1

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
імені О.О.БОГОМОЛЬЦЯ
КАФЕДРА ВНУТРІШНЬОЇ МЕДИЦИНИ №3

«ЗАТВЕРДЖЕНО»
на методичній нараді
кафедри внутрішньої медицини №3
Завідувач кафедри,
д.мед.н., професор А.С.Свінціцький

«______»________________2016 р.

МЕТОДИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ
ДЛЯ СТУДЕНТІВ ПРИ ПІДГОТОВЦІ ДО ПРАКТИЧНОГО
ЗАНЯТТЯ

Навчальна дисципліна Внутрішня медицина

Модуль 3 Сучасна практика внутрішньої медицини
Тема заняття Ведення хворого з порушеннями серцевого
ритму
Курс 6
Факультет Медичний №1, 4
 2
Київ - 2016
 ВЕДЕННЯ ПАЦІЄНТА З ПОРУШЕННЯМИ СЕРЦЕВОГО РИТМУ 3

Актуальність. Порушення серцевого ритму є однією з причин розвитку серцевої

недостатності (СН) і летальності. На сьогоднішній час доведено, що різні форми
порушення серцевого ритму зустрічаються практично у всіх людей протягом життя.
Однією з найпоширеніших аритмій є фібриляція передсердь (ФП), розповсюдженість якої
продовжує зростати, як у світі в цілому (до 1% серед загальної популяції), так і в Україні
зокрема (Коваленко В.М., 2009) і складає третину всіх випадків госпіталізації з приводу
порушень серцевого ритму в усьому світі (Європейське товариство кардіологів (ЄТК),
2006). Показник поширеності ФП за період 2005 - 2008 рік серед дорослого населення
України зріс на 2,1% (Коваленко В.М., 2009). Важливою проблемою є своєчасність
виявлення різних видів порушень серцевого ритму та призначення адекватного лікування.
ГТ1 • •

Термінологія
Термін Визначення
Провідна система Серця Сукупність структурних елементів, які
забезпечують генерацію та передачу
збудження кардіоміоцитам
Синдром Морганьї- Порушення проведення імпульсу до
Адамса-Стокса шлуночків з розвитком асистолії шлуночків
серця та синкопе
Періоди Самойлова- Регулярне випадіння комплексу РЯБТ на ЕКГ
Венкебаха при АВ-блокаді II ступеня
„Гарматний” І тон Періодичне посилення І тону внаслідок
випадкового одночасного скорочення
шлуночків та передсердь при повній АВ-
блокаді
Фібриляція передсердь Неправильна, дезорганізована електрична
активність передсердь, яка призводить до
асинхронного збудження та скорочення їх
окремих ділянок з частотою більше 350 за 1
хвилину та супроводжується неправильним
ритмом шлуночків.
Тріпотіння передсердь Обумовлена рі-ентрі передсердна тахіарітмія з
частим (240-450 в 1 хв.) ритмом передсердь.
Екстрасистолія Порушення серцевого ритму, що викликають
передчасні збудження міокарду всього серця
або його відділів в різних ділянках провідної
системи.
Шлуночкова тахікардія 3 та більше послідовних ектопічних
шлуночкових імпульсів (QRS >0,12 с).
Фібриляція шлуночків Аритмічні, некоординовані та неефективні
скорочення окремих груп м'язових волокон
Суправентрикулярна Тахікардія,з частотою
шлуночків яка більше
виникає
300 зав 1 хв.міокарді
тахікардія проксимальніше від роздвоєння передсердно-
шлуночкового пучка.
Синдром Вольфа- Синдром передчасного збудження шлуночків в
Паркінсона-У айта результаті проведення імпульсу по додатковим
провідним шляхом між
передсердями та шлуночками серця.
 4
Ціль заняття: навчити студентів сучасній тактиці ведення хворого з порушеннями
серцевого ритму шляхом застосування на практиці сучасних стандартів діагностики,
диференціальної діагностики, оцінки прогнозу та вторинної профілактики при різних
порушеннях серцевого ритму в ході курації пацієнтів в умовах стаціонару.
Студент повинен знати:
1. Визначення понять порушень серцевого ритму: екстрасистолії, ФП, синдрому
Вольфа-Паркінсона-Уайта (СВПУ), синдрому слабкості синусового вузла (СССВ).
2. Етіологію та патогенез різних порушень серцевого ритму (екстрасистолії, ФП, СВПУ,
СССВ).
3. Діагностичне значення даних клінічного, інструментального та лабораторного
обстеження для визначення етіології та виду порушень серцевого ритму, оцінки
ризику серцево-судинних ускладнень.
4. Обов'язковий мінімум додаткового (інструментального та лабораторного)
обстеження хворих з порушеннями серцевого ритму: екстрасистолії, ФП, СВПУ,
СССВ.
5. Принципи немедикаментозного та медикаментозного лікування хворих з
порушеннями ритму серця
6. Принципи немедикаментозного та медикаментозного лікування хворих з
порушеннями ритму серця (з екстрасистолією, ФП, СВПУ, СССВ), стратифікацію
ризику серцево-судинних ускладнень, прогноз та працездатність.
7. Лікування порушень серцевого ритму, показання та протипоказання до призначення
антиаритмічних препаратів.
8. Сучасні рекомендації щодо вибору тактики антиаритмічної терапії.
9. Первинну та вторинну профілактику при порушеннях серцевого ритму.

