдання: 1. D. 2. C. 3. D. 4. A. 5. С.
Джерела інформації
Основні:
1.Примірні клінічні маршрути хворих/постраждалих з екстреної медичної
допомоги на догоспітальному етапі. Том ІІІ: національний підручник /
[В.О.Крилюк, С.О.Гур’єв, А.А. Гудима, Цимбалюк Г.Ю., І.В. Кузьмінський та
ін.] – К.: Ожива – 2019. – 350 с.
2. Расширенные реанимационные мероприятия Advanced life support/Carsten
Lott, Gamal Abbas Khalifa, John Ballance, Hans Domanovits and other -
опубликовано Европейским советом по Реанимации vzw, Emile Vanderveldelaan
35, 2845 Nien, Belgium.
3. Серцево-судинні захворювання. Класифікація, стандарти діагностики та
лікування / За ред. В.М. Коваленка, М.І. Лутая, Ю.М. Сіренка. — Київ:
Асоціація кардіологів України, 2015. — 128 с.
4. Справочник по кардиологии / Под ред. Целуйко В. И. //
К.: Библиотека «Здоровье Украины», 2014. –542с..
5. Матеріали підготовки до практичних занять, сайт ТДМУ.
6.Внутрішні хвороби. Підручник заснований на принципах доказової медицини.
2018.-С.205-247.
В – Додаткові:
2. http://www.ukrcardio.org

Методичну вказівку склав: доц.Паламар Т. О.

Обговорено і затверджено
___________
«31_»серпня 2021р. Протокол №_7_