Студент повинен вміти:

1. Проводити опитування та фізикальне обстеження хворого з порушеннями серцевого
ритму (екстрасистолією, ФП, СВПУ, СССВ).
2. Складати план обстеження хворого з порушеннями серцевого ритму, обґрунтовувати
застосування основних інвазивних та неінвазивних методів обстеження таких хворих
з метою диференціальної діагностики порушень серцевого ритму (екстрасистолії,
ФП, СВПУ, СССВ) та стратифікації ризику серцево-судинних ускладнень.
3. Реєструвати та аналізувати ЕКГ.
4. На підставі аналізу даних лабораторного та інструментального обстеження
проводити диференціальний діагноз, обґрунтовувати та формулювати діагноз
при порушеннях серцевого ритму (екстрасистоліях, ФП, СВПУ, СССВ)
5. Призначати лікування з урахуванням етіології, ризику серцево-судинних
захворювань, супутніх захворювань при екстрасистолії, ФП і синдромах ВПУта
ССВ; проводити первинну та вторинну профілактику при порушеннях серцевого
ритму.
6. Діагностувати та надавати допомогу приекстрасистоліях високих градацій,
синдромі Морганьї-Адамса-Стокса.
7. Визначати прогноз та оцінювати працездатність хворих з порушеннями
серцевого ритму.
8. Демонструвати володіння морально-деонтологічними принципами медичного
фахівця та принципи фахової субординації
 Заняття проходить у вигляді роботи студентів у складі малих бригад у ліжка 5
хворого з порушеннями ритму серця. Згідно наскрізної навчальної програми
"Внутрішня медицина" для вищих медичних закладів ІІІ-ІУ рівнів акредитації,
організація навчального плану має забезпечити участь студента у веденні 4 пацієнтів
з порушеннями ритму серця. Під час курації хворих студент користується
відповідним Протоколом (див. додаток 1) та заповнює картки пацієнтів.

Протокол обстеження, встановлення діагнозу, лікування та профілактики

при порушеннях серцевого ритму відповідно до стандартів доказової медицини
на підставі рекомендацій Європейського товариства кардіологів (ЄТК, 2006,
2007), Української асоціації кардіологів (УАК, 2007)
РОЗДІЛ КЕРІВНИЦТВО ДО ДІЙ
ДІЯЛЬНОСТІ
Привітання Привітайтеся та представтеся хворому
Знайомство Зберіть паспортні дані хворого (п.і.п., стать, вік, місце
проживання, місце роботи та спеціальність)
Скарги хворого на Визначте та деталізуйте скарги хворого (обумовлені
момент обстеження порушеннями серцевого ритму та їх негативним впливом на
гемодинаміку).
При визначенні скарг хворого зверніть увагу на наявність:
1) відчуття серцебиття, перебоїв в роботі серця, «завмирання
серця» або «поштовхів»,
2) слабкості, запаморочення,
3) задишку,
4) дискомфорту або болю в ділянці серця,
 6
5) епізодів втрати свідомості.
Визначте наявність зв’язку між скаргами та неритмічністю
пульсу.
Індивідуальний та
сімейний анамнез,
опитування за - артеріальної гіпертензії;
органами та системами -Виясніть
пролапсу мітрального
динаміку клапана;
захворювання, проведіть опитування за
- хронічної
органами та системами ревматичної хвороби серця (наявність набутих
При опитуваннівад серця);
зверніть увагу на відомості відносно:
- вроджених вад серця;
Віку, у якому з’явились перебої в роботі серця.
Частоти та тривалості епізодівперикардиту;
- перенесеного міокардиту, порушень ритму серця.
- кардіоміопатій;
Наявності факторів, що передують розвитку аритмій (фізичне та
-емоційне
захворювань щитовидної
навантаження, залози
після (гіпо-їжі,
прийому та гіпертиреоз);
на тлі гіпертермії, в
-спокої,
порушень електролітного обміну (гіпокаліємія);
положення тіла, певний час доби, вночі під час сну).
- легенева
Наявності зв’язку недостатність при захворюванях
між епізодом аритмії та легень;
вживанням деяких
- інфекційних захворювань
речовин або медикаментів: 9. Попереднього лікування:
препаратів;
кави або шоколаду;
тривалість
алкоголю;і ефективність попереднього лікування;
побічних
нікотину;ефектів при попередній терапії.
Фізикальне Призасобів,
обстеженні хворого оцініть:
що пригнічують апетит;
обстеження загальний
дигоксину; стан хворого,
масу тіла, окружність
антиаритмічних талії,
препаратів Іа класу (хінидіну, дізопіраміду,
прокаїнаміду), ІІІ класу (аміодарону, соталолу); л
індекс маси тіла
антибіотиків (ІМТ) за формулою:
(макролідів, маса тіла (кг)/зріст (м ).
фторхінолонів);
2

Припротималярійних
обстеженні хворого зверніть увагу на:
та протигрибкових препаратів;
Величину
трициклічнихартеріального тиску, температуру
антидепресантів (амітриптиліну);тіла.
Пульсацію шийних
кокаїну або амфетамінів; вен (наприклад, наявність
пресистолічної
Р-адреностимуляторів; пульсації шийних вен при шлуночковій
екстрасистолії).
гормонів щитовидної залози.
Характеристики
Наявності порушень артеріального
гемодинаміки пульсу та їх(частоту,
характерритмічність,
(слабкість,
симетричність, наповнення,
запаморочення, знепритомніння). зміни амплітуди пульсових хвиль,
Умовнапруженість
припинення судинної стінки, випадіння
нападу (самостійно проходять,пульсу), дефіцит
натискання на
пульсу (частота серцевих скорочень при аускультації
очні яблука, затримка дихання, прийом медикаментів тощо). більша, ніж
частота пульсу,
Наявності факторів тому що при
ризику малому серцевому
серцево-судинних викиді пульсова
захворювань:
хвиля не визначається).
серцево-судинних захворювань у членів сім’ї;
Аускультативну картину
дисліпідемії у сімейному або серця (ритмічність
особистому і звучність тонів,
анамнезі;
наявність акценту
цукрового діабету іурозщеплення
сімейному або ІІ особистому
тону, появу анамнезі;
додаткових тонів,
наявність шумів: наприклад, у хворих з мітральним стенозом при
куріння;
наявності ФП пресистолічний
ожиріння (визначіть також харчові шум зникає і визначається
звички);
протодіастолічний
рівня шум).
фізичного навантаження (кількість фізичних вправ, годин у
Ознаки основного
добу/тиждень); захворювання, серцевої недостатності.
Наявність змін аускультативної
хропіння, сонного апное. картини легенів (ознаки
бронхообструкції,
Наявності захворювань,хрипи,
щокрепітація).
можуть бути причиною аритмій:
Наявність тромбоемболічних
всі форми ішемічної хвороби ускладнень
серця,у хворих з фібриляцією
перенесені операції
передсердь.
реваскуляризації міокарда;
Наявність змін з боку шлунково-кишкового тракту (здуття
живота, болючість в епігастрії, в правому підребер’ї тощо)

План обстеження Складіть план обстеження хворого з метою диференціальної

 7
діагностики порушень серцевого ритму (схема), ускладнень і
оцінки ризику розвитку серцево-судинних ускладнень з
урахуванням лабораторних та інструментальних методів
обстеження обов’язкового та додаткового асортименту,
додаткового асортименту
показаних(при наявності пацієнту
конкретному даних у історії хвороби), оцініть
(див. додаток-схема).
асортименту
Лабораторне (ЄТК,
та доцільність застосування у конкретного хворого методів
2003, 2006, УАК, 2007)
інструментальне додаткового
Реєстраціяасортименту:
ЕКГ (див. додаток).
дослідження Черезстравохідна
Проаналізуйте загальнийЕхоКГаналіздля крові,
виявлення
звернітьтромбів
увагу на внаявність
лівому
обов’язкового передсерді
анемії (анеміяабоможе
вушцісприяти
лівого розвитку
передсердя з метою
ішемії), вирішення
лейкоцитозу чи
асортименту питання про можливість відновлення
лейкопенії, змін лейкоцитарної формули синусового ритму у хворих
(ЄТК, 2003, 2006, з ФП давністюаналіз
Проаналізуйте більшесечі,
48 годин та неясної
зверніть увагу давності.
на відносну щільність
АКУ, 2007) Електрофізіологічне
сечі, рівень протеїнурії, характер змін сечового осаду характеру,
дослідження серця (уточнення
джерела
3. Оцінітьта рівні:
механізму ектопічних порушень ритму серця з метою
подальшої
- глюкозиабляції,
натще; діагностика додаткових провідних шляхів між
передсердямхолестерину,
загального та шлуночком, виявлення ліпопротеїдів
холестерину можливих порушеньнизької
серцевого
щільності, ритму у хворих зліпопротеїдів
холестерину син копальними станами.
високої щільності та
Рентгенографія
тригліцеридів уорганів
сироватці грудної
крові; порожнини (стан легень, якщо
клінічні дані увказують
електролітів сироватці на наявність
крові: калій патології, для визначення
(гіпокаліємія сприяє
наявності дилатації серця
розвитку тахіаритмії), та венозного застою в легенях).
натрій;
Маркери запального
- креатиніну процесу
у сироватці крові; в міокарді (для виключення
міокардиту).
АлАТ, АсАТ, гамма-ГТП (що підвищується у хворих після
Проба з дозованим
надмірного фізичним загального
вживання алкоголю), навантаженням (при підозрі
білірубіну;
ішемічної
гормонів хвороби серця)
щитоподібної залози (при тахісистолічному варіанті ФП
Коронаровентрикулографія (для підтвердження
та низької ефективності медикаментозного діагнозучастоти
контролю ІХС і
визначення показань доа хірургічної
серцевих скорочень, також за реваскуляризації міокарда).
інших підстав підозрювати
24-годинний
гіпертиреоз); моніторинг ЕКГ (документування минущих
рецидивуючих
4. Проаналізуйте аритмій, уточнення
коагулограму (в томуїх числі
характеру,
МНВ,оцінка
АЧТЧ) ритму
серця у хворих зелектрокардіограму,
5. Проаналізуйте високим ризиком виміряйте раптової серцевої
інтервалисмерті,
Рр,
визначення частоти і комплексу
РТ, ЯЯ, тривалість загальної тривалості
ОЯБ, визначте за добу порушень
водій ритму,
ритму,
положення контроль ефективності
електричної вісі серця, антиаритмічних
підрахуйте частоту препаратів,
серцевих
контроль
скорочень,функції
оцінітьімплантованих штучних
їх регулярність, при водіїв ритму)
наявності порушення
Черезстравохідна
ритму серця визначтеелектрокардіографія
його характер, наявність (диференційна
ознак ішемії
діагностика суправентрикулярних
міокарда, гіпокаліємії, синдромуі шлуночкових порушень
ритму)
передзбудження шлуночків, СССВ, перенесеного інфаркту
міокарда (схема)
Проаналізуйте дані ЕхоКГ - з метою визначення етіології аритмії,
зокрема, систолічної та/або діастолічної дисфункції лівого
шлуночка, наявності ознак гіпертрофії міокарда лівого
шлуночка, розмірів порожнин, наявність змін клапанного
Визначення прогнозуВизначить
апаратупрогноз хворого налегеневої
серця, наявності підставі стратифікації
гіпертензії, зон ризику за
гіпо-(а)кінезії,
пацієнта шкалою SCORE:
а також можливих тромбів в порожнинах серця, захворювань
хворі групи низького ризику мають вірогідність фатальної
перикарду.
Лабораторне та серцево-судинної події впродовж
Проведіть аналіз даних 10 роківпри
рекомендованих <4%;обстеженні хворого
інструментальне хворі групи помірного
з порушеннями серцевогоризику
ритмумають вірогідність
методів фатальної
лабораторного та
дослідження серцево-судинної
інструментальногоподії впродовж
обстеження 10 років 4-5%;
додаткового
хворі групи високого ризику мають вірогідність фатальної
серцево-судинної події впродовж 10 років 5-8%;
хворі групи низького ризику мають вірогідність фатальної
серцево-судинної події впродовж 10 років >8%
 8
Оцінка При наявності частих та гемодинамічно значущих пароксизмів
працездатності та порушень ритму серця хворі вимагають направлення на МСЕК
прогнозу для визначення можливості продовжувати професійну
діяльність.
Формулювання Зразки діагнозів:
діагнозу - ІХС. Післяінфарктний (2001 р. Q-інфаркт міокарда
передньої стінки лівого шлуночка) кардіосклероз. СВПУ,
передсердно-шлуночкова вузлова пароксизмальна
тахікардія. СНІІА стадії з систолічною дисфункцією лівого
шлуночка, ІІІФК.
ІХС. Післяінфарктний (2000 р. Q-інфаркт міокарда передньої
стінки лівого шлуночка) кардіосклероз. СССВ, синдром тахі-
брадіаритмії. СН ІІА стадії з систолічною дисфункцією лівого
шлуночка, ІІІ ФК.
Дилатаційна кардіоміопатія. Постійна форма фібриляції
передсердь, тахісистолічний варіант. СН ІІБ із систолічною
дисфункцією лівого шлуночка, ІІІ ФК.
Гіпертрофічна кардіоміопатія, необструктивна форма,
шлуночкова екстасистолічна аритмія Lown ІІ. СН ІІА стадії зі
збереженою систолічною фнкцією лівого шлуночка. ІІ ФК.
ІХС. Післяінфарктний кардіосклероз (інфаркт міокарда з зубцем
Q передньої стінки лівого шлуночка 10.02.2009 р.),
надшлуночкова екстрасистолічна аритмія. СН ІІА стадії з
систолічною дисфункцією лівого шлуночка. ІІІ ФК.
Гострий вірусний вогнищевий міокардит, легкий перебіг,
надшлуночкова екстрасистолічна аритмія. СН І стадії зі
збереженою систолічною функцією лівого шлуночка. І ФК.

План лікування Складіть план лікування, який повинен включати

(схеми) немедикаментозну та медикаментозну терапію
Немедикаментозна терапія
Модифікація способу Дайте рекомендації стосовно модифікації способу життя згідно
життя виявленим у хворого факторам ризику серцево-судинного
ускладнення, які можливо модифікувати:
- зменшити масу тіла за наявності ожиріння;
- відмовитись від вживання алкоголю;
- регулярно виконувати динамічні фізичні вправи;
- обмежити вживання кухонної солі до 5 г/добу;
- обмежити вживання насичених жирів та холестерину;
- відмовитися від паління;
- вживати продукти з підвищеним вмістом калію та магнію.
Медикаментозна терапія
Вибір тактики 1. На підставі визначених виду і характеру аритмії, прийміть рішення
медикаментозної про необхідність антиаритмічної терапії з метою
терапії
зняття нападу, їх профілактики в майбутньому, контролю частоти серцевих скорочень9 у
хворих з постійною формою ФП)
2. Визначте, які конкретно антиаритмічні препарати і в яких
дозах доцільно призначити пацієнту на основі його
попереднього досвіду лікування, серцево-судинного ризику,
наявності захворювань серця та супутньої патології, показань
та протипоказань для призначення конкретних препаратів
(див. розділ «Антиаритмічні препарати»), а також їх вартості
3. Оцініть наявність показів та протипоказів для призначення
антитромботичних та антитромбоцитарних препаратів для
покращення прогнозу (ацетилсаліцилова кислота, непрямі
антикоагулянти)_______________________________________
Антиаритмічні препарати
Класифікація антиаритмічних препаратів та їх вплив на електрофізіологічні
властивості міокарда
 1
клас препарати Місце Синусо провідність 0
блокади -вий
вузол Перед АВ- Шлу Додат
сердя вузол ночки кові
шляхи
ІА Прокаїнамід, Швидкі 4 4 4 4
дізопірамід №+
0
канали

ІВ Лідокаїн, сс

мексилетин 0 0 0 4 0

ІС 4 4 4 4 4
сс
Флекаїнід,
пропафенон
II Р-блокатори в- 4 0 4 0 4
адренер
гічні
рецеп
тори
III Аміодарон, К+ канали 4 4 4 4 4
соталол
1
1
IV Верапаміл, Повільні
дилтіазем Са+
4 4 4 0 0
канали

Диго №+/К+ - 0 Т 4 4 0
к-син АТФ-аза

Аден ^автомати 4 4 4 0 0
озин зм С-А
Клас І - блокатори вузла,
натрієвих каналів 4проведен
- Іа: ня ч/з АВ-
Хінідин 200 мг 5 разів вузол
на добу
Прокаїнамід (10% Механізм дії: зменшують швидкість початкової деполяризації в
розчин 10 мл) в/м та тканинах із «швидкою відповіддю», що супроводжується
в/в 0,5 - 1 г дуже уповільненням проведення електричного імпульсу по
повільно або шляхом передсердям і системі Гіса-Пуркіньє; зменшують швидкість
інфузії спонтанної діастолічної деполяризації, що призводить до
зниження автоматизму ектопічних центрів ІІ і ІІІ порядку, а також сино-атріального вузла,
пригнічують вихідні калієві токи, що супроводжується уповільненням реполяризації і
збільшенням тривалості потенціалу дії і рефрактерних періодів передсердь та шлуночків
Показані при суправентрикулярних та шлуночкових ектопічних аритміях,.
Побічні ефекти (до 20%): кардіодепресивний ефект
(артеріальна гіпотензія, декомпенсація СН), проаритмогенний
ефект - подовження інтервалу РТ (виникнення шлуночкових
тахікардій, ФШ), погіршення атріовентрикулярної та
внутрішньошлуночкової провідності (атріовентрикулярні
блокади, блокада ніжок пучка Пса,), СССВ; антинуклеарні
антитіла та розвиток медикаментозного системного червоного
вовчаку.
Протипоказані при сино-атріальних блокадах, СССВ,
атріовентрикулярній блокаді ІІ - ІІІ ступеню,
внутрішньошлуночкових блокадах, СН, артеріальній гіпотензії,
хронічній нирковій недостатності, дигіталісній інтоксикації,
наявності синдрому «подовженого інтервалу РТ»
Не використовуються для тривалого лікування через побічні
 1
2
ефекти.
- ІЬ:
Механізм дії: зменшують швидкість початкової деполяризації
Лідокаїн (1-2 мг/кг) в/в шлуночкових аритміях у хворих з синдромом подовженого
клітин системи Гіса-Пуркіньє і міокарда шлуночків, особливо на
80 - 100 мг за 2-5 хв. інтервалу
тлі значнихРТ, хворим змін
органічних з катехоланімзалежними
серцевого м’яза. Швидкість аритміями та
Мексилетин в/в 150 - 500 аритміями, що провокуються фізичним навантаженням, хворим з
мг; пероральна разова деполяризації міокарда передсердь практично не змінюється
ІХС, гіпертрофічною
при шлуночковій кардіоміопатією
ектопічній аритмії, та артеріальною
доза - 200 мг, добова - Показані
гіпертензією
реципрокній
600 - 1200 мг шлуночковій тахікардії, особливо ішемічного ґенезу, а також
Побічні ефекти:
шлуночковій зниження
тахікардії типуартеріального тиску,
«пірует» на тлі усугублення СН,
глікозидної
атріовентрикулярні
інтоксикації блокади, брадикардії, усугублення
бронхіальної
Побічні ефекти:обструкції (у хворих з захворюваннями
проаритмогенний ефект найменший легенів).
серед І
Протипоказані при бронхіальній астмі, атріо-вентрикулярній
класу (подовження інтервалу РТ, розвиток шлуночкових
блокаді ІІ-Ш токсичний
тахікардій); ступеня, синоатріальній блокаді, СССВ,
ефект на центральну нервову систему
брадикардіях. Відносно протипоказані
(судоми, пригнічення дихання, свідомості). при ураженнях
периферичних
Протипоказанісудинпри в стані спокою, ХОЗЛ
сино-атріальних блокадах, СССВ,
атріовентрикулярній блокаді ІІ - ІІІ ступеню,
внутрішньошлуночкових блокадах, СН, артеріальній гіпотензії,
Клас ІІІ - блокатори гіперчутливості до місцевих анестетиків, важкій міастенії
калієвих каналів Механізм дії: подовження
(лідокаїн), тяжкій СН, брадикардії потенціалу дії ті ефективного
Аміодарон в/в крапельно рефрактерного періоду СА-вузла, передсердь АВ-з’єднання,
-600-1200
Іс: мг; per os 200- додаткових
Механізм дії:провідних
пригнічують
шляхів,початкову деполяризацію міокарда
системи Гіса-Пуркіньє, в
Пропафенон
600 мг на добу150 мг 3 тканинах із «швидкою відповіддю», уповільнюють
передсердь і шлуночків; підвищення порогу проведення
фібриляції
рази на добу або по 300 збудження в системі Гіса-Пуркіньє, міокарді передсердь та
шлуночків
мг 2 рази на добу шлуночків,припригнічують функцію сино-атріального
Показані шлуночкових аритміях, що загрожуютьвузла та
життю,
Етацизин 50 мг 3 рази на атріовентрикулярну провідність
фібриляції та тріпотінні передсердь, нападах АВ-реципрокної
добу (максимальна Показані придляСВПУзняття і профілактики надшлуночкових та
тахікардії
добова доза 300 мг) шлуночкових
Побічні ефекти:аритмій, синдроміатріовентрикулярної
погіршення передчасного збудженнята
Флекаїнід 100-200 мг 2 шлуночків
внутрішньошлуночкової провідності, гіпер- і гіпотиреоз,
рази на добу Побічні ефекти: інтерстиційний
проаритмогенний ефект (подовження
гепатотоксичність, фіброз легенів, периферичні
інтервалу фоточутливість.
нейропатії, РТ, розвиток шлуночкових тахікардій),
кардіодепресивний
Протипоказані ефект (зниження
при кардіогенному артеріального
шоці і колапсі, АВ блокадітиску,
ІІ
декомпенсація
ступеню, СН); підвищення
глікозидній інтоксикації,автоматизму
СССВ, синдромі синусового вузла,
подовженого
погіршення
інтервалу РР, атріовентрикулярної
дисфункції щитовидноїтазалози, внутрішньошлуночкової
брадикардії
провідності,дії:
Соталол 80 мг 2-3 рази Механізм неврологічні
подовження симптоми.
потенціалу дії ті ефективного
на добу Протипоказані періоду
рефрактерного при СА-вузла,
брадикардії,передсердь
СССВ, АВ-з’єднання,
порушеннях
внутрішньошлуночкової
додаткових провідних шляхів, провідності,
системи важких захворюваннях
Гіса-Пуркіньє, міокарда
печінки, атріовентрикулярних
передсердь і шлуночків; блокадах підвищенняІІ і ІІІпорогу
ступеню,фібриляції
ХОЗЛ
Клас ІІ - Механізм дії: знижують автоматизм сино-атріального вузла та
шлуночків
в-адреноблокатори Показаний
інших ектопічних центрів, уповільнюютьтахікардії,
при суправентрикулярній проведенняособливо
збудженняу
(БАБ) по атріовентрикулярному
поєднанні з’єднанню і додатковим
з синдромом передчасного провідним
збудження шлуночків,
Бісопролол 5-10 мг на фібриляції та шляхам, підвищують шлуночковій
тріпотінні передсердь, поріг фібриляції
тахікардії,
добу ішемізованого міокарда шлуночків
атріовентрикулярній реципрокній тахікардії при синдромі
Метопролол 50-100 мг 2 передчасного
Показані при синусовій тахікардії будь-якого ґенезу,
збудження.
рази на добу пароксизмальних
Побічні ефекти: суправентрикулярних
кардіодепресивний ефекттахікардія,
(зниження при
пароксизмальній
артеріального фібриляції
тиску, передсердь,
декомпенсація СН),припроаритмічний
СВПУ, при ефект
(подовження інтервалу РТ, розвиток шлуночкових тахікардій),
підвищення автоматизму синусового вузла, погіршення
атріовентрикулярної та внутрішньошлуночкової провідності).
 1
Протипоказаний при важкій СН, синусовій брадикардії, 3
атріовентрикулярних блокадах, бронхіальній астмі.
Клас IV- блокатори Механізм дії: знижують автоматизм СА-вузла, АВ-з’єднання та
повільних кальцієвих інших ектопічних центрів, пригнічують АВ-провідність,
каналів підвищують поріг фібриляції міокарда передсердь і шлуночків
Верапаміл 120-360 Показані для зняття і профілактики пароксизмальних
Синдром слабкості Врахуйте, що:
мг/добу, суправентрикулярних тахікардій, для лікування
синусового вузла під цим терміном розуміють клініко-електрокардіографічні
Дилтіазем 120-540 суправентрикулярної екстрасистолії, фібриляції та тріпотіння
ознаки, що характеризують зниження ритмогенної активності
мг/добу передсердь
синусового вузла і порушення проведення імпульсів до
Протипоказані при атріо-вентрикулярній блокаді ІІ-ІІІ ступеня,
передсердь в результаті структурних змін синусового вузла та
СН, СССВ, вираженій брадикардії
сино-атріальної зони;
Інші препарати, що використовують для лікування аритмій (не входять в
діагноз має бути верифікований додатковими методами
класифікацію)
дослідження (черезстравохідна електрокардіостимуляція,
Серцеві глікозиди
електрофізіологічне дослідження)
Дигоксин 0,1-0,25 Показані для контролю ЧСС при постійній формі ФП, особливо
ефективним методом лікування є постійна
мг/добу в поєднанні з застійною СН, атріовентрикулярною реципрокною
електрокардіостимуляція
тахікардією
Класифікація СССВ
Побічні ефекти: диспепсичний синдром (втрата апетиту, нудота,
Причина Первинний
блювання, пронос), нервово-психічний синдром (депресія,
Вторинний
головний біль, безсоння), проаритмогенний ефект (шлуночкові
Форма
екстрасистолія, уповільнення провідності) Протипоказані при
Синусова брадикардія Зупинка синусового вузла Синоатріальна
брадикардії, АВ блокадах, нестабільній стенокардії, гострому
блокада
інфаркті міокарда, аортальному або мі тральному стенозі,
Перебіг Г острий
СВПУ, гіпокаліємії, хронічній нирковій недостатності, мікседемі
Аденозин Пароксизмальний
Для зняття реципрокних АВ-тахікардій
Хронічний
Симптоми Безсимптомний
Сульфат магнію Для зняття шлуночкової тахікардії типу «пірует», а також
Симптомний (СН, артеріальна гіпотензія, знепритомніння,
шлуночкових тахікардій, що рефрактерні до інших
транзиторна ішемічна атака)
антиаритмічних препаратів
Діагностичні критерії
Лікування деяких видів аритмій
Синусова брадикардія < 40 вдень Синусові паузи > 3 с вдень
Суправентрикулярна Врахуйте, що:
Вибір типу електрокардіостимулятора у хворих з СССВ (див. схему)
екстрасистолія (схема)- зазвичай не потребує медикаментозного лікування
Синдром Вольфа-
Паркінсона-У айта Врахуйте,
Шлуночкова Врахуйте, що:
що:
цей синдром відноситься до синдромів передчасного збудження
екстрасистолія (схема) у осіб без структурного порушення серця антиаритмічні
шлуночків, що характеризується більш ранньою, ніж зазвичай,
препарати зазвичай не призначаються;
активацієюз шлуночків
органічною(абокардіальною
їх частини) патологією
передсердними
хворим та
імпульсами. При цьому синдромі шунтування передсердного
симптоматичною ШЕ та/або ШЕ високих градацій (алоритмія,
імпульсу екстрасистоли,
відбувається нестійка
по додатковому передсердно-
політопні ШЕ) показане активне
шлуночковому шляху (пучку Кента);
лікування основного захворювання і ХСН (при наявності) із
цей синдромР-адреноблокаторів,
є вродженим і при асимптомному
включенням корекція гіпокаліемії,перебігу
а при
спеціального лікування не потребує
відсутності ефекту - аміодарон, соталол.
ефективним методом лікування є катетерна абляція додаткових
шляхів проведення
Порушення ритму, що асоціюються з СВПУ

Ортодромна АВ реципрокна тахікардія (70-80%) Фібриляція передсердь (10-38%)

Тріпотіння передсердь (5%)
Антидромна АВ реципрокна тахікардія (4-5%)
 1
Фібриляція передсердь Врахуйте, що у таких пацієнтів: 4
- необхідно визначити форму ФП (схема)
- для збереження синусового ритму використовують схему 5
- для контролю частоти скорочень шлуночків при постійній
формі ФП використовують Р-АБ, у пацієнтів похилого віку
з ознаками СН використовують дигоксин.
- підвищений ризик тромбоутворення і тромбоемболічних
ускладнень, тому, згідно Національних рекомендацій
1. Аспірин показаний всім хворим протягом
невизначено тривалого часу при відсутності показань до
прямих антикоагулянтів (хворим низького ризику).
2. Непрямі антикоагулянти під контролем МНВ,
цільовий рівень 2,0 - 3,0 (в середньому 2,5) (ПТІ (цільовий
рівень 50%) при неможливості визначення МНВ) при
наявності
• вік > 60 років, при наявності цукрового діабету,
ІХС
• вік > 75 років
• ХСН та/чи ФВ < 35%
тиреотоксикозу
АГ
• мітрального стенозу
• тромбоемболії в анамнезі
• тромбоутворення в порожнинах серця по даним
трансторакальної ЕхоКГ та ЧСЕхоКГ
• протезовані клапани серця (якщо механічні
клапани, МНВ > 2,5)
Необхідно визначати МНВ щотижнево (на початку
лікування), а в подальшому - щомісячно.___________________
Хірургічні методи лікування
Катетерна радіочастотна абляція аритмогенних зон ефективна в наступних
випадках:
- передсердна пароксизмальна тахікардія;
- тріпотіння передсердь;
- реципрокна АВ вузлова пароксизмальна тахікардія;
- реципрокна надшлуночкова тахікардія при СВПУ

Перелік скорочень, які застосовані у схемах 1-4


ШЕ - шлуночкові екстрасистолія
Р-АБ - Р-адреноблокатори
СССВ - синдром слабкості синусового
вузла
СВПУ - синдром Вольфа-Паркінсона-
Уайта
ФП - фібриляція передсердь
1
ЕКГ - електрокардіографія ЕхоКГ 5
- ехокардіографія ІХС - ішемічна
хвороба серця СН - серцева
недостатність УЗД -
ультразвукове дослідження ШЕ -
шлуночкові екстрасистолія

Тести для контролю початкового рівня знань

1. ЕКГ-ознаками фібриляції передсердь є:

A. Наявність зубця Р перед кожним комплексом QRS, інтервали ББ
однакові
B. Відсутність зубця Р, різні інтервали ББ, хвилі f
C. Відсутність зубця Р, інтервали ББ однакові, хвилі Б
О. Наявність зубця Р, поява позачергового розширеного комплексу
QRS з наступною повною компенсаторною паузою Е. Наявність
зубця Р, поява позачергового комплексу QRS подібного до
основного ритму з наступною неповною компенсаторною паузою

2. До ІС класу антиаритмічних препаратів відносять:

A. Новокаїнамід
B. Бісопролол
C. Аміодарон Б. Пропафенон Е.
Лідокаїн

3. Аміодарон протипоказаний при:

A. Транзиторній ішемічній атаці
B. Персистуючій формі фібриляції передсердь
C. Дисфункції щитовидної залози Б.
Абдомінальному ожирінні
Е. Інфаркті міокарда

4. До якого класу за В. Ьоіп (1971) відносять поліморфні шлуночкові

екстрасистоли?
A. І
B. ІІ
C. ІІІ Б. IV
 1
Е. V 6

5. Синдром Вольфа-Паркінсона-Уайта характеризується наявністю Д-

хвилі, збільшенням тривалості і деформацією комплексу РЯБ та:
A. Вкороченням інтервалу РР
B. Подовженням інтервалу РР
C. Відсутністю зубця Р
О. Наявністю хвилі Б
Е. Наявністю хвилі f

6. До блокаторів повільних кальцієвих каналів відносять:

A. Дигоксин
B. Метопролол
C. Бісопролол
О. Новокаїнамід Е. Верапаміл

7. З метою оцінки ефективності антиаритмічної терапії доцільно

проводити:
A. 24-годинний моніторинг ЕКГ
B. Черезстравохідну ЕКГ
C. Черезстравохідну ЕхоКС Б. Ехокардіографію
Е. Дослідження вмісту катехоламінів та їх метаболітів в сечі

8. Який препарат використовують для контролю частоти скорочень

шлуночків у хворих з постійною формою фібриляції передсердь і
хронічною серцевою недостатністю?
A. Новокаїнамід
B. Аміодарон
C. Проп
афенон
Б.
Аденози
н
Е. Бісопролол

9. Який препарат призначають хворим старшим 75 років з

персистуючою формою фібриляції передсердь для профілактики
тромбоемболічних ускладнень?
A. Тіклопідин
B. Варфарин
C. Аспірин
Б.
Клопідо
грель Е.
 1
Дипірид 7
амол

10. Ефективним методом лікування синдрому слабкості синусового

вузла є:
A. Електроімпульсна терапія
B. Електрокардіостимуляція
C. Трансплантація серця
D. Вагусні прийоми
E. Коронаровентрикулографія

Правильні відповіді
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
В D С С А Е А Е В В

ГТ1 • • •

Тести для контролю кінцевого рівня знань студентів

1. Хворий 64 років впродовж 2 років відмічає серцебиття і перебої в

роботі серця, що виникають раптово, іноді вночі, проходять
самостійно без застосування будь-яких медикаментів. Об’єктивно:
пульс 74 за хвилину, артеріальний тиск 130/80 мм рт.ст., частота
дихань 16 за хвилину. За результатами 24-годинного моніторингу
ЕКГ - 3 епізоди тахіаритмії з різними інтервалами ЯЯ, відсутність
зубця Р, наявність хвиль f під час епізоду аритмії. Яке порушення
серцевого ритму у хворого?
A. Шлуночкова екстрасистолія ІІІ класу за Ьоіп
B. Синдром Вольфа-Паркінсона-Уайта
C. Пароксизмальна форма фібриляції передсердь
D. Синдром слабкості синусового вузла
E. Персистуюча форма фібриляції передсердь

2. Хворий 73 років скаржиться на стискаючі болі за грудиною при

помірному
фізичному навантаженні, перебої в роботі серця. В анамнезі
перенесений інфаркт міокарда. Об’єктивно:пульс 84 за хвилину,
аритмічний,
артеріальний тиск 140/90 мм рт.ст.. На ЕКГ: ритм синусовий,
нерегулярний за рахунок появи позачергових розширених
комплексів ОЯБ, за якими є повна компенсаторна пауза. Який
 1
препарат доцільно призначити в даному випадку? 8
A. Верапаміл
B. Дигоксин
C. Амлодипін
D. Триметазидин
E. Бісопролол

3. Хвора 45 років скаржиться на серцебиття і перебої в роботі серця,

дратівливість, схуднення, безсоння. Об’єктивно: пульс 100 за
хвилину, аритмічний, ЧСС 110 за хвилину, артеріальний тиск
140/70 мм рт.ст.. При аускультації серця тони звучні, систолічний
шум над верхівкою. В сироватці крові знижений рівень
тиротропного гормону, підвищений - трийодтироніну та тироксину.
Який препарат доцільно призначити в даному випадку?
A. Аміодарон
B. Ніфедипін
C. Лідокаїн
Б.
Пропра
нолол
Е.
Атропін

4. Хвора 37 років скаржиться на періодичні напади серцебиття, що

виникають раптово, супроводжуються слабкістю, запамороченням,
зниженням артеріального тиску. При фізикальному обстеженні змін
не виявлено. На ЕКГ: ритм синусовий, регулярний. Рр 0,08 с, РЯБ
0,14 с, наявна Д-хвиля. Якою буде тактика лікування?
A. Катетерна абляція додаткових шляхів проведення
B. Імплантація штучного водія ритму
C. Черезстравохідна
електрокардіостимуляція Б.
Електроімпульсна терапія
Е. Протезування мі трального клапана

5. Хворий 40 років скаржиться на перебої в роботі серця,

втомлюваність, задишку при незначному фізичному навантаженні,
набряки нижніх кінцівок. Вважає себе хворим 2 роки. Об’єктивно:
акроціаноз. Пульс 90 за хвилину, аритмічний, артеріальний тиск
115/70 мм рт.ст. При аускультації серця І тон ослаблений,
систолічний шум над верхівкою. ЕКГ: поліморфна шлуночкова
екстрасистолія. ЕхоКГ: дилатація порожнин серця, фракція викиду
лівого шлуночка 35%, дифузний гіпокінез всіх стінок. Який
препарат доцільно призначити з антиаритмічною метою?
 1
A. Новокаїнамід 9
B. Аміодарон
C. Верапаміл Б. Дилтіазем
Е. Пропранолол

6. Хвора 36 років скаржиться на задишку, серцебиття, перебої в

роботі серця. Вважає себе хворою 20 років, упродовж 2 років
відмічає порушення ритму серця. Об’єктивно: пульс 88 за
хвилину, аритмічний, артеріальний тиск 120/75 мм рт.ст.. При
аускультації серця посилений І тон, діастолічний шум над
верхівкою, акцент ІІ тону над легеневою артерією. На ЕКГ: зубці
Р відсутні, інтервали ЯЯ різні, наявні хвилі £ З метою
профілактики тромбоемболічних ускладнень хворій було
призначено варфарин. Який показник крові необхідно
контролювати в даному випадку?
A. МНВ
B. АЧТЧ
C. Фібриноген Б. Фібрин
Е. Час згортання крові
7. Хвора 68 років скаржиться на серцебиття, перебої в роботі серця.
Впродовж 3 років постійна форма фібриляції передсердь.
Регулярно приймає варфарин Об’єктивно: пульс 85 за хвилину,
аритмічний, артеріальний тиск 130/70 мм рт.ст.. При аналізі
коагулограми рівень МНВ 1,5. Якою повинна бути тактика
лікаря?
A. Замінити варфарин на аспірин
B. Зменшити дозу варфарину
C. Збільшити дозу
варфарину Э. Відмінити
варфарин
Е. Додати дипіридамол

8. Хвора 60 років скаржиться на перебої в роботі серця, що

турбують впродовж 3 років. Об’єктивно: пульс 75 за хвилину,
аритмічний, частота дихань 18 за хвилину, артеріальний тиск
150/90 мм рт.ст.. При аускультації серця діяльність аритмічна,
акцент ІІ тону над аортою. На ЕКГ: ритм синусовий
нерегулярний, наявні позачергові комплекси РЯБ (0,08 с) з
неповною компенсаторною паузою. Яке порушення ритму у
хворої?
A. Надшлуночкова тахікардія
B. Фібриляція передсердь
C. Тріпотіння передсердь
Э. Шлуночкова
 2
екстрасистолія Е. 0
Надшлуночкова
екстрасистолія

9. Хвора 74 років скаржиться на відчуття перебоїв в роботі серця,

задишку при незначних фізичних навантаженнях. 3 роки тому
перенесла інфаркт міокарда, останні 2 роки постійна форма
фібриляції передсердь. Об’єктивно: пульс 112 за хвилину,
аритмічний, артеріальний тиск 115/70 мм рт.ст. При аускультації
серцева діяльність аритмічна, тони ослабленої звучності,
систолічний шум над верхівкою серця. Набряки ступнів. Що
доцільно призначити такій хворій з метою контролю частоти
шлуночкових скорочень?
A. Аденозин
B. Лідокаїн
C. Новокаїнамід Э.
Дигоксин
Е. Верапаміл

10. Хворий 74 років скаржиться на запаморочення, періодичні епізоди

втрати свідомості, що відбуваються на тлі сповільненого пульсу,
інколи турбують напади прискореного серцебиття. За результатами
24-годинного моніторингу ЕКГ виявлено синдром тахі-брадикардії.
Яке дослідження допоможе верифікувати діагноз?
А. Коронарографія
B. Електрофізіологічне дослідження
C. Ехокардіографія
D. УЗД органів черевної порожнини
E. Велоергометрія
Правильні відповіді
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
C E D A B A C E D B

Література:

1. Внутрішня медицина. Підручник: У 3Т. - Т.І/К.М.Амосова, О.Я.Бабак,

В.М.Зайцева та ін.; За ред. проф. К.М.Амосової. - К.: Медицина, 2008. - с.
31-67.
2. Серцево-судинні захворювання. Класифікація, стандарти діагностики та
лікування кардіологічних хворих/ За ред. проф. В.М.Коваленка, проф.
М.І.Лутая, проф. Ю.М.Сіренка. х- К.:ПП ВМБ, 2008. -С. 70х-75.
3. Наказ МОЗ України №436 від 03.07.2006. Про затвердження протоколів
надання медичної допомого за спеціальністю «Кардіологія».
 2
Додаткова література: 1

1. Руководство по кардиологии (под ред. В.Н. Коваленко) - К.: «Морион»,

2008. - с.1060-1249.
2. Fuster V. et al. ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for the management of
patients with atrial fibrillation. Europace (2006)8, 651-745.
 2
Диференціально-діагностичні ЕКГ ознаки суправентрикулярних та шлуночкових2
екстрасистол
Таблиця 1
Показник Суправентрикулярна Шлуночкова
екстрасистолія екстрасистолія
Наявність зубця Р Може бути подібним до Відсутній
основного ритму, зміненим,
передувати або накладатись
на комплекс ОЯБ, або
реєструватись за ним

Комплекс РЯБ Незмінений Широкий і деформований

Компенсаторна пауза Неповна Повна

Диференціально-діагностичні ЕКГ ознаки фібриляції і тріпотіння передсердь

Таблиця 2
Показник Фібриляція передсердь Тріпотіння передсердь
Шлуночковий ритм Нерегулярний, інтервали Я- Регулярний або
Я різні без будь-якої нерегулярний
закономірності
ЧСС за 1 хвилину Коливається в широких Коливається в межах 80 -
межах (40 - 200) 150
Передсердний комплекс* (Р Відсутній, замість нього Відсутній, замість нього
або інший) хвилі £ всі різної амплітуди хвилі Б, всі однакової
та аритмічні амплітуди, відносно
ритмічні
Частота передсердного >350 250 - 350
комплексу
Атріовентрикулярне Постійно змінене (всі Я-К 2:1; 3:1; 4:1, рідко 1:1
проведення різні)
Ефект вагусних проб Збільшення Збільшення
атріовентрикулярної атріовентрикулярної
блокади блокади
* - краще визначається у відведеннях ІІ, ІІІ, ауБ, У1-2
23
24
25
26
 27
Орієнтовна схема аналізу ЕКГ
 28
Порушення ритму серця ЕКГ
Фібриляція передсердь

Суправентрикулярна екстрасистолія
Шлуночкова екстрасистолія
І клас за В. Ьоіп
ІІ клас за В. Ьоіп
ІІІ клас за В. Ьоіп
ІУ клас за В. Ьоіп
V клас за В. Ьоіп
Синдром слабкості синусового вузла
Синдром Вольфа-Паркінсона-Уайта
 29

Класифікація фібриляції передсердь

30
31